![](https://habrastorage.org/webt/eg/sz/ck/egszckssp_dfndfr7waya4bjmj4.jpeg)
Так выглядит строение головного мозга
Гематоэнцефалический барьер в нашем организме — это такая структура, которая защищает наш мозг от всего, что может ему навредить. Иногда этот барьер ломается и уже не может останавливать всё, что в мозг попадать не должно. И в этом случае случается воспаление.
Но воспаление — это штука, которую делает иммунная система. А за ГЭБ иммунной системы нет — ведь мозг функционирует автономно и независимо от остальных систем в организме. Как тогда получается, что люди умирают от менингита и энцефалита?
Дело в том, что иммунитет за ГЭБ всё-таки есть — правда, свой собственный. Поэтому там могут развиваться воспалительные процессы. Медицина уже очень много знает и умеет, но тёмных пятен в истории с иммунной системой в мозге ещё предостаточно — кстати, это перспективное поле для получения Нобелевской, если вы вдруг планировали.
Что такое воспаление
Воспаление — это такой процесс, который запускает иммунная система организма, чтобы защититься от повреждения или от действия патогенного раздражителя, а потом восстановить повреждённую область. Если разложить воспаление по пунктам, то получим такую последовательность:
- Альтерация: когда повреждаются ткани.
- Экссудация: когда жидкость и клетки крови выходят из сосудов и попадают в ткани и органы, формируя отёк.
- Пролиферация: когда клетки начинают размножаться и восстанавливается целостность ткани.
Основные внешние признаки у воспаления довольно понятные: покраснение, отёк, жар, боль, нарушение функции.
Повреждённые воспалительным процессом клетки начинают выделять эйкозаноиды и цитокины, иммунные клетки получают сигнал, что им пора включаться в работу и тут же устремляются к месту событий.
Если очень коротко про иммунную систему и зачем она нужна: это такая сложная структура, которая защищает организм от инфекций и патогенов. Основа вакцинации — это иммунологическая память, когда организм учится развивать более сильный иммунный ответ после встречи с патогеном.
На этой схеме можно увидеть, где внутри нас живёт иммунная система:
![](https://habrastorage.org/webt/nq/id/qr/nqidqryubprpejyi7lhhnu-yy38.png)
Как видно, здесь не отмечен головной мозг, а статья у нас про его воспаление. Возникает вопрос — а как и почему тогда мозг умеет воспаляться и как там работает иммунная система?
Что такое головной мозг и как в нём работает иммунная система
Центральная нервная система раньше считалась таким иммуннопривилегированным органом — то есть её ткань якобы находится за пределами контроля иммунной системы. «Иммунная привилегия мозга» предполагала, что мозг не может себе позволить такую роскошь, как проявление иммунной реакции. Из-за того, что объём черепа ограничен, иммунная реакция могла бы вызвать резкий скачок внутричерепного давления и гибель нейронов.
Чуть отойду от темы, чтобы объяснить, насколько мозг — важная штука. Мне нравится аналогия с компьютером. Мозг — это центральный процессор. Неважно, в каком у нас состоянии мышка и клавиатура, если вдруг с процессором что-то не так. Полетел процессор — летит к чертям всё остальное.
Так же и в организме — от функционирования головного мозга зависит работа вообще всего. Поэтому очень важно, чтобы он был максимально изолирован от лишнего, но при этом, например, имел источник бесперебойного питания — глюкозу. Глюкозу мозгу получать можно и нужно, а вот, например, иммуноглобулины в мозг проникать не должны. Это такие крупные белковые клетки, которые, попав в мозг, начали бы развивать в нём бурную деятельность — аутоиммунные реакции, например. То есть мозг должен быть защищён от разных процессов в иммунной системе, которые распознают его ткань как чужеродную.
Так вот, фейсконтролем, фильтрующим кому можно войти, а кому нельзя, у мозга служит гематоэнцефалический барьер. Это умная структура, которая разделяет кровеносную систему и центральную нервную систему. Главная задача ГЭБ — обеспечить автономность и саморегуляцию головного мозга, выстроив барьер между кровью и спинномозговой жидкостью.
Получается, что ГЭБ проницаема для одних структур и непроницаема для других. Результаты исследований, которые доказали, что через ГЭБ действительно проходят определённые вещества, лишили головной мозг статуса «неприкасаемости».
Гематоэнцефалический барьер
![](https://habrastorage.org/webt/7m/uh/gh/7muhghnybjg16anpbc0ohqtud0s.jpeg)
Строение ГЭБ
Так как ГЭБ не пропускает антитела и антигены, и у мозга нет своей лимфатической системы, внутри этого автономного государства сформировалась собственная иммунная система.
