Вторая и третья части (первая часть) повествования о новообразованиях и раке в частности будут посвящены более «приземленным» проблемам — а именно диагностике и лечению, а также немного будет рассказано о самых часто встречающихся видах онкологий.
Сразу скажу, что данный пост дался мне сильно сложнее, чем первая часть, так как не совсем соответствует моей специализации. Но так как меня попросили написать про это, я попытался.
В России и бывших республиках СССР широко используется термин «онкологическая настороженность», впервые введенный в 1948 году Савицким А.И., но современное его определение относится уже к 1979 году, и введен он был Петерсоном Б.Е. как «онкологическая грамотность». Он включает в себя 5 пунктов:
1. Знание клинических симптомов злокачественных опухолей на ранних стадиях.
2. Знание предраковых заболеваний и принципов их диагностики и лечения.
3. Тщательное обследование.
4. Исключение необоснованноо оптимизма — наоборот, врач обязан думать о возможности атипичного течения заболевания.
5. Знание принципов организации онкологической помощи и направление больного с обнаруженной или подозреваемой опухолью в специализированные онкологические учреждения.
Такой комплекс правил направлен на минимизацию рисков и увеличение эффективности первичной диагностики, то есть при любом сомнении врачу лучше пойти по пути дополнительного исследования, чем лечить стандартными методами.
К сожалению, к нынешнему моменту нет детально разработанного комплекса мер по диагностике онкологических заболеваний, в основном они «разбросаны» по многим руководствам и монографиям, что делает запоминание и применение крайне затруднительным. Сейчас ведутся работы по унификации методов и симптомов, будем надеяться, что вскоре такое руководство станет основополагающим для нашей медицины.
Однако есть некоторые феномены, по которым врачи достаточно легко могут идентифицировать опухоли:
• Феномен обтурации — если опухоль растёт внутри полого органа, то при интенсивном развитии она может «закупоривать» полый канал органа, что приводит к его дисфункции. Наиболее типичные проявления феномена — обтурационная кишечная непроходимость, острая задержка мочи (при раке предстательной железы).
• Феномен деструкции обусловлен эрозивно-деструктивным ростом (ткань опухоли распадается в результате механического воздействия ткани органа), в результате чего возникает кровотечение, которое может быть как продолжительным, так и кратковременным. Наиболее типичные проявления — гематурия ( наличие крови в моче) и множество других (берегу психику гиков; медицина — страшная вещь).
• Феномен компрессии — опухоли «отнимают» пространство у нормальных тканей, поэтому в тех местах, где особо сильного раздвижения тканей быть не может, чувствуется боль, которая носит постоянный характер. Самым частым симптомом боль бывает при костных саркомах.
• Феномен интоксикации — в основном характерен для опухолей внутренних органов, наиболее выражены при раке органов пищеварительной системы. При росте опухолей страдают все виды обменов, опухоль может выделять токсичные продукты метаболизма, что в итоге ведет к интоксикации организма. Наиболее типичные симптомы — общая слабость, похудение, потеря аппетита. Выраженность этих симптомов обычно положительно коррелирует с массой опухоли.
• Феномен опухолевидного образования. Наличие видимого или прощупываемого опухолевидного образования (молочная железа, мягкие ткани) является достоверным признаком наличия новообразования
Здесь я перечислил главные феномены, но это не полный список, на который опираются врачи-специлисты при обследовании пациента, который пришел на прием.
Так как я не обладаю правом лечить людей, а также не изучал пропедевтику, могу описывать лишь примерный сценарий развития событий, чтобы не вводить вас, дорогие читатели, в заблуждение. Как пишут в таких случаях — проконсультируйтесь с Вашим лечащим врачом.
Моя специализация, все-таки, — то, что происходт «внутри» раковой опухоли и как с этим бороться.
Человек пришел на прием к врачу. Знакомство врача и больного начинается с оценки жалоб пациента. С точки зрения онкологической грамотности есть некоторый список симптомов, который может навести врача на мысль о наличии опухоли. Среди них потеря интереса к окружающему миру, изменения пищевых привычек, худушение аппетита, немотивированное похудение, изменение голоса или характера кашля, слабость, появление стойких болей грудной клетке и т.д.
Затем следует сбор анамнеза, который делится на три составляющих:
• Естественный анамнез — то, что пациент сам рассказывает о своем заболевании: начало и динамику развития, возможные причины.
• Забытый анамнез — то, что пациент сообщает, отвечая на уточняющие вопросы врача.
