Предлагаю поговорить о том, что такое пресбиопия, почему этот естественный процесс неизбежен и как современные методы лечения позволяют сохранить зрение на всех расстояниях после 40–50 лет. Речь пойдет о прекрасном способе лечения возрастной дальнозоркости (пресбиопии) — альтернативе нескольких пар очков или сложной прогрессивной коррекции.

Кто не слышал о мифе, что после 40 лет лазерная коррекция невозможна? Это с одной стороны. С другой стороны, если долго и упорно тренироваться, то натренируешь внутриглазную мышцу ого-го и очки будут не нужны?

В общем, пресбиопия, или старческая дальнозоркость, окружена мифами и предубеждениями, хотя каждый, достигший возраста 50 лет, с ней встречается. 

Поэтому и важно знать, что можно исправить из того, что ранее считалось «неизлечимым». Например, возрастную аномалию рефракции глаза, при которой происходит нарушение аккомодации, то есть прогрессивно ослабевает способность менять рефракцию на необходимое количество диоптрий при переводе взгляда с ближнего расстояния на дальнее и наоборот.

Ниже я расскажу об очень эффективном решении — имплантации факичной пресбиопической линзы, которая помогает улучшить зрение на любых расстояниях, не прибегая к удалению хрусталика и без воздействия на роговицу глаза. То есть, хотите оставаться молодыми — оставайтесь! Но давайте обо всем по порядку.

Что такое пресбиопия?

Пресбиопия (возрастная дальнозоркость) — это физиологический процесс, неизбежно возникающий у всех людей в возрасте 40–50 лет. Ее начало и скорость развития обусловлена генетическими факторами, зрительными привычками и особенностями оптики конкретного человека. Пациенты на приеме у офтальмолога обычно шутят: «Доктор, зрение у меня хорошее, а руки короткие». Каждый человек к 40–45 годам (а у кого-то немного раньше, у кого-то — позже) сталкивается с ухудшением зрения вблизи. 

Этот процесс происходит под влиянием нескольких факторов: утрата эластичности хрусталика и его склероз (уплотнение), а также ослабление связочного аппарата и цилиарной мышцы.

Симптомы пресбиопии

На приеме у врача пациенты, которые ранее видели одинаково легко — и вдаль, и вблизи — описывают такие симптомы:

• Трудности при чтении мелкого шрифта: газетный текст, описание на упаковке товаров начинает «расплываться», особенно при плохом освещении.

• Необходимость держать текст дальше от глаз. Приходится отодвигать смартфон или книгу на вытянутую руку.

• Быстрая утомляемость глаз при профессиональной деятельности, требующей фокусировки зрения вблизи. При работе за компьютером или чтении документов ощущается дискомфорт.

• Головные боли при длительных зрительных нагрузках.

• Постоянное надевание/снятие очков для близи раздражает, особенно, если это чередуется со сменой на очки для дали.

• Пациенты опасаются, — и небезосновательно — что зрение будет и дальше ухудшаться.

Некоторые пациенты замечают, что пресбиопия может наступить до 40 лет, тогда как у других подобные трудности проявляются ближе к 50. Все индивидуально и зависит от вашего запаса аккомодации! 

Ключевой момент: пресбиопия приходит ко всем, независимо от того, была ли у вас близорукость, дальнозоркость, астигматизм или же зрение было без оптических погрешностей.

Особенности пресбиопии у людей с гиперметропией (дальнозоркостью)

Представьте человека с дальнозоркостью (гиперметропией), который носит плюсовые очки, чтобы видеть вдаль. Возможен вариант, когда степень дальнозоркости слабая и очков для дали нет (хотя оптически они были бы целесообразны).

С появлением возрастной дальнозоркости, которая плюсуется к уже имеющейся скрытой или явной, происходит следующее: вблизи все расплывается и человек приобретает очки для близи. И даже если первое время достаточно только одной пары, то через пару лет очки для близи становятся очками для дали, а для близи требуется еще большая «добавка». Возникает паника: «Я теряю зрение. Плюс «растет». Очки испортили еще больше зрение» и т. п. 