Кирпичики, из которых она строится:
- Лимфоидные клетки спинномозговой жидкости (Т- и В-лимфоциты и их субпопуляции), естественные киллерные клетки, моноциты и макрофаги.
- Глиальные клетки нервной ткани (клетки микроглии и астроциты) и клетки эндотелия мозговых сосудов.
- Гуморальные факторы, биологически активные вещества.
Много сложных терминов, расскажу немного про каждый.
Первая группа клеток несёт специфические иммунные функции и умеет формировать локальный иммунный ответ в спинномозговой жидкости и ЦНС.
Астроциты и микроглия запускают механизм врождённого иммунитета, что, по сути, и есть основная защита мозга от инфекций. Клетки микроглии первыми реагируют на прямое повреждение ЦНС.
В третью подсистему входят гормоны (тимозин), медиаторы, пептиды, цитокины.
Получается, что внутри ЦНС сформировалась своя автономная иммунная система, которая умеет быть практически независимой от центральной иммунной системы. Тема эта в научном мире на самом деле всё ещё животрепещущая, нейрофизиологи до сих пор выдвигают теории по иммунным реакциям в мозге.
Какие бывают воспалительные процессы в мозге
Технически процесс воспаления в головном мозге начинается так же, как и в любом другом месте. Но так как иммунная система там специфическая, то проходит он по-другому.
Что может воспалиться? Может произойти воспаление оболочек головного мозга — это менингит. А могут воспалиться и внутренние структуры мозга — это энцефалит.
Про менингит
![](https://habrastorage.org/webt/fq/gw/te/fqgwtemmjbqtsjfqo_c3kzhm9va.jpeg)
Менингококки — это грамм-отрицательные диплококки (когда две бактерии — кокки — сложены парой). Очень похожи на два зёрнышка внутри ягоды кофейного дерева. На этом снимке менингококки в спинномозговой жидкости.
Менингококк прилично вирулентен, передаётся воздушно-капельным путём и хорошо тропен к мозгу. Поражает такая инфекция преимущественно детей (чаще до 5 лет) и подростков — это больше 70% от общего числа больных. Дети в такой зоне риска находятся потому, что у них ещё несостоятельный иммунитет, и менингококк летит туда, как в удобную мишень. В зоне риска и иммуннокомпрометированные пациенты, это те, кто получает иммуносупрессивную терапию (например, при онкологии). Сюда же пойдут возрастные группы пациентов от 65 лет, с учётом хронических заболеваний.
Основные симптомы менингита: сильная головная боль, высокая лихорадка, изменённое состояние сознания (от ступора до комы), чувствительность к свету и звуку. Появляется специфическая звёздчатая сыпь. Ещё один яркий признак — ригидность затылочных мышц. Это когда они становятся настолько каменно-твёрдыми, что если попытаться пациента поднять за шею, то он поднимется весь, шея не сгибается. По сути, он превращается в одну сплошную доску. Происходит так потому, что вместе с головным мозгом воспаляется спинной.
По этиологии менингиты бывают разные: бактериальный (как раз менингококковый), вирусный (например, краснуха), грибковый, смешанный и другие типы.
Львиная доля менингитов — менингококковые. У нас со статистикой не очень, но вот, например, в США 13 процентов всех менингитов приходятся на менингококковую инфекцию. Это на самом деле колоссальное число.
У бактериального менингита есть разные возбудители, и то, какой именно поразил заболевшего, в основном зависит от возраста. У новорождённых и младенцев, например, бактериальный менингит чаще всего вызывают стрептококки группы B (в частности Streptococcus agalactiae), Escherichia (E.) coli (и другие грамотрицательные бактерии), Listeria monocytogenes.
А младенцев старшего возраста, детей и молодых людей чаще всего атакуют Neisseria meningitidis и Streptococcus pneumoniae. Менингит от последней порой приводит к смерти в течение нескольких часов. Сепсис, который вызван этой бактерией, может стать причиной коагулопатии и двустороннего геморрагического инфаркта надпочечников (синдром Уотерхаус — Фридериксена).
Haemophilus influenzae типа Б — в прошлом главная причина менингита у детей до 6 лет и среди других возрастов. Сегодня же это редкая причина в США и Западной Европе, где от этой бактерии масштабно проводится вакцинация (кроме тех местностей, где население не вакцинируется, — там в группе риска в большой степени дети от 2 месяцев до 6 лет).
