Нет препаратов без побочных эффектов. Точнее есть, но врачи не относят к лекарствам вытяжки из печени барбарийской утки, разбавленные до состояния межзвёздного вакуума. Антидепрессанты при всей их многолетней истории всё-таки относятся к серьёзным препаратам, которые требуют индивидуального подхода и тщательной совместной работы врача и пациента.

Чаще всего пациентов тревожит ключевой вопрос – «будет ли у меня зависимость от препарата?».

После длительного чтения форумов, что само по себе не всегда хорошая идея, часто добавляются еще два:

1. Будет ли у меня проблемы в сексуальной жизни во время и после приема препарата?
2. Наберу ли я лишний вес?

Вот про это мы сегодня и поговорим. Антидепрессанты с большой долей вероятности дадут нежелательные побочки на либидо и могут стать причиной набора веса. К счастью, если позволяет клиническая ситуация, эти эффекты можно попробовать правильно использовать.

В частности, расскажу, почему один из нетипичных антидепрессантов раньше вообще применялся вместо Виагры, можно ли бегать кругами с пользой и почему флувоксамин случайно снизил риски госпитализации при ковиде.

Риски получить зависимость

Тут, к счастью, все довольно просто. Их нет. Многочисленные исследования показывают, что антидепрессанты не являются препаратами, вызывающими зависимость.

В прошлом столетии были синтезированы два препарата, которые несли в себе определенные риски злоупотребления, и на данный момент эти препараты не используются:

1. Транилципромин
2. Аминептин

Но там ситуация была немного иная. Я уже рассказывала ранее, что у нас есть ключевая триада нейромедиаторов, на которые мы воздействуем — серотонин, норадреналин и дофамин. Дофамин — ключевой биогенный амин, который регулирует нашу систему мотивации. Если прием какого-то вещества вызывает рост его концентрации, человек получает положительное подкрепление, своеобразную похвалу от собственного мозга.

Именно из-за специфического воздействия на дофаминовые пути, эти препараты обладают амфетаминоподобным эффектом. Человек испытывает прилив сил, ему не хочется спать. Все это приводит к рискам злоупотребления. Поэтому препараты и запрещены к использованию.

Можно попробовать сравнить антидепрессанты и наркотические препараты, вызывающие зависимость.

Наркотик: уже при однократном приёме вызывает приятное состояние. Например, бодрость и эйфорию. И это именно то, что заставляет человека принять его во второй и последующие разы.

Антидепрессант: после приёма таблетки, по идее, должно стать классно? Я ни разу о таком не слышала. Без титрования дозировки человеку очень повезёт, если не проявятся побочные эффекты. Самый частый — тошнота — как-то не тянет на приятное состояние.

Наркотик: в результате развития толерантности для наркотических веществ характерно непрерывное повышение дозы. То есть наркоман вынужден получать всё большие дозы для достижения эффекта, отсюда такое явление, как передоз.

Антидепрессант: препарат работает в терапевтическом окне — от одного количества мг до другого. Поэтому повышение дозировки происходит далеко не сразу, индивидуально и в пределах этого окна. А есть ли смысл употреблять ежедневно по упаковке антидепрессантов, чтобы получить удовольствие? Ни малейшего. Количество побочек возрастёт, а эффект — нет, потому что он исключительно накопительный.

Наркотик: если не получить дозу, то возникает «ломка». Причём настолько сильная, что дома эту ломку пережить нереально. Именно поэтому наркологические клиники похожи на тюрьмы Европы: чисто, комфортно, но под надзором.

Антидепрессант: тут кто-то может сказать, что при отмене антидепрессанта возникает синдром отмены. И это абсолютная правда, если отмена резкая на терапевтической дозировке. Выход из препарата требует времени, обычно около 2–4 недель, — организму надо привыкнуть, что теперь самому придётся работать, без волшебного пенделя. И большая разница между неприятными побочками, возникающими при прекращении приёма, и болезненной тягой получить ещё дозу. Внезапного желания пойти и закинуться горстью таблеток при отмене антидепрессантов не возникает.

И по итогу выходит, что антидепрессанты не вызывают зависимости и совершенно бесполезны для применения в рекреационных целях.

Сложности с либидо

Мозг — крайне сложная система с огромным количеством обратных связей. Практически невозможно изолированно воздействовать на какой-то аспект психического состояния и не получить побочные эффекты. Серотонин в основной триаде нейромедиаторов играет ключевую роль как с точки зрения положительных, так и нежелательных побочных эффектов.
Своё регулирующее действие серотонин оказывает, связываясь с многочисленными разновидностями рецепторов из семейства 5-HT. Нас интересуют в первую очередь те, которые отвечают за ключевые функции в ЦНС — это 5-HT₁ и 5-HT₂.