 В итоге возникает необходимость в двух или даже трех парах очков. Например:

1. «Плюс» для дали (допустим, +2 диоптрии).

2. Более «сильный плюс» для компьютера или среднего расстояния (скажем, +3 диоптрии).

3. Самый «большой плюс» для чтения на 30 см (например, +4 диоптрии).

Такому человеку придется постоянно менять очки, чтобы получить комфортное зрение на нужном расстоянии, и это, конечно, неудобно. К тому же плюсовые очки тяжелеют по мере усиления стекол. 

Но без паники: все это — норма для дальнозоркого глаза после 40 лет! В конце концов, возможна одна пара очков с прогрессивной оптикой.

Пресбиопия у людей с близорукостью (миопией)

Если у пациента близорукость (миопия) и он носит «минусовые» очки или контактные линзы для коррекции зрения вдаль, то с появлением пресбиопии в этой «дальней» коррекции вблизи все сложнее становится работать. Комфортнее вообще снять очки на первых порах и читать «носом» с близкого расстояния в 10–20 см.  С нарастанием пресбиопического возраста эластичность хрусталика еще больше снижается, и даже на близком расстоянии такому человеку начинает недоставать нормальной глубины фокусировки. Получается, что нужны вторые очки: слабее, чем для зрения вдаль, но все равно с «минусом». Иными словами, появление возрастной дальнозоркости (пресбиопии) не «перекрывает» близорукость, а наслаивается на нее.

Пресбиопия у людей с астигматизмом

А что же при астигматизме? Не поверите, но небольшой прямой астигматизм помогает увеличить глубину фокуса и в отдельных случаях позволяет читать без очков до старости, не теряя при этом остроту зрения в близком расстоянии. Таких «счастливчиков» с удачной анатомией не так много, но именно они поддерживают легенды о существовании людей, которым пресбиопия нипочем.

В остальном астигматизм – это всегда плохо: и для дали, и для близи. Особенно, обратного типа и величины более 1 диоптрии. А коррекция астигматизма добавляется к коррекции для дали и близи. Кстати, очки для пациентов с пресбиопией — астигматические прогрессивные — всегда довольно дорогое удовольствие!

Правда ли, что с возрастом «минус» переходит в «плюс»?

Один из популярных мифов, который поддерживают некоторые врачи, гласит, что если в молодости у человека была близорукость (минусовые очки или контактные линзы), то с возрастом «минус» перейдет в «плюс» и очки станут не нужны. Нет, это не так. 

«Плюс» здесь означает потребность в очках для близи, а она появляется у всех, даже у тех, кто до поры до времени жил без оптики. Дело не в том, что «минус» вдруг куда-то делся или обернулся «плюсом», а в том, что возрастной «плюс» (пресбиопия) накладывается на исходные проблемы зрения. «Плюс» со временем потребуется абсолютно всем, ведь возрастная дальнозоркость не минует никого.

А для пользователей контактных линз вообще беда – хочется линзами избавиться от очков, но вблизи все расплывается. Выход один — надеть МКЛ и иметь очки для близи. 

Вариант второй: ослабить силу линз, то есть чуть хуже видеть вдаль, чтобы хоть как-то сохранить четкость видения на близком расстоянии. Короче, сплошные компромиссы.

Патогенез пресбиопии: почему так происходит?

Чтобы лучше понять, как развивается пресбиопия, рассмотрим анатомию глаза. Чтобы фокусировать изображение четко на сетчатке, глаз использует две основные «линзы»:

1. Роговица — передняя прозрачная оболочка, отвечающая за бо́льшую часть преломления света.

2. Хрусталик — эластичная «линза», расположенная за радужкой. Он меняет свою форму благодаря связкам и цилиарной мышце, обеспечивая аккомодацию (способность быстро фокусироваться на близкие или дальние объекты).

