Понятно, что хорошего — ничего. Но хотелось бы конкретики.
Сегодня будет история про человека, который пришёл с обычной, казалось бы, проблемой, а уехал от нас в больницу на очень неприятную операцию.
На момент поступления к нам в клинику не было видно ничего подозрительного — просто запущенный зуб под коронкой, в котором по какой-то причине погиб нерв. Судя по всему, мужчина уже пару месяцев мужественно терпел боль и вот наконец добрался до стоматологии. Всё содержимое пульпарной камеры, включая сосудисто-нервный пучок, начало гнить.
Терапевт сделал снимок, не увидел на нём ничего предосудительного и провёл стандартное лечение: вскрыл причинный зуб, обработал канал и установил лекарство, чтобы купировать начавшееся воспаление. Словом, поначалу всё выглядело совершенно обычно. Но дальше началось самое интересное.
Снимок того пациента и причинный зуб
Детективная история
Пациент ушёл, а терапевт продолжил про него думать. Доктора насторожило, что за рамками зуба на слизистой не было никаких признаков воспаления: ни красноты, ни отёков — ничего. И это была очень странная картина. Ему пришла в голову мысль, что, может, стоило сделать надрез на десне, чтобы удостовериться, что всё действительно в порядке, и он позвонил мне. Я ответила, что практика такая есть, но, скорее всего, ничего страшного в том, что он этого не сделал, нет.
На том и разошлись, но ненадолго. Возможность взглянуть на пациента ещё разок появилась ровно на следующий день: тот позвонил и пожаловался, что ему становится хуже.
Терапевт отправил его на КТ, которая, впрочем, тоже не показала ничего подозрительного, сделал небольшой надрез, и снова — ничего. То есть боль есть, а откуда она берётся — непонятно. Абсолютно никаких видимых причин.
Один сплошной детектив да и только! Кроме всего прочего, мужчина был в весе, и диагностика для человека, который видит его впервые, осложнялась: непонятно было, его лицо от природы такое крупное или это отёк, сопровождающий воспаление.
Я решила сама посмотреть, что это за загадочный пациент.
На первый взгляд — ничего особенного, но всё-таки появились смутные догадки. Дело в том, что я пришла в стоматологию из челюстно-лицевой хирургии и накопила опыт работы с флегмонами, т. е. внутренним гнойным воспалением в подкожной межмышечной жировой клетчатке. Главная их опасность в том, что они «разливаются» по тканям, совершенно ничем не ограничиваясь. Один из явных признаков, которые позволяют определить, что перед вами именно флегмона, даже если нет ни горячности, ни покраснения, — благодаря сильному внутреннему отёку кожа не собирается в складку. Ни в какую, даже самую крошечную. Именно это я и увидела.
Так обычно выглядит человек, у которого флегмона. В нашем случае такого явного отёка не было.
И что же это было?
Я тоже сделала диагностический надрез, но не вестибулярно — там, где обычно проводится вскрытие абсцессов или периодонтитов, а со стороны языка. И получила густое, как сметана, гнойное отделяемое. Много. Предположение подтвердилось!
Отвлекусь немного от нашего пациента, чтобы рассказать про гной. Вообще это очень неприятная штука. Не потому, что некрасиво выглядит, а потому, что разъедает всё вокруг, расплавляет ткани, как огонь — пластмассу. В стоматологии и челюстно-лицевой хирургии чаще всего причиной его появления становятся стафилококки, особенно золотистый. Главная фишка в том, что человек может годами ходить с кистой на зубе и даже не знать об этом, потому что симптомов не будет ровно никаких. А потом — подхватить какую-нибудь банальную простуду и получить в комплекте с ней гнойное воспаление.
В самом лучшем случае гнойник раздувается и прорывается, а затем организм излечивает себя сам. В худшем — этого не происходит, и нужно хирургически его вскрывать, а потом промывать, чтобы спасти организм от сепсиса, т. е. заражения крови. Так вот, флегмона — это как раз худший случай. Гною выходить некуда, потому что воспаление идёт глубоко под кожей и неограниченно распространяется на соседние ткани. Появиться она, кстати, может на любой части тела — хоть под глазом, хоть на руке. Правда, с руки её убрать гораздо легче.
Впрочем, конкретно в нашем случае воспаление было совсем нетипичным. Наружная костная вестибулярная пластинка у человека довольно тонкая, поэтому чаще всего воспаления начинаются между губой и альвеолярным гребнем. У нашего пациента по каким-то причинам произошёл отток гноя в другую сторону, и в обычном расположении ничего не было. Зато со стороны языка его собралось нешуточно.
Ткани дна полости рта устроены так
И тут резко стали понятны две вещи
Во-первых, ситуация критическая.
Во-вторых, в условиях стоматологической клиники мы ему ничем помочь не сможем, это даже по закону запрещено.
Клетчаточные пространства шеи. Чтобы всё дренировать, придётся резать. Много-много и некрасиво резать.
Чтобы избавить человека от флегмоны, поражённое клетчаточное пространство нужно хорошенько промыть, а это непросто. В челюстно-лицевом аппарате огромное множество мышц. Все они наслаиваются на череп человека, как листики на кочан капусты. Каждая мышца или группа мышц заключена в футляр из соединительной ткани — фасции. Мясо резали? Плёнки помните? Вот это оно и есть. Гной может продвигаться по любому межфасциальному пространству в зависимости от клинических и анатомических особенностей. Если он где-то застопорится, то всё — сам оттуда не выйдет и продолжит расплавлять соседние ткани. К тому же в области головы и шеи очень развитое кровообращение, поэтому воспаление растекается мгновенно. Если гной не остановить, то он будет двигаться дальше, опускаться вниз, к лёгким, затем — в диафрагму, и всё это может в сжатые сроки привести к летальному исходу. Этот процесс, конечно, можно немножко затормозить большим количеством антибиотиков, но глобально они ничего не изменят, т. к. гною всегда нужен выход.
В зависимости от того, где находится флегмона, разрезать человека можно по-разному
При этом делать что-либо вне стационара опасно: через шею проходят все жизненно важные сосуды и нервные пучки.
То есть несмотря на то, что внешне всё выглядело более-менее пристойно, время шло на часы и чуть ли не на минуты. Мы вызвали скорую.
