Привет, давайте сегодня снова поговорим про ReLEx SMILE, только на этот раз немного в другом ключе. Я хочу затронуть достаточно интимную для многих клиник сферу — реальные результаты лечения. На самом деле, когда мы говорим о статистике, связанной с коррекцией зрения, одним из ключевых показателей является не финальная острота зрения в абсолютных цифрах. Как это принято в любых исследованиях, врачи обязательно нормализуют полученные данные.
Представьте себе гипотетическую ситуацию, когда на прием приходит одновременно девушка с небольшой близорукостью в -1.0D и парень со сложнейшим астигматизмом и близорукостью в -10 D. Если парню не повезло с толщиной роговицы, то хирург заранее будет понимать, что речь пойдет не о восстановлении зрения до исходных 100%, а, скажем, до 87%. Причем прогноз будет тщательно рассчитан еще на этапе принятия пациентом решения. Поэтому, ключевым показателем при сравнении подобных разнородных случаев будет точность попадания в заранее спроектированный результат, а не абсолютные цифры.
Давайте еще раз пробежимся по особенностям метода ReLEx SMILE и потом я покажу вам результаты одного из наших исследований.
ReLEx SMILE и vendor-lock
ZEISS VisuMax. Источник
Мы по-прежнему любим и умеем работать с современной модификацией Транс-ФРК. Тем не менее, нужно понимать, что серебряной пули в медицине не бывает. Каждый метод имеет свои нюансы и показания.
ReLEx SMILE — действительно очень сложный способ коррекции зрения. Его особенность в том, что он очень сильно зависит от квалификации конкретного врача. У многих офтальмологических лазеров, в том числе и у ZEISS VisuMax есть особенность — полнейший vendor-lock. Вы не можете просто купить за большие деньги подобное оборудование и начать выполнять на нем любые операции. ZEISS как компания-разработчик выдает персонализированные лицензии на использования данного лазера. Нет, обычно сам факт того, что вы не можете делать со своей собственностью все, что угодно, вызывает справедливое негодование. Но, мне кажется, что это как раз та ситуация, когда жесткость вендора работает на благо пациента. Врач не может получить лицензии на выполнение ReLEx SMILE, пока не сдаст сложный квалификационный экзамен и не выполнит определенное количество более простых с технической точки зрения операций на этом лазере. Плюс, производитель постоянно отслеживает телеметрию с оборудования. В итоге, пациент может быть уверен, что никто не пытался самостоятельно обслуживать и тем более чинить лазер, что хирург достиг нужной квалификации, а вся процедура происходит в полном соответствии с жестким регламентом разработчика.
Перфорации в 3D
Перфорированную бумагу все видели много раз. Ее можно точно оторвать строго по ослабленной линии, образованной отверстиями от специального перфоратора. В случае марки у нас есть 2D-лист и 1-D линия ослабления материала. Офтальмологический лазер работает похожим образом, но здесь уже 3D-объем роговицы и 2D-плоскость из мельчайших пузырьков.
Лазерный импульс вкладывает гигантскую энергию в очень маленький объем, сопоставимый по размерам с эритроцитом. Обычно, это примерно 2-3 микрометра. Почему так важна продолжительность импульса? Представьте себе, что вы вложили в ткань роговицы нужную энергию не за фемтосекундный импульс, а растянули этот процесс на несколько секунд. Роговица, как и любой физический объект обладает своей теплопроводностью. В итоге, если «греть» долго, энергия успеет поглотиться окружающими тканями и вместо идеального пузырька вы прогреете ткани до термического ожога. В случае фемтосекундного импульса окружающие ткани просто не успевают заметить, что что-то произошло, так как суммарная энергия очень мала.
В течение долей нескольких мгновений в точке фокуса образуется сияющее плазменное облако из испарившейся ткани и также мгновенно остывает, нежно раздвинув окружающие ткани и оставив после себя микропузырек. Плоскости из этих пузырьков и формируют итоговые поверхности той линзы-лентикулы, которая будет убрана в процессе операции. В финале хирург осторожно извлекает лентикулу через крохотный разрез, который действительно напоминает улыбку.
