После поста про пациента, который чуть не умер на приёме, я бы хотела подробнее рассказать, чем хирург-стоматолог отличается от челюстно-лицевого хирурга. И показать несколько случаев, для которых желательно иметь обе квалификации.

Бытовая разница такая: челюстно-лицевой хирург зашивает пациента после встречи с деревом на сноуборде, а хирург-стоматолог потом ставит ему новые зубы. Очень упрощая, лицевой скелет — это челюстно-лицевой хирург, а дефекты зубов — это хирург-стоматолог.

Ну у меня как-то был пациент без половины лица, потому что он подрался с медведем. Вряд ли с таким стоит идти в стоматологию.


Скуловые импланты сделает не каждый

Более тонкая разница не менее интересна. Заходите, обсудим пересадку кожи с живота на руку и оттуда на лицо, поцелуй через сахарок с лошадкой (сожравшей часть лица инстаграм-дивы) и другие случаи. Как водится, если вы впечатлительны, то в пост лучше ходить с особой осторожностью. Хотя сегодня у нас больше КТ-снимков с байками про каждый.

Чем эти врачи отличаются с точки зрения пациента

Это схема, по которой попадают в каждую из профессий

Главное достоинство челюстно-лицевых хирургов в том, что они видят все процессы чуточку шире и лучше знают, что происходит не только в полости рта, но и вообще в голове: какие органы как друг с другом взаимодействуют, какие где имеются региональные особенности и на какие тонкие моменты стоит обратить внимание. При этом они чаще менее специализированы на зубах.

Например, к сожалению, не все хирурги-стоматологи чётко помнят о том, что между полостью рта и пазухой носа есть фронтальное сообщение. Костная ткань и слизистая здесь тоненькие, и их легко повредить. Очень важно уметь ушивать это место, чтобы ничего не подтекало из пазухи в рот: само оно не заживёт, и у пациента будут проблемы, и немаленькие.


Источник

Кроме того, тех, кто учился именно стоматологической хирургии, иногда могут поставить в тупик какие-то послеоперационные осложнения, от которых, конечно, не застрахован вообще никто, даже если все-все-превсе моменты были несколько раз продуманы заранее.

Например, я недавно была на довольно простой операции. Которая так и осталась бы ничем не примечательной, если бы у пациента в какой-то момент не открылось сильное кровотечение. Без опыта челюстно-лицевого хирурга за плечами я бы испугалась. А так остановила его практически на автомате.

Ещё на днях была свидетелем ситуации, когда врач (не в нашей клинике) начал удалять сложную восьмёрку и сломал пациенту челюсть. Потом метался в панике, не понимая, что ему с этим делать дальше. Челюстно-лицевому хирургу в подобной ситуации живётся спокойнее, потому что он понимает, как можно выйти из неё с минимальными потерями. После медведя тут всего лишь обычный перелом челюсти!

Правда, с другой стороны, докторам из ЧЛХ иногда не хватает понимания того, что стоматология — это почти искусство, очень тонкое и красивое. А ещё деликатности: большому хирургу — большой разрез. Сложно бывает разобраться в каких-то нюансах, пластиках десны и тому подобных мелочах, которые на самом деле никакие не мелочи. И происходит это тоже именно из-за того, что они привыкли смотреть на все процессы более глобально и никогда не изучали зубов во всех подробностях и деталях. Не очень хороший перегиб, но это проходит.

В ЧЛХ важнее быстро спасти пациента, а в стоматологии — сделать всё аккуратно и красиво. Поэтому профессиональная деформация ЧЛХ может быть в более радикальном подходе. Ну, знаете, пришли вы зубы лечить, а вам уши отрезали. Что-то вроде этого.

Что мы можем и не можем сделать амбулаторно

В стоматологической клинике, разумеется, невозможно провести полномасштабную операцию, так уж она устроена. Просто потому, что невозможно просто отпустить человека домой через пару-тройку часов. Раскрыть флегмону и не проконтролировать, как выходит гной, не контролировать анализы и общее состояние — это путь только достаточно малоинвазивных операций.