Среди взрослых людей среднего возраста и старшего поколения наиболее распространённая причина бактериального менингита — S. Pneumoniae. У людей всех возрастов иногда вызывает менингит Staphylococcus aureus.
Как выявляют менингит?
У пациента берётся спинномозговая пункция. Это когда вводят иглу в полость между мягкой и паутинной мозговыми оболочками головного и спинного мозга и делают забор спинномозговой жидкости. Кстати, пациенту может стать чуть легче от самого процесса забора пункции — мы дренируем часть жидкости, отчего снижается давление и резко отпускает мучительная головная боль.
![](https://habrastorage.org/webt/w5/hl/py/w5hlpy2uwav7wsqu8kk7vislf2k.png)
Забор люмбальной пункции выглядит вот так. Красно-коричневое — это дезинфицирующий раствор йодопирона.
Анализируем клетки, которые в ней содержатся, и понимаем, с чем имеем дело. Иногда может оказаться, что это не воспаление, а, например, опухоль — симптомы бывают очень похожие.
Как лечить?
Если мы видим у пациента все симптомы, которые я перечислил, то в первую очередь назначаем антибиотик широкого спектра. Когда мы берём спинномозговую пункцию, то должны обязательно сделать культуральный посев. Он готовится, к сожалению, несколько суток. Такой роскоши, как ждать несколько дней, у нас точно нет, поэтому антибиотик назначаем, не дожидаясь результата пункции.
Если подтверждается менингит, то пациенту будет назначено минимум три антибиотика. Скорее всего, и что-то противогрибковое. Например, противогрибковый препарат Флюконазол.
Если менингит вирусный, то основное лечение будет направлено на патогенетическую терапию. Это, в первую очередь, инфузионная терапия — когда мы вводим в кровоток определенные растворы, чтобы скорректировать или предотвратить патологические потери организма. Очень важный момент — диуретическая терапия. Мы даём пациенту диуретики, которые дают головному мозгу убирать лишнюю спинномозговую жидкость, потому что там, где воспаление, всегда много жидкости. Диуретики тормозят реабсорбцию воды и солей и делают мощный мочегонный эффект, мы сливаем лишнюю жидкость и восполняем новые жидкости через капельницы.
![](https://habrastorage.org/webt/y7/3l/tx/y73ltxpzirwucmkdqosnfhfww3o.png)
Так выглядит система для внутривенного вливания
На первое место выходят препараты, которые хорошо проходят через гематоэнцефалический барьер.
Кстати, про ГЭБ. Воспаление означает, что он «сломался»?
Коротко — да. Проницаемость ГЭБ была нарушена и менингококк, который при нормальном функционировании ГЭБ не пройдёт через барьер, проникает в мозг.
![](https://habrastorage.org/webt/xj/9z/fq/xj9zfqwzdjcdjuheavedfqdlgk4.png)
Пример того, как лейкоциты проникают через ГЭБ
Точный механизм проникновения менингококков через ГЭБ до конца не изучен, но на это влияют воспалительные процессы. Например, воспаление, вызванное листериями, может привести к тому, что ГЭБ станет для них проницаемым. Пневмококки, например, выделяют особый фермент, который делает эндотелий пористым. Через эти поры и проникает бактериальный агент.
Последствия менингита
При менингите может пострадать абсолютно всё. Слух, зрение, опорно-двигательный аппарат. После менингококка движение ликвора по спинному и головному мозгу может быть затруднено. Это в свою очередь сопровождается гидроцефальным синдромом — повышение внутричерепного давления. Не тот вымышленный синдром, который раньше всем подряд детям ставили, а настоящий гипертензионно-гидроцефальный синдром, который сопровождается головной болью, постоянной астенией и не купируется анальгетиками. Менингит может закончиться инвалидизацией или летальным исходом.
Про энцефалит и энцефалитного клеща
Энцефалит — это когда воспаляются внутренние структуры мозга. Энцефалиты бывают разные: вирусные, микробные, аллергические, инфекционные, токсические.
Вы, наверное, практически все слышали про энцефалитного клеща. Даже Сплин про него пел.
Выглядит он вот так:
![](https://habrastorage.org/webt/84/bx/fd/84bxfdk-bfbqi-j3psye66tws3u.png)
Иксодовый клещ, переносчик клещевого энцефалита
В Сибири, например, вообще нет регионов, в которых бы не было эндемичности к энцефалитному клещу. В Московской области есть два эндемичных района: Дмитровский и Талдомский.