Минимизируем побочные эффекты
В чем основные преимущества ReLEx SMILE? Метод позволяет минимизировать количество пересекаемых нервных волокон по сравнению с FemtoLASIK. Это, в свою очередь, позволяет минимизировать риски синдрома «сухого глаза», который в первую очередь зависит от сохранения нормальной иннервации после операции. Также метод достаточно щадяще относится к архитектуре роговицы. По данным литературы*, он немного превосходит ФРК — на 10% и значительно лучше, чем LASIK — на 25%.
- Reinstein D. Z., Archer T. J., Randleman J. B. Mathematical model to compare the relative tensile strength of the cornea after PRK, LASIK, and small incision lenticule extraction //Journal of Refractive Surgery. – 2013. – Т. 29. – №. 7. – С. 454-460.
- Demirok A. et al. Corneal sensation after corneal refractive surgery with small incision lenticule extraction //Optometry and Vision Science. – 2013. – Т. 90. – №. 10. – С. 1040-1047.
- Wei S., Wang Y. Comparison of corneal sensitivity between FS-LASIK and femtosecond lenticule extraction (ReLEx flex) or small-incision lenticule extraction (ReLEx smile) for myopic eyes //Graefe's Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology. – 2013. – Т. 251. – №. 6. – С. 1645-1654.
Это достигается за счет того, что рассечение тканей происходит в зоне наименьшей плотности стромы роговицы. Также общая зона хирургического вмешательства примерно на 25% меньше по сравнению с LASIK и Femto-LASIK.
Есть у метода и определенные ограничения, связанные с необходимой толщиной роговицы и более сложной докоррекцией в случае необходимости. Впрочем, и это тоже решаемые проблемы.
Строим точные прогнозы
Ничто не идеально. Глаз имеет мельчайшие оптические неоднородности, которые будут неизбежно вносить крохотные погрешности в фокусировку луча. Сам лазер тоже имеет свои допуски по точности. Задача врача еще на этапе обследования с максимальной точностью обследовать пациента и смоделировать будущую операцию. Я уже писал о правильной диагностике здесь.
Нам очень важно отслеживать эффективность лечения на всех этапах и поэтому мы регулярно анализируем нашу статистику. Ниже результаты одного из таких исследований для ReLEx SMILE в нашей клинике.
- Срок наблюдения — 6 месяцев
- Количество пациентов (глаз) — 55 (109)
- Возраст (лет) — 29±6,7
- Сферический эквивалент до операции (Диоптрий) — -7,13±2,23
- МКОЗ до операции — 0,97±0,07
В итоге, мы получили отличную прогнозируемость финального результата. Все-таки это та область, где пациент точно не хочет сюрпризов. Можно заметить, что разброс незначительно увеличивается при случае миопии высокой степени.
95% пациентов ReLex SMILE к концу исследования имели остроту зрения вдаль без коррекции более 0,8. На самом деле это очень хороший результат, с учетом того, что часть людей из это выборки имели очень сильную близорукость и астигматизм в исходном варианте. Не всегда толщины роговицы достаточно, чтобы полностью компенсировать сильную миопию, особенно когда речь идет о -8D и больше.
Красная линия — ReLex SMILE, зеленая — Транс-ФРК
А здесь видна динамика изменения МКОЗ — максимально корригированной остроты зрения. Прошу прощения, что шкала времени не в масштабе) Очень хорошо виден относительный недостаток Транс-ФРК в плане скорости восстановления зрения. Первая неделя особенно непростая для этих пациентов, но спустя несколько месяцев все нормализуется. ReLex SMILE имеет намного более мягкий послеоперационный период, а зрение восстанавливается быстрее.
Мы продолжаем работать над улучшением результатов, но уже сейчас мы по многим показателям лучше средних значений по литературе.
