Когда мы говорим о тяжёлых инфекционных заболеваниях, приводящих к смерти и подвергающихся наибольшей стигматизации, обычно имеется в виду ВИЧ. Среди других же заболеваний особенно выделяется гепатит C. Большая часть людей, инфицированных вирусом гепатита C, приобретают хроническую инфекцию, протекающую бессимптомно и приводящую к циррозу и раку печени, а впоследствии, соответственно, смерти. Из-за этих своих особенностей гепатит C получил прозвище „ласковый убийца“.
Гепатит C и ВИЧ часто упоминаются вместе, и это не случайность: сегодня они являются наиболее опасными стремительно распространяющимися инфекционными заболеваниями. Оба этих заболевания передаются через контакт крови; однако заражение гепатитом C через половой контакт гораздо менее вероятно.
Немного истории
Инфекционную природу некоторых заболеваний печени обнаружил ещё С. П. Боткин в XIX веке: описанная им болезнь сегодня называется гепатитом A; следующий описанный, соответственно – гепатитом B. После выделения возбудителей этих болезней стало ясно, что они не единственные, существует гепатит „ни A, ни B“. РНК возбудителя этой болезни – флавивируса гепатита C – была обнаружена в 1989 году в крови больных.
В большом количестве случаев гепатит C протекает бессимптомно, и человек может долгие годы не подозревать о своём заболевании. Лабораторный способ – единственный, позволяющий надёжно определить наличие инфекции. Для определения наличия инфекции используется анализ на антитела (Anti-HCV-total), если результат положительный – ПЦР и генотипирование.
С течением времени болезнь приводит к фиброзу печени (степень фиброза можно определить с помощью эластометрии). Степень F0 – это отсутствие фиброза, F4 – цирроз. Дальнейшее прогрессирование болезни приводит к невозможности печени выполнять свои функции (декомпенсированный цирроз) и к развитию рака печени.
Интерфероновая терапия
Вирус гепатита C – РНК-содержащий вирус, в жизненном цикле которого отсутствует ДНК-фаза. Соответственно, его генетический материал не может неограниченно долгое время храниться внутри ядра клетки (так, как это делает ВИЧ, к примеру). Это сильно упрощает подход к лечению болезни – если репликация вируса будет подавлена на протяжении некоторого времени, то возможно полное излечение.
Первым успешным подходом к лечению болезни стала терапия интерферонами (интерферон альфа-2a) и рибавирином.
Интерфероны – это белки, которые производит организм и которые сами по себе не умеют бороться с инфекцией. Они активируют механизмы защиты в клетках, и именно поэтому побочные эффекты от применения интерферонов напоминают гриппоподобное состояние – организм „считает“, что он болен, и начинает бороться с инфекцией доступными ему методами. Чтобы увеличить период нахождения интерферона в организме, он связывается с полиэтиленгликолем (пегилирование).
Другой компонент этой терапии – рибавирин – похож на нуклеозиды аденозин и гуанозин. Он состоит из сахара (D-рибозы) и части, похожей на пуриновое азотистое основание, но не являющейся им. Вирусная полимераза пытается построить РНК, комплементарную РНК вируса, но не может, потому что использует рибавирин вместо нужных нуклеозидов.
Рибавирин не является специфическим лекарством от гепатита C, он активен в отношении многих других РНК-содержащих вирусов, нарушая процесс переписывания их генома. Однако у него есть и другое свойство: он ингибирует клеточную дегидрогеназу монофосфата инозина и снижает внутриклеточную концентрацию гуанозинтрифосфата. Это объясняет и его активность в отношении ДНК-содержащих вирусов, и его общую цитотоксичность.
Безинтерфероновая терапия
К сожалению, интерфероновая терапия могла (в зависимости от генотипа вируса) излечить только от 45 до 70 процентов пациентов. Сегодня на смену ей пришла прямая, безинтерфероновая терапия.
РНК вируса гепатита C кодирует несколько белков, необходимых вирусу для осуществления своего жизненного цикла. В их числе структурные белки E1 и E2 (необходимые для сборки оболочки вируса) и неструктурные NS (выполняющие определённые функции).