Что делать, если укусил клещ? Его нужно аккуратно снять и отнести в лабораторию на микробиологическое исследование. Если вдруг обнаруживается, что вам достался именно энцефалитный клещ, то нужно срочно бежать к врачу-инфекционисту. В этом случае проводится экстренная профилактика иммуноглобулином против клещевого энцефалита, причем важно, чтобы это было сделано не позднее 96 часов с момента присасывания клеща.
Симптомы клещевого энцефалита: лихорадка, интоксикация, поражение серого вещества мозга и его оболочек (а это уже как раз менингит, или менингоэнцефалит). Из последствий могут быть очень стойкие неврологические и психиатрические осложнения, и даже летальный исход.
Носителями вируса, по статистике, являются шесть клещей из ста, а вот заболеть от энцефалитного клеща могут не все — опять же, по статистике, это от 2 до 6% укушенных людей.
Как обезопасить себя от воспалений головного мозга
Чтобы научить организм делать то, что он в заводской комплектации не всегда умеет — например, давать правильный иммунный ответ после встречи с патогеном — мы делаем вакцинацию.
Какие бывают вакцины против клещевого энцефалита:
- Клещ-э-вак — самая популярная отечественная вакцина.
- FSME-IMMUN.
- Энцевир нео.
- Encepur.
Стандартная схема у процесса вакцинации такая: делаются 2 прививки с разницей 1 или 3 месяца. А через год делается ревакцинация.
Ещё бывает экстренная вакцинация, которая делается, если вы собираетесь ехать в эндемичную зону. Здесь делаются 2 прививки с разницей в 2 недели. Защитный уровень антител появляется в организме спустя 14 дней от введения 2-й вакцины. Ревакцинация тоже делается через 12 месяцев.
После трёх доз вакцинации защитный уровень антител сохраняется в организме приблизительно 3 года — поэтому ревакцинацию нужно делать каждые три года.
Вакцинация против менингококковой инфекции
Вакцины, которые защищают организм от менингококков, называются Менактра и Бексеро. Бексеро не сертифицирована в России, но у нас можно поставить Менактру.
Менактрой можно прививаться в возрасте от 9 месяцев до 55 лет, а Бексеро — для детей от 2 месяцев.
Итого
В головном мозге сформирована своя автономная иммунная система. Гематоэнцефалический барьер, как такая селективная Великая китайская стена, не пропускает к мозгу вещества, которые могут нарушить его работу, и пропускает то, что необходимо для его функционирования — например, глюкозу. Иногда ГЭБ пропускает не то, что хотел бы, а то, что считают нужным врачи. Например, средство для наркоза — пропофол — выключает пациента буквально за несколько ударов сердца с момента введения. Он неполярный и легко проходит через барьер. Часто это, наоборот, становится проблемой, если препарат нужно доставить в мозг, а через ГЭБ он проходит очень плохо. В таких случаях иногда приходится вводить антибиотики или химиотерапевтические препараты сразу в ликвор, с помощью люмбальной пункции, а не внутривенно.
Иногда в работе ГЭБ случаются сбои, что делают этот барьер проницаемым и приводит к развитию воспалительных процессов внутри головного мозга.
Менингиты и энцефалиты могут привести к тяжёлым последствиям, вплоть до инвалидизации и летальных исходов. Чтобы обезопасить себя, нужно вакцинироваться.
P.S. Если доберётесь до клиники, где я принимаю — «Наше время», — то говорите, что вы с Хабра: будет скидка 5 % на услуги.
Комментарии (29)
DaneSoul
08.02.2022 11:28+6Красно-коричневое — это дезинфицирующий раствор йодопирона.
А зачем им мазать всю спину, но при этом оставить чистым само место пункции?
Сейчас выглядит так, как будто там мишень для метания копья рисовали, а не место для прокола тонкой иглой готовили :-)ppnn
08.02.2022 13:20В зависимости от результатов посева - возможно, мишень как раз полезной окажется.
TelyatnikovNikita Автор
08.02.2022 15:27+7При люмбальной пункции кожу перед проколом обрабатывают красителем, который потом тщательно удаляют спиртом. Это необходимо для того, чтобы краситель не попал в спинномозговое пространство (краситель может повлиять на состав спинномозговой жидкости).
dubrsl
09.02.2022 18:21Мазали все. Просто место укола было еще обработано спиртом и йод смылся. :)
Вообще, сидя никто уже не делает пункцию. Лежа на боку. Сидя при высоком черепном давлении больше вероятность вклинения продолговатого мозга.