Как его в итоге «отремонтировали»
Вся изюминка в том, что эта история происходила во время очередного локдауна, и перегруженная скорая ехать к нам отказалась. Мол, человек самостоятельно добрался до стоматологии, значит, и до больницы тоже сможет.
Понимая, что доберётся или нет — это вопрос везения, мы дали ему антибиотик, отправили в стационар на такси и дружно скрестили пальцы.
История на этом не закончилась, потому что приняли его только во второй больнице по счёту и прооперировали в первом часу ночи.
Судя по душераздирающим фото и видео, которые он нам на следующий день прислал, пациенту нашему досталось не кисло: шею разрезали до полости рта, раздвинули ткани и вставили дренажные трубки, чтобы гной выходил наружу. И это была, по его словам, дикая боль.
По идее такие процедуры проводятся под наркозом или в какой-то сильной премедикации. Но не всегда это получается сделать: боль плохо купируется анестезией, потому что это очень кислая pH-среда, которая снижает качество некоторых анестетиков. Новокаин, например, в зоне воспаления вообще не работает. К тому же в нашем случае дело, видимо, осложнялось тем, что нельзя было сделать наркоз эндотрахеально и просто отключить этого несчастного человека. Работа шла непосредственно с шеей и горлом. Впрочем, эпикриза я не видела и не могу толком оценить работу врачей в больнице. Поэтому не будем больше об этом.
Пять дней наш товарищ провёл в стационаре, три из которых — с дренирующими трубками в шее.
Выглядел он при этом примерно как на этой картинке из учебника
Разрезы чаще всего получаются совсем некрасивыми: гнойные раны очень плохо заживают. Но здесь уже совершенно не до красоты. Вопрос — выживет человек или нет.
Откуда такие сложности с диагностикой
Мы, конечно, потом обсуждали этот случай, рассматривали его с разных сторон и думали о том, почему так получилось.
У этого пациента была очень нетипичная картина воспаления. Обычно, если происходит что-то подобное, раздувается флюс, а у него его не было. Иногда флегмону предваряет остеомиелит, его можно было бы увидеть на снимке, но тут гной полностью ушёл в дно полости рта.
Вот так выглядит на снимке явное воспаление
Рентген и КТ в его случае оказались бесполезны. Рентгеновские лучи просвечивают мягкие ткани насквозь, поэтому подобные вещи так не увидеть в принципе. На КТ ткани видны, но не видно воспаление. То есть, например, на месте кисты мы бы увидели пробел в костной ткани, по которому было бы понятно, что внутри что-то есть. А в этом случае единственное, что нам удалось разглядеть, — это незначительное разрежение ткани вокруг зуба, которое не говорит вообще ни о чём.
Могла бы, наверное, помочь МРТ, но этот инструмент довольно редко применяется для диагностики в стоматологии.
Фактически человека спасла наша с терапевтом врачебная интуиция. Изначальная картина была совершенно рядовая, хирурга в подобных случаях обычно не зовут. Я оказалась там почти случайно.
Если бы наш терапевт никогда не сталкивался с чем-то подобным, если бы он не позвал меня, если бы на моём месте был какой-то другой, менее опытный хирург, то всё могло закончиться трагически. Страшно подумать, что если бы этот человек посидел дома еще пару дней, то, возможно, его бы уже не спасли.
Как развивается «зубная» флегмона
Типичная последовательность выглядит примерно так:
- Кариес.
- Пульпит — потерпели, поели анальгетиков, ткань умерла, трупам не больно — всё здорово.
- Периодонтит — опять болит, потому что теперь инфекция вышла за пределы верхушки корня, но сдерживается иммунной системой. Вся эта инфицированная дрянь постоянно течёт из захваченного зуба в периапикальное пространство, но иммунная система строит оборонительные валы и всячески сопротивляется.
- Стресс/болезнь/переохлаждение — и вот патоген мутировал. Защита прорвана, процесс полетел дальше. Начиная с этого момента всё может развиваться очень быстро.
- Периостит — воспаление надкостницы. Валикообразный отёк, обычно двусторонний, вокруг причинного зуба.
- Остеомиелит — гнойное расплавление костной ткани.
- Флегмона — пришло время разрезать половину головы на лоскуты и навтыкать туда трубочек.
- Инфекция оказалась агрессивной? Что ж, привет, тромбозы кавернозного синуса, поражение центральной нервной системы, а то и спуск всей этой гнойной массы вниз по клетчаточным пространствам шеи и медиастенит — острое гнойное поражение органов и тканей грудной клетки. Вот тут уже почти без вариантов.
В острую фазу обычно счет идёт не на дни, а на часы. Процесс протекает очень-очень быстро.
Кстати, о причинах возникновения флегмоны вообще. Зубы бывают виноваты во всём этом безобразии чаще, чем что-либо другое. Вот для примера тридцатилетняя статистика Архангельской областной клинической больницы:
И, кстати, ещё про зубы. Чаще всего причиной флегмоны становятся нижние моляры:
А как не дойти до жизни такой?
Я ни разу не встречала подобных проблем у человека, который регулярно посещает стоматолога для профилактики и следит за состоянием своей полости рта.
Кроме того, обычно, помимо причинного зуба, в таких случаях есть ещё целый букет других неприятностей, которые недвусмысленно намекают на необходимость такого визита.
Подытожим
- Если долго и мужественно терпеть зубную боль, то можно попасть в челюстно-лицевую хирургию. А если не повезёт, то и вовсе на тот свет.
- Гнойные воспаления, даже очень серьёзные, иногда могут слишком хорошо замаскироваться.
- КТ и рентген далеко не всемогущи: гнойное воспаление глубоко в тканях с их помощью не разглядеть.
- Иногда врачебная интуиция — это единственное, что может спасти пациента.
- И ещё раз — терпеть зубную боль нельзя ни в коем случае, даже если вы сильный мужчина, которому всё нипочём.
P.S. Если вы дойдёте до наших клиник, то говорите, что вы с Хабра, будет скидка 5%.
