К вопросам обратимости:

Некоторые психиатры: деменция необратима, если вы слышали про случай восстановления памяти - то это была не деменция. Вот вам мемантин - он замедлит этот процесс. Пациент по ночам бродит? Вас не слушается? Вот вам галоперидольчик - абсолютно безвредный препарат и  очень даже полезный в вашем случае. Мысли не для родственников: может чуть раньше забудет как или куда ходить в туалет, но памперсы не такая уж высокая цена за спокойные нервы и здоровый сон.

Большинство неврологов: психиатр уже мемантин назначил? Да некоторые неврологические изменения в головном мозге могут потребовать более специфического лечения - если у вас есть возможность, сходите на МРТ. Мысли  которыми ни к чему пугать родственников: если нейрохирург увидит на снимке что отрезать - это сможет улучшить прогноз.

ChatGPT: Я не доктор, а всего лишь языковая модель ИИ. Вот вам 25\45 случаев\причин при лечении\прекращении воздействия которых возможно полное\частичное восстановление после деменции.

Конечно, придется подключать мозг, для некоторого толкования вышенаписанного и принятия решений о распределении весьма ограниченных ресурсов для выбора, что в первую очередь нужно направить на диагностику…

К вопросам толкования: Правитель спросил у Оракула: как мне победить в войне? Оракул: сражайтесь серебряными копьями. Правитель начал чеканить серебряную монету и победил.

Введение

Деменция - это такой отказ умственных способностей, когда человек потихоньку перестает справляться с бытовыми и\пли профессиональными трудностями. В тяжелых случаях для родственников идеальным решением было бы сдать такого пациента в психиатрию или психоинтернат - но в реалиях РФ число мест там несколько ограниченное. Поэтому, многие, когда их жизнь начинает потихоньку превращаться в ад, были бы рады отдать всю свою зарплату опытной сиделке, лишь бы не наблюдать за медленным угасанием своего близкого … вот только мало у кого есть такие зарплаты. Но в этой статье хотелось бы рассказать о призрачном шансе обратимости данного состояния.

Наиболее общими для психиатрии видами деменции являются: Болезнь Альцгеймера, сосудистая деменция, деменция с тельцами Леви, фронтотемпоральная деменция. Наиболее опытные психиатры и неврологи даже умеют их как-то различать. Принято считать что эти заболевания необратимы и медленно прогрессируют.

Симптомы деменции.сильно варьируют, но наиболее часто проявляются потерей памяти, трудностями с общением, нарушением суждений, дезориентацией. Медленно прогрессируя, они нарушают трудоспособность и способность к самообслуживанию.

Излечения от этих типов деменции не существует, но есть препараты способные улучшить качество жизни и замедлить процесс деградации. Но самое интересное в том, что на западе по их заверениям в 15% случаев удается избавиться от этих симптомов … в местных реалиях, по непроверенным данным обратить деменцию вспять удается менее чем в 1% случаев.

Обратимость

Иногда симптомы деменции возникают из-за нестандартных причин: неправильное питание, прием некоторых видов медикаментов,  инфекции, некоторые виды нарушение обмена веществ - в таких случаях есть небольшие шансы заподозрить причину и обратить процесс вспять.

Классические симптомы

• Потеря памяти начинается с текущих событий - как правило вначале нарушается фиксация, на более тяжелых стадиях уже страдает и воспроизведение ранее усвоенного.

• Часть профессиональных способностей может сохраняться дольше чем бытовые способности, бывает: академик способен читать лекции студентам, но уже не понимает как добраться до института из дома. Бывший врач функциональной диагностики уже не понимает где находиться, не в состоянии самостоятельно питаться - но прекрасно распознает инфаркт на ЭКГ

• Общение и поведение: лидер ранее пользовавшийся большим уважением может до постановки диагноза разрушить коллектив - пример фронто-темпоральной деменции. Родственник начинающий творить всякую дичь, если не утратит инициативу и свое мнение под гнетом ругани или осуждения от родственников, как правило начинает принимать галоперидол и его аналоги вместе пищей.

• Постепенно нарушается ориентация в пространстве.

• Возникают трудности с использованием бытовых и профессиональных устройств.