Именно на эти рецепторы нацелены препараты из группы СИОЗС — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Чаще антидепрессанты этого типа — ключевые препараты при лечении тревожных расстройств. В нормальном варианте нейрон пытается передать возбуждение на соседа, выбрасывая нейромедиатор в синаптическую щель. Там серотонин должен связаться с рецепторами другого нейрона и вызвать его возбуждение. Под воздействием СИОЗС картина меняется, первый нейрон больше не может захватывать излишки нейромедиатора обратно, и концентрация серотонина в синаптической щели постепенно нарастает. Второму нейрону намного легче прийти в возбуждённое состояние, так как его рецепторы теперь гораздо чаще захватывают сигнальные вещества. В результате такой терапии у пациента постепенно нормализуется и выравнивается эмоциональный фон и к нему возвращается привычная активность.

Всё здорово. Но главная проблема заключается в том, что те же самые серотониновые рецепторы из группы 5-HT также отвечают за регуляцию либидо и оргазмов. Метаанализ показывает, что до 70% пациентов жалуются на нарушения в сексуальной сфере на фоне терапии. Этот эффект обусловлен в первую очередь повышением уровней серотонина и стимуляцией соответствующих рецепторов. Эти рецепторы регулируют несколько важных, связанных друг с другом вещей:

1. Либидо — непосредственно само желание сексуального контакта и чувство влечения.
2. Чувствительность эрогенных зон.
3. Интенсивность оргазма.

По сути, пока идёт восстановление сломанной серотониновой системы, мозгу становится просто не до секса. Большинству пациентов меньше хочется, а сам половой акт становится дольше из-за снижения чувствительности рецепторов.

Не всё так страшно, как кажется, на самом деле. Эффект снижения либидо сильно зависит от выбранного препарата.

Если пациенту для лечения основной проблемы достаточно небольших доз антидепрессанта, то часто каких-то особых сложностей в сексуальной жизни не возникает. Хотя это не строгое правило. Причём часто выраженное снижение либидо есть даже при небольших дозировках, поэтому нет смысла «половинить» дозировку.

Бывает, пациентки рассказывают, что во время полового акта не могут получить оргазм, а обращают внимание на то «что пора поменять люстру, так как она не подходит к обоям».

А у мужчин, наоборот, бывает хорошая новость: повышенный уровень серотонина повышает порог возбуждения, который требуется для достижения оргазма. А это значит, что время до эякуляции увеличивается.

Что может успокоить человека на приёме? После завершения курса лечения побочные эффекты полностью проходят и либидо восстанавливается.

Что интересно, есть антидепрессанты с противоположным эффектом. Хотя это не имеет большого клинического значения, но упомянуть про их нетипичные свойства было бы интересно.

Один из таких препаратов, когда-то существовавших на рынке, — бупропион. В 2016 году производитель ушёл с рынка РФ и отозвал лицензию. Этот атипичный антидепрессант селективно ингибирует обратный захват норадреналина и дофамина. Параллельно он работает как антагонист никотиновых ацетилхолиновых рецепторов. За счёт отсутствия серотонинового компонента он не вызывает сексуальную дисфункцию. Более того, исследование показало, что он, наоборот, может усиливать либидо даже у людей, не страдающих депрессией. В разнополом двойном слепом исследовании, которое длилось 12 недель, 63% пациентов, принимавших препарат, отметили улучшение сексуального влечения, по сравнению с 3% в группе плацебо. Тем не менее надо понимать, что это не серебряная пуля, а препарат с кучей побочных эффектов. Поэтому пытаться найти каким-то образом именно его точно не стоит.

Из разрешённых в России антидепрессантов с положительным влиянием на либидо доступен тразодон. Его создали ещё в конце 1960-х годов в Италии в научно-исследовательской лаборатории Angelini Research. Препарат отличается нетипичным эффектом. Он стимулирует 5-HT₁ и одновременно блокирует 5-HT₂A, 5-HT₂C рецепторы. Обычные СИОЗС и другие антидепрессанты стимулируют все серотониновые рецепторы одновременно. При этом именно стимуляция рецепторов первого типа даёт выраженный антидепрессивный и противотревожный эффект, а стимуляция рецепторов второго типа приносит преимущественно те самые нежелательные побочные эффекты.

