Маленькие стоматологические клиники, «семейные» центры и прочие аналитические мини-лаборатории типа «100500 анализов за 1 забор крови» — таких сейчас в крупных городах пруд пруди. Интересовало ли вас когда-нибудь, что происходит дальше с той пробиркой с кровью, которую у вас «выкачали»? Куда она отправляется? Что с ней делают? Я побывал в одном из таких центров, и сегодня хочу поделиться впечатлениями о том месте, где привычные для нас с вами, гиков, вычислительные технологии, компьютерные сети и сложные девайсы творят магию крови.
Меня пригласили в гости в клинико-диагностическую лабораторию БИОН, которая работает на рынке медицинских лабораторных исследований. Как водится в нашем мире, кто-то лучше реализует концепции b2c и общается с конечными заказчиками, а кому-то достаётся b2b-сегмент и непосредственная работа с тем, что вы, как потребители, получите на выходе. Подобный подход до определённых масштабов позволяет снизить издержки по b2c сегменту, по b2b, и, в конечном итоге, дает возможность продавать пользователям качественный сервис. БИОН специализируется именно на b2b: то есть сдаёте вы кровь в каком-нибудь мини-офисе популярной сети медицинских клиник, они приклеивают на пробирки уникальные номера, указывают список необходимых анализов и доставляют их в БИОН, а уже там проводятся все исследования, после чего лаборатория выдаёт результаты клинике. Потом вы приходите в клинику, получаете результаты своих анализов и часто даже не догадываетесь, где они были выполнены.
Пригласили меня, собственно, не просто так, а чтобы я рассказал про проект по информатизации, по сути, являющийся уникальным опытом как для вендора, так и для самой лаборатории. Тут еще надо сказать про лабораторно-технический сленг. Автоматизацией лаборатории называют установку различного лабораторного «железа» — анализаторов, роботизированных систем, автоподатчиков и т.п., которые заменяют ручной труд. А информатизация лаборатории — это внедрение ПО, которое обеспечивает объединение всех компонентов диагностического процесса в единое пространство.
Внутри лаборатории
Если вы ожидаете сейчас дивных фотографий с конвеерной лентой и роботизированной рукой-манипулятором, которая вставляет пробирки и врачебным почерком делает пометки в карточке, то сразу вас разочарую. Механическая автоматизация тестов, к сожалению, до сих пор уступает по скорости человеку: если у вас небольшая исследовательская лаборатория при каком-нибудь институте, 40 пробирок в день и обширная программа тестов — то эта система справится, и, возможно, сэкономит вам некоторые ресурсы. В реальности же один тест может длиться пять минут, другой — сорок. Одно устройство работает с двадцатью образцами одновременно, другое — с пятью или вообще одним.
Для содержимого какой-то пробирки надо сделать все тесты, для другой — только часть или вообще один-два выбранных. В общем, автоматизировать всё это дело и построить нечто, похожее на автомобильный конвейер из фильмов вроде «Я, Робот» или «Особое мнение», увы, не выйдет.
Основной же «бич» медицинской лаборатории — бумагомарательство: медицинская сфера создала кучу разных бланков, таблиц, формуляров и прочих Специальных и Важных Форм, Которые Надо Заполнить Именно Так. Конечно, стандартизация подобного рода отчётности, безусловно, — благо, и заполненный таким образом документ должны принять в любом медучреждении, т.к. он будет стандартным. Но держать всё это в голове и уж тем более — записывать вручную… Нет, это в наш просвeщенный век должно все-таки уже измениться. Именно здесь и происходит вся магия информатизации, которая лишь на первый взгляд кажется элементарной.
Трудности автоматизации
Оборудования много. Оно разное. Разных производителей, разных стран, разного времени производства. Для простейших тестов всё элементарно, и заменять работающую вот уже пять или десять лет штуковину на новую просто нет смысла. Для сложных и «дорогих» исследований техника может быть новее, работать по другому протоколу или вообще быть «из другой вселенной». В общем, в медицинском оборудовании — как в банкоматах. Надёжнейшие и новейшие системы соседствуют с таким махровым legacy оборудованием и софтом, что диву даёшься, как это вообще может работать.
Для работы с таким набром девайсов (а их в лаборатории я только своими глазами видел больше двух десятков) создана т.н. «система заказов». Она позволяет лаборатории, во-первых, не ошибаться и делать для каждой пробирки именно те тесты, что требуются, во-вторых — сильно экономить время на заполнении формуляров.
Один день из жизни пробирки
Что же происходит с пробиркой после того, как в неё возьмут вашу кровь? И почему всего для двух анализов берут несколько пробирок? Точно ли их не перепутают с такими же пробирками другого пациента? И точно ли для них сделают именно те анализы, которые нужны вам, а вашему соседу по очереди в процедурном кабинете именно те, что нужны ему, не больше и не меньше? И как они там вообще справляются, если таких пробирок к ним приходит 1000, 2000, 5000 в день? Давайте обо всём по порядку.
Итак, у вас взяли кровь в пробирку, даже в две. Для каждой будет сделан свой анализ, т.к. разные анализы делаются для разных компонентов крови (например, сыворотка, плазма, цельная кровь и т.д.). Самая важная вещь — пробирка одноразовая, и на неё сразу при вас приклеивают уникальный штрих-код: по нему пробирка идентифицируется в системе. В дальнейшем, перепутать конкретно вашу кровь с чьей-нибудь ещё практически невозможно. Чуть выше я упоминал т.н. «систему заказов», так вот: одновременно с забором крови создают ваш электронный заказ, в котором указывают номера взятых у вас пробирок и те анализы, которые нужно сделать. Этот электронный заказ из удаленного процедурного кабинета улетает в лабораторию и ждёт там своего часа — а именно, того момента, когда ваши пробирки привезут в лабораторию и на «разборе» отсканируют их штрих-коды, указав также при этом их тип. В этот момент лабораторная информационная система (ЛИС) проверит соответствие типа пробирки и назначенных исследований. Если что-то не совпадет, заказ будет автоматически отложен для уточнения — это уже работа клиентской поддержки. Но, если тип пробирки и исследования совпали, то заказ попадает в «святая святых» лаборатории — производство.
