В последнее время на Хабре появляется много статей о здоровье от профессиональных врачей и не менее профессиональных пациентов :-) Это неудивительно: хабровчане выросли, некоторые перешли порог среднего возраста, у них появились дети. Здоровье волнует всё больше. А вот взять информацию особо негде: специализированные издания пишут очень сложным языком, на сайты клиник нередко пишут тексты маркетологи или копирайтеры на фрилансе; доступной и грамотной информации - мало. А она важна не меньше, чем знания по программированию. Программировать и починять примусы я не умею, а вот починять человеков вполне. Я врач - детский хирург с 12 годами стажа и несколькими тысячами пролеченных пациентов. Поиск по самому банальному -«паховая грыжа» дал мне лишь одну статейку (Сравнение методов лечения паховой грыжи). Не скажу, что она меня сильно впечатлила, но плюсики человек получил. Почему бы не попытаться сделать лучше? А vox populi рассудит.

Терминология

Когда в классе 20 человек поняли, а 5 - нет я предлагаю подтягивать 5, а не упрощать программу для всех. Но мне хотелось бы быть понятым. Давайте начнём с терминов, чтобы вы меня поняли.

Грыжа - выход органа(ов) частично или полностью за пределы их нормального расположения. Грыжи бывают наружные и внутренние, истинные и ложные и вообще там можно применить уйму классификаций. Но я сейчас не буду. Остановимся на детях (в них я хоть что-то понимаю, да и... все мы однажды были детьми и многие обладают своими; или планируют такое деяние) и их паховых грыжах.

Этиология

Паховые грыжи тоже можно по-разному подразделять. Например, на косые и прямые. У автора упомянутой ранее статьи речь шла про косую паховую грыжу. Примерно такие же, косые, составляют абсолютное большинство паховых грыж у детей.

Почему «прямые» и «косые»? У них несколько разное пространственное расположение и органы при них выходят из немного разных отверстий. У прямой отверстие совсем не нормальное — дефект мышц в медиальной паховой ямке, а вот у косой — относительно технологическое: это внутреннее (глубокое) паховое кольцо, являющееся входом в паховый канал, оканчивающийся наружным (поверхностным) паховым кольцом. Именно по этому каналу яичко, начинающее свою жизнь в брюшной полости, неподалёку от почки, выходит наружу из живота и попадает в мошонку. У мальчиков. Если всё прошло по плану, то вслед за прошедшим яичком весь канал зарастает. У девочек в паховом канале проходит круглая связка матки, но связка эта относительно тонкая, представляет из себя соединительную ткань, так что, проблем с паховым каналом и грыжей у девочек действительно заметно меньше.

Канал должен зарасти, но так происходит не всегда. И если канал остаётся - через него из живота может полезть всякое. Конечно же, такое может случиться с любой из двух сторон. Или даже с обеих. Почему у конкретного человека процесс облитерации (крутое слово, правда?) проходит с проблемами - вопрос без ответа. Так решили боги.

Важная мысль: паховая грыжа у ребёнка - всегда врождённая и косая.

Мысль верна на почти 100%. “Почти” потому, что ничего и никогда не бывает на 100%. Человек - такое явление, которое всегда что-нибудь да нарушит и сделает исключение.

Таким образом:

1. в зоне риска мальчик, поскольку природа пришла к решению, когда яички должны быть в прохладе, вне брюшной полости;

2. в зоне риска недоношенные и маловесные дети, поскольку общая незрелость и отставание от сверстников точно так же повышают риск и данного порока;

3. причина в незаращении пахового канала, но почему он не зарастают известно лишь богам.

Диагностика

Как понять, что у ребёнка имеется паховая грыжа?

Обычно для этого нужно посмотреть на ребёнка и увидеть, что в паховой области торчит какая‑то «шишка»; с одной или даже с обеих сторон. Казалось бы… что сложного? Но не всем это удаётся. Поэтому наше доброе государство приказало показывать детей детскому хирургу в 1, 3, 9 и 12 месяцев, а потом перед детским садом и перед школой, а потом и вовсе ежегодно. И даже в таких, казалось бы, идеальных условиях к нам порой приходят 17-летние граждане с впервые замеченной грыжей. На всякий случай уточню, что 18-летние ко мне и моим коллегам не приходят в силу возраста: они приходят уже к взрослым специалистам — хирургам; уверен, таковые лица точно есть.

Чтобы увериться, что глаза вас не обманывают, можно потрогать паховую область и видимую «шишку» — пальпация. Как правило, «шишка» оказывается довольно мягкой и при минимальном нажатии «сдувается», поскольку органы / их части возвращаются в брюшную полость. Без боли. Без беспокойства ребёнка. Бывает, что не мягкая, с болью и никуда не «сдувается», но я планирую рассказать об этом позже.

Ни для кого не секрет, что врачам верить нельзя. Мало ли,что они там увидели и пощупали!? Поэтому можно сделать УЗИ паховых областей. Чорт… для этого тоже потребуется врач. Но можно попросить картинку — сонограмму. Современные аппараты в большинстве своём имеют принтер. Но помните, что большинство из них печатают на термобумаге; не испортьте свои картинки.

