Автоматизация… Сегодня уже никого не удивишь этим словом. С каждым годом создается всё больше и больше различных программ и механизмов, призванных помочь человеку в его работе. Одни организации оснащены лучше, другие – хуже, но все без исключения стремятся к сокращению производственных затрат, увеличению прибыли и улучшению качества конечного продукта. Не обошла эта тенденция и область медицины. Вместе с количеством диагностических центров растет и спрос на соответствующее программное обеспечение. В одних центрах используют ЛИС (лабораторная информационная система), в других – РИС (радиологическая информационная система), а третьих во всю эксплуатируют МИС (медицинская информационная система), хотя есть и те, что работают по старинке со всеведущей тётушкой, указывающей тебе – неприкаянному пациенту – в какой кабинет держать свой путь.

Оставим в покое родной бюрократический ад, попортивший крови не одному поколению пациентов, и вернёмся к благу современной медицины – к МИС. Мы хотим рассказать о внутреннем устройстве современной медицинской системы, и эта статья – первая из цикла публикаций на эту тему.

МИС состоит из многих направлений: организация потоков между рабочими местами внутри компании, специализированные рабочие места для медицинского персонала, рабочие места для остальных сотрудников, отчёты, график работы штата, телефония (call-центр), телемедицина, онлайн запись, личный кабинет пациента, медицинские карты, хранение медицинских данных, сбор результатов с диагностического оборудования (в том числе автоматизированный), их интерпретация и визуализация, стационар, скорая медицинская помощь.

На данном этапе мы хотим акцентировать внимание на вопросе хранения медицинских данных.

Результат каждого обследования представляет собой заполняемый медицинским работником протокол исследования. При его изучении было установлено, что все данные можно разделить на три категории:

• измерения;
• комментарии;
• прочее (графики, схемы, различные изображения). Их мы будем рассматривать в следующих статьях.

Прежде чем перейти к подробному рассмотрению измерений и комментариев, обратим внимание на другой вопрос: что объединяет эти сущности друг с другом?

Анатомия

Измерения и комментарии предназначены для описания исследуемого объекта – анатомии. Однако наша сущность анатомии имеет более широкое значение, нежели анатомия в биологическом смысле. Она включает в себя части тела (голова, шея и т.п.), органы (печень, сердце и т.п.), ткани, продукты жизнедеятельности организма (моча, кал), кости, жидкости, являющиеся деятельностью каких-либо органов (грудное молоко, секрет предстательной железы), различные новообразования, слизистые оболочки, микроорганизмы и прочее. После перечисления всех этих элементов может показаться, что анатомия похожа на свалку, но это скорее ящик с расфасованными по коробкам вещами. Мы можем перекладывать предметы в нём и группировать их между собой по каким-либо признакам. Так и анатомии можно рассматривать в разных плоскостях. С одной стороны, все объекты входят в разные системы – функциональный подход. Например, сердце и почечная артерия – в кровеносную, поджелудочная железа – в пищеварительную. С другой стороны, можно рассмотреть данные в структурном срезе. Так сердце расположено в грудной клетке, а почечная артерия и поджелудочная железа – в брюшной полости. Так вырисовывается иерархия анатомий.

Нельзя забывать о том, что с человеческим телом на протяжении жизни могут происходить различные метаморфозы: операции по удалению органов, беременность, возникновение новообразований и т. д. Поэтому для одних анатомий необходим специальный статус (со значениями: есть, не визуализируется, удален); для других – возможность их добавления в историю болезни пациента.

По большому счёту анатомия может выступать не только в качестве того, что описывают, но и как уточнение места (локализация), в котором что-то находится или откуда берут биологический материал. Например, грыжа находится на уровне позвонка С5-6 (шейный отдел позвоночника), а в зеве, носу или правом ухе можно обнаружить золотистый стафилококк.