В молодом возрасте хрусталик легко «подстраивается» под любые расстояния: вы спокойно переводите взгляд с телефона на дорожный указатель вдалеке и обратно, не замечая особых усилий. Но после 40 лет появляются первые признаки пресбиопии: читать мелкий текст становится сложно, а к 50 годам, как правило, и вовсе без очков не обойтись.

Прозрачность хрусталика чаще всего начинает заметно ухудшаться только к 60–70 годам (это уже катаракта), а вот потеря способности к «настройке на ближнюю дистанцию» (аккомодации) случается уже после 40 лет.

Можно ли сохранить аккомодацию?

Еще один вопрос, который часто задают пациенты врачу: можно ли как-нибудь «прокачать» аккомодацию? Увы, на сегодня в мире не существует препарата, способного обратить вспять старение хрусталика. Время от времени офтальмологи сообщают об очередной «сенсации» — чудесных каплях против возрастной дальнозоркости. Но чаще всего это препараты с пилокарпином (вещество, вызывающее сужение зрачка, что лишь искусственно увеличивает глубину резкости) в ущерб полю зрения и катарактогенному эффекту. Да, можно тренировать цилиарную мышцу: это может дать временный эффект, но полностью отменить пресбиопию невозможно.

Диагностика пресбиопии

Чтобы подтвердить диагноз пресбиопии, нужно пройти обследование у офтальмолога. На приеме врач проводит комплексную диагностику: проверяет остроту зрения для дали и близи без коррекции пробными линзами и с полной максимальной коррекцией. Для близи исследование проводится на расстоянии 30 см и 60 см с текстами различной величины от N9 до N1 

Помимо этого измеряют рефракцию (преломляющую силу глаза), внутриглазное давление, осматривают структуры глаза с помощью щелевой лампы-биомикроскопа, чтобы оценить прозрачность хрусталика, провести исследование глазного дна и т. д. Необходимо исключить катаракту, глаукому, макулодистрофию и другие заболевания, которые снижают остроту зрения, влияют на оптику глаза и требуют лечения. 

Традиционные методы лечения: очки и контактные линзы

Самый известный способ лечения пресбиопии — это подбор очков для чтения. Такие очки всегда выдают возраст: «для тех, кому за 40».

У кого-то они «+1 диоптрия», у кого-то «+3», но главное, чтобы человек мог с комфортом читать мелкий текст на расстоянии 30–40 см. Для работы за компьютером оптометрист подбирает другие очки с меньшей «плюсовой» добавкой на 60–70 см.

Кто-то предпочитает бифокальные или прогрессивные линзы, в которых есть несколько зон (для дали, средней дистанции и близи). Аналогичные решения существуют и в сегменте контактных линз (мультифокальные контактные линзы).

Таким образом, мы компенсируем потерю аккомодации. При этом возникает ряд неудобств: частая смена очков при переходе с одного расстояния на другое, постоянные затраты на покупку новых линз или оправ. Кроме того, многие люди в возрасте 40–60 лет ведут активный образ жизни (спорт, путешествия, вождение автомобиля), поэтому постоянная смена «костылей» для зрения становится некомфортной.

Ну и современные тенденции к сохранению молодости порождают естественное желание ее продлить.

Пресбиопия и лазерная коррекция

Методы лазерной коррекции LASIK, Femto-LASIK, SMILE, SMILE PRO — популярные методы лечения близорукости, дальнозоркости и астигматизма. Что делать, если пациенту уже 40–50 лет, и у него, помимо обычных нарушений рефракции, начинает развиваться пресбиопия?

• Если у человека была близорукость, после полной коррекции лазером вдаль он может обнаружить, что теперь вблизи нужно надевать «плюс». Раньше он мог без очков разглядеть мелкий текст, а теперь, с исправленным «минусом», для чтения требуется коррекция.

• Если была дальнозоркость: ее тоже можно «скорректировать» лазером, но пресбиопический «плюс» вблизи со временем будет только расти. Полная коррекция на всю жизнь здесь невозможна, потому что хрусталик продолжает терять эластичность.