Какой метод лучше
Нет серебряной пули. Так уж получилось. ReLex SMILE действительно дает великолепные результаты в своей нише. К сожалению, невозможно абсолютно всем пациентам рекомендовать одно и то же лечение. Я постарался отразить в условной таблице основные плюсы всех трех методик. Их реальные границы применения зачастую шире, но в таблице мы постарались отразить именно оптимальные, по нашему мнению, варианты.
Сразу хочу оговориться, что в каждом конкретном случае решение нужно принимать отдельно. Все-таки каждый пациент по своему уникален, а мы действительно хотим предложить оптимальный для человека метод лечения.
Традиционный бонус
У нас сейчас скидки на ReLex SMILE до конца марта. Текущая цена 80 000 вместо 98 000 за один глаз. Подробнее тут, на официальном сайте.
Комментарии (47)
Kriminalist
13.03.2019 18:18Такой может немного странный вопрос.
Сейчас операции по коррекции роговицы работают по системе Микеланджело — взять и отсечь все лишнее. А нет ли разработок в плане аддитивных технологий? Т.е. условно, некий 3Д офтальмопринтер, допечатывающий роговицу до нужных параметров?
aspherical Автор
13.03.2019 18:25Вопрос интересный) На самом деле, такая аддитивная система уже существует. Это самые обычные контактные линзы. Постоянное нанесение синтетического материала будет иметь те же проблемы, что и оставленные надолго линзы — своя ткань начнет «задыхаться» из-за нехватки кислорода. У роговицы же нет кровеносных сосудов.
Anton23
13.03.2019 18:29А если использовать материал ОК-линз? Там же вроде супер-высокая воздухопроводность(как то так)?
aspherical Автор
13.03.2019 18:30Вся фигня в том, что роговица получает из слезной жидкости и окружающего воздуха все, что ей нужно. Даже минимальная посторонняя пленка в долгосрочном периоде приведет к деградации эпителия. Плюс, не решается проблема регенерации. Если роговицу слегка поцарапать песчинкой, то через какое-то время дефект закроется. А синтетика так и останется поврежденной.
Dimsml
14.03.2019 12:06Есть имплантируемые линзы.
en.wikipedia.org/wiki/Phakic_intraocular_lens
Они похожи на те, которые используются при лечении катаракты, но ставятся перед родным хрусталиком, не заменяя, а дополняя его.
Не знаю, ставят ли такие в России и на просторах бСССР.
Meklon
14.03.2019 13:38Ставят. Но они своеобразные и тоже имеют узкие показания. Обычно это не метод выбора, если есть альтернативы.
Anton23
13.03.2019 18:24Спасибо за таблицу.
У клиники Шиловой появился конкурент(коллега) на хабре?aspherical Автор
13.03.2019 18:26Мы тут тоже довольно давно) Но, конечно, всегда рады коллегам.
Anton23
13.03.2019 18:27Мы тут тоже довольно давно)
Да, я с первой публикации подписан) Люблю тему зрения и с недавнего времени ревностно слежу за своим
MonkAlex
13.03.2019 18:35Был недавно на диагностике, роговица тонковата — 480
Ваше мнение, стоит ли рисковать операцией (ласек предлагают), когда зрение -7 и астигматизм в 1?aspherical Автор
13.03.2019 18:39Речь о LASEK? Если можно — какие-то более подробные данные в личку. Попробуем посмотреть.
redpax
13.03.2019 19:23Правильно ли я понял из графика, что хоть у ФРК и больше период восстановления но точность зрения лучше чем у Смайл на 6 месяц?
aspherical Автор
13.03.2019 19:30В данной выборке — да. В целом, по нашему опыту, они сопоставимы по итоговой точности. Другое дело, что них немного разные области применения.
olvin_hh
13.03.2019 19:47А почему вообще такие операции называют «восстановлением зрения»? Ведь это не устранение причины. А только её компенсация ценой потери части роговицы и с непредвиденными последствиями.
По сути это те же очки или контактные линзы. Просто их функцию выполняет роговица. Если у человека в очках со временем зрение ухудшается, то и тут тоже будет. Я прав?
