Инженер производства приносит анализ:

25(OH)D — 22 нг/мл // ниже нормы

Лицо у него как у человека, которому сообщили, что в нём зародилась новая жизнь, и это глисты.

Казалось бы, пускай дойдёт до врача, ему там назначат витамин D по 50 тысяч единиц раз в неделю в капсуле, и пускай не страдает. Но прикол в том, что рекомендаций аж три штуки:

— Старые мирового эндокринологического сообщества, где витамин надо пить. Они в большинстве случаев основаны на наблюдательных исследованиях (корреляциях, а не причинно-следственных цепочках), и там есть конфликт интересов. Упрощая, они говорят, что витамин D лечит примерно всё. Простуда? Низкий D. Усталость, хандра, плохой сон? D. Рак, диабет, давление — D мог бы помочь. Раз у больных людей этого витамина в крови мало, значит, дефицит и есть проблема.

— Новые мирового эндокринологического сообщества, где убрали все наблюдательные исследования, и получилось, что пить надо при совсем уже лютых дефицитах. Упрощая — эти говорят, что если бы первые не производили эти добавки, их, возможно, и послушали бы. Организм сам синтезирует достаточно, а остальным вы просто дорого писаете. Но есть краевые случаи, по ним хорошая клиническая база.

— И наши отечественные рекомендации, которые сделаны с учётом того, что Россия — очень большая страна, в которой есть регионы с короткой солнечной активностью. Пить надо, но пороги другие.

Давайте разбираться.

Зачем он нужен

Для костей и при настоящем дефиците витамин D действительно необходим — тут спорить не с чем, и недооценивать его глупо.

А вот роль всемогущего щита от рака, инфаркта и тоски, которую ему приписали, проверили большими исследованиями — и она по большей части не подтвердилась.

Главная работа витамина D очень простая: он отвечает за усвоение кальция. Без него кальций из еды почти не всасывается в кишечнике, а значит, костям не из чего собираться. Дети без витамина D получают рахит. Кости размягчаются и гнутся под весом тела, ноги выгибаются колесом. У взрослых та же история называется остеомаляцией: кость теряет минерал и начинает крошиться.

Но! Есть и второе действие. Внутри клеток есть специальный приёмник для активного витамина D — рецептор VDR. И когда учёные стали искать, в каких тканях он встречается, оказалось, что почти везде: в кишечнике и костях, ожидаемо, но ещё в иммунных клетках, в сосудах, в мозге, в поджелудочной. Раз рецептор повсюду — родилась мысль: значит, витамин D дирижирует всем организмом, и если его добавить, везде станет лучше.

Очевидно же, да?

Почему это никакой не витамин

В начале XX века в промышленных городах Европы дети массово болели рахитом — и долго не могли понять, почему. Виновником оказался фабричный дым. Он висел над улицами так плотно, что до кожи детей не доходило солнце. А заодно выяснилось, что рахит лечится двумя странными на вид способами — рыбьим жиром из печени трески и кварцевой лампой.

Общее — как раз витамин D: в печени трески его много, а под ультрафиолетом кожа делает его сама. Так детей стали пугать ложкой с рыбьим жиром. Возможно, вы даже застали этот момент, но уже на излёте. Скорее всего, витамин D, который вы знаете, уже был в капсулах или в инъекционных системах.

Но витамин по определению — это вещество, которое организм сам построить не умеет и обязан получать с едой. Витамин C, витамины группы B — да, их добываем только снаружи. А витамин D наш организм прекрасно производит сам, из холестерина под действием солнца. То есть это гормон — точнее, заготовка гормона, прогормон. Просто когда его открывали сто лет назад, искали «недостающее вещество в пище от рахита», нашли его сначала в треске и записали в витамины по алфавиту, четвёртым после A, B и C.

Откуда берётся

В коже лежит молекула 7-дегидрохолестерол — ближайший родственник холестерина. Прилетает ультрафиолет нужной длины (тип B, UVB), бьёт по этой молекуле и разламывает в ней одно кольцо — получается сначала превитамин, а потом и витамин D3.