Теоретически, можно и КТ и МРТ приплести. Но это явный перебор, как по мне. Картинки будут более красивые, но стоимость, сложность и лучевая нагрузка (при КТ) вряд ли того стоят. в 99,(9)% случаев. Всегда бывают исключения.

Лечение

Что же делать?

Повторим: суть проблемы — незаращение пахового канала в целом и его внутреннего (глубокого) кольца. Значит нам нужно это кольцо закрыть. Тогда никто не сможет в него проникнуть, а значит и в паховый канал,а значит и наружу. Если никто никуда не вышел — значит грыжи нет.

Отсюда же делаем вывод, что разного рода сетки — не для детей. В 99,(9)% случаев. Казуистика бывает всегда.

Как нам это сделать?

Самыми разными способами. Не буду погружаться в огромный список методов, названных по автору и разглагольствовать о деталях вмешательств. Скажем о двух крупных группах:

• «открытые» вмешательства, когда делают разрез порядка 2 и более сантиметров в паховой области и кольцо закрывают «снаружи»;

• «лапароскопические» вмешательства, когда кольцо закрывают «изнутри», со стороны брюшной полости, проникая в неё через проколы (которые те же разрезы, но весьма маленькие — 3–5 мм). Есть нюанс, о котором ниже.

Открытые вмешательства — это Дюамель I и II (да, один человек придумал 2 способа), Ру, Ру‑Краснобаев и Мартынов. Бассини, Кукуджанов и многия другие пластики, использующиеся у взрослых, у детей не делают. Потому что не нужно. У детей другая причина проблемы — другие и способы.

Лапароскопия. Можно просто зашить кольцо со стороны брюшной полости — по‑Щебенькову. Но есть риск оставить небольшие пространства между стежками, которые могут привести к рецидиву грыжи. Процент мал, но имеется.

Нюанс. Лапароскопия, но не совсем изнутри — PIRS, SEAL, PHELPS и прочие аббревиатуры. Суть в чём — мы входим в живот и смотрим, а, собственно, шьём почти что снаружи от брюшной полости. Лапароскопия тут чисто контроль и визуализация. Если всё хорошо — мы сделаем 3 мм дырочку в животе и дырочку в 1 — 1,5 мм в паху.

Что лучше?

Лучше то, что хорошо умеет делать тот хирург, к которому вы придёте. Да, малоинвазивные методы несут меньше травмы, а значит меньше болят и дети быстрее восстанавливаются, но если доктор 50 лет оперировал «открыто» — уверен, его результаты будут лучше, чем если он решит впервые провести на вас малоинвазивное вмешательство. В общем, разумный подход.

Когда оперироваться?

Тогда, когда был выставлен диагноз. При отсутствии иных, более острых заболеваний. Если ребёнок очень маловесный и недоношенный — имеет смысл достигнуть нормального веса и можно приступать. Но маловесные и недоношенные, как правило, имеют немало проблем, которые тоже могут отложить вмешательство.

Написанное выше касается планового вмешательства в случае отсутствия осложнений.

Осложнения

В первую очередь нас беспокоит возможное ущемление грыжи. Это такое состояние, когда наружу вышло много всего и застряло. Когда оно застряло передавливаются сосуды и то,что вышло, начинает умирать. Когда часть организма умирает — это не хорошо. Это тот самый случай, когда «шишка» становится не мягкой, никуда не девается и болит. Время идёт на часы.

Если это случилось у девочки, путь один — экстренная операция. У девочек часто в грыжу попадает яичник, который очень быстро умирает без питания. Риски очень высоки.

Если это случилось у мальчика — можно попробовать решить вопрос консервативно, попытаться вправить грыжу. Взгляд на это периодически меняется и часть руководств говорит строго об экстренной операции. Я стараюсь вправить. Не склоняю никого. Результаты экстренных вмешательств всегда хуже плановых. Это статистика и объективная реальность. Но если прошло много часов — вправлять будет очень рискованно. Обычно говорят, что в первые 6 часов можно пытаться. Если вышло вправить — ребёнок приходит в норму и желательно его скорейшим образом прооперировать, поскольку единожды ущемившись, грыжи может вытворять такие фокусы вновь и вновь.

Ремарка

Отдельно хочется сказать про маловесных, недоношенных и протча. Поскольку ребёнок не провёл в утробе должное время и не сформировался до конца — процент паховых грыж у таких детей заметно выше, чем в среднем. Паховый канал и его кольца широкие, грыжи зачастую больших размеров и это сильно беспокоит родителей. Но есть один несомненный плюс: в таких широченных кольцах грыже очень сложно ущемиться. Так что, решайте сопутствующие проблемы со здоровьем и велкам на плановую операцию.

Заключение

Надеюсь, смог донести что-то новое и кто-то сможет более верно оценить ситуацию с собой или своим ребёнком. Постараюсь ответить на оставшиеся вопросы в комментариях, а также рад буду услышать, что ещё могло бы быть интересным вам.