Каждый раз, когда вы скрипите зубами или едите что-то прочное или просто соприкасаете челюсти, зубы немного стираются. В ответ следующий слой укрепляется, и срок службы зуба при обычном геноме человека составляет около 50-70 лет, чего, по идее, должно было бы хватать каждому. Но вот к нам приходит пациент с такой картиной (слева исходное состояние, справа мы исправили):



Когда он к нам поступил, его зубы на обеих челюстях были укорочены практически наполовину, что привело к закономерным эстетическим и речевым проблемам, затруднённому жеванию. Пациент работает диктором (на самом деле нет, но очень похоже, детали изменены для сохранения анонимности), то есть под ударом непосредственно его профессиональные навыки.

Зубы стираются у всех людей — это нормальный процесс. Это называется функциональной (физиологической) стираемостью твёрдых тканей зуба. И организм в норме умеет её компенсировать — прилегающий к зоне повреждения дентин склеротизируется, становится более плотным и твёрдым, частично принимая на себя функции стёртой эмали. При физиологической стираемости потери равномерны и незначительны, происходят преимущественно на окклюзионных поверхностях коронок, поэтому зуб сохраняет свои функции и устойчивость к кариесу до глубокой старости. Конечно, при условии, что нет других заболеваний ротовой полости.

Давайте поговорим про то, что делать, если вы всё же скрипите зубами и доскрипели до истирания, например, тех же резцов или передних зубов — или если у вас есть похожие особенности тканей. К счастью, как вы можете понять из заголовка, решение очень простое, быстрое (два долгих приёма в идеале), почти безболезненное, но зато дорогое и требующее хай-тека.

Под катом много фотографий ротовой полости, некоторые всё равно могут показаться неприятными. Заходите, конечно.

Почему истираются зубы?

Мамелоны — прозрачные эмалевые бугорки на режущем крае у недавно прорезавшихся резцов. Во взрослом возрасте они уже полностью стёрты.

Зубы должны истираться в процессе жизни. Это совершенно нормальная и ожидаемая ситуация. Другое дело, что эмаль настолько твёрдый материал, что этот процесс растягивается в постоянных зубах на десятилетия. Нормальный, медленный износ контактных поверхностей выглядит примерно так:

1. К 30 годам сглаживаются бугры моляров и режущий край резцов. Если в молодости у резцов есть очень характерные выступы, то с возрастом они сглаживаются в ровную линию.
2. К 50 годам появляются участки, лишённые эмали. Начинает истираться уже дентин.

При таком медленном процессе у зубочелюстной системы есть время, чтобы адаптироваться к изменениям без критических последствий для мускулатуры и сустава.

При повышенной (патологической) стираемости зубов компенсаторный механизм тоже работает, но неправильно. Например, склеротизируется вообще весь дентин, а не только прилегающий к зоне истирания, а его структура становится хрупкой. Соответственно, при той же нагрузке зубы стираются быстрее и сильнее по сравнению с нормой. По тяжести поражения зубной ткани выделяются следующие степени заболевания (по методологии TWES):

• Нулевая — отсутствие (видимого) износа.
• I степень — видимый износ в пределах эмалевого слоя.
• II степень — обнажение дентина и укорочение коронки ≤ 1/3.
• III степень — потеря клинической высоты коронки > 1/3, но < 2/3.
• IV степень — укорочение коронки ≥ 2/3.

Виден обнажившийся дентин, III степень истирания по шкале TWES

Непосредственные причины этой патологии следующие:

• Деминерализация твёрдых тканей, сопровождающаяся снижением их твёрдости.
• Повышенная нагрузка на окклюзионные (контактирующие) поверхности зубов-антагонистов.
• Воздействие на твёрдые ткани зуба кислот, образующихся в организме или поступающих с пищей.
• Абразивное воздействие на эмаль и дентин твёрдых частиц пищи, жёсткой зубной щётки, зубного порошка.