Первый этап на производстве — сортировка, здесь пробирки сортируются по типам и заказанным анализам для выполнения на приборах. С какими-то типами пробирок всё просто — исследования по ним всегда выполняются на конкретном приборе. С другими сложнее — по ним исследования могут производиться на разных приборах и последовательность выполнения определяется в зависимости от заказанных исследований.
Сортировка делается опять сканированием штрих-кодов на пробирках. Дальше самое интересное — постановка пробирок в прибор.
Прибор считывает встроенным сканером номер штрих-кода на пробирке и запрашивает через какой-нибудь доисторический COM-интерфейс (или вполне современный Ethernet) задание по данной пробирке у ЛИС. Система по номеру пробирки определяет анализы для конкретного прибора и отправляет их список на прибор.
После этого прибор непосредственно начинает делать анализы, выполняя разные манипуляции с пробиркой — трясет её, забирает из неё небольшую часть крови себе для исследования, добавляет в эту забранную кровь какие-то химические вещества, инкубирует, греет, просвечивает и т.д. и т.п., а потом через какое-то время — для каждого прибора и анализа своё — выдает результат обратно в ЛИС.
На этом процесс не заканчивается. В системе результат автоматически анализируется по различным правилам: проверяется нормальность результата для конкретного пациента с учетом его пола, возраста или других особенностей, важных для анализа, текущий результат пациента сравнивается с предыдущим для проверки динамики, проверяется корреляция разных показателей в рамках одного анализа.
Все эти проверки происходят мгновенно и необходимы для того, чтобы врачи лабораторной диагностики — важнейшее звено лаборатории — правильно оценили результаты, не пропустили никакие детали и выдали точные и четкие комментарии для пациента или его лечащего врача. Только после подтверждения результатов врачом в лаборатории они могут быть распечатаны или выданы в электронном виде.
Итак, современная медицинская лаборатория — это хорошо отлаженное высокотехнологичное производство, в котором каждый процесс продуман и прописан до деталей и нюансов. Разумеется, помимо анализов, выполняемых на приборах, есть и ручные методики, но централизованные лаборатории пытаются минимизировать их число, т.к. и ошибки из-за человеческого фактора никто не отменял, и в целом ручной труд в такой сфере — не то, на что хотелось бы тратить время и ресурсы.
Про технологию
Решение основано на промышленной лабораторной информационной системе InterSystems TrakСare Lab (TCL). Этой системой пользуются многие частные и государственные лаборатории в Европе, Южной Америке, Австралии и даже Африке (например, национальный проект в ЮАР на 250+ лабораторий). Выбор TCL БИОНом был обусловлен несколькими причинами: международный опыт корпорации InterSystems; возможность работать с большим объемом данных; функциональный и интеграционный потенциалы системы. Ну а тот факт, что из имеющихся на рынке промышленных лабораторных систем у TCL один из самых длинных списков поддерживаемого оборудования (т.е. готовых драйверов) стал уже приятным дополнением для БИОНа.
Внедрение прошло не быстро — в течение полугода вместо запланированных трех месяцев. Тем не менее, к чести поставщика, всё было сделано более чем на совесть… За пять лет система ни разу не дала сбой, не упала, не потеряла данных, не сломалась и (что очень и очень важно) не снизила скорость работы. И это с учетом того, что количество проходящей информации (объём тестов) выросло в десятки раз.
В основе западной промышленной системы, адаптированной к нашим реалиям, используется мультимодельная СУБД Cache (читатеся не «кэш» а «кашэ»): её часто можно встретить во всяких продуктах для госсектора, финансовой и нефтяной промышленности.
Почему мультимодельная? Изначально (году так в 1978-м) в Cache из моделей работы с данными предоставлялась только одна: многомерный key-value — сейчас это назвали бы NoSQL. Плюс этого многомерного key-value в том, что на его основе можно реализовать поддержку любой модели данных (разумеется, с приличным пакетом кода). Так, с появлением реляционных баз данных в Cache к NoSQL добавилась поддержка реляционных таблиц. Далее появились объектные БД — и Cache стала NoSQL, SQL и объектной БД в одной коробке. При этом данные одни и те же, но работать с ними можно с помощью наиболее оптимального для выбранного момента подхода. Теоретически, никто не мешает разработчикам прикрутить и документную модель работы, здесь Cache не накладывает никаких ограничений на реализацию доступа к данным.
Железо и поддержка
Вся система работает на двух 2U-серверах (один из которых резервный), отлично масштабируется и не требует внимания. It-отдел состоит из двух человек, один из которых — системный администратор. И это с учетом того, что в самой лаборатории много компьютеризированной медицинской техники и более ста сотрудников. С поддержкой вендора — InterSystems — лаборатория общается очень редко, и то, обычно, в формате: «Да, всё работает; нет, ничего не требуется».
На самом оборудовании по вполне очевидным причинам часто применяются трекболлы и силиконовые накладки на клавиатуры.
Особенности интеграции
Очевидно, с нуля система под российские реалии не разрабатывалась: взяли то, что успешно работает по всему миру, и доработали под требования заказчика.
Начать следует с такой, казалось бы, незначительной мелочи, как уникальные ID# для каждой пробирки, и привязка номера к виду пробирки. Они гарантируют выполнение именно для вашей крови тех тестов, которые необходимы, и запись результатов именно в вашу карточку, а не в чью-нибудь ещё. То есть ошибки на вводе-выводе данных попросту исключены, если, конечно, на этапе забора крови никто не нарушил технологию.
Готовая система биллинга от зарубежных компаний требовала покупки за немалые деньги (порядка $300-400 тысяч), а любое внесение изменений влекло за собой внушительные доплаты и встречало острое нежелание разработчиков что-либо менять или дорабатывать. По этой причине была разработана новая система, которая поставляется на основе аренды, что получилось выгоднее как по финансовым затратам (в том числе относительно поддержки и усовершенствования), так и с точки зрения определённых законов РФ.
