All men are made of water, говаривал один учитель танцев. Ученые с давних пор соглашались с ним - Основой всех жил является, как этому учат нас мудрые, сердечная жила, от которой расходятся все остальные, и это есть непреложная и святая истина, в противоположность еретическому учению нечестивого Абу-Исхака, осмеливающегося ложно утверждать, будто бы основой жизни человека является жила легочная .. И если лишить человека какой-либо одной из этих заключающихся в нем жидкостей, то означенный человек неминуемо умрет.
Историческая справка. Древность.
С начала времен до середины 19 века ситуация с бинтами и прочим подорожником как-то принципиально не менялась, да и с чего бы ей меняться? С вытеканием крови боролись как умели, а умели плохо. Опыты по переливанию крови делались, но группы крови выделили статистически только в 1900-1901 году. Вместо современной стерилизованной ваты использовалась корпия (нитка, надерганная из тряпок), вместо бинта – тут как повезет. Резина (точнее, вулканизированный каучук) появилась только в 1833 (Англия, Хэнкок) – 1834 (США, Гудияр) году – а там уже и до почти современного жгута (турникета) было рукой подать. Шаги по переходу от подорожника к чему-то более современному сделали Эсмарх (1873 г) и Листер (1857). Первый изобрел или улучшил множество самых разнообразных вещей – от кружки Эсмарха до используемого повсеместно жгута (турникета) и эластичного бинта. Исторически и то и другое – совместная работа Эсмарха и Лангенбека (Bernhard Rudolf Konrad von Langenbeck) . Использование хлороформа и стильной маски – это тоже Эсмарх. Листер же известен тем, что опытным путем доказал, что использование как можно более чистой (асептической) обстановки везде, от врача и инструментов до пациентов – ведет к снижению послеоперационной смертности с 45% до 15%. Еще раз: 1857 год.
Позже к этим исследованиям добавились работы по антитоксинам – Йерсена (Yersin), Беринга (Е. Behring), Китасато (S. Kitasato), Ру (E. Roux), Вейнберга (М. Weinberg) и так далее. Дальше уже было рукой подать до сальварсана, затем и антибиотики подоспели.
Историческая справка. Первая и Вторая мировая.
Просто процитирую, без перевода:
In World War I, there was a real appreciation of the time factor between being wounded and receiving adequate shock treatment. Santy (12) noted that if the patient was treated within 1 hour, the mortality rate of nontransportable wounded was only 10%. This increased markedly with time, so that after 8 hours, the mortality rate was 75%. The need for fluid administration was well understood in World War I.(9)
К началу второй мировой все выученное было начисто забыто: The hospital mortality of soldiers admitted to the North Sector General Hospital on December 7, 1941 was 20%,whereas that of combat wounded in Vietnam was 1.8% (15)
Историческая справка. Середина 20 века – Корея и Вьетнам.
К середине 20 века было понятно, что:
- если товарищи сделали так, чтобы из пострадавшего перестала вытекать кровь,
- и если поблизости оказался хотя бы стоматолог (как Benjamin Lewis 'Ben' Salomon;)
- и в первые пару часов в пострадавшего влили крови,
- и дотащили до госпиталя.
- и в госпитале влили еще крови, антибиотиков и отрезали все омертвевшее
то пациент, скорее всего, будет жить. Ключевым элементом (при наличии бинта у каждого) стало время доставки, а оно критически зависело не только от наличия крови, машин и вертолетов эвакуации «вообще», но и от вовлеченности всех участников. Как выглядит «вовлеченность» вне корпоративных игрищ со словами «у нас есть devgru devrel» - Helicopter pilots during the battle Capt. Ed Freeman and Maj. Bruce Crandall were each awarded the Medal of Honor on July 16, 2001, and Feb. 26, 2007, respectively, for Freeman's 14 and Crandall's 22 volunteer flights in their unarmed Hueys into LZ X-Ray while enemy fire was so heavy that medical evacuation helicopters refused to approach. With each flight, Crandall and Freeman delivered much needed water and ammunition and extracted wounded soldiers, saving countless lives (Medal of Honor Recipients Full-Text Citations)
Источники говорят про ситуацию очень и очень просто: У тех, кого дотащили до госпиталя за час, выживаемость в два раза хуже, чем у тех, кого дотащили за 18 часов. Что ухудшает статистику для госпиталя, хотя совокупная смертность падает.
