Если в челюсти не хватает места для зубов, они начинают тесниться и мешать друг другу, из-за чего растут вкривь и вкось. Мы уже касались этой темы в одном из наших предыдущих материалов про ретинированные и дистопированные восьмёрки, но такое бывает не только с ними. Одна из причин такого поведения зубов кроется в эволюции наших пищевых привычек и зубочелюстного аппарата. Из-за того, что люди стали больше есть мягкой пищи, отпала необходимость в широких и массивных челюстях, их размеры сократились. А вот эволюция зубов за ними слегка не поспевает, зачастую их размеры больше, чем может вместить в себя челюсть.



Сегодня рассмотрим хардкорный случай скученности зубов на обеих челюстях. У пациентки были значительные эстетические проблемы, потому что скученность случилась именно в передней группе. Соответственно, были проблемы с самостоятельной гигиеной ротовой полости, с питанием из-за разрастания десневой ткани, которая постоянно травмировалась. На этом примере поговорим про разные интересные вещи из жизни врачей-ортодонтов и их пациентов.

• Чем грозит скученность зубов, особенно сопровождающаяся хронической травмой мягких тканей.
• Каким образом можно дать зубам больше личного пространства в зубной дуге.
• Как работают элайнеры и брекет-системы, в чем их различие, и почему мы выбрали именно второй вариант.
• Почему важно проходить ортодонтическое лечение ещё в детстве.
• С какими рисками и сложностями могут столкнуться врач и пациент во время лечения.

Под катом много фотографий ротовой полости и скученных зубов. Зрелище так себе, поэтому не рекомендуем читать во время еды впечатлительным читателям.

Исходные данные

Три года назад к нам обратилась пациентка Х с сильной скученностью зубов на обеих челюстях с расположением некоторых из них за пределами зубного ряда. Собственно, саму пациентку во всей этой ситуации волновало две вещи:

• Прежде всего, эстетические проблемы, потому что с такой скученностью зубов особо не поулыбаешься.
• Сильное разрастание десны около скученных зубов, которая постоянно травмировалась при попытках почистить это место или во время еды и кровоточила.

Хроническая травматизация мягких тканей может привести к их малигнизации (озлокачествлению). Проще говоря, если их постоянно повреждать, то есть риск развития в этом месте злокачественной опухоли. Механизм тут достаточно сложный, один из факторов — нарушение пролиферации (размножения) клеток в повреждаемой области на фоне некоторых системных заболеваний, употребления алкоголя или табачной продукции. Чаще всего это случается с пожилыми людьми и теми, кто страдает какими-либо сопутствующими болезнями. Саму пациентку это не волновало, но для врачей это всегда фактор риска, так как исследования показывают определённую корреляцию между хроническими повреждениями пародонта и онкологией ротовой полости. Разумеется, даже если пришедшего к нам пациента хроническая травма слизистой и её возможные последствия не волнуют, мы всё равно стараемся её устранить, чтобы исключить вероятность малигнизации и других осложнений.



Других жалоб у пациентки не было. То есть она как-то прожила с такой скученностью до своих 30 лет и её всё устраивало, кроме двух вышеозначенных моментов. Конечно, из-за деформации зубного ряда и травматизации тканей у неё ещё были проблемы с гигиеной рта — и мы это тоже учитывали перед тем, как приступать непосредственно к лечению. То есть провели предварительную санацию ротовой полости, профессиональную гигиену, пролечили хронические очаги.

Как диагностировали

Первоначальная задача ортодонта состоит в том, чтобы создать модель зубочелюстного аппарата пациента. Для этого используются следующие методы:

• Телерентгенограмма — общий рентгеновский снимок всей головы с разных проекций.
• Ортопантомограмма — панорамный рентгеновский снимок обеих челюстей.
• Компьютерная томография — послойное сканирование головы с отображением как костной, так и мягкой ткани.
• Физическая модель из гипса или иного пластичного состава по предварительно снятым слепкам зубов.

Большинство стоматологов и ортодонтов считают достаточным комбинацию телерентгенограммы и ортопантомограммы, дополняемую физической моделью из гипса. Я тоже раньше использовала в своей практике эти два метода, но затем перешла на КТ. Компьютерная томография хорошо показывает соотношение зубов и окружающей их костной ткани. То есть я как врач получаю возможность понять, куда можно двигать зуб, где для этого есть достаточное количество кости. Но в этом случае у нас уже были снимки ОПТГ, ТРГ и КТ, чего вполне хватит для получения полной картины.