Комментарии

Комментарии, пожалуй, самая простая сущность, так как она представляет собой набор текстовых фраз, описывающих жалобы пациента, состояние исследуемого объекта, диагноз, рекомендации к лечению. Самое главное, что комментарий позволяет выразить своё мнение врачу для предоставления более полной картины другим коллегам и пациенту. Всего было выделено три типа комментариев: жалобы, комментарии, заключение.

Измерения

Измерения помогают установить, в каком состоянии находится изучаемый объект. Если результат измерения может быть выбран из набора текстовых значений – это перечислимое измерение. Ими можно, например, описать состояние языка, цвет мочи, уточнить тип кровотока в артерии, подтвердить или опровергнуть наличие какой-либо бактерии или антител. Каждый вариант значения перечислимого измерения может относиться к норме или к патологии, но может и не иметь отношение к этим двум видам. Последний вариант возможен в том случае, если «показатель нормальности» зависит от какого-то фактора.

Например, при осмотре педиатра определяется рефлекс Бауэра – феномен ползания. Он наблюдается у новорожденных детей с первых дней жизни. Лежащий на животе ребенок совершает ползающие движения (так называемое спонтанное ползание). Если подставить ладонь к его стопам, то движения становятся более активными, к ползанию подключаются руки, и ребенок начинает отталкиваться от опоры. Для оценивания рефлекса используется несколько вариантов значений: хороший, вялый, отсутствует. Угасание феномена происходит к 3-4 месяцам. Поэтому то, что в одной возрастной категории считается нормой, может оказаться патологией в другой.



Другой случай, когда перечислимое значение невозможно отнести ни к норме, ни к патологии – группа крови и резус фактор.



Иными словами, для перечислимых измерений мы выделили три типа: норма, не норма, не указан.

Еще один настраиваемый параметр для перечислимых – флаг «по умолчанию». Его можно установить только для одного из вариантов. Мы не можем автоматически подставлять значение с типом «норма» при визуализации измерения в шаблоне, так как подобного значения может не быть вовсе, или их может быть несколько, или возникнет необходимость показать вариант с другим типом.

Не у всех измерений результат определяется текстовым значением. Для указания размеров органов, частоты сердечных сокращений (ЧСС), скорости кровотока, количественного наличия тех или иных веществ и прочего используются числовые измерения. В данном случае в качестве «индикатора нормальности» выступают референсные (референтные) интервалы, представляющие собой диапазон значений, в пределах которого результат исследования считается приемлемым.

Почему же использование и отображение в шаблоне референсных интервалов столь важно? Во-первых, диапазон нормальных значений для различных групп людей может существенно отличаться друг от друга. На подобные отличия влияют такие показатели как: возраст, пол, рост, вес, фаза цикла, беременность, курение (иногда учитывается количество лет курения), время забора пробы.

Ни для кого не секрет, что физиологические процессы у детей и взрослых протекают по-разному. Хотя и выделять диапазоны нормы сугубо для детей и взрослых без уточнений не совсем верно. В каждом возрасте происходят какие-то свои изменения в организме, которые могут существенно повлиять на определенные результаты измерений. Из-за этого некоторые измерения обладают внушительным количеством референсных интервалов.

Например, ЧСС. Для прокачки крови маленькому сердцу ребёнка потребуется гораздо больше сокращений, нежели подростку или взрослому человеку. Диапазоны ЧСС для разных возрастов:

• первый месяц жизни – 105-125 ударов/мин;
• с 1 месяца до 1 года – 100-160 ударов/мин;
• в течение 1 года – 110-120 ударов/мин;
• 2-5 лет – 100-110 ударов/мин;
• 6-7 лет – 80-100 ударов/мин;
• 8-9 лет – 68-108 ударов/мин;
• 10-11 лет – 60-100 ударов/мин;
• 12-14 лет – 55-95 ударов/мин;
• 15-29 лет – 60-95 ударов/мин;
• после 30 лет – 60-90 ударов/мин.

