Наглядная иллюстрация проблемы ретинированных зубов. Слева — ретенция восьмого, а справа — седьмого зуба.

Восьмые зубы, или зубы мудрости, считаются чуть ли не атавизмом. Вот тут мы это уже разбирали. В жевании они практически не участвуют, зато проблем доставляют больше других зубов. Одна из самых интересных проблем — ретенция, то есть затруднённое прорезывание. Это когда зуб вообще не появляется над десной вовремя, делает это частично или лезет боком. Частоту можно оценить вот по этому исследованию в Швеции: 72 % населения в 20–30 лет имеют хотя бы один непрорезавшийся моляр. Да, ретенция зависит от генотипа, а он связан с географией, но порядок примерно похож по всей планете.

Если их не трогать, то непрорезавшиеся зубы мудрости начинают вести себя как хотят, зачастую деформируя весь остальной зубной ряд и даже челюсть. Есть и другие интересные для хирургов последствия — от повреждения мягких тканей ротовой полости до гнойных воспалений.

В общем, отвечаю на вопросы.

• Что из себя представляют сами восьмёрки и как они участвуют в работе челюстного аппарата.
• Почему зубы мудрости не всегда растут так, как надо.
• Что делать, если они не прорезались.
• Как их лечат (на конкретных примерах), и стоит ли вообще это делать.

Ниже есть натуралистичные фотографии операций по удалению зубов (ничего страшного в сравнении с постом про флегмону). Если вы сейчас едите или слишком впечатлительны — заходите в пост с особой осторожностью.

Что такое восьмёрки, и при чём здесь эволюция

Вот наглядная схема зубного ряда здорового рта взрослого человека:


Весь зубной ряд человека, восьмёрки — самые крайние

Восьмёрка, он же — третий моляр, или (в народе) зуб мудрости, — последний, восьмой по счёту (начиная от середины челюсти) зуб в зубном ряду. Народное название пошло от того, что он прорезается последним из всех в возрасте от 15 до 25 лет, когда человек уже становится взрослым и набирается (по крайней мере, должен) жизненного опыта. В отличие от других своих собратьев по зубному ряду зуб мудрости закладывается не в период внутриутробного развития, а в возрасте четырёх-пяти лет. В текущей физиологической норме у людей таких восьмёрок четыре — по одной в каждом квадранте обеих челюстей.

Почему в текущей? Всё дело — в эволюции зубочелюстного аппарата. Восьмёрки, как и другие зубы, — это жевательные органы. Изначальная их функция заключалась в перетирании жёсткой и плотной пищи, которой питались наши далёкие и не очень предки: кореньев, семян, грубо обработанного зерна, мяса дичи, сырых овощей. Всё это требовало широких и мощных челюстей, большого количества крупных зубов.

Однако со временем человек научился выращивать и готовить себе пищу сам. На смену жёстким сырым овощам, кореньям и дикому кабану постепенно пришли супчики, кашки, картофельные пюре, смузи, нежные тушки цыплят-бройлеров и котлетки из селекционных хрюшек. Соответственно для пережёвывания более мягкой пищи современному человеку уже не требуются столь мощные и тяжёлые челюсти с крупными зубами. Из-за этого произошли следующие изменения в конструкции зубочелюстного аппарата:

• уменьшился размер челюстей, они стали менее массивными и широкими;
• уменьшился размер зубов, а у многих представителей современного человечества сократилось и их количество за счёт как раз третьих моляров, которые всё меньше участвуют в жевательном процессе.

Зависимость формы и размера зубочелюстного аппарата от изменений в характере питания сегодня признаётся большинством антропологов и стоматологов. Этому есть конкретные научные доказательства. Например, в одном исследовании показано, что уменьшение размеров и агенезия (отсутствие) восьмёрок у современного человека встречаются чаще, чем у его предков и их эволюционных родственников времён палеолита. Другое исследование показывает, что различия в строении челюстей заметны даже у людей XVIII и XXI веков.

