Это не кариес, а флюороз, по таким зубам можно понять, насколько хорошую воду вы пьёте.

Хорошая новость: стрептококки не смогут это прогрызть, и флюороз защищает от кариеса.
Плохая новость: это нарушение эмали и дентина зуба из-за высокого содержания фтора.
Ещё одна плохая новость: это навсегда.

Чаще всего фтор может быть повышен по двум причинам:

  1. Его очень много в воде, которую мы пьём.
  2. Его много на производстве, на котором работаем.

Максимальные риски заработать флюороз — у младенцев на искусственном вскармливании и детей до 15 лет, которые пьют воду с повышенным содержанием фтора. Но если вы взрослый человек с флюорозом, то надо помнить, что возникшая форма остаётся с вами на всю жизнь. Тактика лечения зависит от стадии. При лёгкой — это когда на зубах небольшие пятна и штрихи — отбеливание раз в год и реминерализация без фтора. А если случай тяжёлый с изменением коронок зубов за счёт эрозий и отлома частей зубов — виниры и коронки. Это дорого, но зато поможет сохранить зубы.

Поэтому первое, что нужно сделать, — убедиться, что вода, которую вы пьёте, содержит нормальные дозировки фтора. Сейчас расскажу, сколько его должно быть.

Почему фтор


Вообще фтор — очень полезный элемент. Он нужен нам для образования и укрепления костной ткани, благодаря ему в том числе кости при переломах срастаются быстрее, а зубы не покрываются кариесом, а также для ряда других важных вещей типа формирования эритроцитов. Чтобы организму было хорошо, взрослому гражданину РФ нужно 4 мг фтора в сутки. Больше всего фтора мы получаем с питьевой водой.

До 1954 года считалось, что предельно допустимая концентрация фтора в питьевой воде — один миллиграмм на литр. Сегодня полезная доза фтора увеличена до 1,5 мг/л.

Когда с фтором в воде перебор и человек регулярно пьёт такую воду, начинается флюороз со всякими вытекающими последствиями вроде остеопороза. Но первые видимые признаки, что что-то идёт не так, будут на зубах. Потому что фтор превращает гидроксиапатит во фторапатит и токсически действует на энамелобласты. Как следствие — неправильное формирование эмали.

Гидроксиапатит — это такой минерал, который входит в состав эмали. Зрелая эмаль состоит из плотно расположенных кристаллов гидроксиапатита и имеет вид трёхмерной сети фибриллярных структур толщиной около 8 нм. Его идеальная формула — Ca10(PO4)6(OH)2.



Когда в кристаллическую решётку гидроксиапатита вместо ОН-групп включается фтор, образуется новое соединение — фторапатит. Он более стабильный и устойчивый и растворяется при рН 4,5. Это происходит как до прорезывания зуба, так и после.

Получается, что фториды, с одной стороны, как бы блокируют входы для кислоты в эмаль, а с другой — мешают выведению кальция и фосфатов из неё. Таким образом, повышается кислотоустойчивость, что обеспечивает защиту от кариесогенной микрофлоры. Это значит, что бактериям Streptococcus mutans, которые обитают в полости рта и постоянно выделяют кислоту, которая приводит к кариесу, понадобится много времени, чтобы причинить вред.

Важно сказать, что флюороз — проблема не одного крана в какой-то отдельно взятой квартире, а целого района или региона. Такой флюороз называется эндемическим, и чаще всего именно с ним приходят к стоматологу.

Бывает, что причина флюороза буквально витает в воздухе. Обычно это бывает у людей, которые в основном заняты на производстве алюминия, где в связи с особенностями производства очень много фтора в воздухе, и при контакте с такими испарениями возникает профессиональный флюороз. Но это прям очень редкий случай.

Механика флюороза


Чтобы понять, как флюороз влияет на зубы, давайте начнём с процесса закладки эмали. Упрощённо, у нас есть фаза созревания эмали — это такое глобальное взаимодействие минеральных компонентов, таких, как фтор, фосфор, кальций и другие, когда формируются зачатки зубов. Происходит это в три стадии.