Тразодон могут назначать как в комбинации с СИОЗС для нивелирования эффектов на либидо, так и отдельно. Но стоит помнить, что сам препарат имеет очень слабую эффективность для лечения депрессии и тревожности, но очень эффективно решает проблему с бессонницей. Из-за этого его не получится использовать для лечения депрессии. Дозировки, при которых пациент начинает спать на ходу наступают раньше, чем антидепрессивный эффект.

В редких случаях может вызывать болезненную эрекцию, которая длится несколько часов. Такое состояние называют приапизмом. У женщин тоже, только эрекция будет клиторальная. Обычно же у пациентов просто усиливается либидо, что даже приводило к попыткам использовать его в этой нише до изобретения Виагры. Только вот эрекция эта будет сочетаться с постоянным желанием поспать.

Лишний вес

Воздействие антидепрессантов на ключевые механизмы регуляции пищевого поведения


У многих антидепрессантов есть нежелательный для многих побочный эффект в виде набора массы тела. У человека достаточно сложная система регуляции пищевого поведения, завязанная на множестве рецепторов как в ЖКТ, так и в центральной нервной системе. Воздействие антидепрессантов может в значительной степени вмешиваться в регуляцию этих механизмов.

Наиболее выражен набор массы тела от тех препаратов, которые взаимодействуют сразу с несколькими видами рецепторов, регулирующими пищевое поведение. Особенно сильно этот эффект выражен у амитриптилина, миртазапина и пароксетина. Если посмотреть на иллюстрацию выше, то можно заметить, что амитриптилин и миртазапин собрали практически идеальное комбо, которое приводит к резкому росту аппетита и стремлению съесть чего-то сладкого. Амитриптилин — очень классный препарат, считающийся препаратом золотого стандарта. Он является первым и, значит, самым исследованным препаратом в данной группе. Но имеет выраженные побочные действия. Используется, если нужно получить хорошую противоболевую терапию при хронической боли. Например, при головной боли и боли в спине. Но одновременно пациенту придётся очень внимательно считать калории и, возможно, бороться с приступами тошноты, которые часто бывают от данного препарата. В принципе, на высоких дозировках (которые нужны для лечения депрессии и тревоги), нередко бывают ситуации, когда побочный эффект в виде тошноты настолько выражен, что масса тела в краткосрочном периоде может даже снижаться.

За рубежом уже давно используется «улучшенная» формула этого препарата – Нортриптилин. Он также (что логично) относится к группе трициклических антидепрессантов и по своей химической структуре близок к амитриптилину. Однако, по сравнению с последним, Нортриптилин обладает умеренным стимулирующим, а также улучшающим настроение действием. Даёт самый минимальный седативный эффект. Успешно борется с ипохондрическими состояниями. Антидепрессивный эффект препарата наступает быстро, уже в первые две недели приёма.

На самом деле, риски набора веса — это не всегда плохо. Есть группа пациентов, которые, напротив, страдают от недостаточной массы тела и одновременно имеют показания к назначению антидепрессантов. В этом случае врач может использовать обычно нежелательный эффект на пользу пациенту.

Чаще всего, конечно, стимуляция аппетита считается негативным побочным эффектом, особенно у пациентов, которые вынуждены принимать препараты в течение длительного времени. Поэтому в случае избыточной массы тела врач старается подбирать препараты, которые либо незначительно влияют на аппетит, либо могут его даже снижать. Метаанализ показывает, что часть антидепрессантов может эффективно работать даже при комплексной терапии ожирения. Один из таких препаратов — флуоксетин. Данный препарат не обладает стабильным эффектом при лечении тревожно-депрессивных расстройств, но зато либо почти не вызывает набора массы, либо даже её снижает и умеренно улучшает настроение.

Именно поэтому выбор препарата надо обсуждать с врачом. Он может найти наиболее подходящий и безопасный вариант.

На форумах я часто встречаю обсуждение флуоксетина как препарата для быстрого похудения. В недалёком прошлом, когда рецепты не так строго спрашивали в аптеках, его буквально скупали девочки-подростки, которые страдали от расстройства пищевого поведения, ведь препарат не давал ощущения голода. Всё-таки в первую очередь проблему лишнего веса стоит решать комплексно и обязательно с эндокринологом. Коллеги-эндокринологи, например, уже не первый год используют относительно новую группу препаратов — синтетический аналог ГПП-1. Семаглутид из этой группы имеет высокий профиль безопасности и эффективности в лечении ожирения, чем крайне интересен. Проблема пока в том, что именно в России такое применение будет считаться офф-лейбл, несмотря на многочисленные исследования и расширение его показаний в других странах.

