Дима может выбрать скин для своего импланта. Казалось бы, это совершенно бесполезно: все пластины должны быть просто металлическими. Но нет, дети обожают их рассматривать, хвастаются ими в школе и чувствуют себя гораздо безопаснее, когда выбирают сами. В итоге медицинский эффект от такого действия огромный: дети радуются пластинам (насколько это возможно) и чаще соглашаются на лечение.

Такие пластины нужны, чтобы расширить верхнюю челюсть: у восьми из десяти детей, которых мы принимаем, она сужена. Это важно не столько для ровных зубов и прикуса, сколько для нормального дыхания и развития костей лица. В общем, если вы хотите, чтобы ребёнок вырос умным, то лучше заранее подумать про доступ кислорода к мозгу. С узкой челюстью поначалу это не будет проблемой, но потом, годам так к 14 или 20, может понадобиться операция.

Диме восемь лет, у него сложный случай сужения верхней челюсти, но отличный возраст: кости ещё подвижны. Пластина и внешние опоры — стальной «экзоскелет» лица — ему будут нужны всего на пару месяцев, чтобы правильно раздвинуть кости и мягкие ткани черепа. В 15 лет у Димы так не вышло бы: ему пришлось бы ложиться под нож и корректироваться годами.

Поэтому пластина с божьей коровкой тут очень поможет.

Теперь давайте я расскажу про то, как проектируются такие пластины под пациентов, и покажу самих пациентов.

Почему верхняя челюсть бывает узкой и зачем её расширять

Это самая частая проблема, с которой к нам приходят. С ней сталкивается около 80% детей.

Сначала кажется, что дело только в кривых зубах и нехватке места, но дальше начинается каскад проблем: зубы стираются, нижняя челюсть развивается неправильно. Но самое главное — страдает носовое дыхание, а значит, ухудшается снабжение мозга кислородом.

Чтобы это исправить, мы ставим специальные аппараты — расширители. Они очень аккуратно и постепенно раздвигают кости верхней челюсти, создавая то самое недостающее пространство.

Клинический случай №1: Дима, 8 лет

Дима пришёл к нам с мезиальной окклюзией: при улыбке нижние зубы перекрывали верхние. Это появляется рано, лет в пять-шесть, и это очень плохо, потому что нижняя челюсть буквально блокирует рост верхней.

Для Димы мы выбрали комбинированный метод. Первое — это нёбный расширитель. Такой аппарат с опорой на молочные зубы называется аппарат Хааса. Дима сам выбрал скин Спанч Боба. А второе — съёмная лицевая маска. Это такое специальное устройство, которое, грубо говоря, надевается на лицо и фиксируется на лбу и подбородке. У аппарата есть небольшие крючки — к ним крепятся резинки, которые соединяют его с маской. Это нужно, чтобы челюсть постепенно двигалась вперёд.

Да, это выглядит как стальной экзоскелет. Носить его ребёнок должен максимальное количество часов в сутки, но в школу, естественно, его не надевают — только дома.

Вообще эта технология пришла к нам из Азии, где такая патология очень распространена, и там советуют носить маску 13-14 часов в сутки.

Всего за три месяца мы получили полное нормальное перекрытие и новую улыбку.

Возраст восемь лет — идеальный для такого лечения. Если бы родители Димы решили повременить, то лет в 20 его ждала бы челюстно-лицевая операция под общим наркозом, которая длится часов семь. Там обе челюсти режут, отпиливают и переставляют местами. Как по мне, лучше уж походить 12 месяцев с маской.

«Разорвать нёбо» без боли: как это возможно?

Аппараты воздействуют на срединный нёбный шов. Упрощая: твёрдое нёбо — это две косточки, а между ними — хрящ. Пока ребёнок маленький, этот хрящ податлив. Аппарат аккуратно раздвигает эти две половинки. Родителям мы обычно этого не говорим, но в нашей литературе эти аппараты называются «аппараты по разрыву нёбного шва». Для ребёнка это не больно: он этого не чувствует, так как мы, по сути, растягиваем хрящ.

Чтобы всё сделать идеально, сначала мы делаем КТ и цифровые сканы рта, а потом накладываем их друг на друга в специальном проектировочном ПО. Так с ювелирной точностью мы планируем положение каждого винта.

Цель аппарата — не просто давить куда попало, а приложить строго выверенное усилие для раскрытия нёбного шва. Винты, если они нужны, — тоже не простые: мы используем бикортикальные. У кости есть два плотных кортикальных слоя — твёрдых, как яичная скорлупа. Один — со стороны рта, другой — со стороны полости носа. Винт должен пройти через оба этих слоя. Это даёт очень плотную и жёсткую фиксацию, которая позволяет создать то самое сверхусилие, чтобы раздвинуть кости.

Для точной установки печатаем 3D-шаблоны — назубные капы с отверстиями, через которые хирург вводит инструмент.

Риск ошибки тут очень велик: если хоть чуть-чуть ошибёшься во время установки винта, то потом заглушка аппарата просто не сядет вовнутрь, и придётся всё переделывать.

