Думаю, у многих хабровчан в соцпакет на работе входит полис добровольного медицинского страховани��. Много лет проработав в медицине, а сейчас оказавшись в офисном кресле немедицинской компании, столкнулся с тем, что люди не знают, как работает ДМС.

Идея о статье родилась у меня давно, но только сейчас мысль оформилась. Надеюсь, будет интересно.

P.S. В посте нет рекламы, не упоминается ни одной компании.

Сегодня разберем следующие темы:

• Немножко истории ДМС в РФ и чем отличается от ОМС

• Какими законами регулируется

• Немножко терминологии

• Как страховые компании работают с медицинскими организациями, страхователями и с застрахованными

• Скрытые от юзера механизмы

• Лайфхаки

Что такое ДМС и чем отличается от ОМС?

Добровольное медицинское страхование родилось в России в период 90-х, когда с государственной медициной творилась беда (беда и сейчас присутствует, но худо-бедно ситуация улучшается). Частные клиники стали плодиться, как грибы после дождя, где на посетителя никто не орал, все улыбались, были вежливы и старались всячески угодить. Как говорится, любой каприз за ваши деньги. Посещение частных клиник довольно быстро стало символом успешного успеха, навроде того, как символом успеха стало не пользоваться общественным транспортом (наверняка у вас тоже есть знакомые, которые с гордостью сообщают окружающему миру, что уже … лет не спускались в метро/ездили на электричке/летали экономом (нужное дописать).

Работодатели и раньше догадывались, что здоровые сотрудники для компании полезнее больных и в целом бороться за здоровье полезно для бизнеса. Но тут государство простимулировало организации, позволив уменьшать налогооблагаемую базу по налогу на прибыль на сумму расходов на ДМС. Из дополнительных «плюшек» при заключении договора добровольного медицинского страхования на конечных пользователей налоговая не вешает дополнительный доход и естественно НДФЛ в придачу в отличие от случая, когда, например, работодатель напрямую оплачивает лечение сотруднику через прямой договор с клиникой.

Так полис ДМС быстро оказался в составе соцпакета, делающего компанию более привлекательной для сотрудников.

Вообще значимых отличий между добровольным и обязательным медицинским страхованием нет. Разница понятно в источнике финансирования, в меньшем контроле государства за качеством помощи по ДМС и так по мелочи.

Нужно отметить, что в целом всё законодательство в части медицины рассказывает про государственную медицину, которая подчиняется министерствам здравоохранения регионов. Частная медицина существует немного в сером поле, потому что исполнять всё, что формально требуется от государственной больницы маленькая частная клиника не может физически или это совершенно бессмысленно.

Поэтому много лет идет такая негласная борьба между, например, обязательным объемом обследования в соответствии с клиническими рекомендациями (такая утвержденная государством методичка по обследованию и лечению каждой болезни) и платежеспособностью пациента, который зачастую спрашивает: «а мне точно нужно сдавать весь вот этот список анализов за 100500 тысяч рублей, если диагноз и так понятен по УЗИ, которое я уже сделал?!». Другим аспектом являются обязательные требования по оснащению врачебных кабинетов оборудованием, которое вероятно НИКОГДА не будет использовано. Таких моментов много и это боль каждой клиники как лавировать между обязательными требованиями, прибылью и довольными пациентами с разумными чеками и хорошими результатами лечения.

Отдельной «радостью» государственных клиник является то, что в тарифы ОМС не заложены деньги на инвестиции. Причем не просто не заложены, а напрямую запрещено тратить средства ОМС на, например, закупку нового оборудования. Деньги ОМС за ваше лечение они как бы принадлежат клинике, но в то же время как бы нет. Просто забрать их и использовать как хочет, клиника не может. И это одна из главных проблем системы ОМС в РФ на сегодняшний день.

Так что сегодня и государственные клиники с удовольствием работают по ДМС и частные клиники иногда берут по ОМС.

