Уважаемые друзья, в предыдущих статьях, мы с вами обсудили — какие бывают зубы мудрости и как проходит сам удаления этих самых зубов. Сегодня мне бы хотелось немного отвлечься и поговорить об имплантации, а в частности одномоментной имплантации, — когда имплантат устанавливается непосредственно в лунку удаленного зуба и о синус-лифтинге, — увеличении объемов костной ткани по высоте. Это требуется при установке имплантатов в области 6-х, 7-х, реже 5-х зубов на верхней челюсти. Наращивание кости требуется потому, что на верхней челюсти есть полость — Гайморова пазуха. Чаще всего она занимает бОльшую часть верхней челюсти, а расстояния от края кости до дна этой пазухи недостаточно для установки имплантата нужной длины.
На компьютерной томографии четко видно, что есть провал в области отсутствующего зуба.
Нередко слышу, как доктора говорят, мол — «Не-не-не, сразу поставить имплантат нельзя! Вот сначала удалим зуб, а как все заживет, тогда и установим!». Резонный вопрос — почему? Да кто его знает. Самому интересно. То ли из-за неуверенности в прогнозах, то ли из-за страха осложнений, которых, на самом деле не больше, чем при классической операции. Конечно, с условием, что все сделано правильно. В моей практике процент одномоментной имплантации относительно классического подхода, около 85% на 15%. Согласитесь, не мало. Где практически каждая операция, при которой показано удаление зуба, заканчивается имплантацией. Исключением может служить лишь острое воспаление в области причинного зуба, когда течет гноища вперемешку с соплями. Или, когда имплантат совсем уж не стабилен и болтается в лунке, как карандаш в стакане. Финансовые возможности тоже играют немаловажную роль. Любой потратит деньги с бОльшей охотой на что угодно, но не на зубы. С этим не поспоришь. Но есть одно «Но»! Вы должны понимать, что чем больше проходит времени с момента удаления зуба до начала протезирования, тем хуже условия для постановки этого самого имплантата. Как говорится: — «свято место пусто не бывает». Со временем появляется ряд дичайших проблем, которые также приходится решать. А это всегда дополнительные, а зачастую немалые, расходы. Оно вам надо?
Ну что! Перейдем к примерам.
Самым простым случаем одномоментной имплантации является однокорневой зуб. Будь то верхняя или нижняя челюсть.
Эта компьютерная томография была сделана до того, как зуб окончательно развалился.
Что мы видим?
Верхняя левая 5-ка, не подлежащая ни терапевтическому, ни ортопедическому лечению. Что делаем? Правильно — удаляем зуб и вкручиваем болт.
Я провел нежнейшее, атравматичное удаление зуба и установил имплантат с формирователем десны.
Формирователь десны — это что-то типа невысокого (в среднем 3мм. в высоту), металлического пенька, который немного торчит над уровнем десны, тем самым формирует ее контур перед установкой коронки. Выглядит он примерно так:
А так выглядит сам имплантат:
Серая часть — сам имплантат. Синяя часть — так называемый временный абатмент, на котором можно закрепить временную коронку, если имплантация сопровождается немедленной нагрузкой. В основном этот абатмент выступает в роли имплантодержателя. После того, как имплантат установлен, абатмент выкручивается, как конструктор — специальной отверткой, а на его место вкручивается заглушка. Она устанавливается в том случае, если невозможно сразу установить формирователь десны. Тогда имплантат и все составляющие его части находятся полностью под десной, а значит в полости рта после операции мы ничего не увидим. Ну, за исключением швов и… остальных зубов, если те еще остались. При таком раскладе формирователь устанавливается уже после того, как имплантат приживется.
Далее выбираем следующий уровень сложности, когда приходится удалять 6-ой зуб на нижней челюсти. Зуб этот двухкорневой. Мы, конечно, не будем устанавливать по имплантату в область каждого корня, как кто-то мог подумать. Хотя я видел подобные случаи. У доктора, видимо, горел кредит по ипотеке.
Итак, нам надо установить один имплантат, но четко по центру. Целиться мы будем в костную перегородку между двумя корнями.
