Это фотоэкскурсия, дальше будет 70 фотографий из двух операционных блоков для лазерной коррекции зрения.
Разные варианты векорасширителей:
Упаковка с одноразовым лезвием, которое заправляется в микрокератом для формирования клапана в роговице при механических (не лазерных) операциях:
А вот головка микрокератома, куда лезвие вставляется:
Вот такой наборчик «аксессуаров» для рабочей части — он многоразовый:
Моторчик для приведения в движение головки с лезвием:
А это консоль с индикатором параметров работы:
А теперь сравним с инструментами для SMILE. Вот так выглядит одноразовая упаковка с конусом, там же — вакуумная трубка для отвода газа:
Шпатель для сепарации в масштабе:
Самый первый шпатель сделал доктор Блум, который вместе с Вальтером Секундо изобрёл технологию. Сегодня им не пользуются, потому что он был островатый, так как тогда резали на других частотах, не было современных лазеров. Сейчас рез куда чище, и уже есть порядка 10 различных модификаций инструментов. Самый популярный — по Чансу (это таиландский хирург, который делает дикое количество операций, 8 или 10 тысяч один за год, у него клиника «конвейерного» типа в Бангкоке). Есть интересные российские, в частности, шпатель Костина из Екатеринбурга. Огромной разницы между ними нет. Вальтер пользуется вот таким как на фото, это его авторская модель именно под его руку. Напомню, вот так это выглядит (на фото ниже во время операции шпатель Чансу):
Микрогубки из гидрофильного материала, которые кого-то напугали во втором посте (это не лезвия):
То, что пациент забирает домой после коррекции:
Вот так выглядит одноразовый скальпель для роговицы, который практически не нужен (его функции выполняет лазер):
Для пациента начинается всё после коридора с вот такой койки. Здесь пациент немного лежит до коррекции (чтобы успокоить моторику) и отдыхает пару часов после.
На стене две кнопки: вызов сестры и SOS. SOS включает тревогу по всем помещениям, кроме других операционных.
На стене картинки для разглядывания:
Есть видеокамера наблюдения за состоянием пациента в палате. Изображение транслируется на пост медицинской сестры, чтобы мы всегда знали, что происходит с пациентом. Особенно она нужна для тех длинных операций, после которых пациент просыпается после наркоза не совсем в нормальном состоянии сознания.
Первая операционная с эксимерным лазером:
Кушетка (точнее, операционный стол, он же — смарт-кровать):
Эксимерный лазер:
Он же «лицом» к пациенту (эта часть располагается под микроскопом):
Вот так лазер виден хирургу:
В этот микроскоп ведётся наблюдение. Данные также выводятся для ассистента на экран на стене операционной.
Под рукой у врача — кнопка остановки лазера:
Это ключ на старт и заранее пересчитанный профиль для операции:
Виброзащита:
Педаль управления лазером (во время операции она находится под ногой врача):
Вакуумный отсос для удаления избытка влаги и жировых выделений желёз:
Рукоятка управления эксимерным лазером:
Диоптриметр для оценки калибровки лазера (лазер выжигает специальные тестовые калибровочные линзы различных диоптрий).
Вот такие карты, на них лазер прожигает линзы разной диоптрийности:
Положенные предупреждения:
Карточка с лицензией (на фемтосекундном лазере лицензия уже полностью цифровая):
Угадайте, кто под ней:
Клавиатура почти обычная, но с трекпадом — нужна для работы с интерфейсом. До самой работы лазера это Windows-программа, дальше — прошивка лазера.
Тестирование:
Вот здесь видна разметка для прицеливания:
Активируется нажатием клавиши слева вверху у джойстика. Она позиционируются на роговицу пациента во время операции — она же «мигающая красная точка» (интенсивность её можно менять) во время операции эксимерлазерной коррекции:
В левом ряду три кнопки. Левая верхняя включает красную линию, которая проецируется на лицо пациента для укладки в строго продольном положении без бокового смещения. На боковой стороне головного конца имеется метка для позиционирования на уровне глаз. Таким образом происходит точная укладка головы по оси X-Y. Вакуумная подушка достаточно жёстко фиксирует голову в выбранном положении. С левого на правый глаз положение меняется нажатием кнопки ассистентом на ложе кровати. Далее хирург приступает к центровке глаза под микроскопом.