Первой мишенью атаки (как и для рибавирина) стала вирусная полимераза NS5B, но на этот раз удалось атаковать её более направленно, создав аналог нуклеозида уридина – софосбувир. Это пролекарство, по своей структуре схожее с уридинмонофосфатом, к которому прицеплены дополнительные части – эти части позволяют ему беспрепятственно проникать в клетку, где с помощью клеточных ферментов софосбувир превращается в метаболит GS-461203 (трифосфат).
Софосбувир оказался сам по себе крайне эффективным лекарством, однако не мог излечить все случаи инфекции. Сегодня существует большой набор препаратов, позволяющий в большинстве случаев излечить гепатит C.
Помимо полимеразы NS5B целями лекарств против вируса гепатита C служат:
- белок NS5A, не имеющий прямой ферментной активности, однако играющий важную роль в жизненном цикле вируса (названия лекарств заканчиваются на -асвир, типичные примеры – ледипасвир и даклатасвир). Схемы софосбувир+ледипасвир и софосбувир+даклатасвир являются крайне эффективными;
- вирусная протеаза NS3 и её кофактор NS4A (названия лекарств заканчиваются на –превир, например, симепревир). Согласно последним руководствам по лечению гепатита C, применение ингибиторов протеазы не рекомендуется при декомпенсированном циррозе.
Какие лекарства не помогут, и как выбрать правильные?
Помогут только вышеописанные типы лекарств. Никакие гепатопротекторы и народные средства не помогут избавиться от гепатита C. Применение безинтерфероновых схем показывает гораздо больший процент излечения и меньшее количество побочных эффектов, но, к примеру, в России реальность такова, что пациенту в большинстве случаев приходится самому заботиться о покупке лекарств.
Правильную схему лечения и её продолжительность должен подбирать исключительно врач-инфекционист. Он руководствуется в первую очередь тем, какова степень фиброза печени и каков генотип вируса (поскольку определение генотипа вируса может давать сбои на рекомбинантных типах, то рекомендуется применение пангенотипичных препаратов), но не только. Важную роль играет сочетаемость препаратов с другими, которые принимает пациент, наличие коинфекции ВИЧ и/или гепатита B, функция почек и многое другое.
К сожалению, вакцины от гепатита C пока что не существует, однако болезнь излечима – главное, начать терапию вовремя, до наступления тяжких последствий.
Комментарии (33)
p-oleg
13.05.2019 13:15однако болезнь излечима
В отличие, к сожалению, от геп Б
andreykochetkov Автор
13.05.2019 13:54Увы, да. Именно поэтому нужно вакцинироваться от гепатита B. ГепB отвечает на терапию тенофовиром (предпочтительно) и ламивудином, однако лучше не заражаться.
p-oleg
13.05.2019 14:03И раз в 10 лет проводить ревакцинацию.
Мне, к сожалению, это уже не поможет, а вот мою жену вакцинация (она даже не помнила что когда-то прививалась, но да) спасла от заражения.
Терапия есть, да, но нет лекарства которое убьет вирус, в отличие от геп С.
И как-то пока на горизонте и не видно даже (EvilGenius18
13.05.2019 15:15«Myrcludex B», предположительно появится в конце 2019:
tass.ru/nauka/5921269
В мире сейчас также несколько других исследований проходит:
clinicaltrials.gov/ct2/results?cond=Hepatitis+B%2C+Chronic&term=&cntry=&state=&city=&dist=andreykochetkov Автор
13.05.2019 15:28Было бы хорошо сделать обзор по этому препарату (да и по гепатитам B и D в целом – лучше их разбирать вместе). В любом случае, это появление нового класса препаратов, что вселяет осторожный оптимизм.
EvilGenius18
13.05.2019 15:41+1Было бы интересно почитать обзор (к тому же он увеличил бы осведомленность публики по Геп Б), только вот разработчики препарата особо не спешат публиковать результаты/статистику различных фаз исследований.
В России вообще печально как-то все с исследованиями, 30 млрд на изоляцию рунета средства у государства нашлись мгновенно, а на медицинские исследования даже нескольких миллиардов не могут выделить, все на каких-то частных инвесторах держится. Не удивительно, что большинство исследователей из россии при первой возможности уезжают
saboteur_kiev
15.05.2019 12:1230 мрл известно откуда вынуть — из операторов, которые их вынут из пользователей интернета и мобильной связи.