Комментарии (109)
szrubkowski
19.05.2022 10:31+32Эта статья, пожалуй, лучшая мотивация сходить к стоматологу
VPryadchenko
19.05.2022 11:28+1Я вот как раз на сегодня на вечер записан. И тут на злобу дня, так сказать)
sergej_pipets
19.05.2022 18:52Нам врач (опыт военно-полевой, скорая) на медицине объяснял, что кости расползаются очень быстро, буквально за дни. И, похоже, у одной моей знакомой такое произошло - восстановительно-косметические операции заняли почти год и стоили более 800 т.р...
rjhdby
19.05.2022 11:02+17да, напугать получилось
tandzan
19.05.2022 20:06-2Разве этично/допустимо использовать в рекламе страх?
Voiddancer
20.05.2022 03:59+3В социальной рекламе страх неплохо работает как убеждение пристегнуться, например. Или избежать штрафов.
xsevenbeta
20.05.2022 08:03+6У нас очень многие люди до сих пор смертельно боятся сходить к врачу, после карательной стоматологии СССР. Поэтому теряют зубы и здоровье, откладывая до последнего. В статье больше рекламы своевременного похода в стоматологию, чем рекламы какой-то конкретной клиники. Имхо, вполне допустимо.
engine9
20.05.2022 08:51+2Я такой. Но уже не боюсь. Когда-то в 90-х не лечили несколько зубов вскрывая их без анестезии стальным, вибрирующим бором, приводимым в движение устрашающей УС-30 (это у которой ременная передача вращающего усилия с мотора на наконечник с бором). Это было капец как больно и страшно. Вибрация с грохотом отдавала на всю голову, бор без охлаждения нагревал ткани зуба. Этот запах палёной кости вокруг. Ну и конечно же боль, острая и пронзительная. Мама держала мне руки (хотя я сам понимал, что нужно терпеть и нельзя хвататься за врача).
Иногда я бываю в той больнице и дверь кабинета нисколечко не изменилась, но рядом с ней чувствуется какая-то угроза и трепет.
Я помню отзывы взрослых когда в нашем небольшом городке появилась турбинная бормашина. Там были фразы вроде "... вообще не больно, она свистит, сидишь кайфуешь...". Полагаю, что их тоже лечили без анестезии, но на контрасте с прошлой адской машиной это казалось "не больно".
hullaballoo
20.05.2022 09:33+1Так вот как это исчадие называется. Нашёл фото, "насладился" приступом лёгкой паники. Спасибо Вам за воспоминания, слава научно-техническому прогрессу.
engine9
20.05.2022 09:47Я тоже полез смотреть картинки и нашел чудесную. Почему-то в СССР проектировали такого вида коллективные стоматологические кабинеты.
nick1217
20.05.2022 13:36О, до школы моей "стоматологической поликлиникой" был институт стоматологии. И там были как раз подобные "кабинеты" на пол-этажа. Как сейчас помню толпу студентов вокруг и преподавателя, что-то им на моём примере объясняющего...
Paul_Arakelyan
20.05.2022 13:53+1Это фигня. Я в детстве, до школы ещё, с гландами попал в операционную - там сразу шли несколько операций, никаких тебе шторок, ничего.
И тут я вижу, как в одном из кресел пациенту тыкают в рот литровый шприц с ОГРОМНОЙ иглой (реально - как в кино "прививку от ящура" делали). "Будешь себя плохо вести - тебе такой же сделаем!" - "Ну ладно, раз мне только маленькими шприцами что-то колят - всё не так плохо, стоит потерпеть". А потом меня самого выпустили из операционной идти в палату. А оно болит. Пошёл в туалет, напился холодной (это ж ещё и зимой, наверное, было) воды. Потом несколько дней развлекался, плюя с кровати кровью на линолеум - такие интересные пятнышки получались. И ни разу уборщица не наехала за эту реальную ***ню, граничившую с издевательством. Просто, или вставать было нельзя почему-то, или даже сил на это не было - а крови полный рот набирался :).
engine9
20.05.2022 16:54+1О, я такого тоже навидался, когда в ЛОР отделении лежал. Здоровенный шприц почти наверняка это не инъекция а промывка.
hullaballoo
20.05.2022 15:32+1Ну ОМС стоматологии, как минимум две мимо которых я хожу, до сих пор такие. Масштабы поменьше, но 3-5 кресел в одном помещении - да.
evgen
22.05.2022 00:45В Питере и сейчас можно найти государственные стоматологические клиники, где в одном кабинете принимают сразу 3-4 пациентов
zuko3d
21.05.2022 14:59Если они рекламируют не конкретно свою клинику, а оздоровление в целом - то выглядит допустимо.
MacJei
19.05.2022 11:12+2Мне нельзя читать такое, что не прочту вижу признаки болезни у себя
IB2022
19.05.2022 14:39+1Ставить диагнозы "на дому" плохая идея, но хуже, когда эти часто надуманные болезни начинают лечить. А ведь хватает таких людей. Потом про некоторых отличившихся новости пишут.
Rsa97
19.05.2022 17:02+32Джером К. Джером, Трое в лодке, не считая собаки.Помнится, однажды я пошел в Британский музей — почитать средство от слабого недомогания, которое меня прихватило (кажется, это была сенная лихорадка). Я взялся за справочник и нашел все что искал. Потом, от нечего делать, я начал перелистывать книгу, проглядывая, безо всякой мысли, болезни. Я забыл, с какой именно напасти все началось (знаю, это был некий страшный бич человечества). Не успел я просмотреть до середины список «продромальных симптомов», как стало ясно — я этим болен.
Я сидел какое-то время, замороженный ужасом. Затем, в безразличии отчаяния, я снова стал листать справочник. Дошел до брюшного тифа, перечитал симптомы — обнаружил, что брюшной тиф у меня, должно быть, уже несколько месяцев, а я об этом даже не знаю. Мне стало интересно, что у меня было еще. Нашел пляску святого Витта — выяснил (как этого и ожидал), что болен пляской святого Витта.
Меня стал интересовать мой случай. Я решил прочесать все до конца и начал по алфавиту. Прочитал про болотную лихорадку — понял, что от нее просто страдаю, причем обострение наступит через какие-то полмесяца. Брайтова болезнь, как я с облегчением обнаружил, была у меня в мягкой форме и (будь у меня только она) я мог прожить еще годы. Дифтерия у меня, кажется, была врожденной. Холера у меня была с серьезными осложнениями. Я добросовестно прокорпел над всеми буквами и смог заключить, что не страдаю от единственного заболевания — у меня не было «стертых коленей».