То есть третий моляр потихоньку становится рудиментарным органом. Он до сих пор используется людьми в жевании пищи, но его роль в этом процессе у современного человека постепенно сократилась примерно до 5 %. Вполне возможно, что когда-то он перестанет существовать у людей вообще, т. к.:

• во-первых, отсутствие третьих моляров снижает вероятность таких угрожающих жизни осложнений, как воспаления, абсцессы, флегмоны, опухоли ротовой полости, и связанных с ними общесоматических заболеваний. Соответственно у человека повышаются шансы дожить до детородного возраста, особенно в странах с недостаточно развитой стоматологической помощью;
• во-вторых, исследования подтверждают связь между пародонтитом (воспалением околозубных тканей) и преждевременными родами. Поэтому, чем меньше причин для воспаления, тем выше шанс оставить после себя жизнеспособное потомство.

Также уменьшается размер челюсти, что обусловлено не только изменениями в рационе, но и увеличением объёма черепной коробки. Запомнили эти два момента? Это важно для понимания основной проблематики статьи.

Почему восьмёрка не всегда растёт так, как нужно?

Итак, восьмёрки почти утратили своё значение как жевательный орган у современного человека, но пока ещё присутствуют в нашем челюстном аппарате. Есть несколько вариантов их присутствия кроме нормы:

• агенезия — зуб отсутствует как таковой как снаружи, так и внутри, что может вызвать определённые проблемы с формированием челюсти;
• ретенция — моляр существует, но не прорезался вообще (то есть полностью скрыт мягкими тканями десны) или сделал это частично, тогда такой зуб называют полуретинированным;
• дистопия — аномальное расположение зуба в челюсти, например, разворот вокруг своей оси, наклонённое или горизонтальное положение, выход за линию зубного ряда и т. д.

Так выглядит ретенция восьмёрки с дистопией, угрожающей корням соседнего зуба

Первый вариант — тоже (пока ещё) аномалия, достойная отдельной статьи, но сейчас нас интересует именно ретенция. Помните про редукцию зубочелюстного аппарата? Так вот, эти эволюционные изменения происходят у челюсти и зубов с разной скоростью. Челюсть уменьшается быстрее, поэтому зубам становится в ней тесно. А так как зуб мудрости закладывается и прорезается намного позже остальных, то он попадает в ситуацию пассажира маршрутки в понедельник утром. И ведёт себя соответствующе: пытается занять положение, удобное для себя, но совсем необязательно комфортное для других. Возможны следующие варианты его поведения.

• Зуб занимает достойное место среди своих собратьев, растёт ровно и не донимает своего хозяина. Хотя это физиологическая норма, в целях профилактики стоматолог может порекомендовать его удалить. Причина в том, что даже ровный и красивый зуб мудрости очень сложно чистить из-за его расположения глубоко во рту. Со временем он обрастает бактериальным налётом, из-за которого возникает кариес.
• Зуб не прорезается вообще и растёт куда попало: хоть в бровь, хоть в глаз. И это не фигура речи. Есть зарегистрированные медицинские курьёзы, когда моляр оказывался в глазнице пациентов или уходил глубоко в нижнюю челюсть со смещением в сторону. В большинстве случаев последствия не такие радикальные, но тоже приятного мало: зуб может, например, прилечь на бок и упереться в корень соседа, доставляя владельцу неприятности.

Снимок и 3D-модель черепа пациентки с зубом в глазнице

Зуб прорезается не полностью с дистопией (аномальным положением), в этом случае он называется полуретинированным. Такие моляры вдвойне опаснее: ретинированный хотя бы закрыт мягкими тканями и находится в условно стерильной среде. А около полуретинированного зуба образуется слизистый карман, в который набиваются частицы пищи и бактерии полости рта. Соответственно обеспечить нормальный уровень гигиены невозможно. Самые распространённые осложнения таких моляров — повреждение эмали и последующий кариес соседа, скученность других зубов в ряду, фолликулярные кисты, остеомиелит челюсти, воспаление мягких тканей дёсен, флегмоны и т. д. Часто такие зубы прорастают не ровно, а со смещением за пределы зубного ряда, и повреждают ткань щеки.

Итак, подытожим. Ретенция восьмёрок — это всегда патология, которую нужно лечить по следующим причинам.

• Для профилактики скученности зубного ряда, которая часто возникает из-за давления, оказываемого ретинированными или полуретинированными зубами на соседей.
• При выраженных симптомах и осложнениях: боли, воспалении окружающих мягких тканей, образовании фолликулярных кист, флегмон, повреждении соседнего зуба и т. д.