Чтобы D3 заработал, его надо дважды доработать напильником. Сначала кровь несёт его в печень, и там к нему пришивают одну химическую метку — получается 25(OH)D, та форма, которую и меряют в анализах. Это складская форма: организм её запасает и не торопится тратить. Когда телу действительно нужен активный гормон, вторую метку добавляют уже почки — и вот тогда выходит 1,25(OH)₂D, кальцитриол, рабочая версия, которая идёт командовать кальцием.

В баночках витамин D бывает двух сортов, и это не блажь производителей. D3 (холекальциферол) — животная версия, та же, что делает наша кожа. D2 (эргокальциферол) — растительно-грибная, её получают, облучая ультрафиолетом дрожжи и грибы. Для веганских добавок D2 удобен, но есть нюанс: D3 надёжнее поднимает уровень витамина в крови и дольше держит его, особенно когда доза разовая и крупная; при маленьких ежедневных дозах разница между ними сглаживается.

Тот D3, что лежит в большинстве капсул, делают не из рыбы. Его добывают из ланолина — жира, которым пропитана овечья шерсть. Шерсть моют, выделяют из неё всё тот же холестериновый предшественник, облучают ультрафиолетом и получают витамин D3.

Как жить без солнца

Нужен именно ультрафиолет типа B, а он добивает до земли, только когда солнце стоит высоко. Чем дальше от экватора, тем ниже зимнее солнце ползёт над горизонтом — и значительную часть года его лучи идут сквозь атмосферу так косо, что в нужном количестве UVB до кожи не доходит. Для большей части России это означает простую вещь: с осени до весны, полгода и дольше, гулять под нашим солнцем для выработки витамина D примерно так же полезно, как ночью. Тепло есть, а UVB мало.

Оконное стекло почти полностью отрезает UVB — так что сидеть у окна для витамина D бесполезно. Солнцезащитный крем тоже глушит как раз эти лучи (он для того и сделан, они же ещё и вредные).

С едой приходит мало: прилично витамина D есть в жирной рыбе, печени трески и яичном желтке, но, чтобы покрыть потребность только селёдкой, её пришлось бы есть в неприличных количествах каждый день.

Теперь возвращаемся к анализам. С ними интересная тема, но подробно анализы по полочкам разложим ниже. Пока же поговорим про нашего коллегу.

У него 22.

Это измерение запаса 25(OH)D. Эта форма стабильна в крови недели, поэтому срез не за последние 15 минут активной подачи ресурса. Рабочий кальцитриол для этого не годится — он скачет туда-сюда по требованию.

Витамин D в анализах меряют в двух разных единицах: нанограммах на миллилитр (нг/мл) и наномолях на литр (нмоль/л).

30 нг/мл — это 75 нмоль/л.

Бывает, что пациент видит в своём бланке «30», читает в иностранной статье про норму «75» и хватается за сердце, хотя речь про один и тот же уровень. Та же история с дозами: их пишут то в международных единицах (МЕ), то в микрограммах, а один микрограмм — это 40 МЕ. Так модные 2000 МЕ оказываются скромными 50 микрограммами, и наоборот.

22 нг/мл — это 55 нмоль/л.

Надо поднимать?

Чтобы проверить, надо ли поднимать, провели рандомизированные исследования

Смысл таких исследований — сравнить как минимум две группы испытуемых, где одна получает пустышку, а вторая — лекарство. И оценить эффективность относительно пустышки. А то, знаете, в аптеках можно найти много такого, что лечит грипп за 7 дней.

И вот тут началось разочарование.

Самое крупное из исследований, VITAL, собрало почти 26 тысяч человек и несколько лет поило половину из них витамином D по 2000 единиц в день. Добавка не снизила ни заболеваемость раком, ни число инфарктов и инсультов — разница с пустышкой оказалась статистически неотличима.

Отдельно проверили диабет: людям с преддиабетом давали даже больше, 4000 единиц в день, в исследовании с красивым названием D2d. Перехода в диабет это значимо не предотвратило — слабый намёк на пользу был, но статистически его не поймали, и говорить «витамин D защищает от диабета» оснований нет.