Способствуют повышенному износу зубов различные факторы:

• Эндокринные заболевания, вызывающие нарушение минерального обмена, — гипо- и гипертериоз, болезнь Иценко — Кушинга, сниженная функция гипофиза и половых желёз, климактерический синдром.
• Наследственные заболевания, сопровождающиеся нарушением амело- и дентиногенеза — синдромы Клайнфельтера, Стентона — Капдепона, Прадера — Вилли и т.д.
• Системные заболевания, такие как ревматизм, синдром Шегрена, целиакия и т.д.
• Нерациональное питание — в частности, употребление напитков и продуктов с высоким содержанием кислот и углеводов (сахара, крахмала).
• Недостаточная или неправильная гигиена полости рта, приводящая к высокой кислотности её среды и/или чрезмерному механическому воздействию на зубную эмаль.
• Психоэмоциональный стресс, психические и неврологические расстройства, сопровождающиеся высоким тонусом челюстных мышц и бруксизмом (непроизвольным движением челюстей).
• Воздействие некоторых лекарственных препаратов и лечебных методик (например, радиотерапии), некорректно проведённое ортодонтическое лечение или пломбирование.

Узура на резце — пример локальной, не генерализованной патологической стираемости. Очень частая штука у любителей щёлкать семечки зубами или постоянно перекусывать нитку. Щель вместе с антагонистом на противоположной челюсти имеет ромбовидную форму. Не делайте так, пожалуйста.

Среди немедицинских причин патологической стираемости зубов отмечаются плохая экологическая обстановка, производственные риски, отсутствие качественной стоматологической помощи, высокая психическая нагрузка и т.д.

Патологическая стираемость зубов, в отличие от того же кариеса, становится более распространённой и «молодеет», что подтверждается данными исследований. Более того, у современной молодёжи она встречается чаще, чем у взрослых и пожилых людей. Хотя здравый смысл подсказывает нам, что должно быть наоборот.

Последствия у этой патологии тоже весьма неприятные:

• Изменение прикуса и морфологии лица.
• Воспаление пародонта из-за функциональной перегрузки.
• Хруст, щёлканье, боль в височно-нижнечелюстных суставах.
• Головные и лицевые боли.
• Проблемы с пережёвыванием пищи.
• Расстройства слуха.
• Нарушения секреции в ротовой полости.
• Повышенная чувствительность зубов к горячему и холодному.

А отсюда недалеко и до психоэмоциональных расстройств, нарушения социальных связей, потери трудоспособности и т.д. Главное, что нужно уяснить: патологическое стирание зубов — это зло, сильно снижающее качество жизни в целом.

Иногда бывает и обратная проблема, когда некоторые поверхности зубов стираются медленнее, чем положено по возрасту и формируются суперконтакты. В этом случае пациент не может плавно сдвигать нижнюю челюсть относительно верхней по правильной траектории — возникает блокировка движения. Но это серьёзная тема для отдельного рассказа. А пока вернёмся к нашему пациенту.

Как всё начиналось

Пациент обратился к нам с жалобами на стирание зубов, попадание пищи между ними, отсутствие одного верхнего зуба, трудности с жеванием, изменение морфологии лица и связанные с этим эстетические проблемы. Фактически нижняя часть лица у него сократилась на 3,5 мм. Это может показаться небольшой потерей, но на внешнем виде человека, даже когда он не улыбается, она сказывается сильно.


Улыбка пациента до реставрации — заметна большая неровная щель между челюстями и укороченная нижняя часть лица

Конкретно у нашего пациента патологическая стираемость зубов была вызвана двумя причинами:

• Неправильно установленными реставрациями, из-за которых жевательное давление распределялось некорректно и приводило к высокой нагрузке на окклюзионные поверхности зубов.
• Высоким тонусом челюстных мышц — пациент — человек весьма эмоциональный, тем более работа в клубе довольно нервная, вполне могла приводить к частому бруксизму.

Возможно, на это всё наложилось ещё не очень здоровое питание. В любом случае осмотр слизистой ротовой полости и самих зубов не показал каких-то инфекций и кариеса, поэтому мы учитывали только факторы неправильных реставраций и высокого тонуса челюстной мускулатуры.

Дальше мы провели фотопротокол, 3D-сканирование и рентгенографию челюсти, которые показали:

• Укорочение нижнего отдела лица.
• Отсутствие бугров на жевательных зубах.
• Степень истирания зубов — до 50 процентов длины.
• Сокращение пульпарной камеры.
• Потерю одного зуба.

Соответственно, были нарушены эстетика лица, дикция и жевательная функция. Поэтому мы решили провести тотальную реабилитацию зубов, чтобы восстановить пациенту нормальную морфологию лица, речь и способность нормально есть. Так как у всех зубов, кроме одной потерянной шестёрки, были нормальные корни, мы решили использовать керамические накладки, коронки и виниры. А утраченную верхнюю шестёрку заменить на имплантат (но сегодня не про неё речь).