Какими законами регулируется?

Немножко терминологии

Как страховые компании работают с медицинскими организациями и страхователями?

Большинство застрахованных никогда в жизни конечно не читали ни договора добровольного медицинского страхования, ни условий страхования, ни обычно даже лифлета, который выдают вместе с полисом. А это зря, потому что оттуда можно почерпнуть много пользы.

Начнем по порядку.

Договор страховой компании с медицинскими учреждениями обычно типовой – там описывается информационное взаимодействие клиники и страховой компании (как человека прикрепляют к клинике, как открепляют, как нужно учитывать услуги, какие документы кто кому и как передает и т.д.), порядок расчетов, программы страхования, ну и конечно прейскурант. Прейскурант для страховых компаний обычно существенно ниже, чем для человека с наличкой. Скидка за объемы так сказать. Так что даже если вам по ДМС за 50 тысяч рублей делают операцию за 300 тысяч не факт, что страховая компания сильно рыдает – возможно для страховой операция стоила не больше 50.

Договор со страхователем. В страховых компаниях есть очень важные для их бизнеса люди – андеррайтеры. Это люди, которые считают потенциальные риски по каждому договору страхования. Именно от них зависит сколько вы или ваша компания заплатит за полисы ДМС. В расчетах используются такие параметры как: регион, количество застрахованных, поло-возрастные параметры, наличие хронических заболеваний, работа с вредными условиями труда, наличие или отсутствие истории страхования, желаемый уровень клиник и объем услуг, список можно продолжать.

Поэтому один и тот же полис для разных людей и разных организаций может стоить совершенно по-разному. Разница может быть легко в разы. Для коллектива молодых ИТ-шников страховая премия будет в разы меньше, чем для одинокой бабушки. Несправедливо? Да, но это просто бизнес, построенный на статистике.

Договор страхования по большому счету включает в себя программу страхования и финансовые условия. Всё остальное вторично. Прейскурант по которому страховщик работает с клиникой является коммерческой тайной, так что сколько на вас заработала или потеряла страховая компания вы никогда не узнаете.

Скрытые от юзера механизмы

Вы обращали внимани��, что в полис может входить одна клиника, а может десятки? Обычно, чем крупнее организация, тем больше клиник, а если вы покупаете сами полис для бабушки, то скорее всего там будет единственная сеть.

Программы с одной единственной клиникой – это такая маленькая хитрость со стороны страховых компаний.

Страховая компания оставляет себе свою маржу из тех денег, что вы заплатили за полис, остальное отдает сразу клинике и дальше управление рисками ложится на клинику. Обычно так и программа страхования написана не страховщиком, а клиникой. Так что если вам вдруг отказывают в какой-то услуге, говоря, что она не входит в страховку, то в данном случае вам отказывает вероятно клиника, а не страховая компания. Конечно, страховщик может повлиять на решение клиники, но влияние невелико. Вы как индивидуальный клиент ограничены в рычагах воздействия к сожалению.

Совсем другое дело, если страхователем является крупная компания с большим количеством застрахованных. Тут и цена для страхователя будет ниже и выбор клиник на любой вкус и кошелек и уже страховая компания заинтересована вас ублажать в рамках договора, чтоб компания в следующем году не сбежала к конкурентам. Здесь уже решение согласовать услугу или не согласовать принимает страховая компания и даже, если клиника вам говорит, что услуга не входит в программу, то если ваша организация ценна для страховщика, то он может с барского плеча согласовать вам то, что действительно формально не входит в программу.

Самая главная фраза в программе страхования, которую обычно никто не читает написана в самом начале. Звучит она обычно примерно так «Страховым случаем является острое заболевание или обострение хронического». Что это значит на практике? На практике это означает, что в ДМС не входят услуги:

• по вашему желанию. Потому что вы захотели, например, сдать анализы

• плановые мероприятия типа ежегодного медосмотра

• услуги, связанные с хроническими заболеваниями вне обострения.