• При астигматизме лазерная коррекция позволяет улучшить зрение и вдаль, и вблизи, но возрастная дальнозоркость все равно добавит «ложку дегтя».

Для пациентов старше 40–50 лет, нужно помнить, что лазерная методика работает только с роговицей. Да, коррекция дает возможность лучше видеть вдаль без очков, но при этом зрение вблизи нередко остается «под вопросом». 

Предваряю вопрос, который должен появиться на этом этапе: а что насчет лазерного лечения пресбиопии? Скажу свое мнение, которое совпадает с мнением большинства солидных офтальмологов с мировым именем: это последнее дело — делать из роговицы «мультифокальный» профиль. У таких компаний, как Johnson& Johnson, ALCON и Schwind, была лет 15 назад мода на пресбиопическую коррекцию подобным образом. Но дело не пошло и популярным не стало в силу нестойкого эффекта, низкого качества зрения, сложностей с последующим расчетом искусственного хрусталика при последующей хирургии катаракты и т. д.

Можно использовать принцип monovision — стратегию лечения, при котором зрение на одном, как правило, ведущем, глазу корректируется полностью, а второй неведущий остается с небольшой «недокоррекцией» на ближнюю дистанцию (blendedvision). Этим путем пошла компания Carl Zeiss. 

Но так или иначе, лазерная коррекция пресбиопии – это компромисс, не дающий максимального зрения без коррекции обоих глаз. И при выборе этого метода вы должны быть к этому готовы.

Хирургическое лечение пресбиопии путем удаления собственного хрусталика

Когда пациенты старше 45–50 лет хотят избавиться от очков и сохранить четкое зрение вдаль и вблизи, то одним из способов решить эту проблему является замена собственного хрусталика на искусственный — интраокулярную линзу (ИОЛ) со специальными свойствами. Эта операция называется факоэмульсификацией хрусталика с имплантацией мультифокальной интраокулярной линзы. 

Это такая же операция, что и при катаракте, но делается при прозрачном хрусталике. Офтальмолог «убирает» собственный, уже негибкий хрусталик и ставит искусственную линзу, которая может иметь несколько оптических зон для дальнего и ближнего зрения. Однако многим пациентам этот вариант лечения кажется слишком «радикальным», ведь они не хотят лишаться собственного хрусталика до появления катаракты.

О хирургии хрусталика я писала здесь: Имплантируем искусственный хрусталик (вам это понадобится лет после 60) и в статье Операция «Глаз»: руки, линза и алмаз. Контрнаступление на катаракту.

В целом, хирургические методы коррекции пресбиопии можно разделить на три большие группы:

Третья группа—- имплантация факичной пресбиопической линзы (ФИОЛ). 

О факичной коррекции я писала ранее здесь: «Аугментация» глаза: что мы встраиваем в него сегодня, и под что ещё останется место

Это, по сути, технология «бесконтактной» (по отношению к собственному хрусталику) линзы внутри глаза, которая ставится не вместо него, а без его удаления. 

Факичная пресбиопическая коррекция — новая тенденция в органосберегающем контексте лечения возрастной дальнозоркости.

Запросов на рассказ об этом методе на Хабре было много, поэтому далее — более подробно об этой методике.

Коррекция факичными пресбиопическими ИОЛ — метод лечения возрастной дальнозоркости с сохранением всех собственных структур глаза

Факичная пресбиопическая линза — это тонкая, гибкая линза из гидрофильного акрила со специальным дизайном оптики, которую хирург имплантирует в заднюю камеру глаза (за радужку, но перед собственным хрусталиком). В результате пациент получает возможность видеть и вдаль, и вблизи, даже если у него есть близорукость, дальнозоркость или астигматизм без очков и контактных линз. 

Главное отличие данного решения в том, что мы не удаляем собственный хрусталик. То есть, если он прозрачный и если катаракта не развилась, то можно сохранить свою естественную «линзу» и добавить к ней факичную ИОЛ, которая берет на себя те самые функции фокусировки вблизи и заодно корректирует любые нарушения зрения. Пациентов обычно впечатляет факт, что операция обратима, а результат лечения — быстрый и эффективный.