Что ещё интересного бывает

Если антидепрессант регулирует не только уровень серотонина, но и других нейромедиаторов, то число возможных побочных эффектов существенно возрастает. Особенно часто это встречается у пациентов, которые принимают СИОЗСиН (серотонин + норадреналин) и трициклические антидепрессанты (серотонин, норадреналин и дофамин). Стимуляция норадреналиновых рецепторов сильно влияет на уровни бодрствования, сон и профиль нарастания усталости. Я очень часто наблюдаю у пациентов, принимающих венлафаксин, интересную картину. Если до начала терапии во время депрессивного эпизода они часто жаловались на подавленность и нежелание вставать по утрам, то после поднятия уровня норадреналина картина резко меняется. Этот нейромедиатор играет ключевую роль в определении активности ретикулярной формации головного мозга, которая регулирует фоновый уровень бодрствования и возбудимости.

В результате многие пациенты начинают отмечать изменившийся режим бодрствования. С утра пробуждение происходит практически мгновенно безо всякого кофе, есть ощущение, что выспался. В течение всего дня пациент полон сил и часто не знает куда деть лишнюю энергию. Вечером ему совершенно не хочется спать, а потом внезапно будто выключают свет, и пациент быстро засыпает без промежуточной фазы вялой активности и усталости. Кроме этого, меняется и сам сон. Многие пациенты жалуются на то, что у них появились интенсивные яркие сновидения. Однократно это даже интересно, но, когда каждую ночь смотришь драматический сюжет с полным вкусо-тактильным присутствием, — это может выматывать.

Если побочный эффект от норадреналина становится слишком сильным, то пациент может жаловаться на невозможность усидеть на месте. Ему хочется болтать ногами, ходить, бегать, прыгать или выполнять хоть какую-то физическую работу, стопы и ладони мокрые от стимуляции норадреналиновых рецепторов, а тело просит нагрузки. У одного из моих пациентов в период адаптации доходило до того, что он бегал по лестнице в офисе на восьмой этаж и обратно каждые несколько часов. Неподвижно сидеть для него было просто невыносимым. В этом случае пришлось корректировать дозировки, так как уровни медиатора нарастали слишком быстро. Именно поэтому очень важна постоянная обратная связь между лечащим врачом и пациентом. В норме таких выраженных эффектов можно и нужно избегать.

Балансируем побочные эффекты

Я бы хотела завершить этот пост очень важной мыслью. Неврологи и психиатры часто сталкиваются и с побочными эффектами от своих ключевых препаратов в первые недели приёма, и со страхами пациентов, и с распространёнными мифами про эти препараты. И основная задача врача заключается не только в умении помочь пациенту с его основными жалобами и расстройствами, но суметь объяснить пациенту необходимость в приёме, успокоить и индивидуально учесть все дополнительные эффекты от лекарства. Сейчас у невролога в арсенале есть очень большой выбор препаратов, что позволяет эффективно их комбинировать и подбирать оптимальные сочетания и схемы для каждого конкретного пациента.

Совсем хорошо, если нежелательный побочный эффект получается сделать позитивным. Для этого нужно тщательно опрашивать пациента и тратить много времени на сбор анамнеза:

• СИОЗС затрудняет достижение оргазма? Это может быть плюсом при преждевременной эякуляции.
• Пациент не может набрать вес? Подумаем про миртазапин.

В большинстве же применений мы не сможем избежать всех негативных эффектов от применения антидепрессантов, но постоянный контроль и обратная связь с лечащим врачом помогут их нивелировать.

Я всегда предлагаю пациенту два варианта:

1. Возможность быстрого захода в препарат. В этом случае мы увидим достаточно быстрый эффект, который нужен в лечении конкретного заболевания или расстройства, но побочные эффекты могут быть крайне тяжёлыми для того, чтобы их пережить и перетерпеть.
2. Или мы медленно титруем дозировку и, соответственно, не сразу получаем эффект. Чаще всего этот эффект будет виден на 4–6-й неделе приёма. Но за счёт маленьких дозировок организм легко адаптируется и не будет выраженных побочных эффектов.

В любом случае каждый пациент индивидуален. С каждым нужно разговаривать и каждого нужно выслушать. И выбрать план действия совместно. В идеальной ситуации это позволит пациенту получить стойкую ремиссию, нормализовать свой образ жизни и обходиться без фармакологической поддержки в дальнейшем.

P.S. Если доберётесь до клиники, где я принимаю — «Наше время», — то говорите, что вы с Хабра: будет скидка 5 % на услуги.