Полная цитата
In World War I, shock was attributed to inadequate capillary perfusion, but this lesson was soon forgotten, and during World War II, the concept of inadequate arterial blood pressure was given precedence. The importance of timeliness in preventing and treating shock received a setback when it was stated by the Surgeon General, “There was no correlation between passage of time and shock encountered.”(16) This was very misleading. The reason there appeared to be no correlation was that most of the wounded who were in shock died before they arrived at a treatment facility, or they may never have reached the facility. If wounded arrive at a hospital in less than 1 hour, as usually occurred in Vietnam, many of them are saved. This is in spite of the fact that the mortality of those reaching the hospital in less than 1 hour is twice that of those who arrive after surviving an 18-hour delay. This, of course, increases the hospital mortality rate, even though many additional lives are saved
К событиям в Корее армия (США) подошла более подготовленной – с налаженной поставкой донорской крови, раствором Рингера (Ringer’s lactate) и регулярной службой эвакуации вертолетом. Итогом стало снижение смертности от полостных ранений (живота, from abdominal wound в оригинале) с 21% в ВМВ, до 12% в Корее и затем 3.9% во Вьетнаме. Кроме того, были описаны такие явления как синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС - Disseminated intravascular coagulation (DIC)), и полиорганная недостаточность (multiple organ failure (MOF)). В конце корейской войны появился декстран. Точнее, как «появился». Исследования декстрана начаты в 40-е, и к 1950 достигли 200 тысяч описанных применений, а там и к армейцам завезли.
К Вьетнаму добавилась организация сбора крови силами армии - Armed Services Blood Program (ASBP), добровольная сдача крови военнослужащими. Итог – собрано 1.8 миллионов единиц крови (пинта крови каждая, 0,47 литра), 230 тысяч использовано во Вьетнаме с 1967 по 1969. После войны подоспели и новые кристаллоиды, коллоиды, и новые проблемы – DaNang lung , он же ARDS (ОРДС).
Итог корейской войны: для US Army: 27704 (27731)убитых / 77596 раненых, для USMC - 4267 / 23744
Итог Вьетнамской войны - войны, в основном противопартизанской и в отличных условиях эвакуации, но для ВС США (включая армию, флот, USMC и так далее):
- 47 434 человека потеряны в результате действий противника,
- Всего в ходе войны ранения получили 303 000 американских военнослужащих
50/300, соотношение 1/6. Намного лучше ВМВ, с ее 418 000 / 671 278 для ВС США.
На подходе к 21 веку
На подходе к 21 веку внезапно выяснилось, что руки все равно надо мыть, и не только руки: при совокупной численности ОКСВА в 620 тысяч человек санитарные потери составили .. 415 932 заболевших. Из заболевших — инфекционным гепатитом — 115 308 чел., брюшным тифом — 31 080, другими инфекционными заболеваниями — 140 665 человек. Наработки по советским кровезаменителям успешно перешли от научного обоснования в разряд «неимеющиеаналогов» и «такуютехнологиюпотеряли». В музее истории сказочного СССР «синяя кровь» стоит сразу за Тем Самым Советским Мороженым. В реальности у перфторана масса противопоказаний, проблем с хранением вне холодильника и качества в промышленном производстве. То же самое касается и фторэмульсии III.
1993. Могадишо.
30 сентября 1993 года механик Edward J. Nicholson неудачно искупался в океане в районе Могадишо – акула откусила ему левую ногу ниже колена, и правую от бедра. Полковник Денвер Перкинс (анастезиолог, Col. Denver Perkins, an anesthesiologist from Walter Reed Army Medical Center, не путать с David Gerard Perkins – тоже полковником, но на 10 лет позже, на бронетехнике и в Ираке) организовал срочный сбор крови, было собрано 120 единиц крови – и 80 из них было использовано через 3 дня, 3-4 октября 1993 г.. По итогам этих событий, обучение работе с цельной кровью было включено в программу обучения передовых хирургических бригад на базе объединенного тренировочного центра по работе с травмами (joint trauma training center).