Sensimilla
08.02.2022 12:58Первую прививку от энцефалита надо делать осенью, сейчас надо делать уже вторую. Значит, желающие привиться от энцефалита клинику не очень интересуют ) разве что экстренные...
Но статья познавательная и интересная, спасибо!
fougasse
08.02.2022 15:05+1Прививку нужно делать зимой, с февраля по апрель, потом бустер через месяц, потом через год и закончить регулярными уколами раз в 3-5 лет.
Sensimilla
08.02.2022 16:43-1Какая еще первая прививка в апреле, в апреле уже появляются первые клещи. К этому времени уже обе должны быть сделаны
fougasse
08.02.2022 18:25Вот такая вот прививка. С февраля по апрель первая, через месяц вторая. В РФ, она же не в календаре прививок, вроде как.
Anrikigai
08.02.2022 13:56+2В сатье видел про риски менингита для 65+. Но Менактра только до 55. Как это совместить?
Бежать успеть привиться до 55 и надеяться, что от менигокоокв защита в разы дольше, чем от энцефалита?
Или наплевать на это ограничение и лет 10 еще подождать?
TelyatnikovNikita Автор
08.02.2022 18:42У вакцины Менактра имеется способность индуцировать формирование иммунной памяти, которая обеспечивает длительный ответ на возбудителя (описано в клинических испытаниях). Также возможна однократная ревакцинация в случае неблагоприятной обстановки по менингококковой инфекции, если с момента вакцинации прошло более 4 лет.
Silvestor
08.02.2022 14:27Уточните плиз. От 2 до 6 % это именно для энцефалитного клеща или для всех?
wataru
08.02.2022 14:49+1Вы перечислили несколько прививок от клещевого энцефалита. А вы не знаете, все ли они делаются на основе куриных эмбрионов?
TelyatnikovNikita Автор
08.02.2022 18:47+1Да! Репродукция инактивированного вируса клещевого энцефалита происходит в клетках куриных эмбрионов.
wataru
08.02.2022 18:49-1Печалька. Значит, людям с аллергией на яйца лучше в лес без лишней надобности не ходить.
lubezniy
08.02.2022 22:29Знакомые компетентные товарищи рассказывали ещё и про энцефалиты, например, после кори (у невакцинированных). Примерно с теми же последствиями.
icCE
09.02.2022 09:38"Основные симптомы менингита: сильная головная боль, высокая лихорадка, изменённое состояние сознания (от ступора до комы), чувствительность к свету и звуку. "
Добавлю, что у вас может быть просто высокая температура без симптоматики. При этом возростание температуры, может быть в течении месяца.
Yahno
09.02.2022 10:38Интересно послушать мнение об образовании опухоли головного мозга. Так же, могут ли стафилококки вызвать опухоль ГМ.
Anrikigai
09.02.2022 12:01И кто в мозге убивает "неправильные" раковые клетки.
Ведь считается, что в организме они постоянно образуются, но в норме иммунитет их грохает.
philosoph
Где-то слышал, что клещевой энцефалит - прионное заболевание. Необратимое разрушение белков нервной ткани и всё такое... Это миф, или что-то такое есть?..
Radisto
Губчатый энецефалит и куру - вроде прионные заболевания, а есть еще и амебный. Пишут, бэкдор в мозгу есть, можно через обонятельный нерв ГЭБ обойти, амебы через нос проходят
aploskov
Плюс ещё одна фобия. Мед. статьи на Хабре открывать нельзя, собственной тени бояться начнёшь. :)
Radisto
Не только на хабре)) мне в юности учебник по паразитологии попался: до мозга еще глисты добираются, в частности свиной, бычий. Правда это вроде не энцефалит называется. Теща в больнице с женщиной лежала, у которой циста цепня нашлась в глазу (прошу прощения, жартьте котлеты как можно лучше)
dolbi
Так и есть. Этим же обусловлено поражение мозга при ковиде в некоторых случаях.
TelyatnikovNikita Автор
Это не прионное. При Амебном менингоэнцефалите возбудитель действительно мигрирует по каналу обонятельного нерва в черепную полость. Но такая форма распространения возбудителя характерна для иммунокомпрометированных пациентов.
kostushka
Прионные заболевания это типа болезни Болезнь Крейтцфельдта-Якоба, это не энцефалит, это более обширный класс энцефалопатий, прионы это ненормально уложенные в трехмерную структуру белки, которые катализируют переход нормальных белков в аномальную форму, в результате нарушаются транспортные процессы в клетке и она гибнет, т.е. прионозы это протеинопатии