Есть измерения, где учитывается сразу несколько показателей. Например, для щелочной фосфатазы учитывается как возраст пациента, так и пол:

• для новорожденного ребенка – 40-250 Е/литр;
• с 7 месяцев до 1 года – 10-449 Е/литр;
• 1-3 года – 40-281 Е/литр;
• 4-6 лет – 40-269 Е/литр;
• 7-12 лет – 40-300 Е/литр;
• для мужчин с 13-17 лет – 40-390 Е/литр;
• для мужчин с 18 лет – 40-130 Е/литр;
• для женщин 13-17 лет – 40-187 Е/литр;
• для женщин с 18 лет – 35-105 Е/литр.

Наибольшее влияние пол оказывает на анализы гормонов. Например, лютеинизирующий гормон (ЛГ). Для мужчин:

• 1-5 лет – 0,0-1,3 МЕ/литр;
• 6-10 лет – 0,0-1,4 МЕ/литр;
• 11-13 лет – 0,1-7,8 МЕ/литр;
• 14-17 лет – 1,3-9,8 МЕ/литр;
• с 18 лет – 1,7-8,6 МЕ/литр.

С женщинами сложнее:

• 1-5 лет – 0,0-0,5 МЕ/литр;
• 6-10 лет – 0,0-3,1 МЕ/литр;
• 11-13 лет – 0,0-11,9 МЕ/литр;
• 14-17 лет – 0,5-41,7 МЕ/литр;
• 10-59 лет в зависимости от фазы цикла значения разнятся: фолликулярная фаза – 2,4-12,6 МЕ/литр, овуляторная – 14,0-96,0 МЕ/литр, лютеиновая – 1,0-11,4 МЕ/литр;
• с 49 лет (постменопауза) – 7,7-59,0 МЕ/литр.

В силу физиологических особенностей каждого женского организма было принято решение отображать в шаблоне все фазы цикла (каждая на отдельной строке).



Во-вторых, результаты обследования могут быть выданы на бланках, где указаны диапазоны, не соответствующие банально возрасту или полу. Чаще всего подобная ситуация встречается с результатами детских анализов крови, которые могут выдаваться в поликлиниках на бланках со взрослыми нормами. В таком случае нормальные для детей показатели воспринимаются родителями как патология, исходя из норм, указанных на бланке. При изучении своих результатов и взрослый пациент может поднять ненужную панику или не заметить потенциальную угрозу здоровью.

В-третьих, в разных медицинских учреждениях референсные интервалы для одного и того же измерения могут отличаться друг от друга. Такое положение дел типично для лабораторной диагностики. Причина проста: для проведения анализа лаборатории могут использовать разные реагенты и анализаторы. У каждого реагента и анализатора имеется документация, в которой перечислены проводимые анализы и указаны референсные интервалы для них.

Анализ на протромбин МНО (показатель свертываемости крови) – антипример. Независимо от реагентов и анализаторов результат в рамках одного образца всегда должен быть одинаковым. Помимо МНО существует еще три способа определения протромбина: протромбиновое время (ПТВ), уровень протромбина по Квику и протромбиновый индекс. Однако только МНО дает стабильные и точные результаты, что позволяет качественнее проводить терапию больных, которым назначаются препараты для разжижения крови (антикоагулянты). Значение МНО рассчитывается как отношение ПТВ пациента к стандартному ПТВ и возводится в степень МИЧ. В свою очередь, МИЧ – международный индекс чувствительности, показывающий активность данного реагента (тромбопластина) по отношению к стандартному образцу. Этот показатель заносится в анализатор. Люди, принимающие антикоагулянты непрямого действия (обычно на основе варфарина), делают анализ постоянно для регулирования нормы принимаемого препарата. Таким образом, уменьшается шанс возникновения тромбов или развития кровотечений в случае сильного разжижения крови. Не меньшее значение этот анализ имеет для беременных. Во время беременности появляется третий круг кровообращения – маточно-плацентарный. Происходит уменьшение протромбинового времени и увеличение показателя МНО (стремится к верхним пределам нормы). Если показатель МНО не соответствует нормам, то он сдается чаще трех раз в триместр, и может быть назначен специальный курс лечения, так как отклонение от нормы сигнализирует о риске самопроизвольного прерывания беременности.

