Когда в бизнес приходят "эффективные менеджеры", стоит ждать беды. С программами урезания расходов, подкручиваниями KPI и прочими странными решениями бизнес может в краткой перспективе получить даже какую-то выгоду для себя, но довольно быстро сталкивается с проблемами: сложно продать или просто угробить курицу, несущую золотые яйца, и ожидать, что золотые яйца продолжат появляться.
Иногда решения этих эффективных менеджеров и вовсе приводят к техногенным катастрофам: крупным авариям с большим количеством пострадавших или даже погибших. В этой и следующей публикации мы с вами разберём больше дюжины подобных случаев, чтобы понять, какие ошибки, решения и системные проблемы к этому привели. Чтобы выделить, что не должен делать и чего должен остерегаться бизнес, чтобы не допускать воплощения критических рисков? Ведь для любого бизнеса могут сложиться обстоятельства, которые фактически мгновенно прекратят его работу, и в руках руководства - возможности и инструменты, которые бы предотвратили такой печальный исход.
Конечно, крушение ИТ‑компании, логистического оператора или юридической консалтинговой фирмы не будут так же эффектны или так же опасны для сотрудников или окружающих, но вряд ли от этого собственники и адекватные руководители захотят наступления своих критических рисков и краха всего бизнеса.
Обрушение ТЦ "Сампун"
К катастрофам, банкротствам и прочим воплощениям критических рисков в жизнь чаще всего приводят не просто жадность, страх признавать свои ошибки, коррупция или остальные причины. Главный фактор в реализации риска: последовательно и рутинно делать всё для его исполнения. Выбрать курс на катастрофу и следовать ему неукоснительно.
В качестве стартового примера возьмём обрушение ТЦ «Сампун» в Корее — одно из самых крупнейших по числу погибших.
Изначально здание проектировалось в 4 этажа.
????Жадность высшего руководства Sampoong добавила ещё 1 этаж. Чтобы обойти изменение проекта, дали взятку.
????Расходы на взятку «возместили» на материалах: снизили прочность несущих конструкций, уменьшили толщину и массу перекрытий, пару опорных колонн и вовсе убрали, а на 5 этаж поместили тяжёлый тёплый пол.
????Руководство не остановил даже отказ подрядчика выполнять такие планы, ТЦ построили собственными силами. Заодно и перенесли на крышу системы водного охлаждения и прочие «занимающие место» объекты.
Несколько лет подряд после запуска все возникающие из‑за этих решений проблемы решали лёгкими ремонтами. И пять лет после запуска на экстренном утреннем совещании то же руководство в очередной раз рассматривало последствия своей работы. На этот раз всё выглядело прескверно: здание пошло трещинами, на 5 этаже просел пол, а из‑за работы кондиционеров здание и вовсе тряслось. Руководство осталось верно генеральной линии и как и в прежние годы ограничились косметикой: закрыли только 5 этаж, кондиционеры отключили, а проблемы решили устранить текущим ремонтом. Как позднее признавался один из руководителей, все понимали, к чему могут привести прежние решения, но год за годом совещание за совещанием ответственные закрывали глаза на все эти риски, последовательно приближая катастрофу.
Главная причина наступления критических рисков — последовательное их игнорирование или даже регулярная работа по их приближению.
В тот же день здание обрушилось. Руководство успело покинуть рассыпающееся здание за 10 минут до катастрофы, но не смогло даже организовать эвакуацию. Ведь расходы на такие службы не были заложены в бюджет.
Погибло 502 человека, было ранено — 937.
Катастрофа в ТЦ Сампун — история не только про жадность или про страх, мешающие признавать прошлые ошибки. На месте этого здания в истории могли оказаться десятки других зданий — настолько плохо было с качеством строительных работ в то время из‑за отсутствия адекватного надзора.
Фактическое отсутствие госконтроля в Южной Корее было вызвано длительным экономическим бумом и организацией Олимпиады в 1988 году. Когда на кону большой имиджевый проект, который должен быть завершён в краткие сроки, и очень большие деньги, уже не до каких‑то инспекторов. Особенно — при добавлении в этот котёл коррупции.