Как всё происходило

А теперь подробнее про то, как мы возвращали красивую улыбку нашему пациенту и с какими проблемами можно столкнуться на каждом этапе.

Моделирование будущих зубов

Сначала с помощью лицевой дуги мы определили высоту нижней части лица — такой, какой она должна быть в покое при нормальной длине зубов. Оказалось, что пациенту не достаёт 3,5 мм до нормы. Затем смоделировали эти недостающие миллиметры сначала на компьютере, затем сделали слепок и отправили его техникам, которые уже создали предварительный проект будущей реставрации и фиксировали его на зубы. Это нужно для того, чтобы он увидел, как примерно будет выглядеть конечный результат. Мы же по этой предварительной модели определяем прохождение эстетической линии, смыкание зубов, расположение нижней челюсти, дикцию — все анатомические факторы с учётом особенностей пациента.


Цифровая модель челюсти с будущими зубами


Цифровая «примерка» модели реставрированных зубов на фотографии пациента

Установка временных коронок

После примерки восковой модели мы обточили зубы пациента и установили временные коронки из метилметакрилата (ПММА) на временный цемент. Как вы помните, у него отсутствовал один зуб, вместо которого было решено поставить имплантат. Чтобы не ждать 4 месяца, мы спротезировали все зубы, кроме той части, где он будет поставлен — там временно решили обойтись мостовидным протезом между пятёркой и семёркой. Временная реставрация берёт на себя часть нагрузки в период адаптации пациента перед установкой постоянной.


Рот пациента с наполовину отреставрированным временными коронками зубным рядом

Адаптация

Это такой своеобразный тест-драйв — чтобы пациент понял, насколько ему будет комфортно с будущими зубами, а его ротовая полость успела приспособиться к ним. Длится этот период месяц, причём пациент должен не употреблять липкую пищу — хлеб, мясо, жвачку, ириски и всё такое. Временные реставрации не рассчитаны на большие нагрузки.

Что может пойти не так: самая частая проблема — нарушение пациентами рекомендации насчёт питания. Конкретно наш пациент за это поплатился отвалившейся коронкой. Он написал нам в What’s App, мы в тот же день зафиксировали коронку обратно (на это ушло 3 минуты) и отправили его домой. Пациенты — тоже люди со своими слабостями. Бывает, что не удерживаются от соблазнов, нарушают рекомендации. Беды особой нет, может немного чувствительность к горячему и холодному повыситься, и при улыбке отсутствие коронки на фоне других заметно. Но у нас всегда есть силиконовые ключи, в которые мы заливаем ПММА и быстро ставим новую временную коронку. 3 минуты на всё про всё, если пациент сохранил отвалившуюся коронку, 10-15 — если нет.

Снятие слепков

После того как пациент отходил адаптационный период, мы пригласили его снова в кабинет. Погрузили в седацию, сняли временные коронки, осмотрели область зуба и дёсны. Потом между каждым зубом и прилегающей десной с помощью ретракционной нити отодвинули десневую ткань от твёрдых тканей зуба, чтобы техник лучше рассмотрел границу препарирования. Обработали каждый зуб так, чтобы получился уступ — он должен чётко совпадать со стыком устанавливаемой реставрации. Потом сняли цифровые и аналоговые (силиконовые) слепки, отправили их технику, а пациенту поставили временные реставрации, пока не будут готовы постоянные.

Что может пойти не так: во время этой процедуры пациенты под седацией, но иногда они начинают двигаться в кресле. Из-за этого цифровые снимки могут не просняться, а силиконовые модели — застыть раньше времени. В общем, слепки получаются так себе. Мы используем оба способа, так надёжнее и точнее. Суть в том, что их результаты должны полностью совпасть. Это гарантирует идеальное выполнение реставрации — как говорится, без сучка, без задоринки. Если в цифровых и силиконовых слепках есть расхождение, мы переделываем их ещё раз либо для «проблемного» сегмента, либо для всего зубного ряда.

Установка постоянных реставраций

Как только техники сделали и прислали их в клинику, мы снова пригласили пациента, погрузили в седацию. Далее сняли временные коронки, изолировали всю полость рта коффердамом — это такой латексный платок, защищающий зубы от попадания слюны. Затем, собственно, устанавливали постоянные реставрации:

• Потом под микроскопом ставили накладку на цементный слой, зашлифовывали — и так с каждым зубом.
• После того как все зубы были отреставрированы, мы сняли коффердам, сделали контрольные рентгеновские снимки, разбудили пациента и отправили его домой.