Сначала меня это даже задело; это было похоже на какое-то неуважение. Почему у меня нет «стертых коленей»? За кого меня принимают? Чуть погодя, однако, во мне возобладали менее алчные чувства. Я подумал — ведь у меня были все остальные болезни, известные в медицине. Мой эгоизм убавился, и я принял решение обойтись без «стертых коленей».
Подагра, в самой злокачественной форме, овладела мной, похоже, без моего ведома. Ятрогенным зимосом же я страдал явно с детства. После ятрогенного зимоса там больше ничего не было, и я заключил, что в остальном со мной все в порядке.
Я сидел и соображал. Мне подумалось, какой же я, должно быть, интересный случай с точки зрения медицины! Какое приобретение для учебы! Студентам теперь не придется проходить «больничную практику», если у них буду я. Я сам по себе — больница. Все что им будет нужно — только обойти вокруг меня и идти забирать свой диплом.
Тогда я задумался, сколько еще протяну. Я попытался себя осмотреть. Я пощупал пульс. Сначала никакого пульса не было вообще. Потом он вдруг как бы забился. Я вытащил часы и засек его. Получилось сто сорок семь ударов в минуту. Я попытался послушать сердце. Я его не услышал. Оно перестало биться. Отсюда мне пришлось сделать вывод, что оно там было, все это время, и билось — только я не знаю как. Я обхлопал себя спереди, от того что называю талией, до головы, и немного с боков. Но я ничего не почувствовал и не услышал. Я попробовал посмотреть на язык. Я высунул его до предела, как он вообще высовывался, закрыл один глаз и постарался осмотреть язык другим глазом. Мне удалось увидеть только кончик, и я убедился только в одном — скарлатина у меня была точно.
Я вступил в этот читальный зал счастливым, здоровым человеком. Я выполз оттуда дряхлой развалиной.
Я пошел к своему врачу. Он мой старый приятель; когда мне чудится, будто я нездоров, он щупает у меня пульс, смотрит язык, разговаривает о погоде, и все бесплатно. Я и подумал, что как следует ему отплачу, если пойду к нему. «Что нужно доктору, — решил я, — это практика. У него буду я. В моем лице он получит такую практику, какой ему не получить от тысячи семисот каких-нибудь банальных, заурядных больных, с одной-двумя болячками на экземпляр». Итак, я пошел прямо к нему.
Он спросил: — Ну, что у тебя?
Я сказал: — Не буду занимать твое время, дружище, разговором о том что у меня. Жизнь коротка, и ты можешь отойти в мир иной прежде, чем я закончу. Я расскажу тебе, чего у меня нет. У меня нет «стертых коленей». Почему у меня нет «стертых коленей», сказать тебе не могу. Но факт остается фактом — у меня их нет. Все остальное, однако, у меня есть. И я рассказал ему, каким образом все это обнаружил.
Тогда он раздел меня, осмотрел и схватил за запястье. Затем двинул в грудь, безо всякого предупреждения (подлый трюк, я скажу), и таким же образом боднул головой. Потом он сел, написал мне рецепт, сложил и отдал, а я положил рецепт в карман и ушел.Я не открывал этот рецепт.
Я отнес его в ближайшую аптеку. Аптекарь прочитал рецепт и отдал мне. Он сказал, что такого не держит.
Я спросил: — У вас аптека?
Он сказал: — У меня аптека. Была бы у меня кооперативная лавка и семейный пансионат, сразу и то и то, я уж, так и быть, сделал бы вам одолжение. Но у меня всего лишь аптека. И это подрезает мне крылья.
Я прочитал рецепт. Там было:
Бифштекс………………………… 1 фунт, с 1 пинтой пива, принимать каждые 6 часов.
Прогулка десятимильная…… 1 шт., принимать каждое утро.
Постель…………………………… 1 шт., принимать каждый вечер ровно в 11.
И не забивать себе голову ерундой, в которой не соображаешь.
Я последовал указанием, со счастливым (для меня) результатом: моя жизнь была спасена и продолжается до сих пор.
justPersonage
20.05.2022 08:58В докторе Хаусе был пациент который искал у себя болезни и в итоге нашел.
Sadwarlock666
19.05.2022 11:19Увлекательная история, и вроде и жутко, но как интересно! кстати на ютубе (ссылка в статье) ожидаемо собрались эксперты разбивающие в пух и прах компетенцию хирургов проводящих операцию )
BMXer_V
19.05.2022 14:31+1Компетенцию хирургов оценить не берусь, т.к. нужной квалификацией не обладаю К тому же, пациента таки выличили, что самое главное. Но вот чисто по-человечески, если бы мне делали операцию на шее, толком без наркоза, фраза "Теперь, вот эту хуйню убираем, чё её до этого не убрали, я не знаю..." - это явно не то, что я в тот момент хотел бы слышать) И ещё множество других фраз.
PanDubls
19.05.2022 19:28+4Ну это всё же лучше чем, скажем, "О Господи, что это за хрень?" или "Фу, Шарик, плюнь, кому сказал!"
lubezniy
20.05.2022 00:00Скажем так, без знания всей истории судить вряд ли возможно. Интересно бы окончательный результат узнать. Но вообще в гнойной (т. е., заведомо заразной) ране как-то стрёмно трахею вскрывать: что-то обязательно попадёт через разрез внутрь и пойдёт дальше в бронхи.
ReadOnlySadUser
20.05.2022 11:13Я не врач, но видится мне, что оно скорее всего умрёт под конскими дозами антибиотиков, которыми пациента будут пичкать ещё оч долго.
lubezniy
20.05.2022 18:17Есть большие сомнения, хоть и не исключающие подобного варианта. Судя по тому, как работают товарищи, для них подобные операции довольно рутинны. И, мри (даже "скорее всего") пациенты при них пачками, лавочку эту давно бы уже прикрыли.
entze
19.05.2022 11:29+1Где-то была статистика смертей из-за «проблем с зубами». Не тысячи, но уже достаточно для того,, чтобы зубами заниматься.
Wolf4D
19.05.2022 11:42+1Статья насторожила, захотелось сходить к стоматологу! А вот слова про гной поставили меня в тупик.