Самая же главная, уникальная и важная функция системы, позволившая БИОНу обеспечивать рекордные скорости работы и минимальные затраты на каждый анализ — универсальное интеграционное решение (то есть набор API), построенное на технологии InterSystems, для взаимодействия с I/O системами других b2b / b2c компаний.
То есть, в идеальном случае, заказчик просто доставляет «забранные» образцы крови и список необходимых тестов, а в ответ получает готовые результаты прямо в своей информационной системе, в том виде, в котором эти данные используются у него.
По словам директора БИОНа, благодаря подобным решениям удалось настолько снизить себестоимость одного теста, что по цене (внутри Москвы) конкурировать с лабораторией может только государство, по понятным причинам.
Пару слов о высоких технологиях
Высокие технологии — это не только бюджеты в миллионы и миллиарды долларов, дорогостоящие Wunderwaffe, решающие все вопросы нажатием одной кнопки, но и привычные для нас с вами процессы, поставленные на современные рельсы. Конечно, было бы прекрасно, если б существовал один чудо-прибор с бешеной производительностью, который из двух пробирок и ДНК секвенировал и расшифровывал, и на все болезни проверял, и сам бы диагнозы ставил, и стоимость теста для одной пробирки не превышала б пару баксов. Но пока имеем то, что имеем: зоопарк оборудования разной степени сложности и древности, информационную систему, которая сама выдаёт задания и получает результаты, хорошо налаженный процесс, не дававший сбоев вот уже пять лет, и качественное ПО, которое за эти пять лет не растеряло прыти и продолжает обслуживать всю систему. А если всё работает как надо и не требует обслуживания — что это, если не проявление действительно высококлассных технологий?
Комментарии (52)
rsolonenko
22.07.2015 16:00+2Архитектура такая: ЛИС TrakCare Lab (TCL) в качестве СУБД использует медицинскую интеграционную платформу InterSystems HealthShare. Все лабораторные анализаторы с COM-интерфейсами подключены через конвертеры COM-Ethernet к серверу, от локальных компьютеров их работа не зависит. Всё это крутится на основном сервере и зеркалируется на резервный (время полного переключения на зеркало в случае сбоя — меньше 30 минут). «Система заказов», так называемый WebER, также использует HealthShare, благодаря чему с TCL соединена «бесшовно». Работает WebER на отдельном сервере, который доступен из вне. К нему по защищенным каналам подключаются внешние заказчики.
amarao
22.07.2015 16:09+3Главное не описано. Бюрократия вокруг, ритуалы, формы, штрих-коды. А дальше «трясёт, греет, просвечивает». И? Я тоже могу дома потрясти бутылёк с кровью, просветить его и погреть. И что дальше?
А дальше там начинается предметная область про которую в статье ни слова, то есть всё описываемое — это типовой карго-культ «как выгрузить еду из самолёта». А как самолёт при этом летает туземцы не знают, и даже особо не интересуются.
bormotov
22.07.2015 16:51+3В современной лаборатории совершенно справедливо предметную область прячут внутрь, и средний персонал точно не допускают. Старший (врачи-лаборатнты), в общем случае понимают что внутри прибора происходит достаточно детально, но обратите внимание на визитку перед клавиатурой — наверняка инженер компании ОМБ, который обслуживает Immulite (видимо 2000, по кусочку клавиатуры сказать сложно), которому врач или лаборант звонит, если «что-то пошло не так». Интересоваться всем этим персоналу особого смысла даже нет. Не персоналу — тем более. Поэтому, да, карго-культ.
И проблема в том, что если человек понимает что оно там внутри, ему нет смысла работать в лаборатории.amarao
22.07.2015 20:48+4Это меня и пугает. Потому что я на пальцах и очень приблизительно могу объяснить всё, что происходит в моих серверах (особенно, если это что-то играет какую-то существенную роль в результатах). То есть у меня в голове есть довольно грубая модель всех процессов, а если я сталкиваюсь с тем, что процесс и модель расходятся, то это повод для глубокого изучения.
Я ожидаю от медицины чего-то подобного — хотя бы обобщённого, но понимания смысла происходящего всеми существенными участниками процесса.
Что именно проверяют и как? Почему техпроцессы такие закрытые? И почему им можно верить, если они закрытые?
Могут быть коммерческие секреты (мы греем до 80, а потом держим при 79), но хотя бы схематическое описание процессов должно быть общедоступным. Иначе это средневековая алхимия, а не медицина и наука.
Meklon
23.07.2015 00:16Процессы, происходящие внутри абсолютно понятны. Ибо это автоматизация стандартных ручных протоколов. Но залезть внутрь потыкать в плату не получится. Все в пломбах. Если помнишь, я аналогичное описывал про наш лазер для коррекции зрения. Что делает — понятно, как — тоже. Но конкретные микроэтапы — чёрный ящик и магия. Ибо человеческий фактор только вредит. А страдать будет репутация вендора.
super-guest
23.07.2015 00:49+1Да есть это всё. Только вот зачем это знать обычному лаборанту? Или Вы хотите, чтобы кнопку на приборе занимал доктор наук медицинских? Зачем? Это ведь поднимет цену анализа за возможный предел.
Когда-то собрались доктора и инженеры; одни сказали как нужно, чтобы было, а другие это реализовали. Всё — теперь любой может сделать анализ, просто проделав строгий порядок действий (положить пробирку, нажать кнопку, когда загорится зелёный огонёк — вынуть и выкинуть, а если красный — позвонить по номеру на визитке). Это сильно упрощает процесс. Это всё — макрос, один раз скомпилировали и теперь пользуются.
Когда придумают технологии получше (быстрее, точнее, дешевле), то обновят старые (аппараты, скрипты, людей). Постепенно идём к кнопке «сделать всё хорошо».
P.S.- да, это специализация, так сказать. Вы против специализации? Так это совсем другая тема…amarao
23.07.2015 02:57Я понял. Махровый энтерпрайз. Ужасно и уныло. Каждый знает где его лампочка и куда звонить, когда она не светит. А на выходе никто ничего не понимает по сути.
super-guest
23.07.2015 04:29Даа…
Если бы могли заменить людей и в этом деле — заменили бы (а может и заменят ещё).