К тому же есть у нас в стране определённые законы, которые утверждают, какие должны быть условия в амбулатории, а какие — в стационаре, и что нужно сделать для того, чтобы вообще можно было проводить некоторые операции. Например, в клинике обязательно должна 24 часа в сутки работать палата, в которой человек может немного полежать после наркоза. «Просыпочные» комнаты, где люди приходят в себя после седации, у нас есть. А вот постоянного наблюдения уже нет.

С имплантацией до сих пор до конца непонятно, чья это область. Местами граница между стоматологией и челюстно-лицевой хирургией исчезающе тонкая.

Вот, например, зуб-восьмёрка, он же — зуб мудрости. Если он нормально развивается и всё идёт по стандарту, то вполне достаточно квалификации обычного хирурга-стоматолога из районной поликлиники. Если же зуб не до конца пророс, у него какая-то исключительно ветвистая структура, корень делится на четыре части, располагается в пазухе, глубоко спрятался, сплетается с нервом, растёт горизонтально и подпирает соседние — невозможно его просто расшатать и потянуть. И тогда начинается челюстно-лицевая хирургия. Ещё нам достаются, конечно, те, кому хирург дёрнул сложный зуб без подготовки и сломал челюсть. С ретинированными восьмёрками такое случается чаще, чем пациенты привыкли думать. Потому что правильная операция долгая и дорогая, нужно пилить зуб на части внутри пациента и нежно доставать каждую по отдельности.

Из государственной поликлиники таких пациентов обычно отправляют в специальные кабинеты, университеты и на кафедры — туда, где есть челюстно-лицевой стационар, «потому что так будет лучше». По сути, единственное, что человек там получает, кроме непосредственно операции, — это пара дней, когда он лежит на кровати и несколько раз в день видит медсестру с антибиотиками. Это всё. Потому что, положа руку на сердце, ничего больше и не надо — ни класть его под капельницу, ни каждые пять минут заглядывать в рот, ни ставить трубки с катетерами.

Я знаю совершенно точно, что с восьмыми зубами любой сложности мы у себя в амбулатории можем сделать всё что угодно. Потом прописать необходимые препараты и отпустить человека домой. А через пару дней попросить его прийти на приём, чтобы проконтролировать, как всё заживает. Качество такого лечения будет не хуже, чем в больнице. Может быть, даже лучше, потому что у нас стоит специализированное очень хорошее оборудование, круче, чем в некоторых челюстно-лицевых стационарах. И результат сильнее зависит не от послеоперационного периода, а от квалификации и опыта врача, который с вами работает. Правда, если вы не будете соблюдать все рекомендации, то за результат мы ручаться не можем.

Что ещё делает ЧЛХ

Есть такой раздел — «Ортогнатическая хирургия». Главная её задача — получить тот самый правильный прикус, когда все зубы идеально смыкаются, правильно сочетаются, входят в одни линии — безупречную голливудскую улыбку.

Поэтому сначала мы ломаем вам лицо, а потом делаем его заново.

Штука в том, что бывают заболевания, при которых невозможно выправить прикус одними только брекетами или элайнерами: это дистальный, мезиальный, перекрёстный или открытый прикус.


Источник

И чтобы привести всё в порядок, нужно выпиливать костную ткань, отрывать верхнюю челюсть, а нижнюю — запиливать назад, ставить пластины, отрезать какие-то куски, делать пластику, убирать часть подбородка и т. д. Это очень сложное и интересное дело. Я несколько лет перед тем, как ушла в стоматологию, занималась именно этим. Какие-то элементы до сих пор применяю в своей работе.

Как я стала челюстно-лицевым хирургом и почему оттуда ушла

У меня любопытный опыт: я заканчивала две ординатуры. Первую — по хирургической стоматологии (хотя в моей группе из пяти человек у остальных четверых в дипломе написано «челюстно-лицевой хирург», программа, преподаватели и операции у нас были одинаковыми, только я платила за своё образование больше, потому что — стоматолог). А вторую — как раз по челюстно-лицевой хирургии. Но думаю, что это лично моя такая история, связанная с конкретным местом и временем обучения. В вузах типа московского ЦНИИСа (а это, по-моему, лучший институт для тех, кто хочет связать свою жизнь с ЧЛХ), конечно, группы гораздо больше, и градация между этими специальностями намного сильнее.