• Утерянный анамнез — дополнительные данные, получаемые из медицинской документации. Особенно это касается больных, которые уже сталкивались с онкологическими заболеваниями.
После этого могут быть проведены дополнительные процедуры с пациентом, например, пальпация («прощупывание»), перкуссия(«простукивание» с целью установить границы опухоли).
Если после сбора всей необходимой информации врач решает, что опухоль имеет место быть, а по нормам онкологической настороженности даже если он подозревает такой сценарий развития событий, он обязан назначить дополнительное обследование для более точного установления природы заболевания.
Пациенту могут назначить биопсию тканей — прижизненный забор тканей определенного органа с целью установления клеточного состава ткани. Имеется неимоверно большое число методов получения материала от больного, каждый из которых приспособлен под определенный орган или тип ткани. Мазок — один из видов биопсии, так что практически каждый из нас хотя бы раз в жизни сдавал биопсию.
Сами исследования делятся на два больших класса:
• Гистологические — исследование ткани под микроскопом.
• Цитологические — исследование именно клеток, которое выполняет морфолог, дающий заключение о том, что же из себя представляет данный набор клеток.
В ходе этих методов с материалом производят большое число манипуляций — применяют специальные растворители, красители, методы сохранения, о которых, думаю, рассказывать не стоит, так как это чисто «технические» вещи.
Итогом является подтверждение или опровержение диагноза, но в любом случае — его уточнение.
Также вместе с биопсией или отдельно может быть назначено биохимическое исследование биологических жидкостей на наличие маркёров опухоли. В первой части я упоминал, что опухолевая клетка может синтезировать и выделять различные вещества, часто ей не свойственные, по чему ее и удается идентифицировать. Список используемых в данный момент маркёров довольно велик, однако для более точного результата обычно определяют два и более маркёра одновременно, чтобы избежать ошибок первого и второго рода (false positive и false negative соответственно).
Сейчас анализируют наличие следующих веществ:
Альфа-фетопротеин (AFP) — рак печени
CD117/C-kit — слизистая меланома
CD20 — неходжкинская лимфома
Более полный список (осторожно, очень много полезной информации на английском)
Пациенту могут назначаться также исследования с целью визуализировать опухоль.
Наиболее широко применяются:
• Компьютерная томография (CT scan) — на основании большого числа отдельных изображений с использованием компьютерной обработки строит одно изображение, которое позволяет «заглянуть внутрь» органа без его разрушения. Метод основан на различии в рентгеновсокй плотности — усредненном значении поглощения рентгеновского излучения тканью. Для визуальной и качественной оценки плотности структур используется шкала ослабления рентгеновского излучения — шкала Хаунсфилда (Hounsfield scale). Принимаемые значения варьируются от -1024 до +3071 (всего 4096 числ ослабления). Ноль соответствует воде, отрицательные величины описывают жировую ткань, положительные — кости и мягкие ткани.
Ввиду технических сложностей с отображением 4096 оттенков черного на мониторе, часто применяется техника перерасчета интервала в интересуемом диапазоне. Однако это приводит к тому, что исчезают структуры, выходящие за диапазон, зато становятся более различимы структуры, близкие по плотности.
• Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ, SPECT-single-photon emission computed tomography) — с помощью радиофармпрепаратов, меченных радиоизотопами, ядра которых претерпевают распад и испускают только гамма-квант, которые обычно вводят внутривенно. Однако недавно начали также использовать радиолиганды, которые специфически связываются с рецепторами в органах. С помощью такого исследования получают трехмерные изображения органов.
Вот так выглядит томограмма рядом с МРТ
• Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ, PET — positron emission tomography) также дает трехмерные изображения органов и процессов, в них происходящих, но используются вещества, которые испускают позитрон при распаде. Если в качестве препарата используется фтордезоксиглюкоза (ФДГ), являющаяся аналогом глюкозы в организме, изображение покажет метаболическую активность тканей, которая будет согласовываться с местным потреблением глюкозы. Такое исследование применяют для изучения метстазирования или просто опухолей.
Одним из главных недостатков ПЭТ является высокая стоимость оборудования и препаратов.
Компьютерная томография очень эффективна в плане исследования наличия опухолей, но у людей с неявными симптомами возникает проблема излишнего воздействия ионизирующего излучения (которое, как мы помним, является одним из сильнейших канцерогенов — физические канцерогены описаны в первой части). Поэтому сейчас исследуется возможность использовать МРТ, которая не использует радиацию, для диагонстики.