Несколько раз сталкивался с ситуациями, когда прыщ "разлился" в ближние ткани. Возникали отёк и краснота без чётко определимой границы, болезненность, локальное повышение температуры, вот это всё.
Если начинать активно лечить больное место (например, компрессом левомеколя), то симптомы быстро сходят на нет, а под кожей образуется чуть выделяющаяся цветом и твёрдостью полость с гнойным (?) содержимым.
Сама она не прорывается, но если не вскрывать её, то больше ничего и не происходит - воспаления нет, и содержимое спокойно находится там год-два, пока организм его как-то не "рассосёт".
Как это работает? Почему такой гной не агрессивен? Встречал наименование "холодный инфильтрат" - это оно?
BezuglayaTatyana Автор
19.05.2022 12:56+6Как правило, иммунитет справляется с очагом воспаления, даже в полости рта. Разница в гнойном очаге на коже и в полости рта, в том, что в подъязычной области есть фасциальные пространства, при попадании в которые, происходит реактивный рост бактериальной флоры. Что может привести к абсцессу, затем флегмоне и затем к медиастениту.
engine9
20.05.2022 07:45Хуже когда "прыщ" не даёт никакого гноя а воспаление распространяется по тканям. Бывало несколько раз, но не заканчивалось ничем серьёзным, организм справлялся. Полагаю, что это разные типы микрофлоры и некоторые дают тип воспаления без гноя но с отёком и покраснением.
Sergio73
19.05.2022 11:46+2Лет 20 назад у дружбана разболелся зуб, а он патологически боялся стоматологов.
Поскольку он был нелегалом в мск (тогда это был весьма распространенный статус), мы записали его в платную, но только на завтра.
А у него температура.
Я ему вколол гентамицин (по принципу "хуже не будет").
Врач на следующий день сказал что я его спас.
Хрен его знает, кто из всех нас был прав.
gx2
19.05.2022 11:48+1Спасибо большое за статью, Вы — профессионал! Пока читал, обтрогал всю свою челюсть…
nronnie
19.05.2022 11:52+2просто запущенный зуб под коронкой, в котором по какой-то причине погиб нерв
Вот, у меня вопрос. Мне когда ставили коронки, то сначала все нервы на протезируемых зубах удаляли. Разве так не всегда делают?
entze
19.05.2022 12:05+2Насчёт протежируемые спрошу, но для обычных зубов говорили предпочитают не трогать. Зуб с живыми нервами меньше «болеет».
BezuglayaTatyana Автор
19.05.2022 12:45+1Для лечения каналов (удаление нерва) должно быть показание. Просто ради того, чтобы поставить коронки, зубы не депульпируют сейчас.
Roland21
19.05.2022 12:45+1у меня 3 коронки на передних живых зубах
врач предлагал удалить нервы, но на вопрос - зачем, если никаких воспалений и т.п., внятного ответа не было. Было сказано, что могут быть болевые ощущения от коронок и пока поставил на временный клей.
svob
19.05.2022 16:34Кстати, да. Я тоже удивилась в этом месте.
Неужели кому-то ставят коронки на допульпитной стадии) Как люди пишут - с нормальными каналами. Чего их тогда вообще коронить (или коронировать), а не обычную пломбу сваять...
engine9
20.05.2022 07:49+1Обычная пломба это "заплата" твёрдых тканей зуба. Которая имеет меньшую площадь соприкосновения с тканями зуба к тому же она испытывает постоянные нагрузки от жевания и температурных деформаций, стремящиеся её оторвать. Коронка же более равномерно передаёт нагрузку на корень и имеет б0льшую площадь контакта с остатками зуба.
RTFM13
20.05.2022 22:23Все кого знаю с коронками у всех рано или поздно они начинают гнить между коронкой и зубом.
Mike-M
20.05.2022 18:18-1Имейте в виду: лечение канала зуба, на котором установлена коронка, сложнее, чем зуба без коронки.
Трижды сталкивался с этим:- 11-й зуб — без проблем;
- 21-й зуб — была сильная боль во время депульпации, т.к. через узкое отверстие в коронке терапевту было тяжело проводить процедуру;
- 12-й зуб — поначалу терапевт вообще отказался лечить из-за боязни перфорации. Другие предлагали снимать мост (за который я в свое время заплатил почти 100 тыс. руб.), удалять зуб (компьютерная томография обнаружила воспаление за пределами верхушки корня). В результате пришлось искать врача в другой поликлинике через знакомого.
Также в поликлинике могут отказаться делать дырочку в коронке, мотивируя это тем, что данная европейская технология установки коронок поверх «живых» зубов не поддерживается программой ОМС.
На такой случай важно сохранить личный контакт с ортопедом, который ставил коронку. Но и здесь следует помнить, что ортопед может сменить поликлинику, место проживания, род деятельности…
Поэтому для себя сделал вывод: при установке коронок лучше не откладывать удаление нервов на потом, а сделать это сразу.
JustMoose
19.05.2022 11:52+3"Кстати, о причинах возникновения флегмоны вообще. Зубы бывают виноваты во всём этом безобразии чаще, чем что-либо другое. Вот для примера тридцатилетняя статистика Архангельской областной клинической больницы:" - я не медик и не понял, какая строчка в таблице про зубы :(
"Я ни разу не встречала подобных проблем у человека, который регулярно посещает стоматолога для профилактики и следит за состоянием своей полости рта." - что обычно считается за "регулярно"? Раз в день? В месяц? В год?
BezuglayaTatyana Автор
19.05.2022 13:08+1Рекомендуется минимум 2 раза в год, некоторым пациентам рекомендуется чаще, 3 или 4 раза в год. Это зависит от состояния среды и способности слюны к минерализации. Подробнее про это есть у нас вот здесь.
omican
21.05.2022 14:19Строчка "одонтогенная флегмона". Я вот догадался только по корню "донт", по аналогии с ортодонтами.
WhiteBarsik
19.05.2022 12:12И ещё раз — терпеть зубную боль нельзя ни в коем случае, даже если вы сильный мужчина, которому всё нипочём.