Челюстно-лицевая хирургия — это, как ни странно, моя детская мечта. Как увидела реконструктивную операцию «Филатовский стебель», так и влюбилась в эту профессию. Не шучу! Моя мама работала в питерской Военно-медицинской академии, и я проводила там много времени. Шла вторая чеченская кампания, в госпиталь приезжало множество людей с серьёзными травмами. То, что делали челюстно-лицевые хирурги, чтобы помочь им, приводило меня в восторг!


Операцию «Филатовский стебель» делают так. Кожу с живота сначала пересаживают на руку, а потом — на лицо. Долгий неэстетичный процесс, но как же он меня тогда впечатлил!

Так, конечно, давно уже никто не оперирует: сейчас человека просто забирают под микроскоп, вшивают сосуд в принимающее ложе, тут же фиксируют и проверяют, как по нему идёт кровь. Всё быстро и чётко. Единственный минус: с «Филатовским стеблем» было гораздо проще спрогнозировать результат именно потому, что это была долгая операция, требовавшая постоянного наблюдения.

Сначала я делала сложные операции, сочетанные с пластикой, когда нужно было вырезать что-то большое, а потом, например, придумывать человеку новую челюсть. Я провела на кафедре больше пяти лет, и мне бесконечно нравилась моя работа. Всё-таки это романтика: ночные дежурства, приём по скорой, непередаваемое ощущение, когда ты буквально разбираешь человеку лицо, а потом собираешь его по кусочкам обратно, и получается красиво. Лишаешь его острой боли, помогаешь вернуться к нормальной жизни. Безумно интересно, но в то же время очень ответственно: я видела много пациентов после неудачных операций. Чтобы стать кем-то большим и значимым в этой профессии, нужно, конечно, жить только челюстно-лицевой хирургией лет так пятнадцать.

К тому же попасть на должность челюстно-лицевого хирурга довольно непросто. Конкуренция большая, в государственных клиниках места и зарплата весьма ограничены, а частные стационары так редко встречаются, что их смело можно заносить в Красную книгу как исчезающий вид. Работу хирурга-стоматолога найти гораздо легче, и оплачивается она примерно в пять раз лучше. Разница в нагрузке и ответственности тоже колоссальная. Стоматологов пациенты не любят (правда, как правило, в нашем сегменте хотя бы понимают), но объём вмешательств меньше.

Хотя в амбулатории совсем другая атмосфера, конечно. Наши пациенты в основном внимательно следят за собой, и почти все операции у нас исключительно плановые. Травма достаётся редко, чаще всего речь идёт про реплантации своих же зубов после драк и ударов о бордюр. Но пациентов не приносят обезболенными дозами алкоголя, превышающими смертельные.

Несмотря ни на что уходить из челюстно-лицевой хирургии было очень тяжело. Может, я туда когда-нибудь ещё вернусь. И, как бы то ни было, я очень рада, что этот опыт у меня был. Он придаёт мне хорошей спокойной смелости в моей сегодняшней работе. Я оперировала людей, чудом выживших после аварий, людей, которых за лицо кусали лошади, человека, которому половину челюсти раздробили лопатой… Однажды была на операции по пересадке кожи, которая длилась почти двое суток без перерыва: останавливаться было нельзя, поэтому врачи постоянно сменяли друг друга на протяжении всего этого времени. После таких историй абсолютно любые проблемы с зубами кажутся не такими уж пугающими. К тому же я не боюсь выходить за границы челюсти, потому что много раз оперировала совершенно другие области и по опыту знаю, куда там можно залезть, а куда — не стоит.

Вообще челюстно-лицевая хирургия, как и стоматология, сейчас очень крута в плане возможностей. Мы используем новейшие технологии: МРТ, КТ, допплер, микроскопы, очень тонкие инструменты и так далее. Вот тут есть про игрушки моего коллеги Андрея.