Исследователи Университетского колледжа Лондона разрабатывают методику скрининга на МРТ, называемую glucoCEST, которая может быть в состоянии определять злокачественные опухоли точнее, чем традиционные ПЭТ/КТ иследования, а также, что очень важно, без оздействия радиации. Методика, традиционно, основывается на том, что потребление глюкозы опухолью примерно в 200 раз больше, чем у нормальных клеток, и включает в себя потребление пациентом пищи, богатой глюкозой, и дальнейшее исследовании МРТ. Исследования на животных показали некоторую эффективность такой методики, но пока не была достигнута необходимая точность.
Поняв в общих чертах, что же представляет из себя диагностика онкологических заболеваний, стоит поговорить о превентивных мерах.
Так как в прошлый раз мы рассмотрели основные классы канцерогенов, довольно очевидно, что основная борьба должна быть направлена именно против них.
• Избегать воздействия ионизирующего излучения
• Избегать чрезмерного воздействия ультрафиолетового излучения
• Отказаться от табакокурения — основной причины рака легких, гортани и много чего еще.
• Нормализовать питание — многие продукты могут вызывать опухоли.
• Вакцинация против вируса папилломы человека (для девочек, не начавших половую жизнь). Более подробно о раке шейки матки и вирусе, его вызывающем, будет рассказано в третьей части.
Конечно же, стоит сдавать анализы, причем желательно регулярно, стоит сдать анализы на генетические предрасположенности в развитию онкологических заболеваний, благо такие существуют. Для каждого конкретного пациента есть возможность выстроить индивидуальную схему сдачи анализов. Особенно это важно соблюдать тем людям, которые уже сталкивались с онкологическими заболеваниями.
Не стоит также забывать, что с возрастом вероятность развития онкологических заболеваний увеличивается, поэтому чем старше мы становимся, тем юольше надо за этим следить.
В последнее время ве чаще встречается такой феномен, как инциденталома (incidentaloma) — опухоли, найденные в результате обследований, никак с раком не связанных. К сожалению, на русском я хорошей статьи с определением данного термина не нашел, поэтому ссылка на английском.
Еще раз благодарю своих коллег за помощь в подготовке материала.
Берегите себя!
Однако еще раз напишу:
Проконсультируйтесь со свом лечащим врачом, он знает лучше.
Сразу скажу, что данный пост дался мне сильно сложнее, чем первая часть, так как не совсем соответствует моей специализации. Но так как меня попросили написать про это, я попытался.
Диагностика
В России и бывших республиках СССР широко используется термин «онкологическая настороженность», впервые введенный в 1948 году Савицким А.И., но современное его определение относится уже к 1979 году, и введен он был Петерсоном Б.Е. как «онкологическая грамотность». Он включает в себя 5 пунктов:
1. Знание клинических симптомов злокачественных опухолей на ранних стадиях.
2. Знание предраковых заболеваний и принципов их диагностики и лечения.
3. Тщательное обследование.
4. Исключение необоснованноо оптимизма — наоборот, врач обязан думать о возможности атипичного течения заболевания.
5. Знание принципов организации онкологической помощи и направление больного с обнаруженной или подозреваемой опухолью в специализированные онкологические учреждения.
Такой комплекс правил направлен на минимизацию рисков и увеличение эффективности первичной диагностики, то есть при любом сомнении врачу лучше пойти по пути дополнительного исследования, чем лечить стандартными методами.
К сожалению, к нынешнему моменту нет детально разработанного комплекса мер по диагностике онкологических заболеваний, в основном они «разбросаны» по многим руководствам и монографиям, что делает запоминание и применение крайне затруднительным. Сейчас ведутся работы по унификации методов и симптомов, будем надеяться, что вскоре такое руководство станет основополагающим для нашей медицины.
Однако есть некоторые феномены, по которым врачи достаточно легко могут идентифицировать опухоли:
• Феномен обтурации — если опухоль растёт внутри полого органа, то при интенсивном развитии она может «закупоривать» полый канал органа, что приводит к его дисфункции. Наиболее типичные проявления феномена — обтурационная кишечная непроходимость, острая задержка мочи (при раке предстательной железы).
• Феномен деструкции обусловлен эрозивно-деструктивным ростом (ткань опухоли распадается в результате механического воздействия ткани органа), в результате чего возникает кровотечение, которое может быть как продолжительным, так и кратковременным. Наиболее типичные проявления — гематурия ( наличие крови в моче) и множество других (берегу психику гиков; медицина — страшная вещь).
• Феномен компрессии — опухоли «отнимают» пространство у нормальных тканей, поэтому в тех местах, где особо сильного раздвижения тканей быть не может, чувствуется боль, которая носит постоянный характер. Самым частым симптомом боль бывает при костных саркомах.
