Сегодня поговорим о такой непростой теме как «молодеющий» инсульт, и о том, как выйти из него с минимальными потерями. Аудитории Хабра — молодая, и многие могут посчитать, что тема инсульта их не касается. Увы, касается — у всех есть пожилые родственники как группа риска. Молодые айтишники тоже не имеют 100% индульгенции, — как в силу возможных аномалий сосудов, так и сидячей работы. Лучшее — это профилактика, но что делать, если инсульт уже случился? Об этом наш обзор в «Части 1», а «Часть 2» будет про хай-тек методы реабилитации, в т.ч. домашней, после инсульта.

***

Почему эта тема в блоге компании SSP SOFT, разработчика заказного ПО? Во-первых, потому, что для нас важно здоровье сотрудников, их близких и всего общества. Во-вторых, хай-тек методы клинической и домашней реабилитации требуют разработки специализированного ПО, включая мобильные приложения, облачные базы данных, ИИ-ассистентов для врачей и многое другое. Все это относится к нашей основной деятельности, и мы рады сотрудничеству с государственными и частными клиниками и реабилитационными центрами.

***

Начнем с определения инсульта — без этого тему не раскрыть.  Инсульты, как известно, можно разделить на два основных типа: ишемические и геморрагические.

Ишемический инсульт происходит, когда кровеносный сосуд, доставляющий кровь в мозг, заблокирован из-за тромба или иной эмболии. Эмболия сосуда — это блокировка из-за частицы, которая перемещается по кровотоку и может быть образована из различных материалов, включая как кровяные сгустки (тромбы), так и воздух или жир. Из-за блокировки крови связанная с сосудом область мозга испытывает дефицит кислорода и питательных веществ, что приводит к гибели клеток мозга. Ишемические инсульты составляют около 87% всех случаев согласно American Stroke Association (ASA).

Геморрагический инсульт происходит, когда кровеносный сосуд в мозгу лопается, приводя к кровоизлиянию в мозг. Это может произойти из-за врожденной аневризмы (слабого места в стенке сосуда) или из-за чрезвычайно высокого кровяного давления. Когда сосуд лопается, кровь накапливается и сдавливает окружающую ткань мозга, вызывая повреждение клеток мозга. Геморрагические инсульты, в отличие от ишемических, обладают очень высокой скоротечностью и летальностью, близкой к 100%.

В молодом возрасте риску геморрагического инсульта более подвержены молодые мужчины, чем женщины. Типичные ситуации риска для мужчин — при работе с большими весами в тренажерном зале, подъеме и переносе тяжестей на работе или в быту, во время интимной близости и коитуса, и при других критических нагрузках. Для молодых женщин, как считается, риск геморрагического инсульта меньше ввиду наличия в крови гендерно-специфичных эстроген-стероидных гормонов. Эти гормоны защищают сосуды у женщин до достижения возраста менопаузы.

ВАЖНО:: Время доставки пациента в больницу и начала лечения играет критическую роль. По рекомендациям American Stroke Association, оно в идеале не должно превышать 3 часов с момента обнаружения инсульта. К сожалению, Федеральные клинические рекомендации Минздрава РФ «Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых» в редакции 2021 года предлагают «оценивать» состояние пациента в течение 24 часов, прежде чем говорить о госпитализации. Это недопустимо долго.

FAST — действовать надо быстро!

Этот раздел нам необходим, прежде чем перейдем к обсуждению лечения и восстановления после инсульта. Очень важно быстро распознать ишемический инсульт у себя или близкого человека. Инсульт не может пройти сам по себе, если просто остаться дома и «отлежаться».

Для быстрой самостоятельной диагностики ишемического инсульта существует набор простых правил, называемый FAST. Однако, он также может использоваться для определения признаков геморрагического инсульта, поскольку оба типа инсульта вызывают сходные симптомы, такие как слабость в одной половине тела, проблемы с речью и лицевыми мышцами.

FAST — это акроним, используемый в качестве мнемонического правила, чтобы помочь быстро определить и реагировать на потребности человека, у которого возможно развивается инсульт. FAST означает следующее:

• F (Face): Лицо. Попросите человека улыбнуться. Одна сторона лица опустилась или кажется онемевшей?

• A (Arms): Руки. Просите человека поднять обе руки на уровень плеч или вытянуть их перед собой и подержать так не менее 5-7 секунд. Одна рука опускается?

• S (Speech): Речь. Просите человека произнести простое предложение. Речь неясная или затрудненная?

• T (Time): Время. Если любой из этих симптомов имеет место, срочно вызывайте скорую помощь.

ВАЖНО: При наличии хоть одного симптома из списка FAST вызывайте скорую помощь и настаивайте на немедленной госпитализации в стационар, имеющий неврологическое отделение для больных инсультом. У вас всего несколько часов, чтобы спасти себя или близкого человека от инвалидности или даже скорой смерти от инсульта. Категорически не соглашайтесь на вызов на дом участкового терапевта для прояснения картины вместо приезда бригады неотложки. Подтвердить наличие или отсутствие инсульта можно только в стационаре, оснащенном аппаратом МРТ.