Что мы делаем интересного

Работа «на глаз» почти совсем ушла в прошлое. Перед любой имплантацией мы делаем хирургический шаблон челюстей: делаем КТ и сканируем для слепков. Потом сканируем всё снаружи фотограмметрическим сканером, сшиваем в целую модель, в программе выбираем точное место, куда будем ставить имплант, вплоть до миллиметра: глубину, ширину в градусах, расположение по отношению к другим зубам и прикусу. Конечно, у программы рук нет, операцию она провести не может и квалификации врача не отменяет, но сильно облегчает работу тем, что показывает нам, где какой сосуд проходит, где можно взять ткань для пересадки и что куда нужно сместить. Если вмешательство сложное — на 3D-принтере печатаем прямо фрагмент пациента из пластика и тренируемся на нём. И потом, когда человек уже приходит на саму операцию, она занимает не больше 15–20 минут: всю основную работу мы уже сделали на хирургическом шаблоне, остаётся только разрезать, запилить, поставить и зашить. Это как раз самое простое.

Когда я начинала заниматься имплантацией, таких технологий ещё не было, и операции проходили гораздо дольше: абсолютно всё приходилось делать «на глаз» или по панорамному снимку, а томографы стояли только в двух клиниках города. А сейчас у нас в клинике работает врач, который участвует в разработке ПО для навигационных операций и который придумал и методологию, и математический аппарат для ряда вмешательств.


Так хирургические шаблоны выглядят при подготовке к операции


А так — во время

Скорость, кстати, решает. Я часто слышу от пациентов кровавые истории о том, как им удаляли какой-то зуб четыре часа, и расстраиваюсь. Потому что, чем короче операция, тем легче будет послеоперационный период, тем проще будет заживать рана.

У нас даже самая сложная операция по удалению зуба занимает не больше полутора часов, потому что уже накоплен огромный опыт. Мы знаем, как работать совершенно с любым зубом: как его сегментировать, что сделать с костной тканью и т. д. Снимки, которые ставят нас в тупик, тоже, конечно, иногда встречаются. Но мы всё равно собираемся и берёмся за эту работу. Без лишней бравады, но с пониманием всех рисков и последствий. И каждый раз побеждаем. Просто потому, что это входит в наши умения и оснащение и мы действительно можем помочь.

Например, сейчас я работаю с одной очень интересной пациенткой, у которой есть куча сверхкомплектных и не выросших зубов: девятки подпирают восьмёрки, а за единицами заложены двойки… Какой-то тихий ужас во рту творится. С хирургической стороны очень интересно разбирать, как сделать так, чтобы в итоге получилось красиво.


На рентгене сверхкомплектные зубы выглядят вот так


Или так, например

Ещё у меня есть пациентка, которую мы ведём вдвоём с ортодонтом. В другом городе ей так волшебно поставили брекет-систему, что все зубы теперь держатся во рту только за счёт её дуги и выпадут, как только её снимут. Мы ставим мини-импланты и придумываем конструкции, которые помогут поаккуратнее задвинуть зубы обратно в костную ткань. Очень интересная работа в плане хирургии. И очень красивая.

Иногда мы предлагаем подросткам удалить зубы мудрости, пока они ещё не выросли, если по строению челюсти видно, что с ними точно будут проблемы. Такие миленькие короночки получаются, без корней и в капсулах. И это удобно — в 14 лет отмучиться, но зато потом благополучно пропустить всё самое интересное, что связано с проблемными восьмёрками. Правда, чтобы достать эти милые короночки, не разворотив подростку всю челюсть, нужно иметь очень хорошую хирургическую квалификацию: зубы находятся глубоко в костной ткани и близко к нерву, пазухе носа и т. д.


Вот восьмёрки в зачаточном состоянии, которые потом обязательно вырастут и создадут своим владельцам уйму проблем


А тут мы их благополучно удалили

Ещё мне интересно работать с ретинированными, то есть не выросшими, и дистопированными, то есть перевёрнутыми зубами. Особенно когда они лежат глубоко и вредят соседям, а мимо проходит нерв. Когда они группируются, когда сочетаются со сверхкомплектными девятками. Иногда получается такое звёздное комбо, что разгадать его бывает непросто.


