Всё тайное рано или поздно становится явным

Сократ

Всем привет. Не так давно я написал статью о том, что такое ПМП. В комментариях много раз возникал этический вопрос о сообщении тяжелого диагноза пациенту, а спрос, как известно, рождает предложение.

Представьте, что вы участковый врач‑терапевт (а если вы на самом деле врач — то вообще супер). И вот пациент у вас на приёме жалуется на потерю 20 кг за последние 3 месяца, постоянную слабость, а ещё на появившиеся в последнее время прожилки крови в кале.

И вот после озвученных жалоб у вас, надеюсь, происходит в голове перебор всех возможных болезней, которые дают такую клиническую картину. Если у вас нормально прошёл цикл по онкологии и ваш преподаватель смог внушить вам идею о том, что врачу всегда следует проявлять онконастороженность, то наверняка от осознания того, что за диагноз это может быть, у вас медленно бежит по спине холодок, а в горле пересыхает. Среди прочих диагнозов очевидным образом вписывается в ситуационную задачу колоректальный рак. Так вот, ключевой вопрос этой статьи — что с этими мыслями делать? Нужно ли сообщать пациенту о своей догадке? А что говорить, если человек спросит о целесообразности его направления на колоноскопию? А когда человек вернётся за результатами? А может, лучше после фактически подтверждённого диагноза направить к онкологу с прости господи диагнозом «заболевание прямой кишки(?)», чтобы об этом сказал профильный специалист? А может, будет лучше ничего не говорить пациенту, но сообщить родственникам? А может, лучше всех обмануть и сказать, что всё хорошо?

Я добавил опрос в конце статьи — попробуйте ответить, как бы вы поступили в такой ситуации и на каком этапе сообщили неприятную новость пациенту, или, может, вообще бы не стали сообщать. Пожалуйста, проголосуйте до того, как читать всю последующую информацию, это важно. А теперь давайте разбираться, что с этой новостью вообще делать.

Как доктор взаимодействует с пациентом?

Чтобы правильно решить ситуационную задачу, давайте для начала разберёмся с тем, как вообще врач может взаимодействовать с пациентом и от чего это зависит. По Витчу выделяют 4 модели взаимодействия:

1) Инженерная

Инженерную модель можно сравнить с ремонтом авто на станции технического обслуживания. Пациент полностью выключен из рабочего процесса — врач просто делает свою работу. При всей странности того, как это звучит, это оптимальная модель для работы некоторых специалистов. Например, рентгенологу совершенно не обязательно хоть как‑то контактировать с пациентом. Алгоритм описания снимков не нуждается ни в объяснении пациенту, как именно доктор это будет делать, ни в каком‑то обсуждении с пациентом, кроме уточнения возможных противопоказаний к исследованию.

2) Паттерналистская

Суть этой модели в том, что врач, будучи специалистом в медицине, точно знает, что лучше для пациента, а мнение самого пациента спрашивать не обязательно, потому что он в лечении болезней не разбирается, а потому можно и в какой‑то субъектности в этом вопросе ему отказать.

На мой взгляд, в современных условиях применимость данной модели крайне ограничена. Перед самим использованием невольно рождаются вопросы, например «Пациент, может, и не понимает ничего в медицине, но почему бы тогда доктору не попробовать объяснить?» или «Почему специалист считает, что имеет право решать за других?»

На мой взгляд, её разумно использовать в современных условиях, либо когда пациент сам даёт доктору карт‑бланш фразой по типу «Я ничего не понимаю и понимать не хочу, просто сделайте то, что считаете нужным», либо в условиях, когда пациент находится без сознания или в состоянии изменённого сознания.

3) Коллегиальная

Здесь задача доктора сводится к тому, чтобы быть консультантом. Важно донести до пациента доступным языком информацию о состоянии его здоровья, о возможных путях решения проблемы, о последствиях выбора, а также о последствиях отказа от лечения. Иными словами — пациент сам несёт ответственность за своё здоровье, при условии, что доктор предоставил всю необходимую информацию.