Так же вышло и с большим исследованием у пожилых: ни витамин D, ни рыбий жир, ни упражнения не дали ожидаемого чуда с переломами и здоровьем.

Что доказано: витамин D немного снижает риск острых респираторных инфекций — эффект скромный, заметнее всего у тех, у кого изначально был настоящий дефицит, и в среднем нужно пролечить около трёх десятков человек, чтобы предотвратить одну простуду. Ещё VITAL показал, что у тех, кто принимал витамин D, оказалось примерно на пятую часть меньше новых аутоиммунных заболеваний.

Так что эффект есть, но не прям везде и на всё, как ожидали по рецепторам.

У больных людей витамин D низкий

Почему же тогда наблюдательные исследования показывали низкий D при болезнях?

Возможно, потому что перепутано направление причины и следствия.

У больных людей витамин D и правда часто низкий. Вопрос в том, что чему причина. Напрашивается идея «мало витамина = болезнь». На практике чаще наоборот. Человек болеет, мало двигается, почти не выходит на улицу и не бывает на солнце, хуже питается — и витамин D у него падает как следствие нездоровья.

У людей с ожирением витамин D в крови стабильно ниже — и долго думали, что это их к болезням и подталкивает. Потом разобрались в механике: витамин D жирорастворимый, он расходится по всему объёму жировой ткани и как бы разбавляется в ней; чем больше тела, тем ниже концентрация в крови при том же запасе. Когда сделали поправку на массу тела, разница в основном растворилась — никакого «захвата» витамина жиром, просто разведение по большему объёму. Чтобы окончательно понять, использовали генетический метод — и увидели ясную одностороннюю стрелку: лишний вес тянет витамин D вниз, а вот низкий витамин D к набору веса не ведёт.

Разворот 2024 года

Когда больших исследований накопилось достаточно, эндокринологам пришлось собрать ещё один комитет. На этот раз, правда, без производителей БАДов в составе. В 2024 году Эндокринологическое общество — одно из самых авторитетных профессиональных объединений в этой области — выпустило обновлённое руководство по витамину D.

Главный посыл звучит почти еретически на фоне прошлой моды: здоровым взрослым примерно от 18 до 75 лет не нужно ни поголовно сдавать анализ на витамин D, ни принимать его в дозах выше обычной нормы. Не потому, что витамин вреден, а потому, что массовая проверка и высокие дозы у здоровых людей просто не приносят той пользы, ради которой всё затевалось.

Эксперты пошли и дальше: они фактически отказались называть единый нормальный уровень витамина D в крови для всех подряд. В отдельном разъяснении к руководству они прямо признали, что единый порог, ниже которого надо всех лечить, провести по данным не получается, а сплошная проверка здоровых людей — трата денег без доказанной отдачи. По сути, учёные сказали редкую для медицины фразу: «Мы знаем меньше, чем думали, и честно это признаём».

Понравилось это, разумеется, не всем. Часть специалистов считает, что отказ от понятных порогов и анализов оставляет врачей без ориентиров, и продолжает спорить — в том числе в опубликованных научных возражениях на новое руководство.

Единого мнения нет, но есть отчётливый тренд — в сторону меньших доз и меньшего числа ненужных анализов. И есть живой спор вокруг деталей.

Это нормальное состояние науки, просто мы редко застаём такой эпический срач.

Теперь Россия

Российские эндокринологи работают с поправкой на нашу географию. Россия — страна северная, солнца для синтеза витамина D половину года практически нет, так что дефицит здесь встречается куда чаще, чем в солнечных широтах и усреднённом мире. Вообще, когда вы видите рекомендации мирового сообщества или ВОЗ, помните, что там обязательно учитывается население Африки, и если рекомендация географически зависимая, надо брать на это поправку. Особенно это заметно в диетах, кстати.