После Олимпиады уровень контроля остался на прежнем, невысоком уровне, потому качество стройки продолжало падать, и лишь обрушение ТЦ Сампун вскрыло проблему. Отраслевая государственная проверка показала ужасающие цифры: всего 2% зданий этого поколения были признаны по итогу безопасными, а 17%, то есть каждое шестое, было реконструировано с приостановлением деятельности.
Руководство ТЦ Сампун просто оказалось самым последовательно устремлённым к цели.
(Позднее родственники погибших попросили администрацию возвести на месте ТЦ Сампун памятный мемориал. Вместо этого власти организовали там строительство комплекса элитной недвижимости. Что ж. Вышел неплохой памятник людям, которые не умеют признавать собственные ошибки.)
Авария на заводе Фликсборо
Бездумная экономия и регулярные попытки подрезать расходы являются основным фактором большинства катастроф. Экономия на проектировании, сырье, рабочей силе, безопасности. Эффективный менеджмент в таких случаях не экономит только на собственных бонусах и собственном обслуживании.
Отличным примером для нас в этом совете послужит авария на заводе Фликсборо по имени «Оптимизация» — крупнейшая катастрофа в промышленности Англии.
К 1974 году химическая отрасль переживала бурный рост, а потому и руководство завода под Фликсборо вместе с конкурентами гналось за дикой прибылью в этой катастрофической гонке и регулярно принимало решения, направленные на оптимизацию затрат и экономию времени:
???? При расширении производства новые процессы не были проверены на адекватность и безопасность (как и в прошлом случае с ТЦ Сампун вместе с бурным ростом отрасли «прилив поднимает все лодки и скрывает скелеты»).
???? Дополнительные резервуары с легко воспламеняющимися реагентами установили не просто близко к заводу, а прямо на его территории.
???? Для сокращения промежуточных хранилищ эти реагенты поддерживались при повышенной температуре и давлении. Активное использование этих резервуаров обеспечило наличие в них кислорода. Всё в совокупности кратно увеличило взрывоопасность.
???? Заменили квалифицированных опытных инженеров на зелёных, а пост главного инженера на момент аварии был вакантен 6 месяцев.
???? Набрали самый дешёвый дежурный персонал.
Хроника оптимизации перед аварией во Фликсборо:
???? В какой‑то момент вышел из строя один из реакторов. Работники начали демонтаж. «Дефицит» мощности компенсировали за счёт роста нагрузки оставшегося реактора.
???? От работающего реактора проложили временный трубопровод так, что нарушили технологический процесс, из‑за чего среди продуктов реактора многократно повысилась доля легко воспламеняемого газа.
???? Выбрали для прокладки трубы шабашников вместо профильных бригад.
???? Максимально подгоняли ремонтников и допустили стык труб неподходящих размеров.
???? Ограничились только базовыми процедурами тестирования полученной цепи. И только на минимальных оборотах.
???? Разумеется, даже не думали обеспечить новую линию дополнительными мерами безопасности и пожаротушения.
Бездумные попытки экономить и оптимизировать — главный «драйвер» и «двигатель» катастроф и реализации критических рисков.
7 недель спустя во внештатной трубе образовалась трещина, через которую по заводу начал распространяться взрывоопасный газ. Это быстро стало известно, но за 45 минут дежурная группа даже не остановила производство. Возможно, искала способы оптимизировать утечку.
Мощный взрыв уничтожил завод и повредил здания в радиусе 6 километров. Погибло 28, серьёзно пострадало 59 человек, включая 23 пожарных. Убытки от оптимизации были оценены в 36 000 000 фунтов стерлингов (360 миллионов фунтов с учётом инфляции).
Повезло, что авария выпала на субботний день, когда завод работал в обычном, а не двойном режиме. Число жертв могло быть в 3 раза больше.
Пожар на платформе Гюнешли
Коррупция токсична. С её помощью можно добиться внерыночных конкуретных преимуществ, но куда чаще именно она снимает часть барьеров, предупреждающих катастрофы и реализацию критических рисков.