Развёртка КТ верхней и нижней челюстей пациентки на плоскости


КТ с примерами, где видно, как расположены корни в кости при поворотах зубов. Справа наша пациентка.


Боковая телерентгенограмма

После того как мы получили модель зубов, хоть цифровую, хоть аналоговую, проводится их антропометрия. То есть замеряется ширина каждого зуба, потом эти размеры складываются, и их сумма сравнивается с общей длиной зубной дуги. Так мы понимаем, какой у нас дефицит места, так как в идеале длина зубной дуги и общие размеры зубов должны совпадать. Соответственно, если есть скученность, то эти параметры не совпадают.


Гипсовая модель верхних зубов по снятым слепкам

Ещё есть такое понятие, как индекс пропорциональности размеров зубов. То есть оптимальное соотношение длины, ширины в различных проекциях. Такие расчёты проводятся и для соотношения верхних зубов с соответствующими им нижними. Опять же, в идеале, например, центральные линии верхних и нижних резцов должны совпадать. Но даже у правильного, ровного зубного ряда этого совпадения может не быть, потому что размеры зубов могут быть разными. Тем не менее скученности при этом не будет, челюсть выглядит вполне красиво, и пациент не испытывает никакого дискомфорта. Такие вот нюансы ортодонтии, да.

Как выбирали лечение

Собственно, у нашей пациентки диагностика показала скученность зубов. То есть, чтобы их выровнять, нам нужно дать её зубам больше пространства в челюсти и потом поставить их на место, чтобы зубной ряд был красивым и здоровым. Для этого есть несколько методов:

• Расширение зубного ряда с помощью брекет-системы (без прибегания к хирургии во взрослом возрасте).
• Дистализация боковой группы зубов — её смещение назад, дальше от срединной линии (от нем. distal из лат. distāre «отстоять, находиться на расстоянии»).
• Сепарация (разделение) соседних зубов путём их сошлифовывания абразивной полоской (апроксимального стриппинга).
• Хирургическое (во взрослом возрасте) или аппаратное (у детей) расширение челюсти.
• Удаление зубов, например, премоляров или восьмёрок.

У нашей пациентки на верхней челюсти уже были удалены зубы ранее, когда она в детстве проходила ортодонтическое лечение (не в нашей клинике). Ну как лечение — ей тогда четвёрки просто удалили и всё, особо никто не занимался правильной постановкой зубного ряда.

Поэтому сначала мы назначили ей расширение верхней челюсти с помощью аппарата «Квадхеликс». Это такая плетёная из проволоки конструкция, которую врач-ортодонт самостоятельно активирует на нужное ему расширение. С помощью колец она ставится на верхние шестёрки и как бы расталкивает зубы наружу, расширяя зубной ряд.



Ситуация осложнялась тем, что смыкание боковых зубов у пациентки было нормальным. То есть нужно было его сохранить, при этом увеличить место в зубном ряду. Если бы я выбрала дистализацию боковой группы назад на верхней челюсти, то мне пришлось бы двигать их и на нижней, чтобы они потом нормально смыкались. А на нижней челюсти мы решили удалить одноименные верхним зубы с той же целью: дать остальным больше места для последующего выравнивания зубного ряда. Это было и легче, и быстрее, а терапевтический эффект аналогичный.

Отдельный вопрос — это выбор брекет-системы. От элайнеров я отказалась сразу, потому что в случае лечения с удалением брекет-система жёстче контролирует положение зубов во всех трёх плоскостях и позволяет корпусно закрывать промежуток. Плюс терапия с использованием элайнеров зависит не только от врача, но и от лаборатории, которая их изготавливает. И при долгом лечении, когда потребуется какая-то коррекция, нужно заново заказывать капы и ждать, пока их сделают. А с брекет-системами всё зависит только от врача-ортодонта и от того, насколько пациент выполняет все врачебные рекомендации.

Кроме того, как уже упоминалось, мы проводили лечение с удалением, то есть между зубами на месте удалённых оставались большие промежутки, которые нужно закрывать. Брекет-системы с этим справляются лучше, потому что могут контролировать перемещение зубов во всех плоскостях. А у элайнеров для этого существует целая система аттачментов — это такие небольшие выпуклости разной формы из пломбировочного материала, которые крепятся на зубы.