Левая нижняя кнопка управления захватом изображения радужки — кнопка управления ирис-регистратора (контролирует положение X-Y). Левая средняя — кнопка управления циклоторсией (ротацией глазного яблока вокруг своей оси при изменении пациентом положения с вертикального на горизонтальное).
Справа кнопки регуляции освещённости операционного поля — прямого и бокового освещения. Часто хирург почти полностью выключает освещение операционного поля, так как камера слежения за индивидуальной картой радужки работает в инфракрасном диапазоне и «рисунок» радужки и зрачок в темноте определяются прибором быстрее.
Вот основное положение стола во время операции:
Он подстраивается по высоте и другим параметрам:
Экран на лазере совершенно обычный:
Эксимерные лазеры крайне чувствительны к перепадам температур и влажности в операционной. Также никаких эфирных и спиртовых растворов в эксимерлазерной операционной не должно быть. Положен постоянный контроль термометрами и гигрометрами.
Карточка лицензии:
Газовые баллоны для лазера:
Экран для ассистента:
Всё, с эксимерным пока закончили. Переходим в следующую операционную, где стоит фемтолазер VisuMax. Он используется для формирования флэпа при femtoLASIK (затем пациент переходит в описанную выше операционную под эксимер), для лазерной коррекции FLEX и SMILE (тогда никуда перемещаться не надо — всё делается под одним лазером), а также для любых роговичных рассечений, например, для внутрироговичных колец при кератоконусе). В случае общего производителя фемтолазерной и эксимерлазерной установки в некоторых случаях используют одну кровать под два прибора, тогда её перемещают в процессе выполнения разных этапов.
Итак, вот это VisuMax:
Лазер создан впечатлять видом — эргономику Цейс заказывал в дизайн-бюро Mercedes (у этого лазера и дизайн, и стоимость — как у Maybach, там не только сделали очень удобным управление, но и поработали с внешним видом). Это мотивировалось очень просто: если пациент чувствует, что садится в «Майбах», то он как-то более спокоен, чем при посадке в нечто из фильмов про «Чужого».
Эргономика действительно замечательная, всё под рукой (точнее, руками):
Клавиатура тут почти не нужна, экраны сенсорные:
Педаль чуть другая. С момента её нажатия лицензия на конкретную операцию считается использованной:
Посадка вот такая:
Обратите внимание, насколько всё под руками.
Что касается человеческого фактора — для успешной хирургии есть пара важных моментов:
- Хирург должен иметь стереоскопическое, т. е. объёмное зрение, так как здесь важно видеть трёхмерно — рез криволинейный, имеет глубину.
- Нужно ориентироваться ещё на звук и световую индикацию — каждый режим работы лазера и каждая ситуация имеют свою индикацию.
- Это тот тип хирургии, когда в момент операции хирург остаётся один на один с пациентом — в этот момент только он контролирует его поведение
Далее — о программном обеспечении. Интерфейсы у VisuMax чуть поновее, чем на эксимере, но всё так же на «банкоматной» Windows.
Во время настройки на экране слева отображается показывается анимация того, как будут размещаться резы в роговице и их геометрия.
Лазер страхует от ошибок: если что-то в совокупности параметров выпадает за best practice, выдаются предупреждения. И да, конечно, последние 100 операций пишутся на «чёрный ящик» со всей телеметрией и видео.
А вот конус, который приходит вместе с лицензией (это сменная часть, прилегающая к глазу):
Вот так он встаёт на глаз во время операции (кстати, это мягкая игрушка, которую мы даём пациенту в руку, чтобы отвлечь моторику):
Вот здесь конус располагается на лазере:
Пока всё. В первом посте можно прочитать про то, как на физическом уровне работает фемтосекундный лазер ReLEx SMILE и как делается рез внутри роговицы, во втором — посмотреть на телеметрию реальной операции, в третьем — какие бывают операции, в четвёртом — разные вопросы про виброзащиту, что будет если тряхнуть головой и так далее, в пятом конкретно FAQ про ReLEx SMILE в России, и в шестом про побочные эффекты и диагностику. Это седьмой, надеюсь, теперь у вас есть целостное представление о том, как это всё выглядит. Дальше мы поговорим про другие методы коррекции (в частности, про интраокулярные линзы), сравнение контактных линз и коррекции, а чуть позже я расскажу про другие заболевания глаза.