Я понимаю, что саму причину, видимо, устранить нельзя. Но из-за таких формулировок (маркетинг?) люди начинают думать, что это способ лечения (то есть устранение причин) и возлагают на него ложные надежды.
Прошу не воспринимать мой комментарий как очень злое высказывание. Дело в том, что недопонимание в таких вопросах мне представляется опасным.aspherical Автор
13.03.2019 20:08Да, есть путаница в терминах. Миопия действительно не лечится. Как мы уже раньше писали — это генетический дефект соединительной ткани. Правильный термин «коррекция близорукости». Фактически, человек остаётся с миопией, но теперь он отлично видит и ему не нужны очки. Прочие риски, связанные с сетчаткой и подобные остаются. С ними приходится разбираться отдельно.
olvin_hh
14.03.2019 12:45Миопия действительно не лечится.
И близорукость тоже. Операцией не лечится ничего. Ибо операция не является лечением. А только компенсацией. И она принципиально не отличается ничем от очков или контактных линз. Всё верно ведь? Хочу лишь понять.aspherical Автор
14.03.2019 14:11Отличия есть, но в целом так, да. Другое дело, что те же контактные линзы — фабричные и стандартные. Если у вас какой-то сложный астигматизм, то стандартная линза не сможет компенсировать все особенности вашего дефекта. Лазер, который создает индивидуальную форму роговицы — может все это учесть.
olvin_hh
14.03.2019 14:18Спасибо, понятно.
Выходит, что настоящего лечения миопии и близорукости на сегодняшний день вообще не существует? Правда этот вопрос уже не касается вашей статьи)Meklon
14.03.2019 14:56Миопия и близорукость — это одно и то же. Пока не научимся как минимум чинить генетический дефект — радикально ничего не решим. habr.com/ru/company/sfe_ru/blog/432596
olvin_hh
14.03.2019 15:22Упс. Выходит, я хотел сказать «есть ли настоящее лечение тех заболеваний, которые сейчас принято компенсировать операцией». За ссылку спасибо.
Belmoisha
14.03.2019 14:59В 1987 году я был на приеме в клинике Федорова, хотел делать операцию, (_2,5 на оба глаза), это было начало массовых подобных операций, наработка технологий, операция должна была быть бесплатной (то ли профком оплачивал, то ли предприятие, уже не помню, да и не это главное.)
Главное, что все «хирурги» были молодежью до 30 лет и половина в очках, и только самый большой начальник был старым дядькой, он мне сказал, если ты не летчик, то не делай операцию, пользуйся очками, я прошел всю процедуру подготовки к операции и… уехал, решил, что пусть тренируются на других, прошедшие 30 лет подтвердили правильность моего решения, кто делал в то время, сильно желеют об этом, так что думайте хорошенько, это Ваши глаза, и других уже не будет. Это был областной город.aspherical Автор
14.03.2019 15:05Разумеется, это выбор каждого пациента. Было бы странно, если бы врачи насильно тащили на операцию. Я безусловно уважаю ваше решение.
Тем не менее, все эти вещи сертифицированы и многократно протестированы. По нашему опыту все проходит прекрасно. Самое главное, тщательно проговорить с пациентом потенциальный результат до начала операции. Я именно это и описывал в статье. К сожалению, не для все возможна идеальная коррекция в итоге. Но это предсказуемо и врач должен понимать это заранее на этапе диагностики.Belmoisha
14.03.2019 15:14Сертификация, аттестация, тестирование, — это все хорошо, но только длительное время покажет последствия после операции, лоботомия в свое время тоже была признана передовым методом, а Грузия в СССР по числу врачей (с дипломами), была на первом месте на 1000 жителей, но никто из местных у них не лечился.
aspherical Автор
14.03.2019 15:24Я так скажу, к нам обращаются уже люди на замену хрусталика из-за возрастной катаракты, которые давным давно делали коррекцию по методу LASIK. Времени более чем достаточно прошло. Уже десятилетия опыта.