Даже если ретенция и дистопия третьих моляров не сопровождаются симптомами, то стоматологи рассматривают такие зубы как «бомбы замедленного действия». Сегодня они проблем не доставляют, а через пару лет могут испортить человеку половину челюсти. Поэтому рекомендуется удалять их в возрасте 16-17 лет — до тех пор, пока у зубов окончательно не сформировались корешки, которые осложняют операцию.

Диагностика ретинированных восьмёрок

Итак, если к 25 годам у человека не прорезались третьи моляры, то возможны два варианта: либо их нет вообще, либо они ретинированные. Чтобы выявить и оценить проблему, врач использует следующие виды рентгенологического обследования.

• Боковые снимки челюстей — стандартное рентгенографическое обследование, используется как дополнительный метод в диагностике ретинированных зубов.
• Интраоральную рентгенографию — внутриротовые снимки челюстей для контроля положения ретинированных зубов по отношению к остальному зубному ряду.
• Ортопантомографию — панорамный рентгенографический снимок челюстей, применяется как основной способ диагностики ретенции третьих моляров.
• Компьютерную томографию — трёхмерное исследование, позволяющее рассмотреть обследуемые челюсти более детально и создать их 3D-модели, применяется в диагностике особо сложных случаев.

На практике опытному врачу, чтобы понять размеры, форму и расположение ретинированных восьмёрок, в большинстве случаев достаточно боковых или панорамных снимков челюстей. Пациенту их лучше сделать заранее, чтобы не пришлось бегать между диагностическим и лечебным кабинетами, а сразу приступить к лечению.

Лечение ретинированных зубов

По поводу целесообразности и методов лечения ретинированных третьих моляров однозначного мнения у стоматологов нет. С одной стороны, раннее профилактическое удаление восьмёрок позволяет избежать потенциальных проблем в будущем. С другой — возможна ситуация чрезмерного лечения, когда удаляется зуб, который мог бы быть функциональным и здоровым.

Перед тем как лечить ретинированные восьмёрки, врач проводит комплексную оценку их состояния по следующим критериям:

• форме, размеру и состоянию тканей зуба, а также его корней;
• положению зуба в челюсти: глубине залегания, наклону, отношению к зубному каналу, нервам и т. д.;
• состоянию окружающих тканей десны, альвеолярного отростка челюсти и соседних зубов;
• наличию осложнений, например, скученности зубного ряда, воспалений, гнойных очагов, некроза костной ткани.

По результатам обследования врач может занять выжидательную позицию, если ретенция восьмёрок не сопровождается выраженными симптомами, а прогноз её развития не показывает высокого риска осложнений.

В остальных случаях аномалия требует активного вмешательства, которое бывает двух типов.

• Консервативным. В этом случае непрорезавшийся зуб не удаляется, а лечение направлено на его окончательное прорезывание и при наличии дистопии — выправление. Используются ортодонтические методы (капы, элайнеры, брекеты, пластинки), а также пальцевый или вакуумный массаж, ультразвуковая и электростимуляция. Для устранения болевого и воспалительного процессов назначаются нестероидные и противовоспалительные средства. Консервативное лечение проводится только пациентам до 16 лет при наличии достаточного места в челюсти, а также ровном положении или незначительной дистопии зубов, отсутствии искривления и скрученности корней.
• Хирургическим. Собственно, это оперативное удаление спрятавшегося зуба. Оно может быть либо профилактическим, либо лечебным, хотя в последнее время общий консенсус таков, что любое удаление ретинированных моляров рассматривается именно как метод лечения: всё из-за потенциальных рисков даже при бессимптомной и внешне благоприятной ретенции. В своей практике я тоже придерживаюсь этого подхода, поэтому далее подробно расскажу о том, как проводится хирургическое лечение ретинированных восьмёрок, на конкретных примерах.

Общий принцип при проведении таких операций — не навреди. А если совсем без вреда не получается, то нужно его минимизировать. Другими словами, при удалении ретинированных и полуретинированных зубов необходимо максимально сохранить окружающие ткани здоровыми. Это важно, и на одном из примеров я покажу, почему.

Сложность операции зависит от многих факторов, из них главные:

• степень ретенции и дистопии зуба: полностью перекрытый тканями и аномально расположенный моляр труднее извлекать, чем полуретинированный и правильно растущий;
• форма корней зуба: если они сильно искривлены, то это серьёзно осложняет операцию;
• количество окружающих мягких тканей: нависающие над зубом дёсны и щёки затрудняют извлечение и без того труднодоступных третьих моляров.

