Так получилось, что вопрос второго мнения считается чуть ли не постыдным и часто замалчивается.

Когда вы собираетесь потратить много денег на эстетику, когда вас ждёт хирургия или просто когда от квалификации врача зависит многое — не только можно, но и нужно идти за вторым мнением.

В лучшем случае второй специалист подтвердит план первого. В худшем их версии будут расходиться, и вам придётся либо разбираться, кому вы больше доверяете, либо искать третье мнение.

Мы сразу выгружаем все данные исследований, фотопротоколы осмотров, записи в карточке в приложение пациенту, чтобы ему не пришлось ничего запрашивать. Мы знаем, что наши пациенты часто ходят за вторым мнением, или даём им консультацию по лечению в другой клинике. Очень часто к нам стучатся люди из-за границы на удалённые консультации обсудить предложенные им там планы лечения.

Итак, самое важное:

• Это нормальная практика, и это этично.
• Хорошие специалисты понимают, что это в целом улучшает прогноз пациента.
• По полезности это похоже на кросс-ревью.
• Внутри наших клиник обязательно делается кросс-ревью, то есть даже в обычном процессе есть второй врач. Аналогично делается в схеме, где завотделением смотрит за врачами в обычных клиниках.

Право на это закреплено в нашей стране законодательно: это 48-я статья Федерального закона № 323. В зарубежной практике во многих странах такое право тоже поддерживается законом. Если вы так не делаете — возможно, стоит завести такую практику. Тут есть одна очень тонкая грань. Отношения «обычный человек — узкий профессионал» неизбежно строятся на делегировании доверия. Человек либо доверяет лечить себя, либо ему лучше найти другого врача, с которым ему комфортнее.

Второе мнение лучше получать до начала лечения. Впрочем, если кто-то ошибся с диагнозом или выбрал не лучшую тактику и лечить по ней уже начали, то можно переделать неудачную работу. Возможно, будет дольше. Или дороже. Но в большинстве случаев всё поправимо. Правда, это будет зависеть от того, насколько сильно навредил здоровью неправильный диагноз. Если осложнений не было, то и неприятных последствий не будет. А если были и состояние ухудшилось, то врач может попасть под суд.

Зачем пациенту второе мнение

• Подстраховаться от возможных ошибок и быть уверенными, что всё идёт по плану.
• Убедиться для собственного спокойствия, что никто не пытается его обманывать и наживаться на его болезни.
• Получить дополнительную диагностику.

Во многих клиниках ресурсы ограничены: микроскопы, томографы и некоторые узкие специалисты есть далеко не везде, а врачебные ошибки в большинстве случаев связаны как раз с недостаточной диагностикой. А ещё доктор может не владеть определёнными техниками, и поэтому ставить диагноз и выбирать тактику лечения ему приходится в ограниченных условиях. То есть второе мнение поможет убедиться в том, что первый врач у себя в клинике со всем справится. Ну или не справится.

Перед стоматологическим лечением во многих случаях стоит посмотреть в тот же микроскоп. У нас с ним работают все, даже хирурги с ортодонтами, и иногда видят в бинокуляры весьма любопытные моменты, которые без увеличения никто и никогда не обнаружил бы. Мы можем вылечить только то, что видим.

По моим наблюдениям, пациенты делятся на две категории. Одни ищут методы лечения, которые предусматривают наименьшее вмешательство или подтверждение, что сделать действительно необходимо так много, как говорит доктор. А вторые, наоборот, считают, что их случай сложнее, чем думает врач, и вмешиваться придётся посильнее. Иногда человеку не нравится то лечение, которое он получает, и вовсе по каким-то своим внутренним причинам. И это тоже нормально.

Часто ищут более щадящие и современные подходы. Если где-то пациенту предлагают суровую и травматическую процедуру удаления, то у нас есть возможность выбрать более щадящие методы. Кариес у детей, например, мы выявляем на ранних стадиях и применяем менее инвазивные методики. Бережём от психологической травмы детей, а также их родителей, и предлагаем лечение под закисью азота или во сне.

Или вот ещё примеры. Под безметалловую коронку нужно минимальное сошлифовывание твёрдых тканей зуба (0,5-0,7 мм), а под металлокерамику — уже порядка 2 мм. Мы всегда стараемся сохранить зуб витальным, чтобы оставить всю его температурную и механическую сенсорику. Ситуаций, где разница очевидна, я могу привести очень много.

Ещё один важный повод сходить за вторым мнением — общая соматическая составляющая. Например, если человек лечится у онколога или гематолога, недавно перенёс тяжёлую травму или ранение — нам очень важен его анамнез, чтобы точно быть уверенными в том, что мы не навредим. Мы должны быть уверены, например, что можем положить в кресло человека после травмы лёгкого (и как надолго мы можем его положить). Или что у него заживут раны после установки имплантов либо удаления зуба, если после онкологии он принимает специфические препараты, которые мешают процессу восстановления. В этих случаях контроль лечащего врача необходим.