Что нужно знать о диагностике и локализации очага поражения в мозге

Предположим, что пациента успешно доставили в госпиталь (больницу) в течение 3-х часов с момента возникновения нарушения мозгового кровообращения. Мировым стандартом в ранней диагностике инсульта и локализации очага является магнитно-резонансная томография (МРТ), проведенная в режиме диффузионно-взвешенного изображения (DVI, DWI).

МРТ в режиме DVI обладает высокой специфичностью в диагностике ишемического инсульта. Метод позволяет обнаружить изменения в тканях мозга на самой ранней стадии ишемии, что делает его особенно полезным для быстрой оценки пациентов с подозрением на инсульт при поступлении в лечебное учреждение.

Компьютерная томография (КТ), которая более доступна в больницах, чем МРТ, в первые часы после ишемического инсульта не дает картины, позволяющей обнаружить очаг ишемии (источник: Khan Academy). Очаг ишемии на КТ становится виден лишь спустя 12-18 часов после произошедшего ишемического инсульта, что слишком поздно. Поэтому, если врач приемного покоя полагается только на КТ-изображение, оно может дать основание для ложного вывода об отсутствии ишемического инсульта, в то время как очаг ишемии у пациента присутствует. С другой стороны, КТ позволяет обнаружить геморрагический инсульт и его локализацию независимо от времени события.

Если вы родственник пациента, настаивайте на обязательном проведении МРТ мозга в режимах DVI и PWI в дополнение к КТ, не считаясь с финансовыми затратами.

Если МРТ-диагностика в режиме DVI подтвердила наличие инсульта, врач приступает к оценке состояния пациента и процессу лечения.  Первоочередная задача — растворить тромб («эмболус» в медицинских терминах) с помощью лекарственного препарата. Эта процедура называется тромболизис. Золотым стандартом сегодня считается применение препарата из группы Альтеплазы IV r-tPA, вводимого внутривенно. В арсенале врачей есть как зарубежные препараты, так и российские аналоги Альтеплазы.

К сожалению, для успешной процедуры тромболизиса существует так называемое терапевтическое окно возможностей. Разные источники называют предельным срок от 270 до 360 минут с момента возникновения инсульта. Позже тромболизис будет малоэффективен или неэффективен вовсе, и врач может отказаться от его проведения. Вот почему так важно спешить с доставкой пациента в больницу, проведением диагностики и началом лечения.

Интересный факт: впервые в отечественной практике процедура тромболизиса была проведена в середине 1960-х годов. Процедура прошла успешно с практически полным восстановлением пациента после инсульта.
Пациент — маршал СССР, Г.К. Жуков. Лечащий врач — академик Е.И. Чазов.

Кроме внутривенного введения раствора Альтеплазы, может применяться практика эндоваскулярной процедуры удаления тромба. Врач направляет катетер из разреза в бедренной артерии к месту закупорки кровеносного сосуда в головном мозге. Существует и совместная методика, когда вместо удаления тромба катетером механическим путем, его растворяют подачей препарата группы Альтеплаза IV r-tPA непосредственно в эмболус, чтобы помочь растворить закупорку (так называемое внутри-артериальное лечение). Эти варианты лечения считаются высокотехнологичной медицинской помощью и доступны далеко не везде.

Кроме задачи устранения тромба (эмболуса), врач контролирует и стабилизирует жизненно важные функции пациента. Это поддержание приемлемого уровня артериального давления и пульса, основных показателей крови, дыхания, снижения болевых симптомов (если таковые присутствуют).

Как только жизненно важные функции пациента стабилизированы, — пациент покидает палату интенсивной терапии и переводится в палату неврологического отделения. Именно с этого момента наступает время для процедур восстановления и реабилитации.

Далее для понимания, на каком механизме основана общая оценка ущерба для мозга пациента и каковы перспективы реабилитации, познакомимся с понятием зоны разрушения и зоны пенумбры мозга.

Ядерная зона и зона пенумбры на МРТ

Здесь надо сказать о важнейшей роли инструментального наблюдения за развитием очага инсульта во время первичного обследования и дальнейшего лечения в больнице и после выписки. Этот инструментарий называется нейровизуализацией инсульта и включает в себя компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ).

МРТ-диагностика в режиме DVI (также используется аббревиатура DWI) позволяет определить участок мозга, в котором произошла смерть клеток. Этот очаг называется ядерной зоной ишемии (зоной разрушения). Восстановить эту зону методами современной медицины не представляется возможным. 

Однако, мозг очень нейропластичен, и при успешном лечении и применении методик восстановления другие участки мозга могут в той или иной степени взять на себя утраченные функции по управлению движением, речью и когнитивными способностями. Здесь большую роль играет так называемая зона пенумбры, о которой поговорим ниже.

Кроме ядерной зоны, очаг ишемии имеет соседние, частично поврежденные участки мозга. Вокруг ядерной зоны располагается зона пенумбры (ишемической полутени). Пенумбра может быть определена как область мозга, работа которой обратимо нарушена в результате ишемии. Иными словами, эта часть мозга испытывает недостаток кровотока и может как превратиться в ядерную зону, так и вернуться к нормальному функционированию. 