На первой стадии секреции и первичной минерализации эмали происходит процесс обызвествления в результате отложения кристаллов гидроксиапатита, формируется слой начальной эмали.

На стадии созревания (вторичная минерализация) образуется вторичная кутикула эмали, которая покрывает и защищает эмаль.

Стадия окончательного созревания (третичная минерализация) идёт после прорезывания зуба. Здесь происходит завершение минерализации эмали преимущественно путём поступления ионов из слюны.



Вообще эмалевые призмы похожи на снег и лёд. У обоих — прозрачные кристаллы в базе, но снег белый из-за хаотичности. Оптические свойства типа блеска, цвета эмали зависят от укладки эмалевых призм.


Процесс формирования эмали.


Электронные микрофотографии эмалевых призм.

Если в этот момент фтора слишком много, то он начинает оказывать токсическое действие на эмаль.

Большое количество фторидов просто ломает процесс созревания матрицы эмали, нарушая связь белкового и минерального компонентов, и оказывает токсическое действие на рост кристаллов эмали. Внешне это проявится в основном в постоянных зубах, реже — в молочных, потому что они закладываются во время внутриутробного развития. И избыток фтора на этом этапе чаще никак не влияет на плод: его защищает плацентарный барьер. Но если мама тяжело переболеет гриппом или ковидом, то есть риск гипоплазии — дефекта закладки эмали. То есть у ребёнка зубы прорежутся депигментированными, могут появиться белые пятна, углубления или бороздки.


Гипоплазия.

Формирование молочного прикуса обычно завершается к трём годам, когда прорезаются все 20 молочных зубов. Этот процесс делится на три периода:

  1. Восьмая неделя — здесь происходят закладка и образование зачатков молочных зубов.
  2. До третьего месяца — появляются клетки, которые являются строительным материалом для эмали, дентина и пульпы молочных зубов.
  3. С четвёртого месяца — начинается строительство эмали, дентина и пульпы зубов.

Постоянные зубы развиваются так же, как и молочные, начиная с пятого месяца беременности. К моменту рождения у ребёнка в каждой челюсти заложено по 10 молочных и восемь постоянных зубов. Закладка же вторых премоляров — четвёртых постоянных зубов — и второго и третьего моляров — шестого и седьмого зубов — начинается только после рождения.

Хронология развития и прорезывания зубов



При воздействии фтора в момент формирования соответствующих зубов будет дефект (из учебника).

Так что по наличию флюорозных пятен на разных зубах можно чётко понять, в каком возрасте ребёнок переехал в другой район или начал пить воду из фильтра. Так, если ребёнок от ноля до четырёх лет жил в эндемическом районе, то велика вероятность, что флюороз заденет резцы и премоляры, от четырёх до шести лет — первые и вторые моляры, старше шести лет — третьи моляры.
Поражение зачатков постоянных зубов начинается в первые годы жизни, когда фтор поступает в организм уже с водой — в основном с искусственными смесями, которые надо разбавлять водой. Доказано, что у ребёнка на грудном вскармливании даже в эндемичном районе меньшее поражение флюорозом, чем у ребёнка, проживающего там же, но на искусственном вскармливании, потому что концентрация фтора в молоке матери будет однозначно ниже, чем в искусственной смеси.

Постоянный зуб уже прорезывается, будучи поражённым избыточным содержанием фтора. Примерно в четыре–шесть лет мы уже можем видеть, где какая форма флюороза. По сути, человек вырастает с этим заболеванием. Причём, что важно, возникшая форма заболевания сохраняется на всю жизнь.

То есть даже если концентрация фтора в питьевой воде изменяется, например, человек переехал в регион, где фтора в воде нормальное количество, то флюороз сам по себе не пройдёт, а будет только прогрессировать, и зубы будут разрушаться. К поражению эмали и дентина может присоединиться кариес. Всё вместе это приводит к истираемости эмали, сколам — вы просто не можете полноценно есть, поскольку чувствительность дентина и эмали довольно-таки сильная. Поэтому флюороз — это не только про эстетику, но и про функционал, который сильно страдает.

Давайте про форму


Обычно в российской стоматологической практике при диагностике флюороза используют классификацию Патрикеева. Она основана на клинических проявлениях болезни и зависимости от глубины и объёма поражения тканей зуба. Выделяют пять форм флюороза:

  1. Штриховая.