Трагедии в Сампуне, например, без коррупции в принципе не могло произойти — торговый центр так бы и остался 4-этажным, а его технические мощности не были бы подняты на крышу. И в катастрофической гонке Сампун бы обогнали другие, более напористые чемпионы.
В общем, коррупция вносит дисбаланс и создаёт условия для бесконтрольности. Отличный инструмент для наших целей. Приступим к нашему кейсу.
У генерального директора нефтяной компании есть деятельный и доверенный родственник.
????Выдадим ему нефтяную платформу в управление, поставим его на позицию генерального директора этой компании.
????Теперь, когда всем удобно делать всё, что угодно, можем начать максимизировать прибыль в нужных нам юрисдикциях.
???? Заведём финансовые потоки в офшоры. Платформу отправить туда же не можем, но что поделать. Родственность покрывает всю финансовую схему.
????Будем экономить на ремонтах. Они только уменьшают прибыль.
????Даже множество локальных аварий не приведут к росту расходов на безопасность — зачем, если всё покрывает генерал S. 3 пожара за 3 года на нефтяной платформе — ещё не повод переживать.
????За счёт того, что нефтяная компания — компания крупная и вхожая в различные политические круги высокого уровня, прикроем все проблемы на нефтяной платформе и снизим внимание государственных контролирующих органов.
????По той же причине расследования причин остаются внутри и не выходят наружу.
Логично, что 4-й пожар тоже свалили на погоду. Вот только в этот раз он длился несколько месяцев, в первый день погибло 30 человек.
Коррупция снимает ряд препятствий на пути реализации критических рисков и подтачивает остающиеся.
Пожар сопровождался сильнейшим штормом в 9–10 баллов, из‑за чего работники не могли выбраться в шлюпках с платформы (любопытно, что на платформе было порядка 60 человек, а шлюпки были рассчитаны на 120 — оптимизаторы явно не доработали), а спасательные мероприятия — нормально стартовать. (С другой стороны — в штиль такой пожар был бы просто № 4 в ряду, и платформу погубил бы пожар № 5).
Обрушения градирни Pleasants Power Station
9 женщин за 1 месяц не родят 1 ребёнка — базовое правило управления проектами. Эту банальность в силу самых разных причин забывают. И следуют за «лучшими» практиками и попробуют запускать этап за этапом, ещё не дожидаясь завершения предыдущего. «Форс спринта» или «поиск шортката»? Да ещё и с экономией? Отличное приложение к причинам катастроф.
К чему приводит такая спешка, наглядно показывает история обрушения градирни для угольной электростанции Pleasants Power Station при городе Белмонт, США.
????Первым делом начали экономить время на возведении строительных лесов — использовали подвесные. Такие леса крепятся непосредственно к строящемуся зданию и этим увеличивают нагрузку на него.
???? Чтобы ускорить процесс строительства, леса крепили «через болт», пропуская часть крепежа.
????Скорость монтажа достигала потрясающие для того времени 1.5 метра в день (сейчас с учётом новых технологий уже возможно с учётом соблюдения стандартов, в то время — нет).
????Решили не дожидаться, когда бетон обретёт прочность, и укладывали новые и новые пласты с монтажом градирни на ещё неокрепший бетон.
????Для экономии времени и ресурсов была установлена единственная лестница безопасности.
????Система подъёма бетона была изменена без инженерного анализа и проверок на соответствие службам безопасности и всем весом была прикреплена прямо к градирне.
????Программа полевых испытаний бетона была сильно урезана.
Спешка, попытки нагнать или опередить график и прочие ускорения приводят к консервации и накоплении внутренних проблем, провоцирующих критические риски
27 апреля 1978 года при очередном подъёме цемента большая часть градирни в один момент просто рухнула вместе со всеми строительными лесами и рабочими.
Погиб 51 человек. Градирню через пару лет построили поблизости, требования к строительной безопасности повысили, бизнес отделался лёгким штрафом.
Мост 9340 в Миннеаполисе и Суэцкий канал
Ничто не вечно. И ничто не может использоваться бесконечно, у любой системы есть порог надёжности. Ремонты помогут его отдалить, но бесконечно отодвигать отказ системы тоже не получится. Иногда может повезти, и вы найдёте себе в штат отличного специалиста по ремонтам, печальный конец может благодаря хорошим ремонтам откладываться на 10 и более лет. Но рано или поздно ожидаемая катастрофа всё‑таки произойдёт.