Но и брекет-системы тоже бывают разные. Сейчас в ортодонтии используются два основных вида:

• Лигатурные. Это старый вид брекет-систем, у которых дуга закрепляется на брекете с помощью эластичной или металлической лигатуры. Их минус в том, что между дугой и брекетом возникает высокое трение, а при лечении с удалением оно совсем не нужно.
• Самолигирующие. Это более современные и совершенные виды брекет-систем, в которых дуга крепится на брекете с помощью подвижного замка. То есть брекет легко будет скользить по дуге, не встречая сопротивления, как бусинки на нитке. Поэтому такими системами гораздо легче и быстрее закрывать большие промежутки между зубами.

В нашем случае в пользу самолигирующих брекет-систем сыграло то, что у пациентки было не очень с самостоятельной чисткой зубов (по личным причинам она пренебрегала этим) Так вот, если бы мы выбрали лигатурные брекеты, то зубной налёт при недостаточной гигиене быстро бы скапливался около этих лигатур. К тому же эластичные лигатуры из латекса или другого полимера впитывают в себя слюну и остатки пищи, что чистоте ротовой полости тоже не способствует. Поэтому во время лечения мы назначили ей профессиональную чистку раз в три месяца.

Как проходило лечение

Лечение нашей пациентки было сложным и многоэтапным.

• Предварительно мы провели полную санацию её ротовой полости, залечили все хронические травмы, чтобы избежать риска озлокачествления и заодно улучшить самочувствие пациентки.
• Потом на верхнюю челюсть поставили «Квадхеликс», чтобы её расширить и дать место зубам. С этим аппаратом она проходила около двух месяцев.
• Предварительно удалили в нижней челюсти четвёрки, чтобы освободить место и заодно сделать зубные ряды на обеих челюстях сопоставимыми.
• Потом поставили уже брекет-систему. Это самый сложный этап, и о нём расскажу подробнее.

Для тех, кто никогда не сталкивался с ними, брекеты — это такие небольшие металлические квадратики, которые закрепляются на поверхности зубов и скрепляются друг с другом дугой, проходящей через их пазы. Когда они проектируются, то еще на заводе в них закладываются различные параметры, которые позволят контролировать и определять положение зуба в будущем во всех трех взаимно перпендикулярных плоскостях. А врач-ортодонт уже подбирает индивидуально под каждого пациента те брекеты, которые ему подойдут, из всего их многообразия. Ещё на этапе планирования выбирается марка брекет-системы, её вид и так называемая пропись, то есть параметры того, как она будет воздействовать на зубочелюстной аппарат, например, наклон вперёд или назад, поворот зуба вокруг оси и т.д. Таких прописей много, основных около шести, из них врач-ортодонт выбирает уже те, которые подходят под конкретный клинический случай и выбранную методику лечения.

Поначалу ставится самая тонкая дуга — нитиноловая (никель-титановая) нить круглого сечения. Потом её диаметр постепенно увеличивают, меняют сечение на квадратное, затем на прямоугольное. На последнем этапе лечения меняют и состав дуги на титан-молибден или нержавеющую сталь. Суть в том, что при постепенном увеличении диаметра и жёсткости дуги реализуются все изначально заложенные в брекет-системе параметры.

Так вот, после удаления нижних четвёрок мы начали постепенно отодвигать задние группы зубов назад. На место удалённых зубов начали перемещать клыки, а параллельно раскрывающими пружинами создавали пространство для резца. А сам этот резец очень долго разворачивали, потому что изначально он был повёрнут почти на 180ᵒ. Делали мы это с помощью методики двойной дуги — это когда все остальные зубы объединены толстой дугой и служат в качестве опоры, а для повёрнутого резца предусмотрена отдельная нить, которая его и разворачивала.


Так выглядит двойная дуга и лингвальная кнопка

Ещё мы использовали много лингвальных кнопок (в том числе на упомянутом резце) — это такие зацепы, которые закрепляются на внутренней поверхности зуба. К ним цепляются цепочки из эластичных силиконовых колец (чейны), которые тоже создают дополнительную тягу и поворачивают зуб в правильное положение.


Виден чейн из силикона рядом с раздвигающей пружиной

Итак, чтобы как-то упорядочить этот поток сознания, кратко по пунктам, что сделали:

• Удалили на нижней челюсти четвёрки, чтобы получить место.
• На место удалённых четверок поставили клыки, получив место между ними и двойками.
• Затем пружиной раздвинули резцы, чтобы освободить место для того резца, который ушёл за пределы зубного ряда.
• С помощью дополнительной дуги и лингвальной кнопки развернули резец вокруг своей оси и начали подтягивать его в зубной ряд.
• Закрепляли и улучшали положение корня резца с помощью изгибов жёсткой дуги в правильном положении.