    Это когда есть небольшие меловидные полоски на эмали, в основном на центральных и боковых резцах верхней челюсти.
  2. Пятнистая.


    Тут уже появляются меловидные пятна значительных размеров на резцах, клыках, реже — премолярах и молярах. Иногда эти пятна имеют жёлтую окраску.
  3. Меловидно-крапчатая.


    Поверхность коронок зубов депигментирована. Светлые или тёмно-коричневые пятна появляются в области не только передних, но и всех зубов. Плюс могут быть мелкие сколы и стираемость эмали. Появляются участки деструкции. Они могут достигать 0,2 мм в глубину и диаметра до 1,5 мм.
  4. Эрозивная.


    При эрозивной форме резко выражены дистрофия и пигментация эмали. Есть участки, где эмаль отсутствует. Обнажаются более глубокие ткани зуба типа дентина. Резко растёт чувствительность: становится больно от горячего и холодного.
  5. Деструктивная.


    Уже начинаются изменения форм коронок зубов за счёт эрозий и отлома отдельных частей зубов большими кусками. Поражается не только эмаль, но и дентин, сильно меняется цвет зуба.

Первые две формы считаются лёгкой степенью заболевания. Меловидно-крапчатая — это флюороз средней степени тяжести, а последние две относятся к тяжёлым. В последних стадиях флюороза это ещё и больно, потому что там уже не просто пятнышки, а натуральные эрозии, когда эмали фактически нет.

Что с этим делать


Как правило, пациенты с флюорозом очень мотивированы на лечение, потому что он доставляет в первую очередь эстетические проблемы. И пациенты сами видят, просто глядя в зеркало, что на зубах есть полосы и штрихи. Но опять же нельзя сказать: «Лечите так, а так не лечите». Потому что нужно отталкиваться от формы и стадии флюороза. У одного и того же человека может быть сразу несколько различных форм на разных зубах. Это связано со степенью закладки, развития, прорезывания той или иной группы зубов.

Если стадия лёгкая и мы видим небольшие изменения эмали вроде пятен, точечных поражений незначительной глубины, то в этом случае используем отбеливание и микроабразию эмали.

Причём отбеливание — это не один раз отбелил, и всё. То есть где-то раз в год, может чаще, по мере проявления пятен надо повторять процедуру. Эстетические проявления флюороза — лишь отголоски того, что происходит внутри организма, поэтому здесь нужно ещё и общее лечение. Мы иногда подключаем домашние процедуры: изготовляем пациентам капы со специальным минерализирующим раствором.

Обычно после любого отбеливания проводится реминерализующая терапия с той лишь разницей, что пациентам с флюорозом мы делаем её без фтора. Вместо него используем пасты с содержанием кальция и фосфора — это всё структурные элементы здоровой эмали.

Вообще реминерализующая терапия проводится независимо от формы. Пациенту с лёгкой формой флюороза мы рекомендуем проводить 10–15 процедур реминерализации примерно раз в восемь месяцев. Она нужна, чтобы минимизировать риск возникновения чувствительности, потому что поражённые участки эмали подвержены стираемости. Кроме того, мы можем воздействовать на эмаль и физиотерапевтическими процедурами тоже, то есть внедрять в поверхность эмали за счёт электрофореза, ультрафонофореза растворы, содержащие глюконат кальция. Плюс мы рекомендуем пациентам с любой формой болезни зубные пасты, ополаскиватели без фтора.

Микроабразивы — это специальные растворы, содержащие определённые кислоты и абразивные вещества, которые втираются в эмаль и придают здоровый, более или менее нормальный оттенок, убирая пятна и микротрещины.

Когда форма флюороза средняя или тяжёлая, микроабразию делать просто нечему, потому что эмали фактически нет. И здесь мы говорим о более глобальных методах лечения. В приоритете — искусственное восстановление с помощью установки виниров, люминиров и коронок, потому что ортопедическое лечение будет и косметический дефект устранять, и предупреждать дальнейшее разрушение зуба.