• услуги, связанные с тяжелыми заболеваниями

В программе есть обширный список заболеваний, которые вообще не оплачиваются страховкой. Обычно это онкология, сахарный диабет, системные заболевания (типа красной волчанки, ревматоидного артрита и т.д.), инфекционные заболевания типа гепатитов, ВИЧ-инфекции – список довольно обширный. Его полезно почитать, если вы уже знаете, что у вас хроническая болезнь. Обычно такие заболевания обследуют только до постановки диагноза. То есть вас будут обследовать и лечить пока в карте не появится окончательный диагноз из этого списка, после этого всё, что связано с этим заболеванием вам лечить не будут. Однако, это совершенно не значит, что вам не будут помогать с другими заболеваниями.

Услуги с точки зрения доступности делятся на несколько категорий:

• доступны свободно по назначению врача

• доступны свободно, но ограничены по количеству раз за период страхования

• требующие согласования со страховой

• не входят в страховку

Если врач на приеме видит, что вам нужна какая-то услуга, которая требует согласования (это напрямую тоже расписано в программе страхования, но всегда есть нюансы которые не всегда очевидны даже опытному врачу – всех ситуаций на бумаге не опишешь), то врач оформляет запрос в страховую компанию, где объясняет зачем вам нужна эта услуга. Дальше врачи-эксперты в страховой компании на основании предоставленной информации, а также на основании финансовых результатов договора (будем уж честны) либо гарантируют оплату услуги клинике (присылают гарантийное письмо), либо вам придется платить из своего кармана.

Клиники ежемесячно отправляют в страховые компании детализированные счета по каждому пациенту. Это не история болезни конечно, но знающему человеку не сложно разобраться даже по таблицам с услугами кого от чего лечат и не нарушает ли это условий договора. Обработка счетов на первом этапе автоматизирована, люди проверяют только то, куда система поставила «красные флажки».

Периодически врачи-эксперты ездят по клиникам и уже своими глазами проверяют корректность лечения и назначения услуг, во-первых, по пациентам счета, на которых вызвали подозрения на первом этапе, а, во-вторых, выборочно случайные истории болезни.

Да, если вы не знали, то, получая полис, вы даете страховой компании право получать от клиники медицинскую информацию, подпадающую под понятие врачебной тайны.

Вы, возможно, обращали внимание (особенно это актуально в регионах), что в некоторые клиники можно просто прийти, а чтобы попасть в другие нужно сначала позвонить в страховую компанию. Это называется прямой и непрямой доступ. К моему удивлению, оказалось, что это не способ контроля рисков со стороны страховой компании, а ИТ-готовность клиники вести базу данных со списками застрахованных: вовремя прикреплять одних и откреплять других – для этого понятное дело нужно специализированное ПО и люди. А дополнительное ПО и люди для небольшой клиники – это очень дорогое удовольствие, поэтому туда только по звонку в страховую.

Лайфхаки

Теперь о самом интересном – как управлять миром не привлекая внимание санитаров получить от страховки максимум, не создавая проблем себе и работодателю.

Прочтите программу страхования целиком, а не только лифлет, который выдают вместе с полисом. Обычно вы можете её скачать либо из личного кабинета на сайте страховой компании, либо попросить у вашего HR или кто у вас в компании за это отвечает. Там вы наверняка найдете ответы на половину вопросов (типа входит ли чистка зубов или вакцинация или КТ).

Установите на телефон приложения страховой компании и клиники, которой пользуетесь регулярно.

В приложении страховщика зачастую может быть удобная запись к врачу, когда не надо перебирать клиники и врачей, а по фильтру типа терапевт/понедельник/18:30 вы сразу на карте города увидите куда можно записаться. Кроме того, в приложении зачастую бывают «ништяки» вроде бесплатных консультаций психологов или врачей или какие-то дополнительные опции навроде плановых медосмотров или сопровождения хронических болезней. Они могут быть не указаны в программе, и вы о них никаким другим способом не узнаете.