Устанавливаем имплантат. Слева и справа от него на снимке четко видны лунки от только что удаленного зуба, которые, по мере заживления, затянутся.
Ну что, пришло время рассмотреть случай, когда требуется удалить зуб, установить имплантат и провести наращивание костной ткани на верхней челюсти — синус-лифтинг. А уровень сложности, тем временем, возрастает. Не миссия с вертолетами из Vice City, конечно, но надо быть чуточку внимательнее, чем в предыдущем случае.
Помните, я говорил, что имплантат должен стоять по центру? Так вот 3-х корневой зуб не исключение. Имплантат устанавливается, как и в предыдущем случае, в перегородку, но уже трехкорневого зуба. Как мы видим высота кости в этой области около 3мм. Данного объема недостаточно для постановки имплантата оптимальной длины, следовательно объем нужно увеличивать. Манипуляцию проводят при помощи специального «костного материала». Кто-то называет его «костный порошок», не путать с «белым порошком», хотя он и белый, но представлен все-таки в виде гранул. Выпускается как просто в стеклянной таре,
так и в более удобном виде — специальных шприцах, с помощью которых удобнее работать и вносить материал в операционное поле.
Ошибочно полагать, что синус-лифтинг — это операция «В» верхнечелюстной (Гайморовой) пазухе. На самом же деле манипуляция проводится «ПОД» ней. Как мы уже выяснили, пазуха — это полость в верхней челюсти, пустота, если хотите, которая выстлана изнутри тонкой слизистой оболочкой с мерцательным эпителием. Так вот для того, чтобы операция удаласЪ, местно проводится отслоение слизистой оболочки от костной ткани и в сформировавшееся пространство между дном пазухи и слизистой оболочкой, как в конверт, помещается «костный материал». В данном случае, с параллельной установкой импантата.
А теперь пример синус-лифтинга и имплантации, но через 2 месяца после того, как был удален 6-ой зуб на верхней челюсти. Этой пациентке удалили 6-ку около недели назад в другой клинике. Ассистентка сделала компьютерную томографию.
В связи с тем, что после удаления прошла всего неделя, то и на снимке мы видим «темную дыру», как ту, что оставила в твоем сердце бывшая. В том месте, где раньше был зуб. То есть костной ткани в этой области нет. К операции я приступил через 2 месяца. Повторную компьютерную томографию после заживления лунки делать не стали, но поверьте все зажило достаточно для того, чтобы можно было провести операцию. В ходе операции жесткой стабилизации имплантата добиться не удалось, поэтому я принял решение установить заглушку, а не формирователь десны. Почему? А потому, что если пациентка начнет грызть сухари, то на имплантат, в частности формирователь, может быть оказано сильное давление, в связи с чем имплантат может расшататься или «улететь» в пазуху. Заодно в утиль пошла и 8-ка.
Ну и последний пример на сегодня — удаление 2-х зубов, установка 2-х имплантатов и синус-лифтинг.
Как мы видим условия в данном случае несколько хуже около 2мм. Но это не помешало нам провести операцию в полном объеме.
Вы можете спросить: -«А почему стоят 2 имплантата, а не 3?» «Что, будет мостовидный протез?» «А как же распределение нагрузки», и тд.?
На самом же деле проблема перегрузок, связанных с мостовидными протезами, касаются только своих зубов. Так как у зубов есть связочный аппарат. То есть зуб не намертво сращен с костью, а как бы пружинит в ней. Вот схема:
При наличии мостовидного протеза опорные зубы берут на себя, как свою собственную нагрузку, так и нагрузку того зуба, который отсутствует. Тем самым развивается перегруз зубов, а после они оказываются у зубной феи. У имплантата же нет такой связки. Он намертво срастается с окружающими тканями, поэтому подобных проблем, как в случае со своими зубами нет. Но это не значит, что на два имплантата можно установить огромный мост на всю челюсть. Единственное, что страдает при наличии мостовидных протезов — это гигиена, за ней нужно будет следить особенно внимательно. Потому как ухаживать за отдельно стоящими зубами куда проще, чем за подобными протезами.