При этих стадиях мы убираем участки, поражённые эрозиями и деструктивными изменениями. Сколько убирать, зависит от глубины поражения и от необходимости достичь косметического эффекта. Поэтому степень стачиваемости зуба или препарирование зуба на ту глубину, которая поражена, определяется индивидуально. От этого уже будет зависеть выбор соответствующей конструкции. Где-то достаточно виниров, где-то нужны коронки. Стоимость одной коронки может начинаться от 55 тысяч рублей. Это дорого, но важно понимать, что имплантация нисколько не дешевле, чем вовремя сделанная реставрация. Поэтому здесь главное — вовремя выявить проблему и начать лечение.

Кариес vs не кариес


Возможно, вам будет интересно, как отличить некариозные поражения от кариозных, чтобы не пропустить стадию, когда нужно бежать к врачу, или просто осознать факт, что это флюороз. Итак. Кариес в стадии пятна, когда боли ещё нет, выглядит так:



Это значит, что в эмали идёт процесс деминерализации. В кабинете стоматолога обычно вы и сами увидите, что это кариес. Врач нанесёт на зуб краситель типа метиленового синего, и если это кариес, то участок зуба на этом месте окрасится. При флюорозе или гипоплазии — нет, потому что там не торчит белковый матрикс, который может поглощать краситель.

Фильтры обратного осмоса


Одним из способов борьбы с примесями и бактериями в воде являются фильтры обратного осмоса. В быту их устанавливают под раковину. Доказано, что они задерживают до 98 % примесей в воде.

Вообще осмос — это один из методов разделения растворов на компоненты, когда молекулы воды через полупроницаемую мембрану из объёма с меньшей концентрацией растворённых веществ переходят в сторону большей концентрации. Выходит, что в процессе обычного осмоса на выходе получается раствор, более насыщенный микроэлементами, при обратном — наоборот, он без примесей.


Бытовая система очистки воды с помощью обратного осмоса.

Принцип работы обратного осмоса такой: вода под давлением проходит через специальную мембрану, смешиваясь с неочищенной водой, затем происходит обратный осмос, вода смешивается и вновь проходит через мембрану. Поры мембраны очень маленькие, примерно 10-12 м, и способны пропускать только молекулы воды, их размер — около 10-9 м, поэтому вся грязь и ржавчина смываются в дренаж. При этом вместе с грязью из воды удаляются не только ионы хлора, железа и тяжёлых металлов, но и магний, кальций, калий и другие необходимые организму микроэлементы. Плюс в воде не будет минеральных солей. Совсем не будет.

По своим свойствам такая очищенная вода приближается к «мёртвой».



В районах с избытком фтора фильтры обратного осмоса необходимы, чтобы снизить риски флюороза. Но и обратное тоже верно. Потому что обратный осмос без фтора — это риск чувствительности к кариесу из-за отсутствия нормального фторапатита в структуре эмали. Поэтому взрослым обратный осмос ещё подойдёт, а вот детям надо обеспечить нормальную дозу фтора. Например, можно чередовать очищенную воду с водой из крана.

Напоследок


В советские времена была практика вывозить детей из эндемических регионов на каникулы в регионы, где с фтором в питьевой воде всё хорошо, чтобы снизить риск развития флюороза. Это работало. Сейчас такого нет. Зато есть вот такая программа. Если верить, скоро с фтором в стране всё наладится. Или нескоро. А пока можно посмотреть статистику по распространению флюороза в России.

И не волнуйтесь: если вы взрослый человек, у вас прекрасные зубы и вы решили переехать в эндемичный регион — зубы не будут поражаться. Из-за того, что эмаль уже крепкая. Ну и плюс если концентрация фтора в питьевой воде там, куда вы едете, не супервысокая.

Этот пост — в образовательных целях, а не последняя инстанция. Прежде чем что-то делать, обязательно проконсультируйтесь с врачом.

Комментарии (11)


  1. Tarakanator
    23.12.2021 14:08

    Хорошая новость: стрептококки не смогут это прогрызть, и флюороз защищает от кариеса.

    Даже штриховая форма?