А вот если ситуация экстренная, то сначала необходимо снять боль, а уже потом собирать мнения и решать, что делать дальше.

Зачем второе мнение врачам

Для нас второе мнение — это способ получить детальную информацию о заболевании, уточнить или подтвердить диагноз. Иногда — опровергнуть. Но ошибаться — нормально, никто от этого не застрахован.

Ещё одна вещь, ради которой стоит сходить за вторым мнением, — это поиск альтернативных методов лечения, которых при одном и том же диагнозе иногда бывает больше одного. Тот же прикус, например, корректируется элайнерами и брекетами, но кое-что иногда можно исправить с помощью коронок и виниров. Да и в принципе ортодонтия — очень творческая профессия, потому что двигать зубы можно очень по-разному.

От нас тоже периодически уходят за вторым мнением. Я к этому отношусь нормально, потому что совершенно уверена в своих действиях и диагностике, которую можно сделать в «Белой Радуге». Бывает, что человек получает у меня план лечения, а потом уходит искать, где это можно сделать подешевле. И даже если он не возвращается (хотя такое всё же случается чаще), то остаётся благодарен за то, что мы подсказали, как сделать правильно.

Бывают ещё и такие коллизии: кому-то сказочно повезло обладать зубом с пятью каналами, и это мы увидели на КТ. Счастливчик пожимает плечами и уходит в стоматологию у дома, где ему радостно говорят, что у него ну никак не может быть больше трёх каналов, и это какой-то развод на деньги. Человек приходит к нам возмущаться, мы отдаём ему все снимки, и он уходит лечиться в другое место… А потом возвращается уже с осложнениями и со словами: «Оказывается, вы всё-таки были правы». И мы долечиваем те каналы, в существование которых он изначально не поверил.

Немного о врачебной ревности

Когда человек к нам приходит, мы всегда у него уточняем, знает ли лечащий врач, куда он пошёл. Не потому, что мы переживаем, что его там отругают, а просто хотим посмотреть на выписку из карты. И не хотим повторять исследований, которые уже были сделаны. Или разобраться, что нового мы хотим увидеть, чего нет на предыдущих снимках. Информация нам нужна не на словах, а зафиксированная документально: так достовернее. Получить её через лечащего врача проще, чем делать официальные запросы в клинику.

И хотя действительно есть врачи, которые начинают ревновать своих пациентов, у нас нет задачи переманивать их к себе. Возвышаться за счёт чужих ошибок — тоже. Покрывать их мы не будем, но и настраивать пациента против его врача — тоже так себе идея. Так что высказывать своё мнение будем чётко, но мягко. Не «Кто ж вам такую жесть сотворил?!», а «Мы видим лечение немного по-другому». Можем прописать и проговорить всё, что увидели, а дальше выбор уже за самим пациентом.

И ещё про ошибки. Я всегда говорю своим врачам и студентам, что если доктор ошибся, например, сломал инструмент в канале или недоудалил кусочек корня, то пациент имеет право об этом знать. Во-первых, это просто честно. Во-вторых, это даёт шанс сразу исправить ошибку. Никто не хочет заведомо причинить пациенту боль и страдание: мне ещё ни разу не встречались стоматологические маньяки. Ну и в-третьих, всё равно всё тайное очень быстро станет явным, и вместо неловкости и конфуза получится скандал. В начале 2000-х, когда снимки ещё были плёночными и не уходили ни в какие базы данных, ошибки ещё можно было стыдливо утаить. Сейчас у нас время гипердиагностики, когда открыто вообще всё. В конце концов, если что-то пойдёт не так, тот же самый пациент сходит в другую клинику, а потом вернётся к вам за компенсацией. Зол при этом он будет невероятно! А объяснить что-то злому человеку, мягко говоря, нелегко. Поэтому, если во время лечения что-то пошло не по плану, говорить об этом нужно в моменте.

Если доктор безапелляционно заявляет: «Да зачем вам куда-то идти, я нормально вас лечу», то это настораживает. Если пациент лечиться у него уже начал, то сразу возникает мысль, что что-то пошло не так, и ему очень хочется это скрыть. Ну или это такая ревность и желание удержать всеми силами. А если лечение ещё не началось, то эта история выглядит ещё подозрительнее, потому что никакими финансовыми обязательствами врач с пациентом ещё не связан.