Ну проще говоря удаляем зуб и всё
AKudinov
19.05.2022 13:19+4Удалять зуб далеко не всегда проще. Мне вот зуб нормально перелечить когда не смогли, отправили на удаление, а хирург сказал, что "удаление не будет простой историей, и у него рука не поднимается", т.к. корни длинные и кривые, зуб сидит хорошо, и никак себя не проявляет, кроме того, что на КТ видно воспаление. Пришлось лечить.
omxela
19.05.2022 22:26Мне тоже раньше было непонятно, как тащат зуб с кривыми корнями. Пока на себе не увидел. Очень просто. Убирается верхняя часть зуба (если шейка истончена - отламывается). Потом бором режется перемычка между корнями. И всё. Вытаскиваются по одиночке легко. Так что ваш док отлынивал. Если зуб до сих пор цел - правильно делал.
sergej_pipets
19.05.2022 23:47Не так у и легко. Мне такой зуб, причем он уже раскололся вдоль сам, вытаскивали два часа.
Voiddancer
20.05.2022 04:05мне тоже пару зубов очень долго выдалбливали. 26 развалился сам и торчали корни - расфигачили всю десну 11 лет назад, чтобы их вытащить. 17 убирали долго-долго, по частям, он ещё и в пазуху врос. 2 недели ни чихнуть, ни кашлянуть. 38 убирали вчера (почему после сложного похода к стоматологу эти люди публикуют статьи обязательно? странное совпадение. следят? :-D ) он вообще не прорезался, начал шевелиться там, внутри, появились боли, пришлось вырезать. Пилили кость, пилили зуб, так у него ещё и корни срослись блин.
dfgwer
20.05.2022 06:44А мена готовили к двухчасовой операции, говорили что будут пилить. Потом хирург вытащил целый зуб, просто пассатижами и сказал что мне повезло.
engine9
20.05.2022 07:53Всё же не "пассатижами" а щипцами для удаления зубов. Которых, к слову, целая куча вдов под разные зубы и под разные стороны челюстей...
DaneSoul
19.05.2022 13:26+1Ага, а потом окажется что было воспаление тройничного нерва, которое тоже может давать сильную зубную боль, но со стоматологией часто вообще никак не связано! Лечится не хирургически специфическими препаратами.
kgenius
19.05.2022 12:50+2Статья наверное для профессионалов интересна, но у обычного обывателя (я про себя) вызвала чувство легкого шока...
misato
19.05.2022 13:09+2Как-то раз в юности лежал в пироговской больнице с переломом челюсти и насмотрелся всякого. В нашем челюстно-лицевом отделении примерно половина пациентов была с разного рода вот такими трубками, торчащими из лица и шеи. Наслушавшись историй, я четко уяснил себе, что терпеть зубную боль и "лечить" её обезболивающими - это очень опасная практика.
MoksFalder
19.05.2022 13:46+4Цены, конечно, у вас в клинике... Непонятно из чего строится цена. За, так сказать, несколько минут просто первичного осмотра и консультации три с половиной штуки - перебор на мой взгляд.
BezuglayaTatyana Автор
19.05.2022 15:06+2Вот тут подробно писали про это.
Спасибо, что подняли эту тему.
hullaballoo
19.05.2022 21:02+3Несколько минут, в моей практике, оказались без малого часом, с рентгеном, разговором, обсуждением приоритетов с аргументацией и картинками. Та ситуация, когда согласие на вмешательство через неделю действительно информированное, а не как обычно. Для меня это важно.
Мне есть с чем сравнивать. Похожий разрыв в уровне сервиса и ценах между клиникой (этой и несколькими другими в Москве) я видел последний раз 23 года назад, когда в нашем маленьком городке, где мы раньше жили, откуда-то взялся стоматолог, д.м.н., открыл свою клинику и начал там людям зубы ремонтировать, и в сотрудниках у него и д.м.н. и к.м.н. были.
Цены и сервис и оборудование были натурально на две головы выше всего что было доступно там в то время. И они того стоили, как оказалось сейчас, потому что пломбы возрастом от 15 лет из той клиники, до сих пор стоят, и даже вызвали лёгкое удивление в Белой радуге.
Одна из тех пломб приказала долго жить и даже мне, неспециалисту, глядя в отражение зуба в паре зеркал, было понятно что дело очень нехорошо. Морально подготовшись к хирургии, было большим удивлением (с последующим большим удовлетворением) услышать от врача что зуб планируется к восстановлению, а вопрос удаления даже не поднимался, не смотря на объём разрушений.
Спойлер
Забавный факт - за достаточно сложный зуб что 20 лет назад «там», что месяц назад «тут» был отдан примерно местный МРОТ.
Tinkz
19.05.2022 14:34У меня видимо что-то подобное: два года хожу ничего найти не могут, сменил три клиники и десяток стоматологов, на КТ ничего не видят, все зубы с больной стороны вскрыли, кладут лекарство, пломбируют, распломбируют, ничего не помогает, постоянная боль. С этой же стороны киста была, вроде бы вылечили, на снимках теперь её нет. Скажите куда пойти чтобы на это провериться?
BezuglayaTatyana Автор
19.05.2022 16:24Здесь скорее речь не о хроническом воспалительном процессе, но для постановки правильного диагноза необходима консультация специалиста.
RigelNM
19.05.2022 15:11Видимо все-таки еще предрасположенность организма и случайность влияет? Потому что у нас в армии было в порядке вещей неделями ходить с таблеткой анальгина на зубе, потому все проходило, как вы написали "ткань умерла, трупам не больно — всё здорово" и до удаления зуба могло пройти 2-3 месяца. Оттеков и флюсов ни у кого не припомню.
tommyangelo27
19.05.2022 16:25+2В армии все молодые, в основном здоровые (с поправкой на качество медкомиссии). Поэтому организм сам справляется. В 40+ уже реакция тела может быть другой…
BezuglayaTatyana Автор
19.05.2022 16:33+1Да, конечно, здесь много сопутствующих вещей: общее состояние здоровья, у упомянутого пациента был лишний вес, что часто сочетается с повышенных сахаром в крови, что, в свою очередь, так же является отягчающим фактором; плюс любое понижение иммунитета вызванное простудными заболеваниями, стрессом, переохлаждением и так далее также провоцирует ухудшение защитных реакций. И вместо того, чтобы подавить воспаление, мы видим его прогрессивно динамический рост. В большинстве случаев в армию всё-таки призывают здоровых, молодых людей, а мед.комиссии призваны отсеять тех, чьё состояние не позволит переносить нагрузки и стрессы.
vvzvlad
19.05.2022 16:38+7Потому что у нас в армии было в порядке вещей неделями ходить с таблеткой анальгина на зубе, потому все проходило, как вы написали «ткань умерла, трупам не больно — всё здорово» и до удаления зуба могло пройти 2-3 месяца. Оттеков и флюсов ни у кого не припомню.