Комментарии (38)
Oper124
12.01.2017 11:20+1На фотографии с «ключом на старте», какую функцию выполняет флешка/токен?
TShilova
13.01.2017 12:49Это индивидуальный профиль для конкретной операции конкретного пациента, который был создан в кабинете диагностики. На фотографии флешка со сложным профилем для топогайдед-операции пациента. Затем этот профиль будет передан ему вместе с карточкой операции — это на тот случай, если лет через 10 другой офтальмолог поинтересуется, что же ему делали. Тогда пациент сможет достать флешку и показать все параметры.
clawham
16.01.2017 12:48юююдостать флешку а на ней порно фотки котиков и хеловорд написаный как ни странно в WORDe
Dim0FF
12.01.2017 13:04Могли бы вы прокомментировать сообщения из этой темы: http://forum.vseoglazah.ru/showthread.php?t=16015?
А именно:
- Риски децентрализации
- Риски недокоррекции
- Скорость восстановления зрения (пишут, что первая проверка зрения не раньше, чем через месяц)
- Невозможность повторной коррекций зрения после SMILE
Спасибо.TShilova
13.01.2017 01:43+1Комментарии следующие: доктор из Казахстана, большой опыт операций ЛАСИК, о SMILE знает понаслышке, собственного опыта нет, на VisuMax не работал. Как в том анекдоте: «плохо поет Карузо, я сам не слышал, мне сосед напел».
Анализ литературы неверный — в статье японской группы коллег о сравнении SMILE и FLEX исследование проводилось на ORA, исследовался гистерезис, который к биомеханике роговицы имеет такое же отношение, как мы к марсианам. Это воздействие воздушного потока извне роговицы, а внутриглазное давление действует изнутри. А с оптической точки зрения разницы и не должно было быть — это же один принцип коррекции — экстракция оптической лентикулы. Кстати, скоро в печати появится статья этой же группы авторов о сравнении SMILE и femtoLASIK — и разница есть!
В предыдущих постах мы обсуждали все вышеперечисленные риски. В целом, судя по теме, идёт разбор мифов, раздуваемых специалистами без опыта SMILE. Такие вопросы часто звучали на конференциях пару лет назад. Сейчас вопросы более практические.Anarions
13.01.2017 10:42А со зрением в -10 делается ли коррекция зрения? И если да — какая разновидность в такой ситуации лучше?
TShilova
17.01.2017 15:41С близорукостью -10,0 возможно проведение SMILE или femtoLASIK, если позволяет толщина и состояние роговицы. При SMILE мы можем опускаться глубже, при равных условиях SMILE предпочтительнее.
petropavel
12.01.2017 19:19А почему на карточке с лицензией для эксимерного лазера написано Abbot? Вроде нигде больше их не видно, ни на лазере, ни в программе?
TShilova
13.01.2017 01:15+1В операционной лазер эксимерный STAR S4 IR Abbott Medical Optics (AMO) с первой в мире одобренной FDA технологией слежения за глазом с использованием рисунка радужной оболочки глаза, с бесконтактным методом регистрации и согласования, необходимым при проведении процедуры Advanced CustomVue. Технология Iris Registration (IR), позволяет корректно центрировать и совмещать карту лечения и роговицу пациента, независимо от смещения центра зрачка, а также — компенсировать циклоторсионные движения глаза, что повышает точность проведения операции.
ramzzes52
13.01.2017 23:37Описано очень здорово, спасибо. Осталось только спросить следующее. А стабилизатор напряжения имеется? А бесперебойник?? И хватит ли этого бесперебойника, например, на операцию если она только началась а свет вырубили?
И еще, не думал, что в операционных такие же потолки как в обычных офисах, и вытяжка простая бросается в глаза. Может должен быть в операционной глазной какой то класс чистоты помещений (ятпросто не в курсе может это нормально).TShilova
17.01.2017 15:42Все розетки в операционной запитаны через стабилизатор и бесперебойник. А у VisuMax дополнительно свой встроенный бесперебойник, который позволит закончить начатую операцию, но не позволит начать новую. Приток и вытяжка с отдельными системами очистки.