Преимущества метода коррекции возрастной дальнозоркости пресбиопическими ФИОЛ

• Широкий диапазон коррекции: при близорукости от –1 до –18 диоптрий, дальнозоркости от +1 до +15 диоптрий, коррекция астигматизма до 8 диоптрий с шагом в 0.5 D (Spherical Equivalent Diopters). 

• Аддидация (добавка для близи) до +4,0 диоптрий.

• Факичная линза изготовлена индивидуально под конкретного пациента с учетом данных диагностики рефракции, кривизны роговицы, глубины передней и задней камер.

• Линза производится из биосовместимого материала — гибридного гидрофильного акрила, не вызывающего аллергических реакций.

• УФ-фильтры дают дополнительную защиту структур глаза от солнечных лучей.

• Технология фиксации обеспечивает стабильное положение линзы.

• Сохраняется естественная анатомия глаза, то есть хрусталик остается на месте.

• Операция не затрагивает роговицу: толщина и структура роговицы не меняется.

• Пациенты получают четкое зрение на разных расстояниях на долгие годы. Когда в дальнейшем (через 15–20–30 лет или позже) у них появится катаракта, линзу просто аккуратно извлекут, а хрусталик заменят на искусственный.

Противопоказания для применения факичных пресбиопических ИОЛ

• Внутриглазная гипертензия или глаукома.

• Количество эндотелиальных клеток <2000 клеток/мм2.

• Увеит.

• Подвывих (дистопия) хрусталика, катаракта.

• Патологии сетчатки или стекловидного тела.

• Некомпенсированный диабет.

• Анатомические ограничения: глубина передней камеры менее 2,9 мм для гиперметропии, для миопии — 2,8 мм и менее.

Как и как долго изготавливают индивидуальные пресбиопические факичные ИОЛ?

Впервые в мире процесс старения корректируется с помощью запатентованной мультифокальной технологии Care Group из Великобритании. IPCL — это цельная заднекамерная факичная ИОЛ, которую можно вставить в глаз через разрез размером менее 2,6 мм.

Линза рассчитывается и выпускается по индивидуальным замерам пациента с коррекцией расстояния. Изготовлена из усиленного гибридного акрилового материала, который обеспечивает долгосрочную работу.

Дифракционная зона оптического диаметра всего до 3,5 мм обеспечивает плавное перемещение диафрагмы по корпусу IPCL во время адаптации диафрагмы в различных условиях освещенности.

После того как пациент вносит предоплату, мы отправляем результаты диагностики на производство. Обычно срок ожидания около двух месяцев. Нам поставляют уже готовый экземпляр — тончайшую линзу из эластичного акрила, которая адаптирована к анатомии конкретного глаза. Это в корне отличается от типовых готовых ИОЛ для катарактальной хирургии, где мы подбираем линзу из стандартного набора диоптрий.

Диагностика перед операцией

Чтобы понять, подходит ли пациенту такая технология, офтальмолог проводит расширенную диагностику на современном дорогостоящем (в определенном смысле, уникальном) оборудовании.

• УЗ биомикроскопия (УБМ) позволяет оценить глубину передней/задней камеры, расстояние до хрусталика, форму радужки.

• Оптическая когерентная томография переднего отрезка (Optovue SOLIX) визуализирует структуры глаза в формате 3D.

• Комплексное исследование переднего сегмента переднего яблока (Oculus Pentacam). 

Только имея полный объем данных, хирург может принять решение: есть ли в глазу достаточное пространство для установки линзы, не помешают ли какие-то индивидуальные особенности анатомии.

Как проходит операция?

Эта малотравматичная, быстрая и безболезненная хирургическая процедура проводится в несколько этапов:

1. Проводится местная капельная анестезия. Пациент при этом в сознании, но боли не чувствует.

