Этот актёр часто используется как наглядное пособие. В настоящий момент у его персонажа подозрение на искривление перегородки носа.
Клинические рекомендации для врача — своего рода инструкция по делопроизводству. В лор-протоколах строго прописано, что назначать, если болит горло, в придаточных пазухах носа скопился гной или замучил тонзиллит. Эти протоколы не пересматривались последние лет 15, а научные исследования с высокой степенью достоверности за это время выходили. И они как бы намекают, что нужно перестать делать многие вещи, которыми сейчас мучают пациентов.
Для примера, если при гайморите предлагают схему «рентген — пункция — антибиотики», то поздравляю, вы в надёжных руках врача образца мышления 2010 года. В 2020-х уже гораздо чаще назначается домашнее промывание (не «кукушка»), безрецептурные анальгетики и интраназальные глюкокортикоиды.
Всего за 10 лет поменялись и технологии, и подход. Вот примеры изменений:
- Больше нет операций вслепую. Аденоиды удаляют с помощью эндоскопа: так нет риска повредить трубные валики, создать грубые рубцы или оставить часть лимфоидной ткани. Под контролем камеры проводят также септопластику.
- Септопластика избавилась от большей части ада после операции: например, марлевые тампоны, которыми фаршировали пациента через нос, заменены на адекватные силиконовые трубки, которые дают возможность дышать и спокойно их доставать из носа.
- Сильно изменились показания к антибиотикам.
- Ларингит не лечат ингаляциями минералки и «пшикалками». Потому что доказано, они ни разу не помогают. Но зато могут спровоцировать удушье. Современный рецепт — голосовой покой и много воды.
- Отит — это не кабинет физиотерапии и синяя лампа над ухом, а капли и таблетки по рецепту. Уже доказано, УФ-лучи не проникают вглубь барабанной перепонки и не локализуют воспаление.
- Классический рентген по любому поводу тоже ушёл в прошлое, на практике используется КТ, в частности позволяющее видеть воспаления в клиновидных пазухах.
О новых знаниях
Возьмём, к примеру, ларингит. Это когда вы можете разговаривать только шёпотом или вообще никак из-за воспаления гортани и голосовых складок. Практически 99% ларингитов следствие вирусных заболеваний типа ОРВИ. И если соблюдать голосовой покой, кстати, это самая тяжёлая рекомендация для пациентов, пить много воды и увлажнять воздух в помещении, он сам проходит. При наличии рефлюкса, то есть заброса кислого содержимого из пищевода в гортань, надо заниматься желудком, а не гортанью. В западной медицине практикуют такое лечение. А если охриплость надо убрать прям срочно — пожалуйста, короткий курс кортикостероидов в таблетках. Они снимают воспаление и уменьшают отёк.
Но в российской действительности, так иногда учат в медвузах и некоторые фониатры до сих пор так делают, ларингит лечат слегка по-другому: разнообразные ингаляции плюс гортанные вливания. Например, выписывают подышать чем-то вроде минералки, физраствора, витаминов группы В по схеме.
И тут сразу очень много вопросов. Во-первых, есть доказательства, что паровые ингаляции при ларингите не работают при лечении ни взрослых, ни детей. А во-вторых, человеку кажется, если он получает препарат в гортань, например, в виде спрея, пшикнул, значит что-то сделал, стал выздоравливать. Это работает скорее как гомеопатия. То есть никак. Нет ни одного клинического исследования, где она была бы отлична от плацебо. И реальная эффективность соответственно такая же. Чаще всего то, что мы брызгаем в горло, к голосовым складкам, где идёт воспаление, не проникает в принципе. А ингаляции добавляют лишней жидкости в бронхах и альвеолах.
Очень частая история при ларингите «Гомеовокс». Это гомеопатический препарат, который содержит несколько видов трав, сахарозу, крахмал. Но эффективен он скорее не из-за состава, а потому что человек от трёх до пяти раз в день рассасывая эти гранулки продуцирует много слюны, за счет чего идёт хорошее увлажнение голосовых складок. Существуют единичные данные об анальгетическом эффекте гексилрезорцинола и комбинированных препаратов антисептиков и лидокаина.