Shirixae Автор
23.07.2015 11:16Ну как бы если ты на выходе знаешь, как оно внутри и почему, наверное, стоит идти работать к разработчику такой аппаратуры, работать над созданием нового махрового энтерпрайза и получать куда больше денег, чем следить за лампочкой, нет? Собственно, к этому всё и идёт. Не просто же так сказано было: «Любая достаточно развитая технология неотличима от магии».
amarao
23.07.2015 12:13После чего энтерпрайз закукливается в собственном величии и у него всё хорошо. А цена инновации становится высокой, а обмен знаниями исчезает.
Именно потому на смену модели «энтерпрайзный софт и админы для сопровождения» приходит devops. А в медицине всё дорого и не эффективно, и без шансов на улучшение. А зачем улучшать, когда за наблюдение за лампочкой деньги платят?Shirixae Автор
23.07.2015 12:22А что вы предлагаете сделать в данном случае для медицины? Да на том же примере лаборатории? Как бы голова-парень amarao всё разрулил бы, если б мог?
amarao
23.07.2015 12:30Если бы имел компетенцию — открыл бы процессы и софт, дал возможность писать и использовать своё. Основное для этого — адекватный обмен данными в машиночитаемом виде. Анализы до сих пор распечатываются на бумажке и подклеиваются к истории болезни, а врач не может и не умеет посмотреть корреляции между анализами за всю жизнь пациента. Если врачу принести кучу бигдаты по графику жизни, сна, давления, приёма пищи, пульсу, уровню нагрузки от браслета, то что он с этими данными делать будет? Ничего. Потому что его этому не учили, а в энтерпрайзе не принято воспринимать серьёзно то, чему не учили.
Shirixae Автор
23.07.2015 12:36Дык именно взаимодействие на уровне ЛИС и реализует обмен данными в универсальном формате. API — есть, стандарты — есть, WebER работает и делится данными в любом удобном вам формате. Не BigData, конечно (всё же, это направление пока развивается, да и медицина — достаточно консервативная среда в плане массового применения инноваций), но именно это и автоматизировано. А конечные узкоспециализированные коробки — да и плевать что они закрытые для обслуживающего персонала. Вы же не жалуетесь, что повар в ресторане не знает, как починить водопровод или сложить каменную печь для готовки на открытом огне? Готовить-то он умеет, и применять данные инструменты — тоже.
amarao
23.07.2015 12:42Ага, ага. И кто из клиник в окрестности эти спеки понимает и умеет использовать?
Насчёт узкоспециализированных коробок — если их делают три с половиной человека (а в энтерпрайзе всегда так — один-три толковых человека, остальные примерно понимают что там и умеют продавать), то какой прогресс ожидать можно? Большая открытость, большая связность. Достаточно сравнить развитие сетей ISDN/X.25 и прочей муры (энтерпрайз и grand design) с развитием интернета (хакеры, хаос, инновации бьют ключом).Shirixae Автор
23.07.2015 13:06Беда в том, что хакеров-самоучек куда больше, чем медиков. А с учётом принципа медицины «не навреди» и вполне ощутимо наступающей ответственности, наступающей в случае повреждения подопытного образца aka человека… В общем, тут влияние среды в первую очередь, и определённая «неизученность» предметной области во вторую.
Ну расшифрован геном человека, ну упала цена секвенирования, ну знаем мы какие-то базовые механики работы человеческого тела и отдельных органов. Лекарства от старости до сих пор нет, я уж не говорю про всякие «элементарные» болезни вроде простуды. И чего посложнее, но крайне понятного в общих чертах — того же сахарного диабета. Да, знают, почему возникает, как лечить симптомы и купировать до некоторой степени последствия. А вот завести назад в рабочее состояние эндокринную систему как-то не выходит. В том числе и потому что эт не сервер, где сделал бэкап и ковыряй сколько нравится.amarao
23.07.2015 13:08Если бы рассказы про «не навреди» были бы хоть чуть-чуть правдой. Лоботомия, электрошок в психотерапии, операции на мениске «на всякий случай» и прочие смешные медицинские игры с пациентом.
rsolonenko
23.07.2015 14:12Про медицину, по-моему, надо с себя начинать. Была показательная ситуация, на какой-то лабораторной конференции. Докладчик спросил, кто хранит данные диагностики своей машины — поднялось большинство рук, а потом спросил, а кто хранит результаты своих собственных анализов — пара рук на весь зал…
bormotov
23.07.2015 14:48+1китайцы это пытаются делать. Получается пока не очень-то, хотя ощутимо дешевле.
Меня (я сбоку на всё это смотрю) ситуация радует — не дают закуклиться, держат в тонусе.
Но область очень наукоёмкая, очень. И очень многоплановая: химия, точная механика, управление процессами.
АДОВАЯ СЕРТИФИКАЦИЯ.
Я бы даже сказал, что проблема «дорогая инновация» не в том, что всё закрыто, а в том, что прежде чем выйти на рынок, ты реально должен доказать, что твой продукт отвечает адовым требованиям.
Это не софт продавать, с бумажкой «мы ни за что не отвечаем» :)
bormotov
23.07.2015 14:52просто личное мнение: до бигдаты в медицине еще долго. Я бы сказал, лет десять.
Проблема не в закрытости, доступности, учили/нет. Проблема в том, что «дата» до сих пор не очень-то стандартизована и формализована. Человечество всё еще очень мало знает о том, что происходит внутри человека.
Иначе скажу — по многим ключевым вопросам до сих пор нет единого мнения.
Техника и технллогии этому ортогональны.
bormotov
23.07.2015 14:44Еще аналогия: разработчик web-app на основе Node.js создает виртуальный сервер для своего приложежния нажатием одной кнопки. Какие там внутри RAID-массивы и так далее, ему в очень пофиг.
Можно ли назвать провайдера облачного хостинга — махровым энтерпрайзом?