Примечание: ядерную зону ишемии также часто называют зоной инфаркта мозга, как общего термина для гибели клеток в результате нарушения кровотока.

Задача врача после проведения первичной диагностики, проведения тромболизиса и стабилизации жизненных функций — предотвратить разрастание ядерной зоны за счет зоны пенумбры. Это непростая задача даже в условиях лучших клиник, т.к. поведение пенумбры зависит от индивидуальных особенностей организма пациента и возраста. 

ВАЖНО: Существование зоны пенумбры относительно скоротечно — согласно исследованиям, пенумбра может существовать до 48 часов после начала инсульта. Однако в каждом конкретном случае это время может варьироваться. Поэтому так важно быстро начать лечение и не дать вырасти зоне разрушения за счет зоны пенумбры.

Считается, что улучшить кровоснабжение зоны пенумбры помогает использование тромболитических препаратов и повышенное артериальное давление у пациента (механическая аналогия с увеличенным давлением насоса для прокачки жидкости). 

Для общей оценки кровообращения в тканях мозга и локализации зоны пенумбры применяется перфузионно-взвешенный режим (PVI, PWI) на аппарате МРТ. Это исследование помогает врачам определить, какие области мозга испытывают недостаток в кровоснабжении, и может помочь в определении размера зоны пенумбры, что является критически важным для выбора наиболее эффективного лечения.

На иллюстрации выше — перфузионно-взвешенные PVI (PWI) снимки успешной работы неврологов с зоной пенумбры. У пациента удалось восстановить кровоток и почти полностью вернуть зону пенумбры к живым тканям. 

Нейровизуализация инсульта — ключ к пониманию направлений реабилитации

К моменту перевода пациента из отделения интенсивной терапии на неврологическое отделение обычно проходит более 48 часов — и это значит, что зоны пенумбры больше нет. Теперь нейровизуализация инсульта с помощью МРТ в режиме DVI дает картину повреждений мозга, близкую к окончательной.

Локализация ядерной зоны инсульта позволяет предположить связь этого очага с конкретными нарушениями речи, движений и когнитивных функций. Можно сделать общие выводы о возможных последствиях в зависимости от локализации ядерной зоны инсульта.

1. Нарушения речи:

• Если инсульт затрагивает области левого полушария, особенно лобные или височные доли, это может привести к языковым трудностям, таким как афазия. Афазия Брока, связанная с левой лобной долей, может привести к трудностям в речи и формировании грамматически правильных предложений. Афазия Вернике, связанная с левой височной долей, может вызвать проблемы с пониманием языка и способностью выбирать правильные слова.

2. Нарушения движений:

• Кора в лобной доле отвечает за движения. Если инсульт произошел в этой области, это может привести к слабости или параличу на противоположной стороне тела (контралатеральной стороне). Тяжесть и специфические двигательные нарушения могут варьироваться в зависимости от степени и места повреждения мозга.

3. Когнитивные нарушения:

• Хотя когнитивные функции распределены по разным отделам головного мозга, инсульт в определенных областях может повлиять на конкретные когнитивные способности. Например, инсульт в лобной доле может повлиять на мыслительные функции, включая решение проблем, планирование и принятие решений. Инсульт в теменной доле может повлиять на пространственное восприятие и внимание.

Заключение к первой части

Из этой части вы узнали, как действовать самому пациенту и его близким при подозрении на инсульт, общую схему лечения и какие сведения по нейровизуализации инсульта будут вам доступны и полезны перед началом процедур восстановления.

Реабилитационные мероприятия первого месяца следует обсудить с лечащим врачом-неврологом и проводить в специальной клинике (отделении) под руководством невролога, физиотерапевта и инструктора по лечебной физкультуре. При отсутствии возможности получить помощь в государственной клинике, не рекомендуется откладывать реабилитацию.

ВАЖНО: Первый месяц после инсульта — это критически важный период, который нужно провести максимально эффективно, т.к. реабилитационные мероприятия первого месяца восстановления равны по эффективности нескольким годам после.

К примеру, можно на платной основе приступить к реабилитации в санатории Центра доктора Бубновского в Вологде или одном из их многочисленных центров в РФ, Казахстане, Узбекистане и Азербайджане. Это не продакт-плейсмент, в России и других странах есть и другие хорошие центры восстановления. 

В любом случае, следует быстро подать сведения о пациенте в государственные больницы с отделениями реабилитации. Там обычно большой лист ожидания, и чем раньше произойдет запись, тем быстрее пациент получит помощь по полису ОМС.

Во второй части статьи будет обзор современных хай-тек устройств реабилитации для клинического и индивидуального применения у пациентов с инсультом. Важно отметить, что мозг обладает удивительной способностью к нейропластичности, и реабилитационные мероприятия могут внести значительный вклад в восстановление пациента.
Всем здоровья!

Автор: Сергей Березин

***

P.S. Поскольку никакая современная хай-тек система как в медицине, так и в других отраслях невозможна без программного обеспечения, приглашаем ИТ-специалистов на позиции системного аналитика, разработчиков на Java, React и Python, 1С, инженеров DevOps и QA — см. нашу страницу на hh.ru.