Общение и поведение

Может быть:

1. Ажитация, агрессия

2. Беспокойство и ходьба по ночам

3. Депрессия и апатия.

4. Психоз и галлюцинации

Когда терпение у родственников заканчивается, пациент начинает принимать нейролептики - не самые полезные вещества для восстановления когнитивной сферы

Дофаминовые рецепторы

Итак, для коррекции поведения наиболее дешевые нейролептики блокируют Д1 и Д2 рецепторы. В контексте обучения или сопротивления нейродегенеративному заболеванию, наиболее важными функциями этих рецепторов являются:

1. Активация оперативной памяти, внимания, решения проблем 

2. Нейропластичность - создание новых межнейрональных связей

3. Контроль движения

4. Мотивация системы вознаграждения.

Поэтому, очень печально наблюдать за студентами младших курсов, вынужденных принимать нейролептики, у дементных больных они тоже дают мало что хорошего … несмотря на все заявления психиатров об их полной безвредности.

Механизмы

Нейродегенеративный процесс - это нарушение структуры или функции нейронов. Нейроны - это основные строительные блоки нервной системы, которые отвечают за электрохимическую передачу сигналов. Основными механизмами нарушающими когнитивную сферу являются:

• Нарушение утилизации белков внутри нейронов

• Митохондриальная дисфункция - с одной стороны нарушающая выработку энергии, с другой стороны через окисление разрушающая внутринейроральные структуры

• Иммунные нарушения, через воспаление повреждающие нейроны

• Эксайтотоксичность - преждевременная активация запрограммированной гибели нейронов

• Генетические факторы, в том числе продукция ненужных белков внутри нейронов

Проще говоря, если в головном мозге отмирает определенное количество нейронов, то единственный вариант хотя бы частично восстановить их функцию  - является создание новых межнейрональных связей - привет Д1 Д2 рецепторам. Если процесс гибели нейронов идет через эксайтотоксичность, то можно его замедлить заблокировав NMDA рецепторы - привет мемантину.

С чего все началось

Он переставший вставать с постели дед, она бывшая медсестра, как минимум лет 30 не заглядывавшая в анотации к препаратами, возможно от того, что перестала понимать там написанное (если вообще когда понимавшая все что там написано - отбор по интеллекту и учебные планы у советских врачей и медсестер отличались примерно также, как сейчас отличаются современные учебники для российских и западных медицинских ВУЗов)

Теория заговора

Есть у меня такое чувство, что местное правительство очень сильно прессует западных (западных, потому-что российские зачастую просто разливают индийский субстрат по колбочкам) производителей лекарственных препаратов по цене. Чтобы цена больше соответствовала возможностям местных бюджетов и кошельков россиян. И чтобы цены у более договороспособных более соответствовали нуждам рынка, препараты менее договороспособных навсегда исчезают из российских больниц и аптек. Если что все можно списать на санкции, даже если препарат полностью исчез до их введения.

Трудности химиотерапии

До этого этот дедушка весьма успешно и без серьезных побочных эффектов боролся с миеломной болезнью на Алкеране - годами после его назначений была прекрасная формула крови и практически никаких серьезных побочных эффектов. Но в один печальный год препарат вначале перестали выдавать по льготам, потом он исчез из аптек, потом закочился в гематологическом отделении.

Видимо из-за санкций, врачам не оставили инструкции, как его закупить за границей( на Украине он стоил раз в 5 дороже, на западе раз в 10, чем последняя цена по которой он продавался в российских аптеках) - так как бывшей медсестре не понять, как соответствовать высоким западным стандартам качества жизни. 

Когда гематолог наконец-то поверила в то, что препарат полностью исчез из россии ( видимо в отсутствии практики старших товарищей, когда в медицинских учебниках и справочниках всякую фигню пишут) был назначен Леналидомид. После первого относительно успешного курса дедушка и слег.

От чего дедушка слег

Когда некоторые фельдшера, не удосужившись ввиду большого количества вызовов на дом прочитать в амбулаторной карте  про миеломную болезнь, пишут, что слег он от остеохондроза. А бригада СМП, говорит, что можно было бы свозить в больницу, но вспомнив, что им на вызове не обеспечили носильщиков, предупреждает, что в приемном покое скорее всего не найдут ничего серьезного и вам придется самостоятельно везти его домой.