Гортанные вливания ещё более опасная штука. Это когда специальным шприцом с длинным тупым закруглённым наконечником прямо на голосовые складки впрыскивают гормоны, например, гидрокортизон или дексаметазон, чтобы голос быстро восстановился. И это прям дикий ужас. Поскольку гортань высоко рефлексогенная зона и что-то в неё заливать чревато тем, что может привести к ларингоспазму, который может закончиться асфиксией.
Или другой пример. Недавно я была на конференции, там были доклады профессоров из Бельгии и Малайзии о том, что местные антибиотики в нос не показаны никогда и нигде. И при этом был доклад нашего профессора, очень уважаемого, что «Изофра», это такой бактерицидный антибиотик из группы аминогликозидов, показан обязательно всем, и в пред-, и в послеоперационный период. В итоге задаю вопрос у нас в сообществе, говорю: «Местные антибиотики всё-таки применять или не применять?». Мой вопрос остался без ответа. Так, например, местное применение антибиотиков для лечения средних отитов оказалось бесполезным. В уши при целой барабанной перепонке их капать нет смысла. Это оправдано только в случае воспаления кожи слухового прохода или при дырке в перепонке. А некоторые исследования показывают, что микробные биоплёнки могут быть разрушены только высокими концентрациями антибиотиков, что не всегда достижимо с обычными спреями в домашних условиях.
Всевидящее око
Когда появились эндоскопы и их активно стали использовать в практике, это резко улучшило наши возможности в диагностике. Теперь мы можем залезть с камерой вглубь, скажем, гортани и носа, и на большом экране увидеть патологию аденоидов, например. Вдобавок эволюционировало качество операций, которые раньше проводились вслепую.
Давайте поясню на примере аденотомии, операции по удалению глоточной миндалины. Её ещё часто называют аденоидами. Вообще они задуманы природой как союзники иммунной системы и до 6-7 лет активно борются с патогенами. Но иногда в результате активного иммунного ответа на какие-то инфекции они могут увеличиваться в размерах. Это становится критической проблемой, если они разрастаются настолько, что просто закрывают изнутри вход в евстахиевы трубы. Это такие каналы для выравнивания давления по обеим сторонам барабанной перепонки в ухе. Если они закрываются, то ребёнок натурально глохнет. Каналы заполняются жидкостью, после чего всё это инфицируется.
Операцию чаще всего делают в детском возрасте. Раньше процедура проводилась так. Ребёнка сажали в кресло, привязывали руки и ноги. Медсестра держала голову, говорили: «Открой рот». Естественно, мало кто соглашался. Тогда железным шпателем надавливали на язык. И хирург вслепую удалял аденоиды с помощью аденотома Бекмана, штуки вроде палки с металлическим кольцом на конце. И это не какая-то страшилка из прошлого века. Такую процедуру я застала ещё во время учёбы и сама проводила её лет 10 назад.
Аденотомия с помощью аденотома Бекмана
В последние годы мы удаляем аденоиды только под наркозом и чаще всего под контролем оптики. Эта процедура делается в стационарах детям и взрослым в том числе по ОМС. Хотя где-то по стране ещё есть небольшой процент вот этих же манипуляций под местной анестезией.
Сейчас мы видим всю носоглотку на большом экране и разными инструментами, чаще всего шейвером, это такая тоненькая трубочка, на кончике которой крутится фреза, удаляем аденоиды. Упрощённо, мы их как бы сбриваем и потом прижигаем поверхность коагулятором.
Шейверная поднаркозная аденотомия
Благодаря эре эндоскопов мы увидели ужасные последствия аденотомии вслепую. В некоторых случаях они просто необратимы, потому что сильно травмированы трубные валики и на их месте грубые рубцы, которые создают риски для развития инфекции в полости среднего уха вроде острого отита или экссудативного.
Или вот другой случай. Недавно у меня на приёме был пациент. Ему когда-то делали септопластику. Так вот, обычный осмотр. Визуально хорошая перегородка. Но когда зашли эндоскопом, обнаружили небольшую микроперфорацию, это такие дырки, которые очень редко, но могут образовываться после операции. Учитывая её маленький размер, отсутствие свиста при дыхании и отсутствие кровяных корок, решили просто за ней наблюдать. Но без эндоскопа мы бы в принципе не знали, что она там есть.
Скажу пару слов про саму септопластику. Исправление перегородки — это достаточно типовая процедура, которая входит в ОМС. Раньше минимальный набор для операции состоял из налобного осветителя и носового зеркала, сейчас туда добавился эндоскоп.