Отечественные клинические рекомендации задают понятные ориентиры по анализу: уровень ниже 20 нг/мл считают дефицитом, который надо лечить под контролем врача; от 20 до 30 — недостаточностью; адекватным считается значение выше 30 нг/мл, а при лечении целятся примерно в 30–60. Сдавать анализ при этом советуют не всем подряд, а группам риска: пожилым, беременным и кормящим, людям с заметным лишним весом, тёмной кожей, с болезнями почек и костей.

Без анализов, для простой профилактики в нашем климате, безопасными считаются скромные дозы: взрослым примерно 600–1000 единиц в день, людям постарше — ближе к верхней границе. Потолок, выше которого без врачебного контроля забираться не стоит, — около 4000 единиц в сутки.

И ещё. Витамин D укрепляет кости только в паре с кальцием. Без достаточного кальция в рационе глотать витамин D ради костей просто тупо. В хорошей компании с ним ходят ещё магний, без которого витамин D толком не активируется, и витамин K2, который помогает направлять кальций именно в кости, а не в стенки сосудов. Поэтому грамотный разговор о витамине D — это всегда разговор и про питание целиком, а не только про одну капсулу. И этот разговор надо вести с врачом, а не с советами из интернета, потому что там уже комплексная проблема.

Чем опасен передоз

Витамин D жирорастворимый, и поэтому писать им сложно. Тот же витамин C легко выведется с мочой, а вот витамин D запасается в теле и умеет накапливаться. Передозировка поднимает кальций в крови до опасного уровня, а это тошнота, слабость, камни в почках и отложение кальция там, где его быть не должно, — в сосудах и тканях. Токсичной считается стойкая концентрация выше 150 нг/мл, до которой нормальными дозами не добраться, а вот самодеятельными мегадозами для профилактики — вполне.

Ударные дозы от 50 000 единиц разом — с осторожностью, там есть противопоказания для пожилых, им разбивают на ежедневные дозы.

Итого, пить или нет?

Шаг 1 — определите, где вы. Если вы чувствуете себя нормально и не входите в группу риска, регулярно сдавать анализ на витамин D на всякий случай смысла мало — и мировые, и наши рекомендации к этому склоняются.

Во-вторых, профилактическая доза порядка 600–1000 единиц в день в осенне-зимний период для большинства взрослых безопасна и помогает не свалиться в настоящий дефицит, пока солнца нет. Я для себя остановилась на таком варианте. Если вы в регионе, где много рыбы, — проверьте, возможно, вы получаете всё нужное с ней.

В-третьих, не назначайте себе мегадозы.

И в-четвёртых, не надо думать, что можно сожрать капсулу и не гулять. Никакая капсула не заменит сон, движение и нормальную еду с источниками кальция. При этом главный естественный источник витамина D — солнце, и оно же главный старящий кожу фактор и фактор риска рака кожи.

Поэтому, в-пятых, загорать ради витамина D — тоже плохая идея. Кожу вы состарите гарантированно, а дефицит так надёжно не закроете. Разумнее защищать кожу от солнца, а недостающий витамин D при необходимости спокойно добрать добавкой.

Где здесь мы

Мы 30 лет назад с развала СССР варим гели — в основе спасённая лаборатория НИИ полимеров. В последнее время всё чаще и чаще заходим на территорию косметики и медизделий, а с 2022 года вообще берёмся за очень много всего. Потому что западные производители куда-то отчалили.

Витамин D у нас в линейке есть, и не один артикул. Банка вот:

Так вот, можно было бы написать на коробке «защита от рака, диабета и осенней хандры». Но это не так.

Есть у нас «Omega-3 + D3» с дозировкой 2000 единиц. Вот она.

Второй вариант — мы делаем «Liposomal D3 + K2» — 600 единиц витамина D в липосомальной форме плюс витамин K2. Детали тут.

Ну и у нас богатая линейка SPF, чтобы вы не могли синтезировать витамин D сами, но при этом не рисковали раком и старением кожи. Лучший представитель — солнцезащитный флюид SPF 50+.

Коллега с «22» прекратил панику, сходил к врачу (врач называется эндокринолог) и добрал, кажется, 800 МЕ в день. Волноваться там было не из-за чего.