Большой инструментарий для удаления ретинированных зубов не нужен — в своей практике я использую для таких операций всего два инструмента.

• Бормашину. Для ретинированных зубов больше подходит бормашина с повышающими наконечниками и твердосплавными борами Линдемана. Алмазные боры лучше не использовать, потому что они быстро забиваются частицами мягкого дентина и предназначены только для распиливания эмали. Такая комплектация позволяет и распилить зуб на достаточную глубину до точки бифуркации корней, и исключить эмфизему десны (попадание воздуха под мягкие ткани).

Твердосплавная фреза (бор) Линдемана

• Щипцы и/или элеваторы. Это стандартные инструменты, с помощью которых корни зуба отделяются от ткани, выстилающей лунку, и извлекаются из челюсти. Щипцы используются при наличии коронки, элеваторы — если коронка отсутствует или для удаления остатков корней.

Стоматологические щипцы для третьих верхних моляров


Элеватор для удаления остатков зубных корней

Для визуального контроля операции лично мне достаточно обычных стоматологических расширителей, зеркал и рук опытного ассистента.

Кейс № 1. Интересный случай из зарубежной практики. В челюстно-лицевой госпиталь обратилась пациентка с довольно сложной проблемой. На её верхней челюсти были все три моляра, из которых шестёрка была полностью прорезавшаяся, семёрка — полуретинированная и расположенная так, как обычно располагаются восьмёрки, а сама восьмёрка разместилась дальше и выше над семёркой с дистопией в сторону её корней и частичным проникновением в носовую пазуху. Самой пациентке такое расположение моляров особых проблем не доставляло. После совещания с ортодонтом мы решили, что восьмёрку лучше удалить, чтобы в будущем возможное её движение не сместило зубной ряд.


Снимок проблемного моляра у пациентки

Удаляли эту восьмёрку два часа: достаточно сложная была операция из-за неудобного внутриротового доступа. Врачу пришлось всё время контролировать ситуацию через отражение в зеркале, которое держала ассистентка. Удаление выглядело так.

• Разрезали десну и фолликулярную ткань, окружающую коронку зуба, над ретинированной восьмёркой для доступа к ней.
• Далее распилили зуб на несколько частей с помощью бормашины с повышающим наконечником и длинным бором.
• Затем, подцепляя щипцами фрагменты коронки, извлекли по очереди все корни из лунки.

После операции у пациентки образовался пятистеночный дефект — это небольшое углубление на месте извлечённого зуба в форме лунки. Пятистеночный потому, что выемка окружена четырьмя стенками и дном. Это условно «хороший» дефект, потому что быстро заполняется костной тканью и формирует нормальную ровную десну. За ней легко ухаживать, использовать под съёмный протез без риска, что в неё будут забиваться остатки пищи.


Так выглядит десна после аккуратного удаления ретинированного моляра

Кейс № 2. Второй случай, который я хочу рассмотреть, произошёл со мной во время работы в бюджетной клинике. Пришёл пациент с одним полуретинированным моляром на нижней челюсти. Сделали ортопантомограмму (компьютерного томографа, к сожалению, не было). По снимку ситуация была не самая сложная, решили удалять. И внезапно столкнулись с проблемами.

• У пациента была кость D1 — она очень плотная, трудно поддаётся обработке, для неё нужны инструменты повышенной прочности, которых не было в клинике.
• Пациент был достаточно тучным, поэтому вокруг ретинированного зуба у него было много слизистой, ухудшающей доступ.
• Предположительно корни ретинированного зуба были искривлены, из-за чего удалить восьмёрку стандартным способом, скорее всего, не получилось бы.

В этой клинике мне помогала медсестра, а не ассистент, соответственно обеспечить нужный доступ к зубу, да ещё с помощью обычного зеркала, ей было трудно. Поэтому я сказал пациенту, что проведу операцию, но в другой клинике, где есть нужный инструмент и квалифицированный ассистент. Он согласился, мы обменялись контактами, и я оформил направление.

А через несколько часов он мне пишет: «Всё хорошо, я удалил зуб у знакомого челюстного хирурга». Я попросил его прислать фотографии, взглянул и подумал: «Да так бы и я смог». Оказалось, что ему просто выпилили часть кости вместе с ретинированным моляром. Это быстрая и простая операция, но у неё есть один недостаток — дефект челюсти. Так как удалили фрагмент кости, то она заживёт, покроется десной, но не восстановится. За семёркой на месте удалённой восьмёрки останется выемка, в которую будут набиваться остатки пищи. Всё это, скорее всего, приведёт к кариесу соседнего зуба или воспалению десны.