Когда давно, мой одноклассник сказал прекрасное: «Я не понимаю электричество. Но это н мешает мне включать и выключать свет. Включать и выключать».
bormotov
23.07.2015 14:40+2у нас для лабораторных анализаторов (например там есть на фото Olympus AU — мы тоже такое ставим) есть два вида инженеров:
— техники
— application
Техник знает всё, что происходит внутри прибора технически и технологически. Вообще всё. Их мучают на курсах производители прежде чем допустить внутрь прибора, регулярно проводят аттестацию потом, и так далее. Обычно техники понимают и медицинскую часть в каком-то виде.
Application — знает гораздо больше о химических и физических процессах в данном приборе, знает как это всё прикладывается в медицине. Разумеется, базовые вещи по технике тоже знает, и если что-то не требует кручения отверткой или каких-то тонкостей — тоже сможет сделать.
> Что именно проверяют и как?
всё, что требует производитель приборов и реагентов
> Почему техпроцессы такие закрытые?
есть открытые системы, те же Olympus — вполне. Есть описание возможностей техпроцесса, лей что нужно в реагенты, пиши техпроцессы сколько чего делать, как мерять, пиши формулы по которым из абсолютных измеренных величин получаются цифры понятные врачам.
Но, говорят, идет тенденция к закрытию систем. Есть тому простое экономическое объяснение: приборы перестают покупать. Их дают в аренду, в лизинг, и даже дарят. Затраты производителя прибора «вынимаются» через реагенты. Если техпроцесс открытый, то люди будут покупать не фирменные реагенты, а левые, занедорого. Затраты на прибор производитель не отобъет.
> И почему им можно верить, если они закрытые?
сертификация. Аццкаие процедуры сертификации и прочего и прочего. И разумется, есть QC — ставь контрольные материалы, контролируй. (методика контроля качества по Вестгарду, Российские приказы 45 и 220 на нём же базируются)
Общался с представителем компании, которая подключает приборы к ИС. Очень интересный дядечка. Когда он рассказал, сколько лет он этим занимается, мы обалдели. Не помню уже точно, то ли я только в школу пошел… Так вот, спроси — а как с контролем качества у вас в Европах? Вопрос его удивил — у них там в Европах, есть производитель сертифицированных контрольных материалов, с ним on-line связь, и всем этим занимается тот самый производитель. И если на отправку очередного значения он ответил «ай-ай-ай», все остальные значения образцов помечаются как невалидные, и дальше там целый процесс запускается — проверить что случилось с аналитической системой, исправить проблему, запустить на повторное исследование.
Схематическое описание процессов известно всем, кто в теме.
Например биохимия крови (Olympus AU) чаще всего фотометрия. Химический процесс исследуемого образца и реагентов дает раствор, у которого измеряется оптическая плотность на какой-то длине волны. Кривая перевода OD в прикладную единицу строится по 3-5-итд калибраторам. Плюс, есть регламент как часто ставить калибраторы, и контроли (помимо сертифицированных материалов для QC)
Например иммунохимия (Immulite 2000) — хемилюминесценция. Химический процесс дает на выходе раствор, в котором к искомым ферментам прицепляют люминисцирующие метки. В камере замера, дают вспышку, и замеряют силу свечения.
Например ручные методики ИФА (иммуно-ферментный анализ), тоже в конце снимают оптическую плотность, на «ридере».
Почему про них вспомнил — довольно широкий спектр иммунологический исследований сыворотки крови можно делать на ИФА-методиках (есть, кстати, и автоматы) и на хемилюминисцентных. На ИФА дешевле, но ниже точность, больше разброс, уже диапазон измеряемых значений и так далее.
> Иначе это средневековая алхимия, а не медицина и наука.
это наука. Это реально очень крутая наука. Настолько крутая, что не так много людей, которые реально всё это умеют. Но, вокруг этого ужа давно и успешно построена индустрия, которая выдает отличный прикладной результат.
Ситуация примерно такая — что бы управлять автомобилем, нужно уметь крутить руль, и вовремя нажимать на педали и прочие вещи. Как там свеча поджигает топливную смесь понимать не обязательно.
rsolonenko
23.07.2015 13:57Всё так, с точностью до модели прибора — на фотографии действительно Immulite 2000. Мысленно я вам аплодирую.
bormotov
23.07.2015 15:13+1на самом деле не мне :)
коллега подходил с вопросом, заметил на моём экране фото, сказал «о, Immulite 2000, к ним обычно такие трек-болы выдают».
Своими руками больше десятка всяких Immulite подключил к ИС, и рассказал людям как чего нажимать, что бы всё было хорошо и удобно. Но у меня ко всему этому отношение по-проще.
В первый раз при виде экрана загрузки Advia Centaur немного «дрогнули струнки души» — Sun Sparc Station, Solaris, Oracle — надо же.
А перезагружали вместе с инженером который его обслуживает по банальной причине — через задекларированный в доке и подписанный на корпусе COM-порт, он не хотел общаться с ИС. Нужно было какие-то /dev/ttyS* поправить, кажется
Да и интерфейс пользователя в CDE приятнее виндовых или каких-то адовых самописных выглядел, но и только.
Еще помнится были прикольно осознавать, что Cobas Integra 800 на HP-UX (интерфейс на Motif, довольно страшный, увы), в отличии от младшей 400'ой, которая на Винде, но…
Еще есть компании, которые Mac'и в свои приборы засовывают — OS X, все прелести дружественного UI и внимание к мелочам, но полный ад в плане интеграции с ИС — предлагают к ним в прибор по ftp ходить. В прибор по ftp, Карл!
В общем не знаю, гордиться особо нечем. Очень часто под капотом таких штуковин оказывается несколько странных скелетов, которые мгновенно портят всё приятные ощущения.