Клинический случай №2: Даша, 13 лет

Даше было уже 13 лет. У неё, помимо сужения верхней челюсти, была сильная скученность зубов: им просто не хватало места. Без лечения это гарантированные проблемы с гигиеной, кариес и болезни дёсен в будущем.

Так как молочных зубов у Даши уже не было, а нёбный шов был более зрелым, мы выбрали аппарат на мини-винтах, который называется MARPE (Miniscrew-Assisted Rapid Palatal Expansion). После его установки и активации, когда родители специальным ключиком раскручивали винт, у неё между передними зубами появилась заметная щель. Родители иногда пугаются, но для нас это лучший признак того, что расширение идёт как надо.

После этого мы подключили брекеты. Аппарат-расширитель находился во рту около четырёх-пяти месяцев. Как только брекет-система и жёсткая дуга смогли сами удерживать достигнутую ширину, мы его сняли, чтобы не нагружать ребёнка. Дальше работали уже только брекеты. В итоге мы создали место для всех зубов и получили красивую ровную улыбку.

Как врач решает, какой аппарат нужен?

Выбор аппарата — это не дело вкуса. Мы смотрим на два основных показателя-параметра, чтобы понять, что именно подойдёт ребёнку.

1) Нёбный шов по КТ. У маленьких детей лет до девяти-десяти он ещё не сросся — это, по сути, хрящик. В этом случае мы можем поставить аппарат с опорой на молочные зубы, как у Димы со Спанч Бобом. Такие аппараты неизбежно немного выталкивают опорные зубы за пределы кости, но нам на это, честно говоря, наплевать, потому что зубы молочные, они всё равно выпадут. А вот у подростков 11-12 лет и старше шов уже начинает срастаться в кость. Выталкивать постоянные зубы за пределы кости никто не будет: это неразумно. Поэтому тут нужна опора только на винты, вкрученные в нёбо.

2) Скелетный рост по снимку головы (ТРГ). Мы смотрим на форму шейных позвонков. Когда ребёнок маленький, его позвонки похожи на маленькие вытянутые таблеточки. С возрастом они вытягиваются по вертикали. Есть такое понятие, как «пик роста» — это когда ребёнок за одно лето вырастает так, что вся обувь становится мала. Этот пик мы можем увидеть по форме позвонков. Это идеальное время, чтобы стимулировать рост челюсти вперёд с помощью той же лицевой маски.

Эти данные в совокупности и определяют так называемый скелетный возраст — показатель биологической зрелости костной системы ребёнка, который может не совпадать с его реальным хронологическим возрастом. Например, реально ребёнку может быть 11 лет, но по степени развития костей он может соответствовать девяти или, наоборот, 13 годам. Именно скелетный возраст, а не дата рождения, является для ортодонта главным ориентиром при планировании лечения.

Почему челюсть не растёт?

Чаще всего причина — в двух вещах.

Главная — нарушение носового дыхания. Аденоиды или хроническая аллергия заставляют ребёнка дышать ртом. Чтобы воздух проходил, он инстинктивно опускает язык на дно полости рта. А ведь в норме язык должен лежать на нёбе. Когда он там лежит, он как бы распластывается по нёбу, постоянно на него давит и естественным образом его расширяет. Если язык всё время внизу, то этого не происходит, и челюсть остаётся узкой.

Вторая причина — мягкая пища. Современные мамы часто жалеют детей и пихают в них только кашки, пюрешки и котлетки. Челюсти не получают достаточной жевательной нагрузки, которая необходима для их стимуляции и роста.

И тут важно понимать: это просто распространённые факторы развития, и главная задача родителей — не винить себя, а вовремя заметить проблему и обратиться к специалисту.

FAQ

— Какие бывают аппараты? С картинками и без, на зубах и на винтах — в чём разница?

— Всё просто. Есть два основных типа расширителей:

1. Аппарат Хааса (Haas): ставится детям помладше (до девяти-десяти лет), опирается на молочные зубы. Это как раз те самые цветные пластинки с картинками, как у Димы со Спанч Бобом.

2. Аппарат MARPE: его ставят детям постарше — примерно с 11 лет. В этом возрасте нёбный шов уже плотный, поэтому нужна дополнительная опора на кость. Для этого используются мини-винты. Главное — установить их так, чтобы давление распределялось равномерно, а половинки нёба расходились параллельно. Если ошибиться с положением, то можно получить асимметрию или наклон костных сегментов. Как говорится, одна ошибка — и ты ошибся. Место установки выбираем по КТ: ищем кости поплотнее, ведь в мягкой винт может расшататься. При этом важно найти сегмент, где не только кость плотная, но ещё и нагрузка в нужную сторону направлена, и в целом винты со всей остальной анатомией взаимно вежливы.

Теперь — про картинки. Цветная пластиковая основа (мы называем её базис) — это не только для красоты. Она, как таблетка, плотно прилегает к нёбу и равномерно распределяет давление. Иногда бывают аппараты без пластика — просто металлический каркас. Плюс в том, что под ним проще чистить. Но есть и огромный минус: тонкая металлическая балка может начать давить на слизистую и буквально в неё врастать. Это очень неприятно, больно, может подняться температура. Поэтому чаще всего я использую аппараты с пластиковым базисом: пусть лучше что-то застрянет, но это можно вымыть, чем причинять ребёнку боль. Для детей с аллергией на красители мы делаем аппарат из прозрачного пластика.