Минутка красоты
Вообще с искривлённой перегородкой такая история. Показанием к септопластике считается стойкое затруднение носового дыхания и рецидивирующие гаймориты. При сильном искривлении могут быть постоянные сухие кровяные корки и стойкие частые носовые кровотечения.
Часто люди делают всякие манипуляции вроде уколов в носовые раковины, эффект от которых очень временный и краткосрочный. На самом деле нужно просто выровнять перегородку хирургическим путём, чтобы нормализовать воздушный поток.
Некоторые пациенты иногда хотят заодно подредактировать ещё и наружный нос, поэтому идут к пластическому хирургу. Но тут важно понимать, что для пластиков главное визуал, а для лоров — функционал. То есть лоры всегда сделают так, чтобы носовой клапан работал полноценно, и не пойдут на поводу у пациента, который скажет: «Хочу вот здесь носик немножечко поуже». Потому что из-за этого может пострадать носовой клапан. И потом этот же пациент лет через десять спасибо не скажет, когда будет плохо дышать носом красивой формы.
Кроме того, что операцию стали выполнять под контролем эндоскопа, в септопластике сильно поменялся момент реабилитации после процедуры. На смену классической схеме с марлевыми и пальчиковыми тампонами, забитыми поролоном, по две штуки в каждую ноздрю, чтобы после операции кровь не залила всё вокруг и человек мог дышать, приходят силиконовые трубки. Сейчас практически в большинстве стационаров используются тампоны Merocel.
В педиатрии, например, после септопластики мы ставим маленькие тампоны, которые размокают в носу, анатомически принимают форму носа и удаляются одним движением. То есть они нигде не присыхают, но они без трубки для дыхания. Тампоны с трубкой для дыхания чаще всего детям не подходят.
Плюс из-за широкого объёма они подойдут не каждому носу взрослого. Поэтому тут индивидуально и зависит и от анатомии носа, и от того насколько выражено кровотечение. И ещё из важного, стоимость тампонов достаточно высокая. Тампоны с трубкой в разы дороже, чем без них. И некоторые пациенты считают, что лучше сутки потерпеть с тампонами без трубки, чем переплачивать за неё.
КТ-диагностика вместо рентгена
В российской практике рентген это очень любимая тема. Да, сейчас некоторые его разновидности ушли в небытие, например, рентген височных костей по Шюллеру — Майеру. Его вообще мало кто делал нормально, ещё меньше, кто трактовал его адекватно, и достоверность была крайне низкая. Но рентген околоносовых пазух делается будь здоров.
Можно сделать оговорку, что при подозрении на воспаление верхнечелюстных пазух рентген в принципе допустим, но в большинстве случаев диагноз вирусный гайморит или бактериальный ставится на основании осмотра и расспроса пациента.
В первую очередь мы ориентируемся на длительность болезни и то, что мы видим в носу в области среднего носового входа, то есть куда открываются эти пазухи, по наличию/отсутствию повышенной температуры, по наличию/отсутствию головной боли, лицевой боли, то есть боли в области пазух, по тяжести при наклоне головы вперёд. И лечение назначается без дополнительных инструментальных методов исследования вроде взятия посева или общего анализа крови.
Если при насморке сделать рентгеновский снимок пазух, будет затемнение в околоносовых пазухах. Это нормальная реакция, при воспалении в носу реагирует и слизистая околоносовых пазух.
Но 10 лет назад любой рентген, любое затемнение — гайморит, пункция и антибиотики шли в комплексе. Сейчас затемнение — это не показание к агрессивному лечению. Мы уходим от этого и лечим гайморит без пункции, без антибиотиков и даже без проведения рентгеновского снимка околоносовых пазух.
Обычно рентген делают, если очень большие сомнения: это боли неврологические или от гайморита, то есть, когда в носу мы смотрим всё чисто, а по жалобам вроде гайморит. Но опять же, даже если случай очень сомнительный лучше и целесообразнее делать КТ, на котором обозримо самое главное — основная, или клиновидная, пазуха, так как на стандартном рентгене видны только лобные пазухи, клетки решетчатого лабиринта и гайморовы пазухи.