Для некоторых референсных интервалов можно встретить дополнительные пояснения – интерпретации. Каждая интерпретация представляет собой два числовых значения (минимум и максимум) и текстовое пояснение к этому диапазону (своеобразный личный комментарий к измерению).

Например, при исследовании мочи определяется кислотность. Нормальное значение колеблется от 4,8 до 7,4 pH. Если результат исследования попадает в диапазон:

• 1,0-5,4 pH, то моча считается кислой;
• 5,5-5,9 pH – слабо-кислая;
• 6,0-7,5 pH – нейтральная;
• 7,6-8,0 pH – слабо-щелочная;
• 8,1-9,9 pH – щелочная.

Пример из функциональной диагностики – электрическая ось сердца (ЭОС), определяемая во время ЭКГ покоя. Нормальное значение – от 0 до 89 градусов. Интерпретации:

• от -30 до -1 градуса – отклонение влево (например, из-за гипертрофии левого желудочка);
• 0-29 градусов – горизонтальное положение;
• 30-69 градусов – нормальное положение;
• 70-89 градусов – вертикальное положение;
• 90-180 градусов – отклонение вправо (например, из-за гипертрофии правого желудочка или эмболии лёгочной артерии).

Референсный интервал – шкала, на которой отмечены минимальное и максимальное значения. В большинстве случаев для отображения диапазона значений подойдет схема красный-зеленый-красный. Например, вышеупомянутые ЧСС, ЛГ, кислотность мочи и ЭОС. Встречаются измерения, где результат обследования никак не может быть меньше минимального значения интервала. Поэтому для левой части интервала целесообразнее использовать серый цвет. Например, креатинин или глюкоза в моче. Минимальное значение для этих измерений равно нулю. Так мы выделили две цветовые схемы для референсных интервалов: красный-зеленый-красный (КЗК) и серый-зеленый-красный (СЗК).

Нами был отмечен еще один тип измерений – двойные числовые. Они используются при исследовании мочи. Причина появления подобных результатов – метод их измерения. Лаборант помещает стекло в микроскоп и считает количество элементов, попавших в поле зрения. Потом стекло перемещается и снова происходит подсчёт. И так несколько раз. После чего сотрудник лаборатории вписывает диапазон от минимума до максимума в протокол. Например, производится анализ количества эритроцитов в осадке мочи. Если лаборант насчитал 5, 3 и 9 эритроцитов, то в бланке будет написано «3-9 шт в п/зр».

Существуют измерения, которые не имеет смысла анализировать отдельно друг от друга. Их мы объединили в группу измерений. Например, систолическое артериальное давление и диастолическое артериальное давление. По отдельности они представляют малую ценность. К подобным измерениям еще можно отнести размеры селезёнки (длина, толщина, ширина), размеры долей щитовидной железы и т.п. Группы позволяют связывают между собой не только измерения, прикрепленные к одной анатомии (правая доля щитовидной железы, селезёнка и т.п.), но и к разным. Например, измерения диаметр общей сонной артерии справа (анатомия – правая общая сонная артерия) и диаметр общей сонной артерии слева (анатомия – левая общая сонная артерия) или острота зрения в дальнем поле для правого и левого глаз (соответственно правое глазное яблоко и левое глазное яблоко).

Напоследок хочется представить один из шаблонов исследования, а именно УЗИ щитовидной железы. Здесь присутствует и красивая картинка, и анатомии, и измерения разные, да группы измерений с комментариями двух типов. Как мы это сделали? Расскажем в следующий раз. До встречи!