Например в те-же Olympus'ах внутри Windows, и какой-то главный прикладной процесс работает как системный. И если его прибить — управляющий комп просто нормально шутдаунится. Я понимаю зачем так сделано, но не понимаю почему именно так, только догадываюсь.
rsolonenko
23.07.2015 15:54+1Как всё знакомо :)
Понял, где вы работаете, и всё стало на свои места ))
С Advia Centaur тоже однажды мучился с COM-портом, пока гуру-инженер не рассказал, что у них бывает два варианта распайки (зачем?!), которые делаются на заводе и изменить их нельзя. Схема второй дикой распайки была у него бережно перерисована в блокнот — она-то нас и спасла.
ПЦР-станцию с отдельным сервером и ftp-доступом тоже встречал ))
Ещё балдею от Architect, на котором используются динамические пароли для открытия доступа к Task Manager, — каждый раз квест решаешь с дозвоном в их службу поддержки.bormotov
23.07.2015 17:26+1у Архитектов по моему опыту меньше всего вопросов и проблем, практически всё сделано разумно, просто и очевидно.
Но интересное там начинается с Windows 2000 Embedded, а динамические пароли и генератор у инженера — это прям «уважуха». Пароль на день, от даты зависит. Но бывают веселые казусы — Архитект во Владивостоке, инженер в Москве.
Привет, «широка страна моя родная» :)
А внутрь приходbлось залезать потому, что «штатно» к ним прилагается usb — 4 x COM девайс, который далеко не всегда ставят.
Инженеры предлагают изменить имя on-board com-порта внутри винды, что бы прикладной софт дальше всё подхватил как родное.
Disasm
22.07.2015 22:59А как у вас обстоят дела с обследованиями, которые проводят люди? Ведь человек может оценить препарат по более широкому спектру признаков и их градаций. Как вы представляете в системе такие данные? Есть ли что-нибудь для упрощения жизни тех же врачей-лаборантов?
rsolonenko
23.07.2015 13:56+2Исследования, которые выполняются вручную, во всех крупных лабораториях стараются сводить к минимуму. Делается это потому, что человек может сделать лучше прибора только какую-то штучную работу, но на большом потоке прибор будет всегда лучше. Полностью «вручную» (глазами через микроскоп) выполняются только цитологические и гистологические исследования, т.е. исследования клеток и тканей. Пока научились автоматизировать только подготовительные этапы к этим исследованиям, но не сам процесс оценки. Но что касается основного потока исследований — исследований крови — сейчас врач смотрит в микроскоп только в редких случаях: при спорном или некорректном результате, полученном на анализаторе (если анализатор «сомневается» в результате, то он выдает в ЛИС различные флаги, которые обрабатываются автоматически). То есть все образцы сначала «прогоняются» через прибор, потом ЛИС оценивает результаты и «откладывает» те, которые должны быть просмотрены врачами. Что касается представления данных, то результаты этих исследований могут быть числовыми (например, микроскопия крови или мочи) или представлены в виде текста и изображений (цитология и гистология). Насчет упрощения жизни по таким исследованиям тут уже давно всё, что можно было придумать, придумано, а именно: для выборки групп образцов, по которым нужно сделать ручное исследование, в ЛИС создаются рабочие списки — виртуальные аналоги штативов с пробирками. По этим спискам сначала отбираются нужные пробирки, а затем вводятся результаты. Удобство в том, что на каждое ручное исследование существует свой рабочий список, и сотрудник лаборатории работает со всем этим списком, а не ищет каждый образец. Также для работы с пробирками в ручном режиме используются ручные сканеры, а при подсчете клеток через микроскоп программы-калькуляторы, встроенные в ЛИС. Это, кстати, занятно: врач смотрит в микроскоп, при этом кладет руку на клавиатуру или специальный калькулятор и вслепую нажимает нужные кнопки, если в микроскопе увидел определенные клетки. Так идет подсчет конкретных клеток, а считают до тех пор, пока не насчитают в сумме сто клеток.
Disasm
23.07.2015 19:37Да вот с исследованиями крови как раз всё понятно. Меня больше интересуют цитологические и гистологические исследования. Делается ли что-то для упрощения ввода всего многообразия признаков? И как эти признаки вообще хранятся в базе?
rsolonenko
24.07.2015 12:51+1С гистологией и цитологией всё действительно не так, как с исследованиями крови. Для непосвященных, постараюсь вкратце объяснить, о чем речь. Задачей этих исследований чаще всего является диагностика новообразований. В качестве образца может служить практически любой «кусочек» человека, поэтому это как раз «штучная» работа, и без врача, при том очень квалифицированного, здесь не обойтись. При выполнении гистологических исследований очень сложный подготовительный этап (вот здесь подробно описано). Именно подготовкой обусловлено длительное время исполнения исследования (часто это дольше недели). Результатом гистологического исследования является протокол. Протокол состоит из макроописания (тип операции, которая была сделана пациенту, локализация опухоли, описание образца и т.п.), микроописания (собственно описание увиденного врачом под микроскопом) и заключения (выводов, которые делает врач-гистолог). Протоколы для разных локализаций и для разных диагнозов отличаются и, при этом, многие имеют очень внушительный объем и сложную структуру (до десяти страниц A4 текста 10-м шрифтом и 2-3-х уровневые списки). Стандартными инструментами ЛИС (качественными и количественными параметрами) такие протоколы, по моему опыту, настроить практически невозможно, но, например, на Word-овские шаблоны эти протоколы ложатся очень неплохо. В нашей системе именно так и реализовано: система поддерживает привязку DOT-шаблона к исследованию. Также возможна привязка шаблона к SNOMED-коду (это международная кодировка, используемая для кодирования всего и вся в медицине — от пола пациента, до локализаций и диагнозов; была придумана, чтобы решить проблемы с нечитабельностью врачебных почерков; кодировка диагнозов МКБ-10 соответствует одному из разделов SNOMED). В итоге врач работает с документом, сгенерированным из DOT-шаблона. Конечный документ-результат сохраняется в базе, и дополнительно отдельно сохраняется весь текст документа без форматирования для дальнейшего быстрого поиска и построения различных отчетов. С цитологией всё попроще, но там иногда изображения нужно добавлять в результат, что в Word тоже проблем не составляет.
stAndrew
25.07.2015 19:32Гистологические заключения похожи на письменные сочинения типа «что вижу, о том пою». А видят всякое разное. Иногда картина бывает довольно сложной и неоднозначной. Загнать это всё в один шаблон не представляется возможным. Вот пара примеров из гугла
www.advita.ru/img/ne_gist.jpg
kartinki.surgeryzone.net/images/zyz.jpgDisasm
25.07.2015 20:11> Иногда картина бывает довольно сложной и неоднозначной. Загнать это всё в один шаблон не представляется возможным.