2. Врач выполняет микроразрез роговицы около 2,5 мм, через который вводит специальный гелеобразный раствор (защищает внутренние структуры глаза и создает пространство для линзы).

3. Факичная пресбиопическая ИОЛ в свернутом виде аккуратно помещается внутрь задней камеры. Там она разворачивается и фиксируется в правильном положении, «расправляясь» за радужкой.

4. Позиционирование, вращение и манипулирование факичной линзой в задней камере является сложной задачей. Очень удобно, что торическая (астигматическая) ФИОЛ не требует вращения. Линза располагается горизонтально, а торическая ось автоматически оказывается в правильном положении, поскольку необходимая ось предварительно изготавливается в оптике (и гиперметропическая, и миопическая). Это сильно повышает безопасность!

Весь процесс на одном глазу занимает в среднем 5–7 минут. Операция выполняется амбулаторно. В клинике пациент проводит 3–4 часа. Оба глаза оперируются в один день, как при лазерной коррекции.

В ряде случаев необходимо сформировать дополнительное маленькое «окошко» в радужке — провести иридэктомию. Делается это лазером профилактически до операции или уже после установки линзы. Через это «окошко» (колобому) циркулирует внутриглазная жидкость, уменьшая риск повышения глазного давления. Снаружи это никак не заметно, функция радужки не нарушается.

Особенности послеоперационного периода

Как и любое вмешательство, имплантация линзы может сопровождаться некоторыми особенностями. Я не люблю слово «осложнения», потому что речь идет чаще о временных состояниях. Возможно повышение внутриглазного давления из-за реакции на гелеобразный раствор или временный отек угла передней камеры. Обычно это быстро корректируется глазными каплями.

При соблюдении рекомендаций врача результат обычно предсказуем: у большинства пациентов четкость зрения улучшается в течение первых суток и они могут вернуться к обычной деятельности, используя глаз «в полную силу».

Результаты имплантации факичных пресбиопических ИОЛ (д.м.н., профессор Шилова, г. Франкфурт, ESCRS winter meeting, 2024 г.)

Послеоперационные результаты пациентов через 1 неделю показали высокую точность сферического эквивалента рефракции: 88 % глаз находились в пределах ±0,25 Д и 98 % в пределах ±0,50 Д. При этом 86 % глаз имели остаточную цилиндрическую ошибку не выше ±0,50 Д, а 100 % находились в пределах ±1,00 Д.

Результаты наблюдений пациентов в течение 8 лет показали:

• высокую и стабильную целевую коррекцию рефракции,

• отсутствие жалоб на мешающие ореолы,

• удовлетворительный диапазон зрения на среднем и близком расстоянии,

• стабильное ВГД 14,3±7,7 мм рт. ст.,

• дисперсия пигмента или непрозрачность линз не определены,

• VOULT составляет 450 ± 120 мкм.

Прогнозы развития методики

Факичная пресбиопическая ИОЛ — относительно «молодая» технология лечения возрастной дальнозоркости, которая, на мой взгляд, будет активно развиваться в ближайшие десятилетия. Спрос на нее растет, ведь у многих людей хрусталик еще прозрачен, а избавиться от необходимости постоянно носить очки хочется уже сейчас. Если человеку 45–50 лет и он задумывается о качестве жизни на ближайшие 20–30 лет, то такой путь выглядит очень логичным: глаз сохраняет свою анатомию, а зрение становится четким на любых расстояниях.

Пациенты, инвестируя в такую операцию, часто говорят: «Доктор, а вдруг через 20 лет появятся новые технологии, и я захочу сделать что-то еще более современное?» И я соглашаюсь: «Прекрасно, вы сможете это сделать! Нынешняя операция не мешает будущим усовершенствованиям».

Наука двигается вперед. Может быть, врачи, генетики и фармацевты когда-нибудь придумают метод лечения, позволяющий «омолодить» собственный хрусталик. Но пока это лишь теория. Поэтому факичная пресбиопическая линза — реальное современное решение, которое обеспечивает хорошее зрение и свободу от очков.