Руководство ТЦ «Сампун» так пыталось лёгкими ремонтами поддерживать здание в работающем состоянии. Аналогичный случай произошёл в Миннеаполисе.
Ещё перед началом строительства генподрядчик отказался реализовывать проект из‑за наличия в нём технической ошибки: один из пролётов не мог быть построен в соответствии с планами. План править не стали, генподрядчика заменили на менее принципиального. Новый «решил» проблему за счёт перехода на более тонкую пластину листового металла и ряд других подобных решений.
(Вы тоже заметили этот шаг, ведущий к наступлению критического риска? Как бы я старательно не подгонял кейсы под конкретные советы, они могут демонстрировать сразу несколько проблем. Всё потому, что критические риски почти никогда не наступают из‑за того, что кто‑то один как‑то ошибался. Катастрофа — всегда сосредоточение разных ошибок и решений разных людей)
Меньше пластины — больше износ и хуже прочность. Мост начал было подавать сигналы о том, что в его конструкции недостаточно материалов, ещё в середине 80-х, когда стабильно начал обледеневать при минусовой температуре, из‑за чего на нём регулярно случались множественные аварии. Проблем добавило и увеличение асфальтового полотна на 5 сантиметров — нагрузка на конструкцию и скорость её износа сильно возросла.
В 1990 году мост федеральной службой был признан конструкционно несовершённым, с 93-го его состояние ежегодно мониторили, обнаруживая новые и новые проблемы. Но обходились только ремонтами, а планы строительства нового моста откладывались.
В 2005 году мост занял 1 место из 10 000 мостов США в рейтинге самых опасных. Мост продолжали ремонтировать, строительная техника уже буквально не уезжала с него и тем создавала лишнюю нагрузку, планы строительства нового моста всё так же двигались и уже затрагивали 2020 год.
1 августа 2007 года в 6 вечера мост рухнул. Погибло 13 человек и пострадало ещё 145.
(Интересно, куда смотрели надзорные органы все эти 17 лет с момента признания проблем в конструкции?)
К нашему счастью, многие капитальные объекты прошлого создавались со значительным запасом прочности, оттого до наступления катастрофы от старта провоцирования катастрофы может пройти 10 и более лет. Но современные здания имеют куда меньший предел прочности, а значит, в ближайшей перспективе этот совет будет становиться куда практичней. Например, новый мост в Миннеаполисе вместо рухнувшего 9340 был возведён всего за год и торжественно открыт на 3 месяца раньше запланированной даты. Чудесно же.
(Вся данная публикация, на первый взгляд, должна плодить фобии. Фобии пользоваться мостами, жить в зданиях, передвигаться на транспорте и так далее. Но нет, наоборот, вы должны убедиться в том, что запасы прочности даже для самых плохо организованных объектов весьма высоки: мост с изъянами в конструкции и под избыточной нагрузкой прослужил на 17 лет больше должного. Это был комментарий не для надзорных органов.)
Бесконечные ремонты вместо инвестиций не смогут бесконечно откладывать наступление критических рисков. У любой системы есть пределы функционирования.
Или же обратимся к более свежему примеру.
Пару лет назад Суэцкий канал оказался перекрыт севшим на мель кораблём.
Как обычно, катастрофа стала возможной из‑за рокового стечения ряда обстоятельств.
????Накануне на Египет обрушилась сильная пылевая буря, из‑за чего была плохая видимость.
????На движение корабля повлиял сильный ветер.
????Капитан корабля пытался следовать штатной инструкции, но, похоже, аварийную электронику давно никто не проверял и тем более — не ремонтировал, потому она вышла из строя. Корабль буквально оказался обречён: инерция загнала его на мель так далеко, что канал оказался перекрыт, а мировая экономика начала терять по 10 миллиардов долларов в сутки.