Вот в том-то и дело. Но загонять-то как-то нужно. Я просто сам занимаюсь разработкой системы, которая предназначена именно для удобного ввода данных по цитологическим/гистологическим исследованиям. Поэтому и интересно, как это делают другие.stAndrew
26.07.2015 03:38> Но загонять-то как-то нужно.
А нужно ли? IMHO больше вреда будет. Это больше похоже на описание рентгенограммы или УЗИ. Пусть будет как есть. А для лучшей машинной обработки добавить теги. Чтобы для каждого исследования можно было добавить несколько тегов, например «желудок» «карцинома» «метастазы».Disasm
26.07.2015 03:42Врачу гораздо удобнее нажимать на галочки, чем вводить соответствующий текст. А что касается обработки данных — тут уж нужно по требованиям смотреть. Я не знаю, как вводимую информацию можно дальше использовать, поэтому ничего не могу сказать.
stAndrew
26.07.2015 08:50> Врачу гораздо удобнее нажимать на галочки
А вы у паталогоанатомов-то спрашивали? Что говорят? Хотим галочки?
Удобнее нажимать на галочки, когда их несколько на выбор. А когда допустим выбор из сотни опций, проще текст написать. Ничего лучше текста ещё не придумали. Погуглите «histopathology report».
freedp.files.wordpress.com/2012/04/reporting-template.jpgDisasm
26.07.2015 12:35> для удобного ввода данных по цитологическим/гистологическим исследованиям
> А вы у паталогоанатомов-то спрашивали? Что говорят? Хотим галочки?
Нет, не спрашивал. И вряд ли буду. А для случаев, когда нужно вписать то, для чего нет галочек, есть обычные поля ввода.
Про то, что врачу удобнее нажимать, это не я придумал, это слова врача, который этим уже пользуется значительное время.
rsolonenko
27.07.2015 11:48Насчет галочек не знаю, но шаблоны по исследованиям у нас делают сами врачи, никто их не заставляет — видимо, им так удобнее, чем набирать текст. Думаю вопрос еще и в том, что в России очень мало крупных гистологических лабораторий, и поэтому ЛИСы в этом направлении развиваются медленно, а предлагаемый функционал кроме ввода текста часто больше ничего и не предлагает врачу.
stAndrew
27.07.2015 12:05При каждой крупной больнице есть паталогоанатомическое отделение, где в том числе делают гистологию. При взятии тканей их не дают на руки больному, а отправляют в свою патанатомию. В спорных редких случаях больные забирают уже готовые стёкла и несут их в другое место для проверки диагноза. Так что крупные независимые лаборатории просто не нужны.
rsolonenko
27.07.2015 12:39+1По-моему, раньше точно такие же рассуждения приводили в доказательство того, что не нужны независимые клинико-диагностические лаборатории. Контраргументы также известны: маленькая лаборатория не может себе позволить дорогостоящее оборудование, либо оно будет неэффективно использоваться (простаивать). Также сложно с квалифицированным персоналом. В случае гистологии аутсорсинг, по-моему, вполне оправдан: исследование выполняется долго (время транспортировки не будет существенно сказываться на сроке исполнения), но на хорошем оборудовании время может быть значительно сокращено; этап подготовки образца наиболее важен — если на этом этапе допущена ошибка, то никакая передача стекол в другие лаборатории уже не поможет.
stAndrew
27.07.2015 13:22Кто клиент независимых КДЛ? Небольшие частные клиники, частнопрактикующие врачи и пациенты сами по себе. Так? Крупной больнице незачем аутсорсинг, у неё своя лаборатория, и не одна.
Представьте себе крупную тысячекоечную больницу. Там две КДЛ: одна плановая, работает днём, вторая экстренная работает круглосуточно. Экстренной КДЛ пользуется приёмный покой, реанимация и все, кому нужно. Аутсорсинга тут никогда не будет.
В случае с гистологией ситуация похожа: забор биообразцов и направление на исследование обычно делают в крупных стационарах, а не в частных практиках и не больные самостоятельно. Кроме того, больнице иногда требуется гистология «по cito». Когда во время операции кусок ткани отправляют в лабораторию и ждут результат. Окончание операции будет зависеть от ответа лаборатории. Вы предлагаете это перевести на аутсорсинг?
Кто будет клиентом независимой гистологической лаборатории? Больной сам себе сделает бронхоскопию и принесёт образец в независимую контору?
Кроме того, если в КДЛ важно качество оборудования, то в гистологии в первую очередь важен уровень специалиста-гистолога. Который может правильно распознать то, что он видит. И в сложных случаях стёкла отправят хорошему опытному гистологу, коих совсем немного и все они известны.rsolonenko
27.07.2015 14:21+1Кто клиент независимых КДЛ? Небольшие частные клиники, частнопрактикующие врачи и пациенты сами по себе. Так?
Нет, не так, еще государственные поликлиники, не очень крупные специализированные государственные больницы и частично крупные государственные больницы. Пример: лаборатория ГКБ 12 (Москва, стационар более 1000 коек) все иммунохимические и гормональные исследования отправляет на аутсорсинг, т.к. поток этих исследований у них не большой и держать своё оборудование и штат под эти цели нерентабельно.
Представьте себе крупную тысячекоечную больницу. Там две КДЛ: одна плановая, работает днём, вторая экстренная работает круглосуточно. Экстренной КДЛ пользуется приёмный покой, реанимация и все, кому нужно. Аутсорсинга тут никогда не будет.