По последнему пункту хочу сказать подробнее. Дело в том, что для пациента с точки зрения его обычной логики лечение заканчивается, когда коронка зуба заняла правильное положение. Но мы, стоматологи, зрим в корень, и для нас всё только начинается. Корневая часть зуба должна прочно закрепиться в альвеолярной кости и правильно расположиться внутри нее. Когда зуб двигается в процессе ортодонтического лечения, костная ткань под физической нагрузкой рассасывается со встречной стороны и нарастает с обратной. Соответственно, когда мы закончили двигать его с помощью дуг, то с какой-то стороны зуба кости недостаточно. Поэтому сразу после того, как коронка встала на место, нужно закрепить корень так, чтобы он со всех сторон был окружён костью. Если этого не сделать, то будут неприятные последствия:

• Во-первых, корень зуба будет не зафиксирован — а это большой риск расшатывания и выпадения.
• Во-вторых, при неправильном положении корня может нарушиться сопоставимость зубных рядов, что приведёт к повышенной стираемости коронок.
• В-третьих, если корень стоит неверно, то может возникнуть рецессия десны из-за недостатка кости, на которой держится десневая ткань.
• Может случиться рецидив, и зуб снова частично или полностью встанет в прежнее неправильное положение.

В общем, если само исправление зуба заняло примерно полтора года, то ещё около года заняла работа по постановке его корня. Это был сложный и длительный процесс. Для самой пациентки это не сопровождалось какой-то болью или сильными неудобствами. Поначалу, первые несколько дней после установки брекетов, есть небольшая болезненность, потом она проходит и человек ощущает просто давление. Единственное, что требовалось от пациентки — это соблюдать рекомендации врача и план лечения.


В какой-то момент смыкание выглядело так (на фото зубы сомкнуты)


Выправленный зубной ряд перед снятием брекетов

А после того, как само лечение было закончено, мы сняли брекеты и начали ретенционный, то есть закрепляющий, период. Ретенция — это удержание зубов в новом положении с помощью несъёмных проволочных ретейнеров, которые крепятся на зубы изнутри с клыка по клык. В идеале они носятся пожизненно. И ещё я рекомендовала пациентке надевать ночью прозрачную капу — это как элайнер, только она не двигает зубы, а закрепляет уже их имеющееся положение. Первый год такими капами нужно пользоваться каждую ночь, потом постепенно отказываться от них. И, разумеется, нужно ходить на осмотры после снятия брекетов: первые полгода — два раза в, затем — ежегодно.


После снятия брекетов видны несъёмные ретейнеры на клыках

С какими сложностями столкнулись при лечении

Все расчёты и выбор прописей врач делает сам, нет какой-то специальной компьютерной программы для этого. Соответственно, со стороны ортодонта есть риск неточного расчёта, и как результат итоговое положение зуба будет отличаться от запланированного. Допустим, вот у нашей пациентки один из нижних зубов сильно наклонился внутрь, его нужно выправлять. А никель-титановые дуги, поставляемые с завода, имеют память формы. Более того, некоторые сплавы сильно реагируют, меняют свою жёсткость при повышении и понижении температуры. Некоторые становятся более жёсткими при повышенной температуре, а другие такую же жёсткость будут показывать при пониженной. Соответственно, если пациент, например, часто пьёт горячий чай или ест мороженое, воздействие дуги со временем изменяется. И это тоже должен учесть врач-ортодонт на этапе планирования лечения.

Объясню на примере нашего клинического случая. Один из зубов пациентки располагался внутри, со стороны языка. Соответственно, чтобы он встал в зубной ряд, его нужно тянуть вперёд. Но вместе с коронковой частью зуба будет выдвигаться и корень. И здесь уже мне нужно выбрать правильную пропись, чтобы правильно настроить его конечное положение. Бывает такое, что выбранная пропись не даёт нужного результата — мы всё же работаем с живым организмом, с живыми тканями, поведение которых не всегда предсказуемо. И, чтобы не менять всю брекет-систему, можно дугу на каждом зубе немного подтянуть или изогнуть, чтобы изменить степень и направление воздействия.


С помощью изгибов дуги врач может менять её воздействие на зубы

Конкретно в случае с нашей пациенткой тоже были непредвиденные ситуации.