Потолки не обычные – панели со специальным напылением для дезобработки. А еще панели герметизируются. По классу чистоты глазная операционная такая же, как стандартная операционная.
Codiko
16.01.2017 12:49И как же обидно получается.
Вижу ряд статей на хабре очень здорово рассказывающих все подноготную сложного процесса, мне аж жутко захотелось приехать в клинику и пройти обследование (хотя lasik делал года 3 назад и в целом никаких показаний к обследованию нет), а из за какого то балбеса (ки), который занимается обработкой заявок с сайта, не могу этого сделать. 2 раза отправлял запрос через форму записи, и в обоих случаях — тишина. Вот так одно слабое звено в бизнес процессе губит усилия остальных. Гоните под зад тех кто допускает подобные вещиTShilova
17.01.2017 15:40Спасибо за замечания, что-то явно пошло не по плану. Приносим извинения. На всякий случай телефон для записи на прием: +7495-589-33-65
640509-040147
16.01.2017 12:49Вот так вот смотришь, радуешься какое всё современное и прогрессивное. А потом раз — и флопик.
Sinergetikus
16.01.2017 12:49Я правильно понимаю, что у вас при femtoLASIK пациент, с отслоенным флэпом, встает и на своих двоих топает в другую операционную ко второму лазеру? Как-то это не безопасно что ли.
Когда мне делали, всего лишь кушетка поворачивалась от одного аппарата к другому.TShilova
17.01.2017 15:41В фемтолазерной операционной выполняется формирование клапана без нарушения поверхности роговицы. Клапан поднимается под эксимерным лазером перед лазерной абляцией. С хирургической точки зрения так удобнее, так как за время перемещения в течение этих нескольких минут происходит рассасывание газовых пузырей и улучшается визуализация.
phoenixee
16.01.2017 12:49Спасибо за интересную серию стетей,
В Эстонии стали рекламировать полностью безконтактную операцию trans-PRK с помощью лазера Schwind Amaris 1050RS без надреза глаз. Стоит ли предпочесть ее SMILE и femto-lasik?
Видео:
TShilova
17.01.2017 15:41Это разновидность ФРК (первого поколение технологий лазерной коррекции), операции уже больше 30 лет. Наш эксимерный лазер также дает возможность выполнять этот тип операций. Детали в третьем посте про историю операций. Думаю, что «без надреза, но с ожогом всей поверхности роговицы» звучало бы правдоподобнее. Хотя в некоторых случаях это единственно возможный вариант.
tigragod
16.01.2017 12:49Очень хотел записаться к Вам на коррекцию зрения, но цена очень пугающая. Мне кажется нужна спецпрограмма для "Гикочкариков")
acgreen
18.01.2017 11:46Хочу сделать коррекцию, но в связи с напряженной работой сложно оторваться на длительный период. Подскажите пожалуйста какой период необходимо ходить без линз перед проведением диагностики и сколько времени после операции не следует нагружать глаза?
Могу я сейчас пройти диагностику а сделать операцию летом через полгода? Сколько по времени действуют результаты диагностики?
raid
18.01.2017 20:27Кровать VisuMax выглядит куда менее удобной, чем она же у эксимерного лазера. Побочный эффект Майбах-дизайна?
DaneSoul
А что произойдет если по каким-то причинам компьютер даст сбой (зависнет операционная система, сгорит процессор и т.п.) во время операции?
Anarions
Как в пункте назначения?
ice2heart
Раньше писали о том, что компьютер нужен для интерфейсов. У лазера свой микроконтроллер который всем рулит.
TShilova
Лазер остановится. Если сбой не затрагивает прошивку — запомнит место остановки и позволит потом продолжить операцию. На практике лазер довольно длительно тестирует все системы до запуска. Известных мне случаев остановки по вине прошивки не было. В случае сбоя по питанию отработает или внутренний комплект батарей VisuMAX, или же стандартный медицинский ИБП на котором работает оборудование операционного блока. Больше деталей для параноиков есть в четвёртом посте — https://geektimes.ru/company/klinika_shilovoy/blog/283858/