21 век.
21 век для США начался 11 сентября 2001 года. По итогам ввода войск в Ирак и Афганистан и роста потерь от самодельных взрывных устройств (An improvised explosive device (IED)), в США постепенно перешли к концепции «реанимации и интенсивной терапии при травмах» (damage control resuscitation), что подразумевает и как можно более быстрое переливание крови и компонентов, и ограниченную хирургию (damage control surgery (DCS)) и иные меры. Иные меры в данном случае – это выделенные эвакуационно – медицинские группы, Medical Emergency Response Team (MERT). Попутно шли (и идут) разного рода опыта с охлажденной (до +4) цельной кровью, обезвоженной замороженной плазмой (freeze-dried plasma (FDP)), тромбоцитами и так далее, и обмен данными в сети ТОР - Trauma Hemostasis and Oxygenation Research (THOR) .
Итог: Потери США в Афганистане: 2352 убитыми / ранеными, по состоянию на 1 января 2015 года — 20 149, а точнее: There were 2,456 United States military deaths in the War in Afghanistan. 1,932 of these deaths were the result of hostile action. 20,752 American service members were also wounded in action during the war.
Когда про бинтики-то будет ???
Спокойно, сейчас я покажу, откуда на АИ-2 нападение готовилось!
Одновременно с развертыванием США в Афганистане, военные США наконец добрались до средств остановки кровотечения. Проблем с классическими резиновыми жгутами (турникетами) они поимели достаточно, и материалов и подопытных хватало. Проблемы все те же – наложение не туда, на слишком долгий срок и без указания времени.
Итогом разного рода опытов стали 3 еще-не-жгута. Вначале Z-Medica представила (еще в 2001 году) средство QuikClot на основе цеолита (водные алюмосиликаты кальция и натрия). Первое и второе поколение QuikClot (разработка шла с 1984 года) были так себе – вплоть до ожогов второй степени, но иногда не до мелочей. Третье поколение на основе растворов и пропитанных бинтов стало в итоге бинтом из аптечки первой помощи (IFAK - Individual First Aid Kit) Quikclot Combat Gauze. В 2008-2012 состав был улучшен, добавлен алюмосиликат - каолин.
Попутно испытания и разные тесты (см. список литературы) проходили Celox – на базе хитозана, WoundStat (глина, по итогам использованиеначато в 2008 и прекращено в 2009 году – не потому что плохой, а потому что особых преимуществ не имеет, а в легкие попадает), ну и надо вспомнить физраствор Hetastarch. Итог испытаний «на местности» на 2008 год – 92% выживаемость раненых.
Оригинал
More than 92 percent of troops wounded in Iraq and Afghanistan survive their injuries in combat -- the highest percentage of any war. Master Sgt. Horace Tyson, a combat medic, said he attributes the high number of people being saved to the advanced tools the Army provides medics, such as dressings that stop or slow blood flow from wounds.
После всех испытаний и эксплуатации активно используются и QuikClot в виде пропитанного бинта, и Celox-A, где A = applicator, это 6 грамм гранул в шприце для вливания прямо в раневой канал.
Что же касается жгутов (турникетов), то их в широкой доступности появилось два совсем разных – классический жгут, C-A-T (Combat Application Tourniquet) - разве что со свистками вроде 1) не-растягиваемости (обычный привычный классический резиновый жгут, особенно носимый намотанным куда попало – имеет тенденцию растягиваться и сгнивать), 2) применимости одной рукой и 3) места для текста с временем наложения. Давным давно выпускается в России. Проблема одна – ценник 2900 рублей (жгут одноразовый). Классический резиновый жгут (Эсмарха) – стоит 200 рублей, модный жгут «альфа» - 300 рублей в розницу. Почти такие же жгуты (как CAT) выпускаются под марками Special Operation Forces Tactical Tourniquet [SOFT-T] и SOF-Tactical Tourniquet. Альтернативой являются жгуты (хотя это скорее мощные эластичные / обескровливающие бинты) Stretch-Wrap-and-Tuck Tourniquet [SWAT-T], и Rapid Application Tourniquet System [RATS]).
