Можно ли всего за 5 минут аннигилировать завод? В Северной Каролине в 2006 доказали, что да!
Бывает, что истории техногенных аварий подают с упором на разрушения, или на жертвы, или на идиотизм участников.
Я хочу подать историю с упором на идею, что любая авария – это сочетание множества факторов, и авария случается только тогда, когда все эти факторы сошлись в одном месте и в одно время, даже если каждое отдельное действие участников может быть логичным.
Для визуализации этой идеи используют швейцарский сыр: беда случится только тогда, когда все «дырки» сойдутся.
31 января 2006 года.
США, Северная Каролина, город Моргантон.
Небольшой завод по производству акриловых смол (всего 17 человек в штате), построенный в 1973 году, уже как год находится в затяжном пике.
Материнская компания Protex International не лезет во внутренние дела завода, но крайне недовольна финансовыми результатами и настаивает на дальнейшем урезании расходов, и решает сменить операционного директора и начальника производства.
Вслед за ним уходят: начальник смены, два оператора и заводской химик.
Бум: первый слой сыра пробит. Знания о безопасных процессах утрачены.
Стоит задача заработать много денег, и тут приходит заказ, который составляет 112% от нормальной партии продукции. Если произвести 2 партии, то 88% от размера партии лягут на склад и это – лишние траты. Принято решение увеличить размер партии на 12% и произвести заказ за один присест.
Бум: второй слой сыра пробит. Химик, работающий на этом производстве всего 3 недели – не может адекватно посчитать тепловую нагрузку и оценить связанные с увеличением партии риски.
Так же начальник производства не обращает внимания, что оборудование нормально не обслуживается, и теплообменник давно не чистили (потом не смогли обнаружить никаких следов чистки за все 30+ лет работы этого завода)
Бум: третий слой сыра пробит. Без адекватного технического обслуживания любое оборудование не может надёжно работать.
Тренинги? Учения по эвакуации? Зачем? Надо работать!
Бум: четвертый слой пробит. Никто не знает, как реагировать на нештатные ситуации.
Начальник смены готовит сырьё для загрузки в реактор, реактор загружен, пар подан, нагрев. Химический процесс начинается, пары горячего растворителя поднимаются в теплообменник, где охлаждаются и струей стекают обратно в реактор, это видно через смотровое стекло.
Всё нормально.
Несколько минут спустя старший оператор услышал звук шипения, а удушливые пары реактивов, вырывающиеся из люка реактора, заставляют его выбежать из помещения.
КАРАУЛ!
Вместе с ним бегут и другие операторы с руководством и решают: а что делать? Добавить ингибитор – можно, это поможет. Но тогда придётся весь продукт выкинуть, он испортится, а это большие траты! Это надо согласовывать с генеральным директором. Пока согласовывают – момент, когда ингибитор можно было закачать, прошёл и давление в реакторе выросло слишком сильно.
Бум: пятый слой — аварийная процедура требовала долгих согласований и не была адекватна текущей ситуации.
Старший оператор устремляется внутрь и успевает включить аварийное охлаждение, но через 30 секунд после его возвращения раздаётся взрыв, который сбивает всех с ног.
БУМ: шестой слой – надежда только на бумажные процедуры. Никакой автоматики.
Этажом ниже работал главный механик, про которого забыли, и он не подозревает, ЧТО происходит этажом выше.
БУМ: седьмой слой пробит – никто не подумал, как минимизировать ущерб для людей.
Остальные сотрудники остались стоять у входа в помещение. Как итог: 15 человек ранено. Механик умер через 5 дней от полученных ожогов. Две близлежащие церкви и один дом получили серьёзные повреждения и стали непригодны к эксплуатации.
Времени, чтобы эвакуировать всех на безопасное расстояние, было достаточно. Про это просто никто не подумал…
Последующее расследование выявило, что теплообменник катастрофически зарос накипью и не работал адекватно:
По отдельности все факторы выше не могли привести к аварийной ситуации:
Чистый теплообменник и дополнительное охлаждение – смогли бы справиться и с увеличенной загрузкой реактора.
Самое ироничное: у реактора была система сброса избыточного давления с помощью аварийного клапана, но она не сработала: операторы часто мыли реактор, для этого им надо было открутить 18 болтов люка реактора, а после мойки закрутить обратно.
Контроля за этим не было, и, в конечном итоге стали закрывать люк только на 4 болта.
При нормальном давлении этого вполне хватало, но при аварийном давлении пары нашли слабое место в виде люка. Вместо аварийной ёмкости содержимое реактора начало проникать в цех.
БУМ: финальный слой пробит. Лень и неправильная эксплуатация уничтожили последние шансы на благоприятный исход.
Развитие инцидента заняло меньше времени, чем вы читаете эту заметку, но итог был ярок:
Пусть масштаб этого инцидента и невелик, но для себя я вынес мысль, что даже наличие множества барьеров на пути к аварии – не гарантирует безопасность, если эти меры игнорировать.
Берегите себя.
P.S. Прикрепляю материалы с оригинальной калькуляцией
Автор: Николай Бычков