• Феномен интоксикации — в основном характерен для опухолей внутренних органов, наиболее выражены при раке органов пищеварительной системы. При росте опухолей страдают все виды обменов, опухоль может выделять токсичные продукты метаболизма, что в итоге ведет к интоксикации организма. Наиболее типичные симптомы — общая слабость, похудение, потеря аппетита. Выраженность этих симптомов обычно положительно коррелирует с массой опухоли.
• Феномен опухолевидного образования. Наличие видимого или прощупываемого опухолевидного образования (молочная железа, мягкие ткани) является достоверным признаком наличия новообразования
Здесь я перечислил главные феномены, но это не полный список, на который опираются врачи-специлисты при обследовании пациента, который пришел на прием.
Так как я не обладаю правом лечить людей, а также не изучал пропедевтику, могу описывать лишь примерный сценарий развития событий, чтобы не вводить вас, дорогие читатели, в заблуждение. Как пишут в таких случаях — проконсультируйтесь с Вашим лечащим врачом.
Моя специализация, все-таки, — то, что происходт «внутри» раковой опухоли и как с этим бороться.
Человек пришел на прием к врачу. Знакомство врача и больного начинается с оценки жалоб пациента. С точки зрения онкологической грамотности есть некоторый список симптомов, который может навести врача на мысль о наличии опухоли. Среди них потеря интереса к окружающему миру, изменения пищевых привычек, худушение аппетита, немотивированное похудение, изменение голоса или характера кашля, слабость, появление стойких болей грудной клетке и т.д.
Затем следует сбор анамнеза, который делится на три составляющих:
• Естественный анамнез — то, что пациент сам рассказывает о своем заболевании: начало и динамику развития, возможные причины.
• Забытый анамнез — то, что пациент сообщает, отвечая на уточняющие вопросы врача.
• Утерянный анамнез — дополнительные данные, получаемые из медицинской документации. Особенно это касается больных, которые уже сталкивались с онкологическими заболеваниями.
После этого могут быть проведены дополнительные процедуры с пациентом, например, пальпация («прощупывание»), перкуссия(«простукивание» с целью установить границы опухоли).
Если после сбора всей необходимой информации врач решает, что опухоль имеет место быть, а по нормам онкологической настороженности даже если он подозревает такой сценарий развития событий, он обязан назначить дополнительное обследование для более точного установления природы заболевания.
Пациенту могут назначить биопсию тканей — прижизненный забор тканей определенного органа с целью установления клеточного состава ткани. Имеется неимоверно большое число методов получения материала от больного, каждый из которых приспособлен под определенный орган или тип ткани. Мазок — один из видов биопсии, так что практически каждый из нас хотя бы раз в жизни сдавал биопсию.
Сами исследования делятся на два больших класса:
• Гистологические — исследование ткани под микроскопом.
• Цитологические — исследование именно клеток, которое выполняет морфолог, дающий заключение о том, что же из себя представляет данный набор клеток.
В ходе этих методов с материалом производят большое число манипуляций — применяют специальные растворители, красители, методы сохранения, о которых, думаю, рассказывать не стоит, так как это чисто «технические» вещи.
Итогом является подтверждение или опровержение диагноза, но в любом случае — его уточнение.
Также вместе с биопсией или отдельно может быть назначено биохимическое исследование биологических жидкостей на наличие маркёров опухоли. В первой части я упоминал, что опухолевая клетка может синтезировать и выделять различные вещества, часто ей не свойственные, по чему ее и удается идентифицировать. Список используемых в данный момент маркёров довольно велик, однако для более точного результата обычно определяют два и более маркёра одновременно, чтобы избежать ошибок первого и второго рода (false positive и false negative соответственно).
Сейчас анализируют наличие следующих веществ:
Альфа-фетопротеин (AFP) — рак печени
CD117/C-kit — слизистая меланома
CD20 — неходжкинская лимфома
Более полный список (осторожно, очень много полезной информации на английском)
Пациенту могут назначаться также исследования с целью визуализировать опухоль.
Наиболее широко применяются:
• Компьютерная томография (CT scan) — на основании большого числа отдельных изображений с использованием компьютерной обработки строит одно изображение, которое позволяет «заглянуть внутрь» органа без его разрушения. Метод основан на различии в рентгеновсокй плотности — усредненном значении поглощения рентгеновского излучения тканью. Для визуальной и качественной оценки плотности структур используется шкала ослабления рентгеновского излучения — шкала Хаунсфилда (Hounsfield scale). Принимаемые значения варьируются от -1024 до +3071 (всего 4096 числ ослабления). Ноль соответствует воде, отрицательные величины описывают жировую ткань, положительные — кости и мягкие ткани.