Не забудьте документы

Для второго мнения важны все документы и выписки, которые у пациента уже есть в наличии. А если ситуация осложняется серьёзными соматическими болезнями типа диабета или онкологии, то выписки нужны не только от стоматолога, но и от лечащего врача тоже.

Если есть сомнения в правильности составленного плана лечения, то план тоже стоит запросить с перечнем всех манипуляций, чтобы потом было можно сравнить его с предложенной альтернативой. Например, если человеку нужна тотальная реабилитация, которую он на данный момент не потянет финансово, но будет возвращаться к ней позже, то он может попросить расписать разные варианты лечения.

Когда пациенты уходят от нас за вторым мнением, мы каждый раз уточняем, какие документы понадобятся, чтобы проконсультироваться в другой клинике, и без вопросов отдаём всё, что они попросят. Большая часть информации у них и так уже есть в приложении. Нам не жалко, важно, чтобы в итоге у человека было всё хорошо.

Когда второе мнение особенно важно. Несколько наглядных примеров

За вторым мнением точно стоит пойти, если есть какие-нибудь редкие патологии: аномальное расположение зубов, нестандартная анатомия, редкие сопутствующие болезни и так далее. В последнем случае нужно подключить к вопросу профильных врачей.

У меня очень сильно отложилась в памяти полудетективная история о том, как к нам из Волгограда приехал знакомый знакомых одного из наших докторов, которому не хватило диагностики дома. У него заболел зуб. Что точно случилось, там так и не поняли: боли были вялыми и не очень ярко выраженными. А дальше его врач ошибся и упустил опухоль из-за недодиагностики. Он сделал снимок, увидел огромный воспалительный очаг, решил, что надо лечить каналы, и приступил к работе. Нерв оказался удивительно живым, чего при таком большом очаге никак не могло быть в принципе, но доктора это не смутило. Он сработал по классике: вычистил нерв, запломбировал канал и начал ждать, когда боль пройдёт. Боль не прошла, и мужчина поехал к нам. Мы запросили информацию из его клиники, увидели, что «воспаление» целиком не помещается на снимок, и сделали КТ. У нас по правилам положено делать либо КТ, либо ОПТГ, если на маленький снимок всё не уместилось, чтобы понять, что это такое и где оно заканчивается. Кроме того, провести дифференциальную диагностику. В общем, на КТ мы увидели громадную опухоль, которая вполне могла сломать человеку челюсть, если бы подросла ещё немножко. К счастью, доброкачественную. И с тем зубом, который врач лечил, очаг связан не был. Мы взяли пациента в работу, подключили хирургов, сделали декомпрессию и как-то с этим делом справились. Успели.

Иногда за вторым мнением приходят люди, для которых наш ценник совершенно неподъёмен. Но лечиться-то им как-то надо, и желательно качественно. Например, недавно приходила мама одного нашего пациента, приносила план лечения из другой клиники и просила проверить, насколько он адекватен. Ей было важно, чтобы я посмотрела её под микроскопом и сделала ещё кое-какие дополнительные исследования. Своего врача она тоже честно предупредила, что поедет к нам за вторым мнением, и он очень адекватно и по-человечески к этому отнёсся. Мы расписали ей план, каким мы его видим, отдали все снимки и исследования, и она ушла лечиться в свою клинику. В общем, с обеих сторон всё было максимально прозрачно и адекватно. Приятно, когда так!

Однажды пришла женщина, которая параллельно лечилась в другой клинике. Там ей поставили имплант, который благополучно дезинтегрировался. И хотя зуб был ещё на гарантии, она побоялась обращаться туда же и пришла к нашим хирургу с ортопедом. Ребята составили ей план лечения, но показались ей слишком молодыми и неопытными, хотя оба — крутые специалисты. Женщина спросила у нас, можно ли ей врача постарше, и пошла за вторым мнением к нашему топовому хирургу-ортопеду: он как раз постарше. Он ещё раз внимательно её осмотрел и подтвердил тактику. А дальше был выбор: либо продолжать лечиться у него, либо вернуться к первым двум ребятам. Она убедилась, что молодые врачи тоже бывают с опытом, и в итоге вернулась к ним.

А ещё однажды к нам пришёл человек, у которого были сверхкомплектные зубы мудрости. И они ещё так атипично лежали, что сразу было понятно — вмешательство будет серьёзным, травматичным и под наркозом. Мы могли это сделать, но человек пошёл узнать, не будет ли в другом месте дешевле. К нам он больше не вернулся, так что, скорее всего, нашёл.

Немножко хайпа

В начале этого года у нас случилась интересная история, когда к нам на приём с применением наркоза привёл жену один стоматологический блогер из Подмосковья, хозяин небольшой клиники. Мы поняли: он просто очень хотел узнать, что у нас внутри, и на нашем фоне немного приподняться.