????Но есть и ещё главная причина, о которой многие при изучении кейса забыли, но которая очень важна для нашего дела: многолетнее бездействие Египта по очистке канала. Суэц сам по себе генерировал миллиарды долларов ежегодно, и тратить даже 20% этой суммы на поддержание его работы казалось какой‑то нелепицей. Плывут же корабли.
????Властей Египта не смущали даже множественные случаи, когда корабли садились на мель. Только за полгода до события с Ever Given сразу два крупных контейнеровоза садились на мели на несколько часов: мальтийский Al Muraykh и либерийский CMA CGM Missouri. Вместо борьбы с критическими рисками правительство Египта сфокусировалось на оперативном устранении последствий, корабли просто снимали буксирами, а «полные расследования» ничего не меняли.
И критический риск из маловероятного события стал операционным, дождался стечения дополнительных факторов и перерос в катастрофу.
Банкротство банка Barings
Увы, отсутствие систем контроля — всё ещё «стандарт» для многих компаний даже в финансовой сфере. Если традиционные банки подпадают под сложное регулирование и постоянный контроль со стороны Центробанков своих стран (и то с отставанием), то для необанков, криптобирж и прочих финансовых организаций, работающих на международном пространстве — это обычная практика. Таким организациям достаточно внимательно изучить банкротство банка Barings, чтобы понять, чем это чревато.
В конце 1994 года 28-летний Николас Лисон начал активно совершать операции с японскими ценными бумагами в ожидании их скорейшего роста. Рынок продолжал падать. Ник расширил объём сделок, ожидая разворота. Рынок продолжал падать. Ник добавил кредитное плечо и продолжал ожидать подъёма, теперь на заёмные деньги. Рынок продолжал падать. Последней сделкой трейдера стала ставка на рост индекса «Никкей». На следующий день, 17 января 1995 года, землетрясение разрушило города Осаку и Кобе, что обрушило рынок. Итоговые потери банка Baring превысили 1,3 миллиарда долларов, из‑за чего он был объявлен банкротом через месяц.
Сама возможность такого безграничного трейдинга была спровоцирована отсутствием систем контроля. Николас Лисон одновременно отвечал за торговлю и за формирование отчётности. К тому же в банке отсутствовала система отслеживания онлайн‑результатов торговли. Потому Николас просто сфальсифицировал промежуточную отчётность, и его в моменте никто не мог поймать на этом мошенничестве.
Внятные системы контроля — обязательное условие для предотвращения критических рисков.
В итоге Николас оказался в тюрьме, банк с двухвековой историей — в истории, а 4000 работников — на бирже труда.
Катастрофа в Оппау и крушение под Эшеде
Катастрофам, авариям и банкротствам неоднократно предшествуют различные сигналы о проблемах. Их будет тем больше, чем ближе будет катастрофа. Чем больше эти сигналы мы сможем игнорировать, тем необратимей станет наступление критического риска. Катастрофа в Оппау — как раз об этом.
В 1909 году немецкий химик Фриц Габер разработал простой метод синтеза аммиака, который дал очень сильный импульс развитию химической отрасли. В считанные годы было развёрнуто производство взрывчатки, которая активно использовалась в I Мировой войне, а уже после — и аммиачной селитры в сельском хозяйстве в качестве дешёвого и доступного удобрения.
Удобрения — сезонный продукт, они нужны осенью, а не в течение всего года. Потому химические заводы спокойно работали на склад весь год, чтобы продать его в ноль за считанные дни.
Аммиачная селитра — помимо своей взрывоопасности при хранении очень легко спрессовывается, потому годовые запасы очень похожи на огромный камень. Из‑за этого перед распродажей «склад» обычно дробили с помощью чёрного пороха — он не детонировал и позволял безопасно возвращать селитру в товарный вид в нужных размерах.
И тут в игру в компании BASF в небольшом городке Оппау вступили господа оптимизаторы.
????Они посчитали, что использование специально обученных бригад химиков‑взрывников и организация отдельных мест хранения и охраны взрывчатки на чёрном порохе — слишком дорого.
????Аутсорсинг был ничуть не дешевле, потому было принято решение перейти к «рекароку» (wreck‑a-rock), более мощной и дешёвой взрывчатке.