Вот, собственно, и все на сегодня. Буду рад ответить на ваши вопросы!
Stay tuned!
С уважением, Андрей Дашков.
Комментарии (31)
foxyrus
14.06.2019 14:19Сколько все эти радости примерно стоят?
dashkovandrey Автор
14.06.2019 14:37Если говорить про имплантацию, то в клинике, где я работаю установка одного имплантата с формирователем десны, без учета коронки — 48т.р. Системы немецкая и шведская, не буду говорить название, чтобы не выглядело рекламой. По поводу стоимости синус-лифтинга, нужно смотреть компьютерную томографию, так как от объема костного дефекта, который нужно восстановить зависит количество используемого костного материала. В среднем 50.т.р.
Коронка устанавливается после того, как имплантат приживется. Это около 3х месяцев на нижней челюсти и 5ти на верхней. Так как костная ткань на верхней челюсти более пористая, процессы заживления происходят несколько дольше. Коронки бывают из разных материалов, поэтому в зависимости от того, какой выбран — строится цена. Если говорить в среднем, то 40.т.р.
Demetros
14.06.2019 14:39+1Справа сверху удалили шестерку примерно 10 лет назад.
За это время на правой стороне челюсти произошли изменения: 7-ой зуб сдвинулся к 5-ому и вниз, из-за чего теперь на 7-ой снизу проблематично поставить коронку.
В прошлом году наконец созрел на установку импланта, и этот процесс длится с октября по сей день. Возможно, в итоге я потрачу около года.
В конце октября сделали синус-лифтинг и установили имплант. Потом несколько месяцев я ждал его приживления. Кажется в апреле установили временную пластмассовую коронку, предварительно удалив верхний правый зуб мудрости, который давил на 7-ой.
И уже в мае поставили типа брекета на два зуба: от установленной временной коронки толкают 7-ку. Ждать нужно еще пару месяцев, потом 7-ку еще нужно будет немного поднять, и только после этого уже можно будет установить коронку на нижнюю правую 7-ку и постоянную коронку на имплант.
Так что затягивать с имплантацией себе дороже :)
IlyaKulikov
14.06.2019 14:40А расскажите, пожалуйста, подробнее про костный материал? Какие отличия у синтетики / животного происхождения / забора из собственной челюсти?
С интересом бы также почитал, какие особенности есть при имплантации в зоне передних зубов.dashkovandrey Автор
14.06.2019 15:05При синус лифтинге, обычно, используется лишь «искусственный» материал. Тот, что представлен в статье, (да и, как правило, все подобные) изготовлены из минеральных компонентов бычьей кости. Использование только этого материала, без участия забора костной стружки пациента возможен — так как верхнечелюстная пазухе очень хорошо кровоснабжается. Материал окружен костной тканью с 5 сторон, если мы представим пазуху в виде куба. Если же костная пластика происходит, к примеру, по ширине на нижней челюсти, то необходимы «живые клетки», для того, чтобы пластика удалась. Так как кровоснабжение в данном случае будет скудным.
(один из видов костной пластики)
Костный материал из баночки — выступающий в роли каркаса, перемешивается 50/50 с костной стружкой пациента, которая при помощи костного скребка собирается, как правило, в определенном месте нижней челюсти. Так как костная ткань восстанавливается напорядок дольше, чем мягкие ткани — сверху все закрывается мембраной, чтобы слизистая оболочка не проросла.
Основная особенность области передних зубов в том, что здесь очень тонкая вестибулярная пластинка, которую очень просто сломать при неаккуратном удалении. В связи с чем, может появиться необходимость в костной пластике и пластике мягких тканей для того, чтобы все выглядело эстетично.
BigD
14.06.2019 18:50Мне предлагали следующие варианты:
1) только синтетика
2) синтетика + органика
3) органика
Все хирурги выступали каждый за свой вариант. Что бы Вы посоветовали?dashkovandrey Автор
15.06.2019 15:06Я использую костный материал *** -натуральный костнозамещающий материал, состоящий из минеральных компонентов бычьей кости. Чтобы не выглядело рекламой, могу написать название в диалогах, если интересно
vaslobas
15.06.2019 15:48А это считается рекламой? Мне кажется, что нет. С указанием брендов статьи бы получались бы полноценнее. Очевидно же, что в вашем деле есть бренды, которые не качественные. А есть качественные. И для меня, как для пациента, это информация бы пригодилась.