А на медицину из государственных поликлиник не вытянешь.
muhaa
13.05.2019 16:31И еще, если анализ показал что у вас гепатит C, не забывайте, что согласно теореме Байеса скорее всего это ошибка анализа.
Portkir
13.05.2019 17:24Был положительный опыт в одной экспериментальной группе лечения препаратом пегасис. У большинства пациентов наблюдалась устойчивая ремиссия после проведенного курса.
andreykochetkov Автор
13.05.2019 19:04+1Пегасис (пегилированный интерферон) + рибавирин показывали умеренно хорошие результаты (правда, в зависимости от генотипа вируса). Но препараты прямого действия показывают гораздо лучшие результаты. Правда, слышал и о таком случае, когда терапия прямого действия не сработала, а вот интерфероновая терапия всё-таки да. Но это скорее исключение, обычно наоборот.
super-guest
14.05.2019 01:04К сожалению, вакцины от гепатита C пока что не существует, однако болезнь излечима – главное, начать терапию вовремя, до наступления тяжких последствий.
1) После каких жизненных ситуаций нужно идти в лабораторию для сдачи анализов? Не каждый же месяц туда бегать…
2) Что с прививками от других гепатитов? Они на всю жизнь или нет? Как узнать, делались они или нет (если документы потеряны)? И какие именно прививки посоветуете? а то боязно как-то в неизвестности…p-oleg
14.05.2019 09:38Раз в месяц нет смысла, инкубационный период дольше. После каких ситуаций — контакт с чужой кровью (если попала в вашу кровь), незащищенный случайный секс. Сдавайте на анализ геп Б, геп С, ВИЧ, сифилис — стандартный набор. Сделайте прививку от геп Б если еще нет, обновляйте раз в ~ 10 лет. Проверить на наличие иммунитета от Б также можно по анализу крови. От С похоже в обозримом будущем вакцины не предвидится. Печалька, что большинство зараженных о своей беде не знают — как говорилось в статье. Я вот узнал случайно лет 6 назад, когда с женой планировали совместные роды и меня в роддоме попросили принести анализы.
FloorZ
14.05.2019 11:57Мои мед док-ы потеряли. Сделал полный набор прививок. Вроде не побочит.
Но как правило, прививки делают каждые 10лет начиная.
5-15-25-35..-95.
Если на пять лет раньше сделаешь привику — ничего страшного.
Но на практике скажу. Если ты не помнишь что было прошлой ночью — сделай анализ через месяц)
copylove
14.05.2019 12:10+1Отличная статья, добавлю пару вещей.
Гепатитом С можно заразиться несколько раз, так как есть несколько генотипов. Есть тесты для определения конкретного генотипа, это важно при выборе лекарств.
Я в группе риска для гепатитов (сейчас на гемодиализе, пару лет был с пересаженной почкой, пережил несколько реанимаций), и я заразился уже 3 (!) раза. В первый раз заразили на гемодиализе, я и не проверял генотип. Произошло самовылечивание (как и примерно у 30% людей), пару лет был чистым. Потом заразили снова (генотип 1), скорее всего, опять на гемодиализе.
Вылечился с помощью индийских дженериков софосбувира/даклатасвира, который купил тогда за 80 т.р. (сейчас он в 2 раза дешевле), официальный курс лечения тогда стоил 2,5 миллиона рублей. И вот через пару лет снова заразился (скорее всего, в реаниации при переливании крови, к сожалению, контроль крови не 100%) теперь уже генотипом 3.
Сейчас самое действенное лекарство для моей ситуации — мавирет (глекапревир/пибрентасвир), дешевых дженериков еще нет (хотя ожидаются вот-вот), платно это стоит 600 т.р. Но можно постараться выбить этот курс через ОМС, как сделал мой приятель. В любом случае, цены на эти лекарства постоянно падают и регулярно появляются дженерики (произведенные по официальным лицензиям для стран третьего мира), так что лечиться обязательно надо! Да, и делайте это под только руководством гепатолога или инфекциониста, как и предлагает автор топика.senglory
14.05.2019 14:50снова заразился (скорее всего, в реаниации при переливании крови, к сожалению, контроль крови не 100%)
В такие минуты хочется к переливавшему кровь персоналу прийти вечерком и в багажнике в лес увести, поговорить напоследок. А что, терять нечего уже, так хоть развлечься. А если не из лирики, то можно как-то настоять на персональном 100% контроле того, что тебе вливают?copylove
14.05.2019 15:02Заносят даже в пересаженном органе (почка, печень), где контроль должен быть абсолютным, но нет.
slonpts
14.05.2019 15:25Кого именно хотите наказать?