Рот пациента после установки постоянных реставраций — граница между искусственными и натуральными частями зубов незаметна


Улыбка пациента после установки постоянных реставраций — заметно увеличение нижней части лица

Что может пойти не так: если цементный слой превышает определённые допустимые значения, то он может потом растрескаться, а в образовавшуюся щель забьются остатки пищи и бактерии, начнётся вторичный кариес. Проверяем мы этот дефект с помощью микроскопа и специального тонкого зонда. Неточную реставрацию мы бракуем, делаем новый снимок и отправляем техникам на переделку. А пока они создают новую коронку или винир, пациенту мы устанавливаем временную реставрацию.

Другая распространённая проблема на этом этапе — хрупкость самой реставрации, особенно это касается виниров. В момент склеивания она может сколоться. Если реставрация скололась — ставим на её место временную конструкцию, снова снимаем слепок именно с проблемной области, отправляем технику. Он делает новую коронку, которую мы уже ставим взамен временной.

На восстановление всего зубного ряда (включая моделирование и адаптацию) у пациента ушло 4 месяца и 2,7 млн рублей.

Как с этим жить пациенту?

Если на стёртые зубы поставили новые реставрации — это не значит, что можно ими открывать пиво, грызть сухарики, поднимать гири и т.д. Рекомендации, на самом деле, довольно строгие, и пациент должен их соблюдать неукоснительно, если не хочет снова идти к стоматологу:

• Исключить из рациона любую жёсткую пищу — сухое мясо, орехи со скорлупой, семечки, косточки и т.д.
• Не грызть ногти, колпачки ручек, карандаши.
• Ещё перед установкой постоянных коронок посетить гигиениста, который должен обучить правильной гигиене полости рта.
• Раз в 3–4 месяца проходить профессиональную чистку от наддесневого и поддесневого налёта.
• Регулярно пользоваться рекомендованной гигиенистом зубной щёткой, пастой, ирригатором и нитью.

Если пациент не выполняет рекомендации врача, он рискует получить:

• Воспаление дёсен.
• Кариес нереставрированных зубов.
• Вторичный кариес в реставрированных зубах.
• Сколы постоянных реставраций.

Кстати, о вторичном кариесе. Под самим виниром или коронкой, если они правильно установлены, он развиться не может. Но если, например, винир установлен спереди, а сзади остались «родные» ткани зуба, за которыми пациент не следит, — там может появиться кариес. Лечить который придётся либо установкой пломбы, либо заменой реставрации на коронку, покрывающую весь зуб.

Если пациент соблюдает все рекомендации и регулярно посещает гигиениста или хотя бы сам хорошо проводит гигиену ротовой полости — реставрация сохраняется годами. Например, своей маме (самому сложному пациенту в моей жизни) я ставил стандартные металлокерамические коронки в 2006 году. Она ходит к гигиенисту раз в 6–8 месяцев, следит за зубами, и у неё всё идеально до сих пор.

Стандартный срок службы для керамической реставрации — 5–15 лет. После этого может быть расцементирование, в таком случае заменяется только цемент, коронка ставится обратно. Если по завершении этого срока она треснула — заменяется на новую. Но вообще точные сроки сложно сказать, хорошо поставленная реставрация при правильной гигиене может продержаться очень долго.

Ещё посты:

• Хирургические случаи: пост про то, как пациент терпел зубную боль до момента, когда ему пришлось резать горло в нескольких местах. Про пациента-проказника, выпавшего с третьего этажа и упавшего на лицо. Про пациента-спортсмена, неожиданно затормозившего в дерево.
• Для гиков: про то, как именно можно умереть от анестезии прямо на приёме терапевта. Как самостоятельно читать КТ. Про моего коллегу Андрея, хирурга senior+. Про Гусейна, его навигационные шаблоны и участие в разработке ПО для хирургов по всему миру.
• Инструкции: FAQ про пломбы. Что вам нужно знать про гигиену зубов. Как правильно бояться стоматолога. Что вам нужно знать про наркоз и седацию. Реплантация зубов: как правильно собирать свои зубы в пакетик. Что делать, когда вы нафаршированы зубами (про молочные зубы). Про зубы ваших пожилых родственников. Про типичные зубы ИТ-пациента. Коренные зубы — это атавизм, и почему их часто удаляют «на всякий случай».

P.S. Если вы дойдёте до наших клиник, то говорите, что вы с Хабра, будет скидка 5%.