Вы помните, что она к нам пришла с удалёнными четвёрками наверху? Мы решили перед лечением удалить их внизу, чтобы сделать зубные ряды на обеих челюстях конгруэнтными — если по-человечески, то сопоставимыми. А вот зубы мудрости мы не удаляли, поскольку посчитали, что места нам хватит. Но освободившегося пространства все равно оказалось недостаточно, так что пришлось нам удалять и нижние восьмёрки, чтобы это место получить. Да, часто так бывает, что как бы нам ни хотелось сохранить зубы мудрости, в челюсти места для них все равно нет. А к брекет-системе мы добавили еще и специальные эластичные тяги и делали изгибы, чтобы сохранить правильное положение и движение зубов.


Фотография с эластичной тягой между верхними и нижними зубами

Сразу оговорюсь, чтобы со стороны наших читателей не было недопонимания и сомнений в нашем профессионализме. Речь не идёт о врачебной ошибке. Все расчёты размеров и предварительное моделирование были проведены правильно. Просто есть в ортодонтическом лечении параметры неизменные, а есть меняющиеся. К первым относятся размеры зубов — их можно легко просчитать и спрогнозировать. А с тем же наклоном или поворотом так легко не получится, потому что на него влияет множество факторов — например, плотность костной ткани. Когда зуб двигается или поворачивается в челюсти, он встречает сопротивление кости, и результат может быть не совсем тот, который прогнозировал врач. В ортодонтии это вообще стандартная ситуация, она встречается практически у всех, кто носит брекеты.

Другая неприятная ситуация, с которой нам пришлось столкнуться в ходе лечения — это рецессия десны. Мы тут уже писали про это, но и всё же напомню тем, кто не читал и не знает. Рецессия — это уменьшение десневой ткани, закрывающей шейку и корень зуба. Возникает она из-за того, что на этом участке недостаточно костной ткани, на которой крепится десна. Она не может расти сама по себе или на корне. Соответственно, когда десны недостаточно, шейка и корень зуба оголяется. В лучшем случае это повышенная чувствительность к холодному и горячему, в худшем — клиновидный дефект и пришеечный кариес. Плюс десна в некоторой степени питает костную ткань, поэтому рецессия способствует дальнейшему уменьшению кости в этой области, и зуб становится подвижным.


Заметна рецессия на клыке, которая усугубилась во время его выпрямления, но после постановки зуба в правильное положение эта рецессия уменьшилась, потому что мы увели его корень вглубь кости.



Так вот, у нашей пациентки изначально был риск сильной рецессии у выпавшего из зубного ряда нижнего резца. Мы сразу предупредили её, что, когда он встанет на положенное место, рецессия усилится. То есть, опять же, это было не ошибкой, а побочным результатом лечения. Поэтому мы заранее назначили ей после ортодонтии хирургическое восстановление десны с помощью имплантата, взятого с нёба. Единственное, в чём мы ошиблись — это в оценке того, сколько на самом деле костной и десневой ткани было в этом месте.



В итоге со всеми сложностями, коррекциями, предварительными работами всё лечение заняло примерно три года (без учёта ретенции и наблюдений). Это был действительно сложный случай, с которым мне, профессиональному ортодонту со стажем, пришлось немало повозиться. В то же время он немало поменял в моей лечебной практике к лучшему — теперь для расширения челюсти у взрослых пациентов я применяю только хирургические методы и больше не использую такие аппараты, как «Квадхеликс».

Ещё посты:

• Хирургические случаи: пост про то, как пациент терпел зубную боль до момента, когда ему пришлось резать горло в нескольких местах. Про пациента-проказника, выпавшего с третьего этажа и упавшего на лицо. Про пациента-спортсмена, неожиданно затормозившего в дерево.
• Для гиков: про то, как именно можно умереть от анестезии прямо на приёме терапевта. Как самостоятельно читать КТ. Про моего коллегу Андрея, хирурга senior+. Про Гусейна, его навигационные шаблоны и участие в разработке ПО для хирургов по всему миру.
• Инструкции: FAQ про пломбы. Что вам нужно знать про гигиену зубов. Как правильно бояться стоматолога. Что вам нужно знать про наркоз и седацию. Реплантация зубов: как правильно собирать свои зубы в пакетик. Что делать, когда вы нафаршированы зубами (про молочные зубы). Про зубы ваших пожилых родственников. Про типичные зубы ИТ-пациента. Коренные зубы — это атавизм, и почему их часто удаляют «на всякий случай».

P.S. Если вы дойдёте до наших клиник, то говорите, что вы с Хабра, будет скидка 5%.