Оценка ситуации

К моему приезду дед оказался совсем не але. Не в состоянии даже сесть в постели, не узнает или путает близких родственников, не понимает где находиться, рассказывает  про вещи которые никто кроме него не видел и скорее всего никогда не увидит.

Так как он выглядел слишком жирным для своего состоянии, то я сказал им с женой, что если она будет так его раскармливать, то скорее всего вместо того, чтобы подняться с постели, он просто умрет.

Но больше всего меня насторожило количество упаковок дексаметазона, явно большее чем обычно назначается при химиотерапии. Как оказалось им немного назначила гематолог, а потом жена заметила, что он лучше кеторолака обезболивает и начала бесконтрольно его ему подкалывать от любого чиха: от одышки, от низкого давления, от болей в костях и наверное от много чего еще.

Предварительные выводы

Я сказал его жене, что он возможно не может подняться из-за того, что она его раскормила и сожгла ему часть мышц дексаметазоном. Хоть и говорят: “горбатого могила исправит”, подчеркнул ей этот пункт в инструкции к дексаметазону … вдруг она ее не выкинет, а хотя бы пару подчеркнутых предложений прочитает.

По всей видимости развивается деменция, и надо выписать мемантина по схеме, по льготе в поликлинике.

О МРТ

В большинстве случаев развития деменции есть необходимость в МРТ головного мозга, так как существует хоть и очень низкий, но совсем ненулевой шанс найти там, что-то, что может потребовать более специфического лечения.

Не то, чтобы для них был недоступный ценник, она немного пересекалась с областным правительством, он - “родился в рубашке” и то что перед начислением пенсии попал на работу в РАН, была далеко не первой и не последней счастливой случайности в его жизни.

Но даже обладая 2мя огромными пенсиями по местным меркам - в наших мухосрансках отсутсвует услуга по принудительному отключению сознания во время МРТ. А когда толпа незнакомых мужиков, потащит непонимающего где нахоится деда в шумящию трубку, поди объясни ему, что это безвредное обследование, а не разделка на органы - и нужно полежать спокойно.

Двумя неделями позже

Как оказалось, почему-то после моего визита у дедушки слегка пропал аппетит и он средне похудел. Всякие чихи для которых требуется дексаметазон тоже свелись к 0.

Жена стала покупать ему белковые добавки для спортсменов. Мемантин остановила на половине схемы - с него он перестал названивать ей и по случайным телефонам после того как его на пару часов оставляли одного - по ее мнению лучшее враг хорошего и ему вполне хватит половины дозы. 

В плане подвижности тоже пошло незначительное улучшение - стал самостоятельно садиться в кровати, то ли от того, что слегка схуднул, то ли от того, что мышцы немного восстановились. Я на всякий случай сказал отобрать у него все трости и палки и показал пару тройку несложных упражнений перед попытками вставать на ноги.

Обсуждение ситуации с chatGPT

Я запросил у него 25 версий произошедшего, потом еще 35: первое что оказалось Глюкокортикоиды не только сжигают мышцы, но еще и изредка вызывают деменцию. Я перепроверил и откопал в интернетах описание пары случаев деменции после назначения глюкокортикоидов:

Пара забугорных клинических случаев

Младшекласснику по поводу бронхиальной астмы назначили преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон, беклометазон ( видимо последовательно): развилась грубая депрессия, галлюцинации, мышечная слабость, раздражительность. Резко снизились школьные успехи - он стал серьезно отставать в учебе от своего брата близнеца. На МРТ объем гиппокампа стал меньше на 19% чем у его брата. После окончания лечения стероидами повреждения мозга оценивались как перманентные.

72 летнему пенсионеру после назначения преднизолона от ревматоидного артрита поставили болезнь Альцгеймера. Позже выяснилось, что он самостоятельно увеличил дозу препарата в 10 раз. По мере прогрессирования “БА” его пришлось поместить под психиатрическое наблюдение, а потом в психоинтернат? - Не знаю как перевести на русский последнее пристанище для больных БА в европах, российских аналогов ему, наверное, нет. Все нейропсихологические тесты указывали на грубый дефицит ранее превосходных интеллекта и памяти. Через год, когда стероиды были отменены спутанность и дезорганизация пациента прошли. В течении нескольких недель медики отметили сильное улучшение всех когнитивных функций. Это полностью несоотвествовало диагнозу болезнь Альцгеймера.