????Об угрозе предупреждали профессиональные взрыватели, но их мнение было проигнорировано.
????К мнениям технологов и безопасников никто не прислушался.
Пробные взрывные работы прошли отлично, так что быстренько купили новую взрывчатку и обязали новую и не самую квалифицированную, но дешёвую взрывную бригаду работать с ней.
21 сентября 1921 года при проведении взрывных работ всё содержимое склада буквально взлетело на воздух. В городе Оппау было разрушено 800 из 1000 строений, более 500 человек погибло.
Вы спросите, а где сигнал, который бы предупреждал об аварии? За несколько месяцев до этой катастрофы из‑за экономии на безопасности уже произошёл взрыв, повлёкший гибель более 100 человек, но никто к этой аварии серьёзно не отнёсся, выводов никаких не сделал.
Увы, даже авария с сотней погибших не всегда оказывается достаточным сигналом для изменений в бизнесе.
Умение слышать сигналы о проблемах — один из необходимых навыков бизнеса, если он хочет избежать катастрофы
Катастрофа — всегда результат наложения сразу целого ряда факторов и причин. Ни в одном кейсе ни разу я не видел, что компания потеряла миллионы и миллиарды долларов, допустила или совершила техногенную катастрофу из‑за единственной причины и единственного виноватого. Кейс Оппау — про то, что бизнес может проигнорировать даже такой яркий и наглядный сигнал, он всё‑таки выпадает из регулярной практики. Чаще всего сигналы слабее, но всё равно многочисленны и достаточно ощутимы, как в следующем кейсе.
К крупнейшей железнодорожной аварии в Германии приложили руку большинство ответственных участников, проигнорировавших сигналы каждый на своём уровне.
Причиной смерти 101 человека в результате крушения поезда под Эшеде стала небольшая резиновая прокладка между бандажом (ободом колеса) и колёсным центром. Её добавили в конструкцию, чтобы сделать ход вагона тише. При разработке не учли, что бандаж при таком решении оказывался незакреплённым, потому постоянно подвергался деформации и быстро «уставал»: трескался, терял прочность и разрушался.
Каковы же были сигналы:
????За год до катастрофы Deutsche Bahn была официально оповещена коллегами из Üstra об опасности. На это ЖД компания ответила, что всё под контролем, но даже не провела расследования.
????И до этого оповещения, и после руководство Üstra пыталось донести о проблеме инженерам и руководству Deutsche Bahn в личных встречах, но не встретили какого‑то понимания.
????За неделю до катастрофы 3 отдельных автоматизированных проверки показали, что виновная в аварии колёсная пара подлежала срочной замене. Эти данные игнорировались, достоверными признавались данные осмотра колёс механиками при помощи фонарика.
????У механиков Deutsche Bahn имелись не только фонарики, но и оборудование для обнаружения усталости металла. Просто оно выдавало так много сообщений об усталости бандажей, что эти сообщения признали ошибочными, а от использования приборов совсем отказались.
????В течение 2 месяцев до катастрофы кондуктора этих поездов только официально составили 8 отдельных жалоб на шумы и вибрации, создаваемые виновной в аварии колёсной парой. Им тоже никакого внимания не уделили.
По итогу Deutsche Bahn сделала стрелочниками 2 сотрудников технического персонала и инженера фирмы, изготавливающей бандажи, и избежала серьёзных последствий. Компаниям, которые не умеют собирать обратную связь о проблемах и рисках, обычно «везёт» куда меньше.
(Неприятно поражаюсь тому, как часто в катастрофах и банкротствах крайними в самом деле оказываются стрелочники и фуксы. Причём, такое происходит во всём мире, российская практика и статистика управления рисками ничуть не отличается от мировой.)
Хабр пишет, что на прочтение данной публикации понадобится 15 минут, а текста — ещё столько же, потому позволю себе разделить итоговый текст пополам, а вторую часть — опубликовать в ближайшие пару недель.
Если тема управления, менеджмента и манежмента, успешных и провальных кейсов в реальном бизнесе вам интересна, подписывайтесь на мой телеграм‑канал «Тру финансы».