Всё же пациенты, а тут все пациенты, выбирают врача или клинику, но никак не материалы.
Хотелось бы статью про то как выбрать стоматолога/клинику. На что обратить внимание итд. Это один из самых краеугольных камней.dashkovandrey Автор
15.06.2019 21:16Договорились, в понедельник добавлю статью — как выбрать клинику и врача. Надеюсь, что её не забракуют.
П.С. Материал Geistlich Bio-oss. Лучший костный материал, который представлен на рынке. Да и в целом биоматериалы этой компании на первом месте в регенеративной стоматологии.
Diam77
14.06.2019 15:41Можно ли спросить о примерном сроке гарантии на результат? Поподробнее, на всё ли вместе или отдельно на имплант, коронку? Одинаковая ли на шведскую и немецкую, или разная? На что она дольше, на мост или по отдельности? Что надо хранить, чеки или сам договор тоже? Чего нельзя делать, чтобы не слететь с гарантии, и как это могут/не могут обнаружить?
dashkovandrey Автор
14.06.2019 16:21Гарантия на имплантацию — пожизненная. На ортопедическую часть 1 год, поэтому нужно приходить на все обговоренные осмотры для того, чтобы никаких проблем не возникало. При соблюдении всех рекомендаций, коронки служат многие и многие годы. Единственное, что может случится, это скол керамики, если накусить что-нибудь такое, что кусать не стоит. Гарантия на все одинаково, независимо от системы или вида — коронка/мостовидный протез. Желательно сохранить панорамный снимок зубов после проведенной операции, куда вклеиваются наклейки с серийным номером имплантата, по-которому его можно, при необходимости, заменить на новый. Наверняка в какой-то клинике потребуют чеки или договор, но я считаю это некрасиво по отношению к пациенту. Если ты помнишь, что у того или иного пациента проводилась операция, подкрепленная записями в медицинской карте, то отказывать ему лишь по той причине, что нет чека — это перебор. Для того, чтобы гарантия действовала нужно приходить каждые полгода на проф. осмотры. С гарантии можно слететь в том случае, если Вы вдруг решили пойти к другому доктору, который внес серьезные коррективы в работу, что могло вызвать проблемы. Зачастую приезжают пациенты из других городов, которым не совсем удобно мотаться туда сюда. Допустимо, в этом случае, приходить на осмотры к стоматологам по месту жительства, но обязательно присылать выписку из истории и снимки для внесения всего в медицинскую карту. Но не во всех клиниках со мной согласятся.
Diam77
14.06.2019 21:38Что такое ортопедическая часть? Правильно ли понял, что это — всё, что не скол керамики? Или это всё, что не является производственным браком самой железки?
dashkovandrey Автор
14.06.2019 22:30Ортопедическая часть — имеется ввиду коронка/мостовидный протез. Есть хирургический этап — установка имплантата, а есть ортопедический — протезирование этого имплантата. Если сколов керамики в течение года не было, то это может случится исключительно из-за травмы. Ну и… если с течением времени были утеряны зубы, которые не были восстановлены, в связи с чем появились проблемы с правильным смыканием зубов и, как следствие, перегрузка.
dnska
14.06.2019 17:20А можете рассказать, чем принципиально отличаются недорогие имплантаты от дорогих? Разброс цен довольно большой, а чем разница не ясно.