То есть этот кейс — наглядная иллюстрация травматичного удаления. Хирург ретинированный моляр-то удалил, но вместе с тем фактически повредил и челюсть, создав в ней условия для заболевания других зубов. Поэтому быстрое решение — не всегда самое правильное.


Так выглядит результат работы знакомого челюстного хирурга

Возможные осложнения после удаления ретинированных зубов

Хотя хирургическое лечение ретинированных зубов — операция не ахти какая сложная, она остаётся инвазивным вмешательством. Соответственно после неё возможны осложнения, самые распространённые из которых:

• перелом корня зуба;
• луночковое кровотечение;
• альвеолит (воспаление зубной альвеолы);
• травматический неврит;
• травма слизистой рта;
• подвывих второго моляра;
• внедрение корня в околочелюстные мягкие ткани.

Отдельная тема — перфорация гайморовой пазухи после удаления третьего моляра на верхней челюсти. У некоторых пациентов зуб мудрости либо располагается очень близко к дну синуса, либо вообще внедряется в него корнями, которые сверху покрыты лишь тонкой костной оболочкой и слизистой. И при их удалении образуется канал, через который в пазуху попадают частицы пищи и микрофлора, провоцирующие одонтогенный синусит. Проверяется это очень просто: после операции на верхней челюсти врач просит пациента надуть щёки. Если это невозможно из-за того, что воздух уходит через нос, то дно гайморовой пазухи повреждено.

Соответственно первоочередная задача врача, удаляющего верхние ретинированные моляры, — оценить риск повреждения дна гайморовой пазухи и провести операцию так, чтобы этот дефект предотвратить. Если предварительная оценка показывает, что удаление обязательно повлечёт за собой перфорацию синуса, то возможны два сценария:

• при бессимптомной неосложнённой ретенции врач может выбрать тактику наблюдения и оставляет моляр на месте до тех пор, пока ситуация не поменяется в худшую сторону;
• при наличии выраженных симптомов и осложнений ретинированный зуб удаляется, но образовавшийся на его месте свищ закрывается «родным» костным или искусственным трансплантатом, тампоном, лоскутом слизистой ткани с нёба или щеки пациента.

Здесь всё зависит, конечно, от квалификации врача и оснащённости клиники. Нормальная ситуация, когда стоматолог видит, что его навыков или имеющегося инструментария недостаточно, и тогда направляет пациента в другую клинику с подходящими условиями. Это сильно снижает риск развития осложнений.

Самому же пациенту, чтобы успешно избавиться от ретинированных зубов, ничего этого знать необязательно. Единственное, что от него требуется, — раз в год проходить осмотр у стоматолога, если жалоб нет, или сразу обратиться за помощью при появлении проблем. Всё остальное ложится на плечи врача. Он сам определит, есть ли у пациента ретинированные восьмёрки, стоит ли их удалять и как это сделать с минимальными рисками.

Ещё посты:

• Хирургические случаи: прошлый пост про то, как пациент терпел зубную боль до момента, когда ему пришлось резать горло в нескольких местах. Про пациента-проказника, выпавшего с третьего этажа и упавшего на лицо. Про пациента-спортсмена, неожиданно затормозившего в дерево.
• Для гиков: про то, как именно можно умереть от анестезии прямо на приёме терапевта. Как самостоятельно читать КТ. Про моего коллегу Андрея, хирурга senior+. Про Гусейна, его навигационные шаблоны и участие в разработке ПО для хирургов по всему миру.
• Инструкции: FAQ про пломбы. Что вам нужно знать про гигиену зубов. Как правильно бояться стоматолога. Что вам нужно знать про наркоз и седацию. Реплантация зубов: как правильно собирать свои зубы в пакетик. Что делать, когда вы нафаршированы зубами (про молочные зубы). Про зубы ваших пожилых родственников. Про типичные зубы ИТ-пациента. Коренные зубы — это атавизм, и почему их часто удаляют «на всякий случай».

P.S. Если вы дойдёте до наших клиник, то говорите, что вы с Хабра, будет скидка 5%.