— А если мы боимся винтов? Есть другие варианты?

— Да, мы понимаем эти страхи. Звучит пугающе, но установка мини-винтов — быстрая, простая и безболезненная процедура. Иногда родители отказываются от аппарата на винтах по финансовым причинам или личным убеждениям. В некоторых случаях мы можем предложить альтернативу. Например, у нас была девочка девяти лет, которой мы добились расширения с помощью частичной брекет-системы. Дуги в брекетах имеют «память формы» и, стремясь вернуться в исходное положение, постепенно расширяют зубной ряд. Это возможно не всегда, но если клиническая картина позволяет — мы можем рассмотреть и такой вариант.

— Как ребёнок будет есть с этой штукой во рту?

— Первую пару дней будет непривычно, но потом адаптируется. Главное правило — исключить всё твёрдое, липкое и вязкое, например, ириски, жвачку, карамель, орехи, сухарики. Твёрдые овощи и фрукты (яблоки, морковь) нужно резать на мелкие кусочки.

— Как за этим ухаживать? Не будет ли запаха?

— Всё как обычно: чистка утром и вечером, можно дополнительно использовать ирригатор. Если соблюдать гигиену, то никакого неприятного запаха не будет.

— Мне самому придётся крутить винт? Это не страшно?

— Да, активировать аппарат будете вы, но это проще, чем кажется. На приёме врач всё подробно покажет, вы несколько раз потренируетесь прямо в кресле. Процедура занимает секунды: вставить специальный ключик в отверстие и повернуть до упора. Конструкция безопасна, вы ничего не сломаете и не пораните ребёнка.

— Снимать аппарат больно?

— Нет, абсолютно не больно. Это быстрая процедура, которая занимает пару минут и не требует анестезии. Врач использует специальный инструмент, ребёнок же может почувствовать лёгкое давление, но не боль.

— Что делать, если что-то отклеилось, сломалось или сильно болит?

— Без паники. Главное — не пытайтесь починить что-то самостоятельно. Сразу же звоните в клинику, описывайте ситуацию, и администратор запишет вас на ближайший приём. Если отклеился какой-то элемент, то сохраните его и принесите с собой.

— Как уговорить ребёнка носить лицевую маску?

— Это самое сложное. Дети не любят их носить, что в целом очень понятно. Мы не знаем, как уговорить, но точно знаем, что не работают приказы в духе «Ты должен». Иногда срабатывают объяснения вроде «Смотри, эту штуку нужно носить, чтобы твоя улыбка стала красивой и ровной. Если мы сейчас постараемся, то потом, когда ты станешь взрослым, не придётся делать сложную операцию». У кого-то сработала игрофикация. Каждый день родитель выдаёт наклейку: собрал 10 — приз, 30 — суперприз. У кого-то работает тактика типа «Аппарат для прокачки улыбки: пока ты спишь, я тренируюсь» и так далее.

— А результат навсегда? Челюсть не сузится обратно после снятия аппарата?

— Да, результат стабилен. В отличие от простого перемещения зубов при нёбном расширении мы создаём новую костную ткань. Тот самый хрящевой шов, который мы раздвигаем, со временем заполняется молодой костью. Активная фаза лечения занимает около полутора месяцев, затем наступает период ретенции (удержания) — аппарат остаётся во рту ещё примерно на десять месяцев. За это время новая кость успевает созреть, уплотниться и стать полноценной частью челюсти. Когда мы снимаем расширитель, челюсть уже не может «съехаться» обратно: у неё просто новый, более широкий размер. Главное после лечения — следить, чтобы ребёнок правильно дышал носом, и тогда язык будет занимать своё нормальное положение на нёбе, работая как естественный «удерживатель» достигнутой ширины.

И в заключение

Недавно у нас был мальчик всего пяти лет. Он пришёл с сужением челюсти, а ещё из-за травмы у него не было двух передних молочных зубов. Для его возраста это очень заметно: он стеснялся, старался не улыбаться и часто прикрывал рот рукой. Это как раз тот период, когда дети начинают активно общаться в садике, и любой видимый дефект может стать поводом для насмешек и замкнутости.

Мы сделали ему пластину с морским кораблём, которая решала сразу две задачи: работала как расширитель и одновременно служила небольшим съёмным протезом с двумя искусственными зубами.

Возможно, это не самая сложная технология, но она оказала немедленный психологический эффект. Когда мальчик надевал пластину, его улыбка становилась полной. Для него было важно не чувствовать себя «не таким, как все». Это хороший пример того, как ортодонтическое лечение решает не только будущие проблемы с прикусом, но и помогает ребёнку чувствовать себя уверенно и комфортно в общении со сверстниками прямо сейчас.

Дети не всегда это понимают, но когда вырастают, то уже разбираются, как именно родители о них позаботились.