Третье мнение

Все таки восстановление деда было неудовлетворительным и я прошелся по остальным версиям chatGPT: многие из них пришлось откинуть из-за недоступности МРТ, но меня привлекла одна легко проверяемая: анемия - и я, вспомнив что дед был весьма бледноват, немного облегчил им проверку ОАК.

Когда хотят сэкономить на СМП

Вспомнился случай, когда у других знакомых, бабушка сильно сдала, и видя ее заключение ее ЭКГ я посоветовал срочно показать ее кардиологу. Но к кардиологу кончились талоны: как это мы пойдем платно? У нас же бесплатная медицина!!!

Вызвали СМП, с трудом госпитализировали в местную больницу, капельницы оказались абсолютно бесполезными - самое толковое в госпитализации оказалась выписка с рекомендацией: консультация кардиолога.

Сходили платно к кардиологу, получили направление на установку кардиостимулятора по ОМС и она еще лет 5 пахала на своем огороде.

Когда родился в рубашке

ОАК показало: гемоглобин 60 г\л, и несмотря на то, что мы не знали где полудементному деду смогут сделать переливание крови, ситуацию спасла врач гематолог, назначив ему Эпоэтин Альфа, стоивший как Алкеран на западе. Но по счастливой случайности в соседнем городе осталась последняя пара упаковок по льготам.

Тремя месяцами позже

После того как гемоглобин на Эпоэтине Альфа поднялся до 90 г\литр, дедок перестал рассказывать про галлюцинации, стал узнавать всех родственников, стал понимать, что все это время он находился у себя в квартире. Мозгов и сил стало хватать, чтобы вместо судна пользоваться стульчаком. Он уже пару раз доходил до выключателя у стены, в паре тройке метров от постели и выключал свет.

Больше всего он убивался, что у него забрали все трости за которые он заплатил по 200 рублей, между прочим - ну, что тут сказать? - Нечего было ими махаться.

И, так как это был весьма хороший результат, то я перестал мучать chatGPT по этому случаю.

Заключение

Из-за того, что врачи на приеме сильно ограничены во времени, числе талонов на бесплатные обследования, квот на редкие медикаменты, а также не удосужились прочитать большую часть того, на чем обучался ИИ, то chatGPT в состоянии организовать им нездоровую конкуренцию.

Да придется подключать мозг для толкования и разгребания клубка из 40-60 версий, 20-40 из которых придется отбросить просто из-за российских реалий. А остальные ИИ пока еще не в состоянии отсортировать по вероятности возникновения и ресурсоемкости их исключения - такое чувство, что у него еще отсутствует та часть мозга, которая отвечает за принятие решений и решение проблем.

Перечитав вышенаписанное, я задумался, что в беседе с ИИ можно было проявлять больше рекурсии: даже если ничего не понимаешь в гематологии, можно было попытаться дождаться, когда он упростит советы до уровня школьника ( сейчас примерно за 15к токенов, он рассказал про epoetin alfa, как альтернативу переливанию крови - о чем я даже не догадывался, пока жена деда  не сходила с ОАК к гематологу)

И я думаю, что число случаев, где доступная медицина оказалась бессильна, а chatGPT предложил фантастический выход из безнадежной ситуации по мере создания новых версий будет только расти. 

Казалось бы, при чем тут доступная медицина? Но когда вам ИИ в доступной для школьника форме неторопливо рассказал о вероятном заболевании, возможных методах лечения, прогнозах - то диалог с врачами можно будет провести почти в равных условиях: где-то вывести на чистую воду - обследование, про которое вы бы даже не услышали, возможно, целесообразно, но на него нет талонов; альтернативные методы лечения существуют, но льготы на них закончились. Или если кончились деньги на батарею обследований в частном центре, то при возврате к ОМС может придет понимание, что из обследований было реально необходимо, а где тупо раскручивали на процент с продаж. Также специалистов, которые видимо диплом за барана купили, можно будет обойти лесом.