А, да. Импортозамещение же. На али экспресс cat-подобные жгуты стоят от 300 рублей. Аналогично они стоят и на e-bay (Combat Tactical Tourniquet Medical First Aid Emergency Quick Release Buckle) – от 40 (сорока) USD за 5 штук.
Почему CAT : да потому что его правильно накладывают в 92% случаев и почти всегда за необходимое время.
Результаты тестирования CAT
The CAT was correctly applied at a significantly higher rate (94 [92.2%]; 95% CI, 85.1%-96.6%) than all other tourniquet types (P < .001 for each pairwise comparison) (Figure 3). The windlass-based SOFT-T had the second highest rate of correct application (70 [68.6%]; 95% CI, 58.7%-77.5%) followed by the improvised tourniquet (33 [32.4%]; 95% CI, 23.4%-42.3%), the SWAT-T (12 [11.8%]; 95% CI, 6.2%-19.6%), and the RATS (12 [11.8%]; 95% CI, 6.2%-19.6%). All incorrect applications were attributable to inadequate pressure applied by the tourniquet at the time when the participants stated that they were finished or at the conclusion of 2 minutes. No tourniquets were placed at the incorrect anatomical position. Participants ran out of time to apply the tourniquet 4 times for the SOFT-T, 20 times for the SWAT, 29 times for the RATS, and 59 times for the improvised tourniquet. No participant ran out of time while applying the CAT.
И теперь отечественный производитель.
Поскольку секретным является даже список того, что секретно, то во избежание разглашения военных тайн тут ничего не будет.
Литература
Поль де Крюи - Охотники за микробами
Хабр: Осторожно, следующая остановка столбняк
Хабр: Как незаметно стать антиваксером (возможно, это про вас) — ликбез для взрослых
Хабр: Как сейчас лечат ожоги, если всё плохо
Чума в Манчжурии 1910-1911. Часть 1
Л.Семенов-Спасский. Вечный бой
Battlefield Angels by Scott McGaugh
Medics and Corpsmen in Vietnam
Игорь Величко. Медико-эвакуационные вертолеты в корейской войне и Индокитае
Вики: квиклот
2007 (WoundStat) Comparison of a new hemostatic agent to current combat hemostatic agents in a Swine model of lethal extremity arterial hemorrhage
2019 The effects of QuikClot Combat Gauze and Celox Rapid on hemorrhage control
Обзор Кровоостанавливающих средств из аптечки Компании Сплав.
Софронов, Г. А. Методические рекомендации по оптимизации схем сочетанного применения перфторана и лекарственных средств в клинической практике / Г. А. Софронов, Н. Н. Пшенкина, Н. Б. Андреева. — М. : ГВМУ МО РФ, 2010.
2005: MADE IN CONNECTICUT; A Theory Takes Shape as a Healing Agent
2019: The History of Fluid Resuscitation for Bleeding
2004: Wound Shock: A History of Its Study and Treatment by Military Surgeons
A legend in Army Medicine shares his WWII survivor story
Brigadier General Robert Morris Hardaway III, US Army, Retired
Advanced Trauma Life Support - American College of Surgeons
2003: Preparing to respond Joint Trauma Training Center and USAF Nursing Warskills Simulation Laboratory
2015: Опыт интенсивной терапии боевой травмы (И.А. Йовенко, к.мед.н., зав. ОИТ политравмы)
2020 Практическое руководство по damage control
Trauma Hemostasis and Oxygenation Research (THOR)
2008/12 Army fields new equipment to stop bleeding
2009/11 The Army's Top Ten Greatest Inventions of 2008
Band Of Brothers - All The Interviews With The Soldiers Of Easy Company
Korean War Casualty Information
American War and Military Operations Casualties: Lists and Statistics