На мой взгляд — это самая подходящая модель во всех ситуациях, где предусмотрен вербальный контакт с пациентом.

4) Контрактная

По сути, это работа по найму. Пациент добровольно либо при помощи страховой компании нашёл себе специалиста — подписали договор обслуживания. Врач исполняет нормативную документацию по конкретному вопросу. Что‑то не понравилось — разорвали договор, а может, и потребовали через суд компенсацию, если такое возможно.

Возвращаемся к изначальной задаче

Напомню условия! Пациент на приёме жалуется на потерю 20 кг за последние 3 месяца, постоянную слабость, а ещё на появившиеся в последнее время прожилки крови в кале.

Исходя из условий уже очевидно, что вербального контакта не избежать: пациент в сознании.

Инженерная модель очевидным образом совершенно тут не подходит. Суть задачи прямо противоречит основной идее модели взаимодействия.

Паттерналистская модель: исходя из того, что мы лишаем субъектности адекватного пациента, который нам не делегировал полностью решение его вопроса — она не подходит к условиям, однако, как бы это ни было печально, многие, особенно возрастные, врачи использовали бы в такой ситуации именно эту модель, и далее всё уже зависит от личных качеств и взглядов врача. Шанс того, что пациент получит полную информацию о своём заболевании, весьма невелик.

Коллегиальная модель — будем считать, что по умолчанию это наша основная модель взаимодействия с пациентом. Она предполагает совместную работу с пациентом на равных: если доктор хочет направить пациента на колоноскопию, то у него нет никакого другого выбора, кроме как аргументировать пациенту важность и нужность этого метода исследования в сложившихся условиях, для того чтобы пациент сам решил, что ему это необходимо. И исходя из этого уже понятно, что пациент будет знать о подозрении на онкологию ещё до постановки диагноза, на моменте, когда он будет принимать решение о том, идти ли ему на колоноскопию или нет. Поверьте, просто так, по приколу, никто туда не ходит.

Контрактная модель — здесь стороны соблюдают условия договора. Если в договоре прописано, что право пациента на получение правдивой информации о своём здоровье первостепенно, то в случае игнорирования этого права врача можно будет засудить, а учитывая чувствительность диагноза и тяжелые последствия для здоровья, связанные с обманом и замалчиванием каких‑то важных деталей, можно ещё рассчитывать и на значительную денежную компенсацию пациенту.

Так как мы считаем, что коллегиальная модель для нас наиболее валидна, значит, мы должны сообщить пациенту о его возможном диагнозе ещё на том моменте, когда у нас появились какие‑то подозрения. Опять же, это не значит, что врач в нашей ситуационной задаче должен в лоб сказать необследованному пациенту, что у него онкологическое заболевание. Нет, это совершенно не обязательно, тем более что мы не можем этого утверждать, пока это не было доказано на гистологии. Но сказать, что подобные симптомы требуют исключить новообразование кишечника — совершенно другое дело. Почувствуйте разницу, что называется.

Немного о врачебной тайне и добровольном информированном согласии

А теперь я задам ещё один вопрос. Во всех вышеизложенных примерах есть хоть одно слово про родственников, друзей, знакомых? Нет! Вот и не стоит оказывать медвежью услугу своему пациенту. Напомню, что мы всё ещё подчиняемся 323-ФЗ, а потому должны соблюдать врачебную тайну и сообщать даже ближайшим родственникам о здоровье пациента только с согласия него самого. При госпитализации в стационар, например, это согласие на разглашение берётся в письменном виде с указанием контактных данных человека, которому можно разглашать информацию, однако, несмотря на то, что мы можем всё рассказать доверенному лицу, выслушать мнение этого лица по вопросу, оно не будет играть никакой роли в решении того, что делать и что пациенту мы будем говорить. Тем более что условия, по которым мы пришли в данную точку, уже означают, что пациент обладает полной информацией, а потому ситуация в стиле «Родственники и все вокруг всё знают, кроме самого пациента» исключена.

Коротко о заблуждениях в этой ситуации

— А раньше никогда пациентам не говорили, а ещё документы прятали/подделывали, чтобы пациент не узнал, и всех всё устраивало.