Ввиду технических сложностей с отображением 4096 оттенков черного на мониторе, часто применяется техника перерасчета интервала в интересуемом диапазоне. Однако это приводит к тому, что исчезают структуры, выходящие за диапазон, зато становятся более различимы структуры, близкие по плотности.
• Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ, SPECT-single-photon emission computed tomography) — с помощью радиофармпрепаратов, меченных радиоизотопами, ядра которых претерпевают распад и испускают только гамма-квант, которые обычно вводят внутривенно. Однако недавно начали также использовать радиолиганды, которые специфически связываются с рецепторами в органах. С помощью такого исследования получают трехмерные изображения органов.
Вот так выглядит томограмма рядом с МРТ
• Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ, PET — positron emission tomography) также дает трехмерные изображения органов и процессов, в них происходящих, но используются вещества, которые испускают позитрон при распаде. Если в качестве препарата используется фтордезоксиглюкоза (ФДГ), являющаяся аналогом глюкозы в организме, изображение покажет метаболическую активность тканей, которая будет согласовываться с местным потреблением глюкозы. Такое исследование применяют для изучения метстазирования или просто опухолей.
Одним из главных недостатков ПЭТ является высокая стоимость оборудования и препаратов.
Компьютерная томография очень эффективна в плане исследования наличия опухолей, но у людей с неявными симптомами возникает проблема излишнего воздействия ионизирующего излучения (которое, как мы помним, является одним из сильнейших канцерогенов — физические канцерогены описаны в первой части). Поэтому сейчас исследуется возможность использовать МРТ, которая не использует радиацию, для диагонстики.
Исследователи Университетского колледжа Лондона разрабатывают методику скрининга на МРТ, называемую glucoCEST, которая может быть в состоянии определять злокачественные опухоли точнее, чем традиционные ПЭТ/КТ иследования, а также, что очень важно, без оздействия радиации. Методика, традиционно, основывается на том, что потребление глюкозы опухолью примерно в 200 раз больше, чем у нормальных клеток, и включает в себя потребление пациентом пищи, богатой глюкозой, и дальнейшее исследовании МРТ. Исследования на животных показали некоторую эффективность такой методики, но пока не была достигнута необходимая точность.
Поняв в общих чертах, что же представляет из себя диагностика онкологических заболеваний, стоит поговорить о превентивных мерах.
Так как в прошлый раз мы рассмотрели основные классы канцерогенов, довольно очевидно, что основная борьба должна быть направлена именно против них.
• Избегать воздействия ионизирующего излучения
• Избегать чрезмерного воздействия ультрафиолетового излучения
• Отказаться от табакокурения — основной причины рака легких, гортани и много чего еще.
• Нормализовать питание — многие продукты могут вызывать опухоли.
• Вакцинация против вируса папилломы человека (для девочек, не начавших половую жизнь). Более подробно о раке шейки матки и вирусе, его вызывающем, будет рассказано в третьей части.
Конечно же, стоит сдавать анализы, причем желательно регулярно, стоит сдать анализы на генетические предрасположенности в развитию онкологических заболеваний, благо такие существуют. Для каждого конкретного пациента есть возможность выстроить индивидуальную схему сдачи анализов. Особенно это важно соблюдать тем людям, которые уже сталкивались с онкологическими заболеваниями.
Не стоит также забывать, что с возрастом вероятность развития онкологических заболеваний увеличивается, поэтому чем старше мы становимся, тем юольше надо за этим следить.
В последнее время ве чаще встречается такой феномен, как инциденталома (incidentaloma) — опухоли, найденные в результате обследований, никак с раком не связанных. К сожалению, на русском я хорошей статьи с определением данного термина не нашел, поэтому ссылка на английском.
Еще раз благодарю своих коллег за помощь в подготовке материала.
Берегите себя!
Однако еще раз напишу:
Проконсультируйтесь со свом лечащим врачом, он знает лучше.
potan
Как жирная пища способствует раку? Если раковые клетки обычно могут питаться только глюкозой, должно быть ровно наоборот.
glushak
Думаю, что здесь дело не в питании раковых клеток, а каких-то более ранних причинах, которые приводят именно к возникновению опухолей.
Я постараюсь на досуге найти статьи в PubMed и ответить Вам. Пока никаких точных механизмов я не нашел, к сожалению.