Личный пример не является доказательством. Ну, просто потому, что это вероятностная штука: вы не припомните, а в соседней части солдат умер/уехал на операцию, но вы про него ничего не знаете, поэтому он в вашу статистику не попадает. Попал бы — вы бы были на другой стороне баррикад и проверялись бы каждые два месяца у стоматолога, потому что вживую видели пример «сначала вроде ерунда, а потом оп, и человек умер».
А прикол в том, что из-за приоритета жизненного опыта над статистикой у людей почти не встречается средняя позиция — «проверяемся не слишком часто, но и не пропускаем приемы»: человек либо видит пример осложнения и тогда он параноик, либо не видит, и тогда он пофигист. Конкретная вероятность в абстрактных процентах редко принимается в расчет.
Например, изначально вероятность получить осложнения была, скажем, 0.25%, а если ходить с таблеткой на зубе неделями — то она повышается до 5%. И эти 5% все еще слишком маленькая вероятность, чтобы гарантированно увидеть рядом такой случай, поэтому всегда найдутся люди, которые «выигрывали в лотерею» и не касались таких проблем. А выиграть с такой вероятностью несложно: пусть зубы за время службы в ближнем окружении конкретного человека болят у десяти человек, и с такими процентами вероятность того, что кто-то из них уедет с абсцессом — 50%, и половина людей, прошедших армию увидит картину «у десяти людей болели зубы и все прошло нормально и с анальгином на зубе».
А вот когда зуб болит у вас, то повышение вероятности в 20 раз оказаться в гнойном отделении — ой как неприятно.
Все цифры, конечно, условные, я просто хочу показать порядок — что даже ощутимое повышение шансов на осложнения, которых вы не захотите испытывать на себе все еще оставляют пространство для возможности не увидеть это со стороны.omican
21.05.2022 14:26<зануда mode>Вероятность, что произойдет хотя бы одно событие при 10 попытках с шансом 5% не 50%, а чуть больше 40% (равняется 1.0 - 0.95^10)</зануда mode>
Профдеформация преподавателя :-)
vvzvlad
21.05.2022 15:12+1Ой, а почему?
omican
21.05.2022 15:48+1Почему нельзя складывать вероятности, можно понять на примере: какова вероятность выбросить 6ку, бросив кубик 6 раз? Если просто сложить индивидуальные вероятности (по 1/6) каждой, то получается 6/6 = 1.0 = 100%. Что, очевидно, противоречит опыту: вполне возможно не выбросить 6ку ни разу за очень много бросков.
Поэтому правильный путь такой: посчитать вероятность противоположного события - что она не выпадет ни разу - и вычесть эту вероятность из 100%. Вот с ней просто: т.к. броски независимые, то вероятность наступления нескольких "неудач", с вероятностью по 5/6 каждая, равна их произведению: шанс не выбросить ни одной шестерки за 6 бросков равен (5/6)^6 степени.
В вашем примере вероятность не получить абсцесс 95%. Значит, вероятность, что ни один из 10 человек не получит абсцесс, равна (0.95)^10 = 0.599, а значит вероятность хотя бы одного абсцесса = 1.0-0.599 = 40.1%.
vvzvlad
21.05.2022 17:03+1О, спасибо. Да, как-то я в рассуждениях не дошел до тезиса «если зубы болят у 20 людей, то один непременно получит осложнения», который явно неверен.
engine9
20.05.2022 07:59Если есть отток через канал зуба можно ходить долго долго аж до старости пока этот "пенёк" сам не вывалится. Когда в деревне работал на практике то самые любимые хирургические пациенты были бабушки и дедушки, которые пришли удалить черный подвижный корешок. Который, иногда, вынимался мной буквально пальцами. Даже без щипцов.
AMIluvatar
19.05.2022 16:26+5Флегмона штука неприятная. В возрасте 13 лет получил бутсой с шипами прямой удар в голень. Осталась гематома внутренняя (если снаружи проводить пальцем с нажимом, то словно катышки какие-то под кожей перекатывались). Плюс волосы в этом месте сильнее расти стали.
А спустя год, после плавания в Вуоксе с натертостью этой ноги от сланцев , место удара заболело. Через 2 суток меня уже привезли в больницу с температурой под 40 градусов и невозможностью наступить на ногу.
Операция, 3 недели в больнице с ежедневными гнойными перевязками, 90 уколов в задницу и адская боль на первой перевязке (когда промывали спиртом внутри), и очень неприятные ощущения по всему телу, когда какой-то металлической пластинкой скребли по кости внутри раны (видимо чтобы проверить, не перешло ли на нее все). Врачи сказали, повезло, что на кость не перешло.
Так что не запускайте.
anna_ovzyak
19.05.2022 19:05+2Вначале такой стали не хватает особо впечатлительным не читать.
Материально конечно полезный, чтобы задуматься, но уж очень пугающие картинки
Newm
19.05.2022 21:08+2У меня конечно не такое, но куда идти, представления не имею:(. Перечитал статью про "ХАРАКТЕР БОЛИ В СТОМАТОЛОГИИ", тоже не нашел близкого:(.
Лет 15 назад у нас в городе мне вылечили 6 снизу с удалением нерва. Прошел месяц - ощущается боль. Как раз на час оказался в московской стоматологии, которой я вел сайт, мне по-простому: "Давай на рентген" - "О, да у тебя тут полканала не запломбировано". Ладно, поднимаю у нас знакомства, по рекомендации иду: "Да, есть проблема в 7 зубе, 6 вылечен без вопросов". И мне лечат 7. Рекомендация была неплохая, так как вроде бы не очень легко перелечивать корень, криво сделанный примерно в 1996 и залитый материалом, который тверже окружающего его корня. При вскрытии действительно запашок оттуда пошел, ну так себе. Заделали, проверили на рентгене, все ок.