Если принять такую мысль за истину без какой‑либо проверки, то только вдумайтесь, сколько сил тратилось на, по сути, уголовные преступления, лишь потому, что медперсонал был не в состоянии сообщить пациенту неприятную новость до последнего момента.

— Лучше просто молча отправить к онкологу, пусть он разбирается со всем сам.

Когда пациент приходит на приём к любому доктору — общение после приветствия начинается с вопроса «Что вас беспокоит?». В такой ситуации пациент, как правило, отвечает: «Ничего не беспокоит, зачем меня к вам направили — не знаю». А теперь представьте: онколог тратит драгоценное время на приёме (которого всего 15 минут) на то, чтобы разобраться, зачем вообще направили к онкологу пациента, у которого никаких вопросов к нему нет. По итогу, это выглядит как неуважение ко времени онколога и к интеллектуальным способностям пациента. Ну правда, кто так делает — вы думаете, что пациент, сидя напротив двери с табличкой «Онколог», ничего не понимает?

— Если я скажу пациенту об онкологическом диагнозе, то у него просто пропадёт надежда и он сразу умрёт.

«А с чего вы вообще это взяли», — хочется мне сказать, комментируя каждое утверждение из этого предложения. Почему пропадёт надежда? А даже если пропадёт, то почему человек сразу же умрёт? О какой надежде вообще мы говорим?

Для меня тут важно проговорить следующее: во‑первых, пациент имеет право знать о своём состоянии всё, что ему необходимо; во‑вторых, заболевания развиваются вне зависимости от того, есть у человека надежда или нет. Я не спорю, что психологический статус играет большую роль, но это не значит, что пациент нуждается в гиперопеке. В чём реально может нуждаться пациент в такой ситуации, так это в квалифицированной психологической поддержке, но не в замалчивании или в открытом обмане по той причине, что у сообщающего информацию какие‑то собственные взгляды на психику пациента.

— Пациент может быть эмоционально нестабилен, я ему скажу, а он потом совершит что‑то, что запрещено роскомнадзором. Лучше промолчу!

Задача доктора в коллегиальной модели заключается в том, чтобы вести диалог с пациентом. Сообщение неприятных новостей всегда может вызвать массу эмоций, не стоит этого бояться, главное, во время ведения активного диалога доктор должен дать понять пациенту, что он не остаётся один на один с болезнью и может рассчитывать на помощь и поддержку. Иногда нужно дать пациенту время прийти в себя и «переварить» информацию, только после этого продолжать совместную работу.

Заключение

Исходя из полного разбора ситуационной задачи, можно сделать ряд выводов:

1. Пациент имеет право знать всё необходимое о своём состоянии здоровья, ровно за этим пациент и обращается за медицинской помощью. Важно понимать, что право не означает обязанность, и если пациент сам говорит о том, что не готов всё узнать, то нужно дать человеку время для того, чтобы уложить всё в своей голове.

2. Врач, в соответствии с коллегиальной моделью взаимодействия, обязан честно и доходчиво информировать пациента о его состоянии, о том, какие возможны дальнейшие действия, какие есть риски и возможные последствия у тех или иных действий. Доктор должен дать пациенту возможность самостоятельно сделать выбор, если таковой имеется, а не решать за него.

3. Сообщать человеку, что у него рак, без гистологии также недопустимо. Во всех ситуациях, когда врач имеет основания предполагать наличие онкологического заболевания, необходимо говорить, что есть подозрение на онкологическое заболевание. Более того, существует алгоритм сообщения неприятных новостей.

4. За психологической поддержкой нужно обращаться к психологу, а не обманывать пациента во имя «сохранения надежды». Увы, розовые очки бьются стеклами внутрь, поэтому это лучший способ сделать хуже всем сразу.

Пишите в комментариях свои вопросы, делитесь своими примерами взаимодействия с врачами. Если у вас отличное от моего мнение — буду рад подискутировать.

Предыдущие статьи:
Немного о том, что такое паллиативная помощь