О том, что он блогер, стало понятно, когда после лечения начались каверзные вопросы с наездом из серии: «А почему вы сделали так, когда надо было по-другому?» Вопросы были такими, будто их специально придумали, чтобы выложить куда-нибудь скрины переписки. Объективно никаких поводов предъявлять претензии не было, все протоколы мы соблюдали, и выглядело это всё немножко не очень.

Я погуглила по фамилии и действительно нашла уютный аккаунт с теми самым скринами переписки, фотографиями из нашей клиники и комментариями в стиле: «У этих разрекламированных ребят ничуть не лучше, чем у нас. Приходите на приём — сэкономите деньги!»

Польстили нам, я считаю. Интересно, что они будут делать, когда больные зубы у жены закончатся, а хорошие клиники, на которые хочется посмотреть изнутри, — ещё нет.

Как это устроено у нас в клинике

У нас есть специальная услуга «Второе мнение». И онлайн-консультация тоже есть — специально для тех, кто не может попасть на приём лично из-за того, что граница закрыта или в нашей стране человек живёт где-то далеко. Мы можем посмотреть на результаты КТ, проанализировать её и проговорить тактику лечения. Иногда люди просят нас проконсультировать их лечащего врача. А иногда — просто пытаются понять, насколько всё серьёзно, получится ли вылечиться дома или придётся ехать куда-то, чтобы получить нужную помощь.

И это нормально. Врач, от которого пациент уходит за вторым мнением, всегда в выигрыше. Если его идеи подтвердятся, то это будет лишним доказательством его крутости. Если нет — он получит бесценный опыт и безопасность с юридической точки зрения.

Пара слов напоследок

Мы не будем никого и никогда удерживать у себя ценой его здоровья. Иногда бывают такие истории, что тут — только в стационар. Например, когда у человека большой абсцесс, который вот-вот перерастёт во флегмону. У нас, конечно, есть операционная и крутые хирурги, но всё-таки мы амбулаторная клиника и неотложную помощь оказывать не можем. На улицу со словами «Батенька, вам в другую сторону» не отправим, конечно. Можем сами вызвать скорую. Или направить к конкретному челюстно-лицевому хирургу.

А если случай обширный, но амбулаторно его вылечить реально, то мы предлагаем выбор: или ехать в больницу, или оперироваться у нас. Иногда бывает так, что пациент просто не готов к обширному вмешательству, например, потому, что это для него дорого. Такого человека мы тоже не бросим: можем снять ему острую боль, закрыть зуб временной пломбой, а дальше он может уже с холодной головой, в которой не болит ни единого зуба, принимать решение, куда дальше пойдёт лечиться. Просто потому, что, когда очень больно, человек готов отдать любые деньги, только чтобы полегчало.

Наше важное правило — быть врачом с трезвой головой, а не тем, кто хочет заработать сиюминутно. И не тем, кто хочет отделаться от трудного пациента. Тогда и альтернативы появляются, и спокойствие приходит. По моим наблюдениям, за вторым мнением люди часто приходят потому, что первый врач показался слишком суетливым и неуверенным в своих действиях. Даже если он всё правильно сказал.

И, что особенно важно, если человек получил два мнения, то он автоматически становится равноправным участником процесса. Остаться в стороне у него не получится: он автоматически вовлекается в процесс и становится ответственным за принятие решений. А это, согласитесь, разумно для всех участников процесса.

Ещё посты:

• Хирургические случаи: пост про то, как пациент терпел зубную боль до момента, когда ему пришлось резать горло в нескольких местах. Про пациента-проказника, выпавшего с третьего этажа и упавшего на лицо. Про пациента-спортсмена, неожиданно затормозившего в дерево.
• Для гиков: про то, как именно можно умереть от анестезии прямо на приёме терапевта. Как самостоятельно читать КТ. Про моего коллегу Андрея, хирурга senior+. Как мы переворачиваем платную медицину. Про Гусейна, его навигационные шаблоны и участие в разработке ПО для хирургов по всему миру. Как Гусейн разрабатывал матмодель и софт для хирургии по пересборке черепа.
• Инструкции: FAQ про пломбы. Что вам нужно знать про гигиену зубов. Как правильно бояться стоматолога. Что вам нужно знать про наркоз и седацию. Реплантация зубов: как правильно собирать свои зубы в пакетик. Что делать, когда вы нафаршированы зубами (про молочные зубы). Про зубы ваших пожилых родственников. Про типичные зубы ИТ-пациента. Коренные зубы — это атавизм, и почему их часто удаляют «на всякий случай». Как вылечить зубы на год вперёд перед долгой поездкой.

P.S. Если вы дойдёте до наших клиник, то говорите, что вы с Хабра, будет скидка 5%.