Проходит месяц, но жевать на эту сторону жесткое я все равно не могу:(.
Лет 10 назад при очередном походе к стоматологу говорю, что мягкое могу на ту сторону, жесткое нет. Рентген - не видно никаких проблем. "Давай физиотерапию" - результата ноль.
Лет 5 назад при поедании маринованных помидорок я в какой-то момент взвыл от боли. Семечко "удачно" попало между 6 и 7 и краем десны (как я вычитал на сосочек между зубами). Иду к своему стоматологу - "Ну ладно, сейчас подправим пломбу, прикроем". Месяц проходит, жесткую пищу есть на сторону не могу (ну точнее все 15 лет с момента удаления нерва в этом 6, когда у меня какие-то воспаления в организме есть, то не могу многое, а если все хорошо, то не могу только жесткое, типа подсохшего миндаля).
Внимательно перечитал про боль в стоматологии, ну не нашел в описании ничего. То, что боль локализована при каких-то серьезных надавливаниях (не напрямую сверху, а видимо под каким-то углом) именно на 6 - уверен. Все смотревшие на снимок этого 6 видят качественно запломбированные каналы.
К кому идти? Что это в принципе может быть?
SeregaSA73
20.05.2022 11:17Такая же ерунда, зуб запломбирован отлично, почти три года болело при жевании твердой пищи, потом прошло, сейчас уже спокойно жую на этом зубе. Думаю что после пломбирования канала что то поменялось в посадке зуба на десну и он несколько лет так сказать усаживался.
KonstantinTyurin
19.05.2022 21:33+5а где музыка?
SeregaSA73
20.05.2022 11:25да какая нафиг музыка, я вообще звук отключил что бы ничего не слышать и одним глазом смотрел, а все равно тошнота подступала :(
BezuglayaTatyana Автор
20.05.2022 13:06Музыку забрал Ютуб. Могу помочь только так: та да там та да там та да да дам тадам там
werpo
20.05.2022 00:54боль плохо купируется анестезией
А как же тогда тюбик промедола работает у военных из аптечки?
selivanov_pavel
20.05.2022 02:34Он работает на свежее ранение, а если военный будет ходить с дыркой в теле и ждать пока она начнёт гнить - то, видимо, работает уже не так хорошо...
engine9
20.05.2022 08:02Так это разные типы анестетиков. Стоматологические — местные, выключающие "витую пару" локально. А наркотические анестетики "вырубают сервер".
azudem
20.05.2022 06:26-3Я один не понимаю, что делают статьи по стоматологии на IT-ориентированом ресурсе?
Paul_Arakelyan
20.05.2022 14:17Пока мы, типа, живые - приходится заботиться о здоровье. Проф ресурсы - наверняка, пишут другим языком и там всё скучно.
Другое удивительно - офтальмологи - есть, стоматологи - есть, чего ещё проктологи с гинекологами не подтянулись ? Ну и эти, гастроэнтерологи :)
omican
21.05.2022 14:32У меня сложилось ощущение, что тематика Хабра в последние годы размылась. Я и сам этому немного способствую, с удовольствием читая и плюсуя качественные статьи на не-айти темы.
maxlilt
20.05.2022 09:47Можно отек дифференцировать от аллергического приемом Цетрина, например?
BezuglayaTatyana Автор
20.05.2022 13:43Механизм развития отёка одинаково неспецифичный, поэтому отёк уменьшится, но дифдиагностика не будет точной.
BigDB
20.05.2022 09:53Полтора года болят зубы от температуры и давления. Решил обучиться отстранению и всякой буддийской хурме, получается немного. Но похоже стоит заглянуть к зубному.
Markscheider
"Слава богу, что живой" (с)
Вопрос: а анализ крови (допустим, общеклинический) мог бы прояснить картину? Понятно, что стоматология его не делает и не назначает, но если в целом...
Крупную бактериальную инфекцию можно было предположить по анализу? Условно, если у пациента подозрительно болит зуб - имеет ли смысл его погнать в лабораторию?
BezuglayaTatyana Автор
Анализ крови на С-реактивный белок показывает наличие воспаления в организме в острой фазе, но наличие боли чаще всего и есть признак воспаления, поэтому к такому методу в амбулаторном лечении мы не прибегаем.
shnegs
Боли, вроде бы, не должно быть, если в зубе с кистой убиты нервы. Или рядом где то больно будет?
Кстати, вопрос. Зуб залечен много лет назад. Но под ним небольшая киста. Повторное вскрытие зуба несёт риск его потерять. Всё равно лечить, или надеяться, что не прорвётся?
0x9d8e
Приясоединяюсь. Как раз сейчас "лечусь" от чего-то подобного амоксицилином. Года три назад один стоматолог предложил атибиотик пропить и не трогать этот зуб. Помогло. Год назад делал КТ (по другому поводу) и там это воспаление ещё было. Недавно опять почувствовал боль и воспаление. На КТ поспаление даже меньше чем на том, годовалой давности. Терапевт прописал амоксицилин. Если не поможет, то по сути только удалять. И вот пятидневный курс окончен, а чуть-чуть воспаления у корня ещё чувствуется (верхняя челюсть, есть где надавить чтобы почувствовать это).
BezuglayaTatyana Автор
Действительно, в зубе болеть уже нечему, однако, распространение воспаления в костную ткань и особенно на надкостницу сопровождается болью. Что касается зуба с кистой. Представление, что проблема только в том, что киста прорывается — неполное. Хронический воспалительный очаг пусть и не так ярко, но вредит всё время, атакуя иммунную защиту. Не сам вредит, а бактерии, поддерживающие хронический очаг атакуют.
Vit_Am
Если гной попадет в кровь, то как минимум будет температура (вплоть до 39), т.к. по сути это заражение крови. В этом случае надо не кровь сдавать, а срочно бежать к стоматологу.
Markscheider
Если гной попадает в кровь, то надо бежать в реанимацию :). А лучше - ехать под сиреной.
Я то спрашивал про более ранние стадии воспаления и исходил из того, что при любом более менее длительном ОРВИ терапевт обычно назначает ОКА крови и (если видит что-то криминальное, например, лейкоцитоз) начинает волноваться.