Torvald3d
14.03.2019 16:05Есть ли какая статистика по срыву части роговицы после операции? Я имею ввиду ту «крышечку», что образуется после вытаскивания лентикула. Например, потёр глаз или в результате сухости утром открываешь веки — и роговица сорвана.
Meklon
14.03.2019 16:40Я интересовался статистикой по подобному в SMILE, но по-факту это же его основная фишка — сохранение прочного наружного слоя роговицы. Натыкался только на единичные кейсы вроде травм при ДТП, которые осложнились еще и травмой роговицы. И то, даже для FemtoLASIK это очень редкое осложнение.
Torvald3d
14.03.2019 17:07А что делать в случае срыва наружного слоя роговицы? Какие могут быть варианты?
Meklon
14.03.2019 17:28Вероятнее всего в ситуации, когда такое произошло, человек уже будет на операционном столе с множественными травмами лица. Будут собирать, в зависимости от клинического случая.
DimAS_ColD
14.03.2019 18:04У меня гиперметропия с детства. Правый глаз долго и неприятно фокусируется, но все же может и без очков уловить строчку 1,0 или даже 1,1. А вот левый глаз с трудом ловит фокус уже даже на третьей сверху строке. Он амблиопичен, как говорят мне офтальмологи. И никакие очки его в 1 не выводят. Ношу сейчас очки +5,5 на левом и +3,5 на правом (в детстве +6 и +4 соответственно). С ними все вижу хорошо и без напряжения. Можно ли мне что-то скорректировать и до каких пределов? Или все же в моем случае избавиться от очков не удастся?
Zerkella
15.03.2019 00:24Спасибо за статистику.
Там выше уже спрашивали, поэтому присоединюсь — а что говорят ваши данные и/или исследования по поводу процента пациентов с вторичными проблемами (а также длительность-серьезность этих проблем):
— dry eyes
— ночные гало
?
aspherical Автор
Если будут вопросы — постараюсь ответить) Ну или переадресую профессору Эскиной, тогда это будет чуть с задержкой.
Habra_nik
Большое спасибо!
Не могли бы Вы рассказать, что происходит с оперированными глазами через 5-10 лет после процедуры? Там, где я живу, сделать оба глаза сейчас стоит столько же, что и две пары очков (в свою оправу), но я боюсь, не получится ли хуже. Поспрашивал людей, делавших операции 10-15 лет назад, отзывы все какие-то вяло-отрицательные. У одного гало по ночам от встречных фар такое, что он вечером перестал ездить, у другой не получается нормальные очки для телефона подобрать и приходится одним глазом в него смотреть, третьему пришлось с оптического микроскопа пересесть на цифровой. Для меня очень важно как можно дольше сохранять возможность водить машину, а также подолгу смотреть в микроскоп и дисплеи различных размеров. Стоит ли овчинка выделки здесь — я могу сэкономинь немного денег, но потерять возможность их делать?
И ещё — сколько Вы лично знаете близоруких офтальмогов, сделавших/несделавшив какую угодно хир.коррекцию?
aspherical Автор
Не думаю, что зрение это та вещь, на которой стоит экономить, серьезно. Тут очень много факторов — от качественной диагностики и планирования до опытных рук хирурга и хорошего оборудования. В целом, осложнения в нашей практике крайне редки. Насчёт традиционного вопроса — почему все офтальмологи в очках: опытному врачу обычно уже больше 40 лет и приходится мириться с пресбиопией. Хотя я знаю лично как минимум одного коллегу, который лично оперировал свою дочь, если это сойдёт за аргумент)
Habra_nik
Мне тоже больше 40, и я, пожалуй, продолжу очки таскать. Пока мне одних хватает — либо минус для улицы, а в остальных местах с голыми глазами, либо линзы и очки для чтения, если надо выглядеть красиво.
aspherical Автор
Для пресбиопии у нас тоже есть вариант решения — PresbyMAX. Но нужно внимательно обследовать пациента перед тем, как что-то планировать.