dashkovandrey Автор
14.06.2019 17:41На самом деле разницы практически никакой. Что «дорогие», что «дешевые» имплантаты делаются из титана, более того — из Российского. Разница лишь в напылении и дизайне. Говорить о том, что одни принципиально лучше других нельзя, но есть одно но. На рынке существуют имплантологические системы, существующие многие годы, и стоящие у истоков имплантации и остеоинтеграции в целом. У которых есть огромная доказательная база, огромное количество исследований и научных работ, долгосрочных результатов и прочего и прочего. А есть системы, которые существуют относительно недавно и всего вышеперечисленного не имеют. Поэтому, конечно, предпочтение зачастую отдаётся именно тем системам, которые себя уже зарекомендовали. Они заточены под нестандартные условия — типа одномоментной имплантации или имплантации одновременно с костной пластикой. Они ведут себя предсказуемо. Когда как системы классом ниже могут не сработать. Скажем так, если условия идеальные и нужно просто поставить имплантат — сработает абсолютно любая система.
dnska
14.06.2019 17:46Спасибо! А если система all-on-4?
dashkovandrey Автор
14.06.2019 18:57Система все на 4х используется в том случае, когда невозможно провести полноценную костную пластику и поставить имплантаты в правильном положении. Или у совсем пожилых людей. Идеальным решением будет установка хотя бы 6 имплантатов для равномерного распределения нагрузки.
hhba
14.06.2019 18:28+1Хм, а если удаление 26 и 27 зубов было пять (ппц, уже пять!) лет назад, причем в ходе щадящей гайморотомии, и стенка совсем тонкая, то как быть? Один врач сказал, что нужна долгая и мучительная синус-пластика, другой утверждает, что сделает все легко и просто — вкрутит имплант, внесёт костный материал, потом погулять, ну и далее по тексту. Кому верить? Страшно вообще это начинать, хочется так и жить с пятью зубами во второй четверти.
dashkovandrey Автор
14.06.2019 18:55Нужно смотреть компьютерную томографию, но операция синус-лифтинга занимает в среднем 20 минут, плюс еще 20 минут на то, чтобы поставить имплантаты. Таким образом вся манипуляция продолжается, в среднем, около 45 минут. Но для того, чтобы утверждать — нужно видеть снимок. Чем дольше Вы живете без зубов, тем сложнее будут условия для восстановления в будущем. И условия жизни (в плане как стоматологического, так и здоровья в целом) будут усугубляться. Не говорю уже о финансовой стороне вопроса.
Nick_Shl
14.06.2019 20:45Этой пациентке удалили 6-ку около недели назад в другой клинике… если пациентка начнет грызть сухари
Интересно, а если бы пациентка начала грызть сухари после удаления зуба и нагрузила 5-ку возле удаленной 6-ки, челюсть бы не лопнула? По снимку кости там же нет совсем…
DonAgosto
15.06.2019 13:29насколько часто после синус-лифтинга становятся постоянным клиентом лора?
dashkovandrey Автор
15.06.2019 15:03Проведенный синус-лифтинг никак не влияет на работу ЛОР органов
DonAgosto
15.06.2019 18:28погуглил сам, пишут про гайморит у ~4% после процедуры, у части становится хроническим. Типа если даже не было перфорации и естественные ходы в нос не заткнули, мерцательному эпителию все равно может поплохеть, отток нарушится и тд.
dashkovandrey Автор
15.06.2019 21:22Мерцательный эпителий «поплохеть» просто так не может. При травме, отчасти, могу согласиться. Но все восстанавливается. При адекватно проведенном синус-лифтинге — проблем не будет. Более того, такое осложнение, как перфорация слизистой оболочки пазухи — периодически случается у всех докторов. Её не бывает лишь у тех, кто не делает синус-лифтинг. Устранение этой перфорации не несет в себе серьезных проблем. Если пациента до операции беспокоили гаймориты то, конечно, они могут периодически возникать. Но сама операция синус-лифтинга на это не влияет. Повторюсь — мы не говорим о случаях осложнений. Ваш вопрос был «на сколько часто после синус-лифтинга становятся постоянным клиентом лора». При корректном проведении — никогда.
mambet
17.06.2019 00:17Мне вот перфорировали год назад. Зажило. Тяжело было выполнять рекомендации врача не сморкаться, остальное мелочи жизни. И очень подробно врач объяснил, что произошло.
MarinaToshina
А зубные протезы на магнитах сейчас ставят или так и не запустили эту технологию?
dashkovandrey Автор
Слышал про такое, где-то ставят, но звучит дико, как по мне.