Централизация и аутсорсинг никогда не предполагают ликвидацию экспресс-лабораторий. Вы сами говорите, что в больнице лаборатории две, так вот в случае централизации экспресс-лаборатория остается в полном составе, а, возможно, и немного расширяется. А плановая лаборатория вполне может быть переведена на аутсорсинг. С тесячекоечной больницей вопрос в другом — у них такой поток, что их плановая лаборатория вполне оправдана и окупается. Поэтому централизация возможна как раз вокруг таких лабораторий.
В случае с гистологией ситуация похожа: забор биообразцов и направление на исследование обычно делают в крупных стационарах, а не в частных практиках и не больные самостоятельно. Кроме того, больнице иногда требуется гистология «по cito». Когда во время операции кусок ткани отправляют в лабораторию и ждут результат. Окончание операции будет зависеть от ответа лаборатории. Вы предлагаете это перевести на аутсорсинг?
Нет, это, как и в случае КДЛ, останется в экспресс-лаборатории. Такие срочные исследования даже при большом стационаре единичные и качество их выполнения только выиграет, если врач будет заниматься только ими.
Кто будет клиентом независимой гистологической лаборатории? Больной сам себе сделает бронхоскопию и принесёт образец в независимую контору?
Уже сейчас большое количество операций проводят амбулаторно в поликлиниках (например, удаление родинок и т.п.), и поликлиники уже направляют гистологию на аутсорсинг. Также большое количество гистологических исследований генерируют женские консультации.
Кроме того, если в КДЛ важно качество оборудования, то в гистологии в первую очередь важен уровень специалиста-гистолога. Который может правильно распознать то, что он видит. И в сложных случаях стёкла отправят хорошему опытному гистологу, коих совсем немного и все они известны.
Нет, важен не только уровень специалиста-гистолога. Еще раз повторюсь, что в гистологии очень важен этап подготовки (см. здесь), поэтому если в нем допустили ошибки, то никакой гений-гистолог не сможет ничего изменить.stAndrew
27.07.2015 15:22>все иммунохимические и гормональные исследования отправляет на аутсорсинг, т.к. поток этих исследований у них не большой<
Это понятно, да. Аутсорсинг может быть не обязательно независимый, это может быть лаборатория в соседней больнице, куда свозят такие анализы со всего города.
> Такие срочные исследования даже при большом стационаре единичные и качество их выполнения только выиграет, если врач будет заниматься только ими.<
Нет, не выиграет. Большой опыт получается на большом потоке работы. Если врач видит 2 стекла в день, он деградирует как специалист.
> Уже сейчас большое количество операций проводят амбулаторно в поликлиниках (например, удаление родинок и т.п.), и поликлиники уже направляют гистологию на аутсорсинг. Также большое количество гистологических исследований генерируют женские консультации. <
Непонятно, зачем им именно независимая частная контора. Там лучше? Дешевле?
>в гистологии очень важен этап подготовки<
Всем этим технологиям больше 100 лет. Всё это время как-то справлялись.rsolonenko
27.07.2015 16:03+1Если врач видит 2 стекла в день, он деградирует как специалист.
Согласен, на ум приходят варианты вроде совмещения ставок в разных больницах, но это только домыслы, так что вопрос остается.
Непонятно, зачем им именно независимая частная контора. Там лучше? Дешевле?
Возможно и лучше, и дешевле — не знаю, но если будет выбор и конкуренция, то не думаю, что от этого кому-то станет хуже.
Всем этим технологиям больше 100 лет. Всё это время как-то справлялись.
)) Железный аргумент!
А если серьезно, то как раз для этих технологий в последнее десятилетие появились технические реализации: гистопроцессоры, иммуностейнеры и т.п. аппараты. Так вот эти аппараты может себе позволить далеко не каждая лаборатория.
Но факт пока в том, что независимых гистологических лабораторий действительно единицы, хотя мне кажется, что они еще появятся.
rsolonenko
27.07.2015 11:31+1Гистологические заключения похожи на письменные сочинения типа «что вижу, о том пою». А видят всякое разное.
Тут с Вами не согласен. В большинстве случаев протокол гистологического исследования определяется образцом исследования и диагнозом пациента (даже предполагаемым). Причем не только описательная часть, но и подготовительная: количество блоков, количество стекол со срезами, тип окрашивания стекол определяются исходя из того, что и как нужно увидеть. Поэтому для большинства стандартных исследований существуют свои протоколы описания, и это не прихоть, а вполне обоснованный шаг: гораздо удобнее идти по структурированному документу и выбирать нужные пункты или убирать лишние, чем с нуля каждый раз создавать новый документ. Согласен, что одним универсальным шаблоном здесь не обойдешься, именно поэтому у нас к каждому исследованию может быть привязан свой шаблон, а если в рамках исследования протокол может зависеть от локализации или диагноза, то протокол может быть привязан и к таким сущностям.stAndrew
27.07.2015 11:54+1А с чем не согласны-то? Конечно, существуют шаблоны. Большинство исследований туда хорошо вписываются. И глупо каждый раз с нуля создавать новый документ.
Речь-то о другом. Человек хочет это всё загнать в форму с галочками. Вот это уже глупость imho. Вариативность очень большая и проще отредактировать шаблон, чем разбираться в десятках и сотнях кнопочек.rsolonenko
27.07.2015 12:14+1Не согласен только с формулировкой. От формулировки «что вижу, о том пою» создается впечатление (возможно, это субъективно), что гистологическое исследование — это абсолютно нерегламентированная процедура: врач куда-то смотрит и что-то как-то описывает по своему усмотрению, поэтому всё это описать можно только текстом. А это ну совсем не так. В общем, за врачей обидно стало.
А про «сотни кнопочек» согласен, т.к. сам имел опыт такой настройки — не заработало — слишком громоздкие конструкции получаются, которые нереально поддерживать.stAndrew
27.07.2015 13:47Это у Вас субъективное впечатление. Любые диагностические службы работают по регламенту. Но в некоторых случаях регламент может гибко меняться. И формализовать логику этого процесса непросто да и незачем.
morisson
На самом деле у БИОН есть и B2C сервис — Лабфою.