Вот тут зубы и ретинированы, и дистопированы, но совершенно не мешают жить, так что не трогаем


А тут трогаем, потому что мешают


У этого человека есть ретинированные восьмёрки


А у этого — первый премоляр


С доктором Гусейном мы вытягиваем спрятанные клыки и двойки с помощью его волшебных аппаратов. Я как хирург раскрываю десну и кость и даю доступ к зубу, а он берёт аппарат и колдует, чтобы зуб встал в ту позицию, которая определена ему природой. Эти случаи уже напрямую граничат с челюстно-лицевой хирургией.


Выглядит это всё вот так. Результат получается потрясный!

Ещё безумно интересные вещи делает у нас в клинике Андрей Трохалин. Это бразильская методика восстановления зубов на атрофированной верхней челюсти с помощью длинных скуловых имплантов. Андрей устанавливает их трансназально, работает со скуловой костью, поднимает дно носа, чтобы поставить туда конструкцию. Делает очень смелые и тонкие вещи. Если костной ткани осталось мало — это хороший и надёжный вариант реконструкции.

Андрей, кстати, тоже пришёл в стоматологию из челюстно-лицевой хирургии. Обычный хирург-стоматолог никогда бы на такое не решился, наверное, уж больно близко там глаз и прочие важные для жизни органы.


На снимках работа Андрея выглядит особенно впечатляюще


Если скомбинировать скуловые импланты с обыкновенными, то восстановить можно, кажется, вообще всё что угодно

И немного про сексизм

Самое странное, с чем я столкнулась в работе, — это то, что хирургия практически целиком — мужской мир, в который очень неохотно пускают женщин. Хотя в последние годы их начинает становиться больше: если за всё время ординатуры я встретила только двух-трёх девочек, учившихся параллельно, то сейчас, например, 25 % московских челюстно-лицевых хирургов — женщины. А среди тех, кто только поступает в медицинские вузы, — вообще чуть ли не 70 %.

Мне очень интересно посмотреть, как они будут занимать рынок, когда закончат учиться, потому что некоторое время назад в моей жизни буквально дня не было, чтобы кто-нибудь весьма тактично не удивился бы: «Ты — и хирург?! Девочка — хирург? Это как?» Некоторые даже отказывались от операции исключительно по этой причине, что, по-моему, уже за гранью. Однажды на консультации одна женщина долго собиралась с мыслями, а потом сказала: «Что-то всё в вашей клинике перепутано: терапевт — мужчина, хирург — женщина, непорядок».

А ещё очень неприятная история у меня была до «Белой радуги», когда я хотела прийти работать в одну крутую клинику. На собеседовании нужно было не просто ответить на какие-то вопросы, а ещё и поработать с главным хирургом в четыре руки, чтобы он увидел тебя в деле. Всё прошло хорошо, но мне всё равно отказали: дескать, им приятнее было бы на этом месте увидеть мужчину. Было очень обидно, грустно и непонятно. По моим наблюдениям, кстати, те женщины-хирурги, которым удалось закрепиться в профессии, работают немного деликатнее и нежнее, чем мужчины. В конце концов, в хирургии нужна не сила, а знание, куда её приложить. А крови и гноя я не боюсь.

Ещё посты:

• Хирургические случаи: прошлый пост про то, как пациент терпел зубную боль до момента, когда ему пришлось резать горло в нескольких местах. Про пациента-проказника, выпавшего с третьего этажа и упавшего на лицо. Про пациента-спортсмена, неожиданно затормозившего в дерево.
• Для гиков: про то, как именно можно умереть от анестезии прямо на приёме терапевта. Как самостоятельно читать КТ. Про моего коллегу Андрея, хирурга senior+. Про Гусейна, его навигационные шаблоны и участие в разработке ПО для хирургов по всему миру.
• Инструкции: FAQ про пломбы. Что вам нужно знать про гигиену зубов. Как правильно бояться стоматолога. Что вам нужно знать про наркоз и седацию. Реплантация зубов: как правильно собирать свои зубы в пакетик. Что делать, когда вы нафаршированы зубами (про молочные зубы). Про зубы ваших пожилых родственников. Про типичные зубы ИТ-пациента. Коренные зубы — это атавизм, и почему их часто удаляют «на всякий случай».

P.S. Если вы дойдёте до наших клиник, то говорите, что вы с Хабра, будет скидка 5%.