Habra_nik
А здесь какой риск сделать хуже, чем было? В той области, где я делаю деньги, очень важно делать правильную оценку рискам. Если ты задаёшь подобный вопрос человеку, а он отвечает не цифрами, то это означает, что он(а) либо не знает, либо цифра такая, что может помешать продавать. Когда я обсуждаю с нормальным мясным хирургом лапароскопическое удаление желчного пузыря, то разговор идёт в ключе: пара дней в госпитале в большинстве случаев, 10% задержаться на пару недель, умирает один из миллиона. А глазные хирурги всё тянут свою волынку про «крайне редко», хотя вот согласно CDC-шной статистике гало вокруг ярких источников света ночью у 15% субьектов после 10 лет. Для меня это не редко. Если из самолётов будет разбиваться один из восьми, то я уже на таком не полечу.
aspherical Автор
Вопрос хороший. Мы сейчас риски PresbyMAX обсуждаем? По цифрам уточню обязательно.
aspherical Автор
Со слов профессора — в практике клинике ни разу не было осложнений, которые давали бы результат хуже, чем было до операции. В мировой практике — сотые доли процента, связанные с труднопрогнозируемыми особенностями организма пациента.
При этом, основные случаи неудовлетворенности пациента связаны в первую очередь с завышенными ожиданиями, когда либо врач не достаточно подробно описал финальный результат, либо пациент понял некорректно. Объективные показатели зрения, при этом, тем не менее улучшались. На нашей практике таких случаев не более 1 из 100.
ra3vdx
Про гало — было в блоге «Клиника Шиловой» тут.
Если я катастрофически не заблуждаюсь в цифрах и технологиях, то раньше выпаривали диск ?диаметром 5 мм. (вроде, технология Lasik или одна из её модификаций), а сегодня — 8 мм., что больше диаметра расширенного в сумерках зрачка. Поэтому гало не возникает.
Если же заблуждаюсь, прошу поправить.
david_mz
А можете написать подробнее (пост?) про коррекцию пресбиопии? Какие есть методы, как это вообще оптически выглядит…? Ведь пресбиопию одной линзой на всех расстояниях не скорректируешь.
aspherical Автор
Попробую) Там немного черной магии в контексте оптики. Насколько я понимаю, изнутри это похоже на резкое увеличение ГРИП, как на узкой диафрагме, но мне надо физическую матчасть более подробно изучить.
foal
Да, очень интересует. У меня например сейчас такая проблема — вечером, когда глаза устают, с очками я могу читать нормально, но в машине, мне надо видеть как дорогу, так и приборы — а вот это проблема — с очками не вижу дорогу, без них приборы.
aspherical Автор
Записал в списки пожеланий)
mikelavr
Я для этого использую очки с переменными диоптриями по вертикали. Тогда в верхнюю зону хорошо видно дорогу, а в нижнюю — приборы и навигатор (не идеально, но достаточно). Собственно это достаточно удобный вариант — более сильные очки с аналогичной фичей я использую при работе: верхняя зона настроена на расстояние до монитора, нижняя — на расстояние до стола. Коммерческий термин — «офисные линзы».
cze
Добрый вечер.
Я все никак не могу решиться на коррекцию лазером, в силу иррационального страха перед вмешательством.
У меня -3.5/-3 на левый и правый глаза соответственно, ко всему прочему астигматизм с двойкой, возраст 32 года. Пробовал очки, но никак не прижился с ними, абсолютный дискомфорт от ношения, тоже касается и линз. Понимаю, что так больше не может продолжаться, пора переступить свои страхи и опасения.
Скажите пожалуйста, насколько сейчас технология безопасна, как долго она действует после процедуры и какие могут быть побочные эффекты?
aspherical Автор
Эффект пожизненный. Форма роговицы будет изменена так, что лучи будут снова фокусироваться корректно на сетчатке. Насчет астигматизма и других особенностей — надо обязательно обследоваться. Попробуй записаться хотя бы на обследование, тогда сможем точно сказать какой вариант тебе подойдет.