В приложении клиники сможете смотреть свою медицинскую карту, направления, статус согласования услуг со страховой компанией.

У каждого договора обычно есть куратор в страховой компании. Это человек, который призван помогать вам решать проблемы. Узнайте и запишите его телефон. Вы можете обращаться к нему за помощью:

• если у вас проблемы с клиникой

• вы не можете записаться к нужному врачу

• вы не понимаете к кому вам обратиться с проблемой

• вам нужна редкая услуга или клиника отказывается вам что-то согласовывать

• вам нужна госпитализация (если она, конечно, входит в страховку) и т.д.

Человек полезный и мало кто о нем знает.

Эти несколько абзацев будут построены на определении страхового случая. На приеме врача старайтесь не использовать размытых формулировок в части жалоб и давности. Затягивать обращение к врачу с жалобами вообще плохая история, а рассказывать об этом на приеме – верный способ получить квитанцию на оплату наличными. Принцип такой – если вы месяц не шли к врачу значит не особо беспокоит, значит это не острое заболевание и не обострение хронического.

Обращайтесь к врачу своевременно. Не затягивайте. Говорите четко – «болит вот тут третий день», «стало резко хуже вчера», «неделю назад этого не было». Многие болезни не станут хроническими, если их начать лечить сразу. Не говорите размыто, что болит уже давно и вот что-то стало вроде хуже. Я не призываю вас скрывать хронические болезни – врачу необходима полная и достоверная информация. Честность и правильные формулировки, помогут вам получать качественную медицинскую помощь. Врачи тоже люди и видят, когда их пытаются обмануть.

Появление новых жалоб или резкое усиление старых как раз и явля��тся красной чертой для признания вашей ситуации «острым заболеванием или обострением хронического».

Если врач говорит вам, что какие-то услуги не входят в страховку, то, во-первых, стоит самому почитать программу или попросить врача показать вам (обычно у врачей есть доступ к тексту программ и они сверяются с ним при назначениях), во-вторых, если ситуация не вполне однозначная, то вы можете попросить в любом случае попробовать согласовать со страховой компанией.

Не ругайтесь на врачей в случае отказов и предложений оплатить из своего кармана. Они подневольные люди и так же страдают от необходимости объяснять пациентам и страховым компаниям, что можно, а что нельзя. Поверьте, что врачу проще просто заниматься своей основной работой, чем помнить 100500 программ страхования и писать запросы. Если вам настойчиво отказывают в клинике, обратитесь к куратору – он в каком-то смысле истина в последней инстанции.

Помните, что направления и гарантийные письма на услуги действуют месяц (так почти у всех). Не надо приходить через 2 месяца и требовать, чтоб вам сделали согласованное ранее МРТ. Потому что раз не пришли, значит не очень болит. Всю процедуру назначения/согласования придется начинать заново. Это не клиника плохая – это условия договора между клиникой и страховой компанией. Сроки действия это как время отхода поезда – можно опоздать? Можно, но поезд уже уехал.

Онлайн-консультация не может по закону заменять очную. На онлайн-консультации врач не имеет права ставить диагноз и назначать лечение. Это закон. Онлайн, может быть, только вторая и последующие консультации и они могут использоваться только для обсуждения процесса обследования и лечения и минимальных корректировок. И больничный тоже онлайн открыть нельзя. Так по закону. На практике бывает по-разному, но не обольщайтесь онлайном в любом случае.

И в завершение статьи знайте, что за попытки обмана или излишнюю скандальность клиника может попросить у страховой компании открепить вас. Это нечасто, но случается. Помните, что не только вы имеете право выбирать врача, но и врач имеет право не выбирать вас. А мошенничество со страховками вообще подпадает под статьи уголовного кодекса.

Всем здоровья и удачного пользования добровольным медицинским страхованием.