Надо же разобраться, почему перелили такую кровь. Это раздолбайство персонала? (А кого именно? Медсестры, которая забирала кровь? Медсестры, которая вливала кровь? Врача, который назначил переливать кровь из сомнительного пакета?)
Или это проблема системы, где крови не хватает, донорам отменяют выплаты, а врачи по факту не могут заявить о недостатке проверенной крови?
Или в чем-то еще?senglory
15.05.2019 01:30Скорее всего, при таком раскладе уже не захочется ничего выяснять. Кто крайний — с того и спрос, а прав я оказался или нет — уже апостол Петр решать будет. Ситуация почти такая, оказалась вполне реальной, но не со мной, а со знакомой матери, которой дантист «подарил» этот самый HCV. Понятно дело, что формально его на нары не отправить, но ее муж этого лепилу реально хотел прикопать со всей семьей. И я бы его поддержал.
shidi4
14.05.2019 12:19+2Правильную схему лечения и её продолжительность должен подбирать исключительно врач-инфекционист
Не инфекционист, а гепатолог. Потому что он работает, кроме всего прочего, с внутренними органами, которые могут быть «задеты» гепатитом. Очень тяжёлая болезнь. Лечили супругу 2 года назад, до сих пор иммунка после лечения не восстановилась. Но, огромное спасибо врачу-гепатологу, которая не лечила только печень, а подобрала комплексную терапию. А то почитаешь форумы: людей от гепатита лечат средствами для печени, типа «Эссенциале форте» и всё. Ужас.copylove
14.05.2019 12:30Моему знакомому бесплатный курс Мавирета организовал именно инфекционист. Гепатолог только развела руками. Так что случаи разные бывают.
А вашу супругу интерфероном лечили?shidi4
14.05.2019 12:47У нас было с точностью до наоборот: инфекционист назначил то, на что в интернете сильно жаловались. Мы поспрашивали по знакомым, они посоветовали специалиста-гепатолога, у которого многие лечились и все выздоравливали. Лечились двумя дженериками: один — софосбувир, второй — не помню уже названия. А по поводу врача — я придрался, по большому счёту, именно к слову «исключительно». Я просто рассуждаю так: если лечиться, то к узкому специалисту, лечение будет идти от частного — к общему, т.е. от гепатита — к предотвращению поражения соседних органов и т.д. Поэтому, если бы были боли в области, например, мочевыводящей системы, то я бы пошёл сразу к андрологу, а не к урологу. Ну, это ИМХО
Kowi
14.05.2019 12:19Правильную схему лечения и её продолжительность должен подбирать исключительно врач-инфекционист.
С этой фразы, 1оо5оо-м шрифтом, стоит начинать все подобные статьи. А то не каждая мамка, гуглящая «лечить *смертельная_болячка_нейм*, будет читать что-то кроме абзаца „лекарства“.
ICELedyanoj
14.05.2019 12:38+1Некоторое время был донором. Зарегистрировался в базах доноров. Периодически звонили, просили сдать кровь для конкретного ребёнка. Приезжал, сдавал.
Понятное дело, что никаких денег не брал принципиально.
Очередной раз приехал сдавать — случай критический. Кровь нужна просто на вчера. Отец ребёнка провёл со мной целое собеседование на тему инфекционных заболеваний, потому что он договорился в донорском центре, что кровь отдадут сразу, раньше, чем придут результаты анализов.
На следующий день звонит мама ребёнка, судя по голосу — в красном состоянии, начинает меня обвинять в том, что я их обманул и анализ показал в моей крови гепатит. Никаких деталей не сказала. Я, конечно, возражал, что никаких гепатитов у меня сроду не было, и кровь сдаю не в первый раз — никто не звонил, но она ничего слушать не хотела.
Я сразу же побежал в ближайшую лабораторию, сдал кровь на все гепатиты, которые у них в прайсе.