    1. HanovaIrina Автор
      23.12.2021 15:22
      +1

      Для штриховой формы флюороза характерно появление белых полос на наружной поверхности зубов в пределах эмали, это считается легкой формой заболевания. Разумеется, в медицине нет ничего абсолютного. Если не чистить зубы, не ходить к стоматологу и питаться липкими булочками, то кариес придет при любой форме флюороза. Но фторапатит намного более устойчив к органическим кислотам, что обеспечивает значительно меньшие риски кариеса у пациентов с флюорозом эмали.


  1. Sensimilla
    23.12.2021 15:53

    Приемом БАДов с микроэлементами это компенсируется?


    1. HanovaIrina Автор
      23.12.2021 16:30

      К сожалению, уже существующий флюороз БАДами компенсировать не получится. Эмаль формируется один раз и на всю жизнь. Определенные процессы в поверхностных слоях протекают, но структура эмалевых призм уже не восстановится, если изначально дефектно заложилась.

      Если содержание фтора в воде превышает токсические концентрации, то надо поставить фильтр обратного осмоса и задать вопросы водоснабжающей организации. Эстетические дефекты уже решать совместно со стоматологом, если беспокоят.


  1. FuzzyWorm
    23.12.2021 16:33

    Зубная паста со фтором/без фтора как-то на эти процессы может повлиять?


    1. HanovaIrina Автор
      23.12.2021 17:22

      При флюорозе показана паста без фтора, но её использование не вносит изменений. Так как эмаль уже повреждена, пользы это не принесет.


  1. ru1z
    23.12.2021 17:52
    +2

    По своим свойствам такая очищенная вода приближается к «мёртвой».
    Простите, что за мертвая вода?!

    Фтор vs фториды. В большинстве случаев в вашем тексте нужно употреблять писать фториды, а не фтор. В питьевой воде могут быть растворены фториды металлов, а не элементарный фтор.

    Доказано, что у ребёнка на грудном вскармливании даже в эндемичном районе меньшее поражение флюорозом, чем у ребёнка, проживающего там же, но на искусственном вскармливании, потому что концентрация фтора в молоке матери будет однозначно ниже, чем в искусственной смеси.
    Вы, должно быть, перепутали ссылку, там ничего подобного не говорится. Кроме того, ваша формулировка допускает случай, когда искусственная смесь готовится на основе дистиллированной воды, что вы явно не подразумевали, когда писали «доказано».

    Имхо, акцент должен быть гораздо сильнее на том, что дефицит «фтора»/фторидов встречается чаще, чем флюороз (который возникает при очень высоких концентрациях фторидов, значительно превышающих норму, что встречается только в редких эндемичных районах).


  1. smart_alex
    23.12.2021 19:47

    Поэтому первое, что нужно сделать, — убедиться, что вода, которую вы пьёте, содержит нормальные дозировки фтора.

    Первое, что нужно сделать — это задать себе вопрос: что делает такое вещество как фтор в питьевой воде?


    1. Meklon
      24.12.2021 00:12

      Мне кажется, что тут имеется в виду содержание фторид-анионов, а не молекулярного фтора. Впрочем, это абсолютно нормальная терминология. Почти все научные статьи так и звучат: «Анализ связи уровня заболеваемости кариесом детского населения и содержания фтора в питьевой воде города Чайковского». Что интересно, в англоязычной литературе тоже встречается: «Relationship between fluorine in drinking water and dental health of residents in some large cities in China»


      1. smart_alex
        24.12.2021 07:46

        Дело в том, что современному «цивилизованному» человеку практически недоступна чистая вода без фтора. Фтор добавляется (практически во всю) бутилированную воду, фтор добавляется (практически во все) зубные пасты, фтор промышленным способом (практически везде) добавляется в водопроводную воду и т. д. и т. п.

        При этом сама идея фторирования воды, мягко говоря, весьма спорна и существует масса свидетельств отрицательного воздействия фтора в питьевой воде на здоровье. Далеко ходить не нужно — одно из свидетельств пагубного воздействия фтора — эта статья.


  1. Dreamka
    24.12.2021 15:22

    Теперь я знаю что с моими зубами. Все очень запущено. Предлагают депульпировать зубы и закрыть коронками. Насколько это правильно?