И тут же мне перезванивают из донорского центра. Оказывается в моей крови нашли антитела, свидетельствующие о том, что когда-то я переболел гепатитом А (Боткина), поэтому я буду внесён в чёрный список и быть донором мне больше нельзя.
Начал искать информацию на эту тему. Оказывается во всём мире IgG к Боткина не являются противопоказанием, так как просто обеспечивают переболевшему пожизненный иммунитет. Сама Боткина является хоть и достаточно острой болезнью, но после выздоровления человек перестаёт быть заразным навсегда (разве что за исключением иммунодефицитных состояний).
Получил результаты анализа — так и есть. Судя по всему в детстве я переболел недиагностированной Боткина, антитела к остальным вариантам гепатитов в норме.
Перезвонил в донорский центр, попросил объяснить ситуацию — почему меня исключают.
Мне объяснили, что такие протоколы пришли ещё из СССР. Не знаю правда или нет, но мне сказали, что при донорстве делают экспресс-анализы, и Боткина ставят методом исключения. Анализ показывает присутствие антител к гепатиту, но отрицает B и C. Методом исключения ставят A, но полной гарантии того, что это именно A, а не что-то более экзотическое — нет. Поэтому такую кровь бракуют.
Печально, что, скорее всего, кровь и раньше браковали, но никто мне почему-то не перезванивал.
С тех пор прошло уже лет 8, периодически сдаю анализы — результаты всё те же, динамики не наблюдается.shidi4
14.05.2019 12:55Да, так и есть, вы теперь на всю жизнь будете носителями антител. Количественным анализом (экспресс-тестом) будет ошибочно выявляться гепатит. Не понимаю, почему не делают качественного анализа на определение типа гепатита, видать, проще сразу отбраковать человека. Ну, а, в целом, ситуация по поводу ответственности людей (я не вас имею ввиду, просто вспомнилось) просто страшная. Читал на форумах, где люди спокойно говорят, например: болею 2 года гепатитом С, он меня не беспокоит, вот иду к зубному, говорить о болезни не буду, а то достанут лекциями.
solariserj
14.05.2019 19:16> что я их обманул и анализ показал в моей крови гепатит
Вот по этому и должна быть медицинская тайна между донорами
opanas
Дополните, пожалуйста, статью описанием обнаружения вируса. Какой анализ правильней сдавать? Или группу анализов?
andreykochetkov Автор
Дополнил, спасибо! Если коротко, то первым сдаётся anti-HCV-total, если результат положительный – ПЦР и генотипирование вируса.
rudnik85
А можете ответить, какой(кие) анализы делают в обычной поликлинике, бесплатные, которые 2 недели едут? Тот же вопрос, но на станции переливания крови, когда человек первый раз становится донором?
Дело в том, что сдавал кровь, был донором один раз, решив повторить, на станции переливания, меня отправили к их терапевту, которая сказала: «В Вашей крови подозрение на гепатит С»! Дальше ничего не рассказала и просто отшила. Сдал кровь в простой поликлинике за которой закреплён, там результат отрицательный. Кому верить?
andreykochetkov Автор
К сожалению, не знаю. В России сдавал только в 3 местах: 1) СПИД-центр 2) специализированная поликлиника 3) ИнВитро. Слышал также хорошие отзывы про Гемотест.
Слышал, что некоторые мелкие лаборатории иногда просто ставят всем отрицательный результат, чтобы не тратить деньги и не заморачиваться. Не знаю, насколько это правда.
cgnrat
«Подозрения» на гепатиты часто возникают по измененной биохимии крови — алат, асат, ггт. Но повышаться они могут по очень разным причинам помимо гепатитов.
Идти к толковому терапевту и сдавать разные анализы. Я что-то относительно популярное сдавал в инвитро, более экзотические в институтах. Через врача короче.
andreykochetkov Автор
Тогда это крайне странная фраза со стороны терапевта – „подозрение на гепатит C“, если они только ферменты смотрят. Хотя бывают и „специалисты“, от которых и не такое услышишь.
cgnrat
Я лично выслушал в свое время довольно много подобных «подозрений» (ложных, как выяснилось много позднее) от разных врачей, основанных именно на этих показателях.
Терапевты привыкают насморк в поликлиниках лечить, уж простите. Найти профессионала, способного эффективно диагностировать заболевания, находящиеся на стыке нескольких узких специалистов, это большая удача.