Ещё одно очень важное изменение в науке — более удобные фармацевтические формы препаратов: появились эффективные и безопасные формы гормонов в нос. Мы сразу не лезем дырявить барабанную перепонку и делать уколы, а пьём вкусные сиропы или таблетки.
Можно без боли?
Да. Вот пример. Раньше активно использовались внутриносовые блокады. Когда носовые раковины увеличиваются патологически и уже не сокращаются так, как должны сокращаться, например, при медикаментозном рините, делались уколы в нижние носовые раковины.
Чаще всего это были гормональные препараты вроде дексаметазона или гидрокортизона, которые вызывали уменьшение объёма слизистой носовой раковины. Сейчас используются препараты в виде спреев в нос, тот же мометазон, флутиказон или будесонид.
Раньше считалось, что инъекционная форма позволяет препарату точечно воздействовать на проблему. Но, как выяснилось, всасываемость гормонов, если их колоть внутрь, колоссальная. Даже если мы закапали дексаметазон и гидрокортизон в нос, до 80% препарата может всасываться в системный кровоток и оказывать системное действие соответственно, которые нам не нужны. А современные местные кортикостероиды хороши тем, что они действуют в толще носовой раковины, вызывают хороший сокращающий эффект, но при этом в кровь они всасываются менее 1%, то есть они безопасны.
Сейчас выбор всегда в сторону интраназальных кортикостероидов в виде спреев. Потому что они могут быть гораздо эффективнее инъекции.
Прокол
Ещё один инвазивный метод лечения — это парацентез, или прокол барабанной перепонки, при гнойном отите. Опять же, это практика большинства российских стационаров, что лучше сделать прокол барабанной перепонки, чем не сделать. То есть, когда в полости среднего уха есть скопление гноя, барабанная полость начинает заполняться гноем, он может прорваться самостоятельно, но в духе советской школы мы делаем искусственный разрез и выпускаем этот гной.
Во всём мире тактика такая: длительный курс антибиотиков в высоких дозах, и тогда не требуется в подавляющем большинстве случаев прокол барабанной перепонки. Но иногда без него не обойтись. Недавно мне пришлось делать двухмесячному малышу прокол, потому что первый курс антибиотиков, вроде идёт улучшение, а потом рецидив с признаками осложнения, когда гной идёт уже в заушную область. Тут уже без этого прокола никак нельзя, в этом случае это прямое показание. Поэтому по показаниям прокол в любом возрасте проводится.
У детей легче распространяется инфекция из полости среднего уха на кость. Очень плотная перепонка, и легче гною пойти внутрь в височную кость, чем прорвать перепонку самостоятельно.
Скажите «а»
Ещё один бич лор-профессии — это промывание лакун нёбных миндалин. Это очень модная процедура. У нас в горле находятся нёбные миндалины. В них могут скапливаться такие белые пробки — тонзиллолиты. В норме они есть у всех. И образуются из-за постоянного слущивания эпителия и кусочков пищи, которые скапливаются в углублениях миндалин.
Когда пробок образуется слишком много, это уже переходит в заболевание тонзиллолитиаз.
Раньше считалось, что если есть пробки, значит, есть хронический тонзиллит и, значит, есть риск для сердца, почек и суставов в виде осложнений. И тогда надо эти миндалины промывать курсом по пять-десять процедур, два раза в год. Обязательно сдать ревматоидный фактор и С-реактивный белок, чтобы посмотреть, насколько эти миндалины и пробки влияют на организм.
Сейчас доказано, что тонзиллолитиаз, этот процесс повышенного образования пробок, вообще отдельное заболевание. То есть тонзиллолитиаз не равно ангина или хронический тонзиллит.
Если пробки крупные, они действительно мешают человеку, их можно промыть одной-двумя процедурами, но не курсами. Для этого есть различные гаджеты, специальные шприцы для домашнего промывания, но я их далеко не всем рекомендую. А только тем, у кого хорошие широкие лакуны. Это когда человек хорошо открывает рот и может промыть и не травмировать при этом миндалины. Но опять же, не на регулярной основе, а только если скопилось и мешает. Чтобы облегчить состояние. А дальше надо искать причину.
Очень часто у взрослых причиной становится гастроэзофагеальный рефлюкс. То есть при слабых сфинктерах между пищеводом и желудком происходит заброс соляной кислоты из желудка в полость ротоглотки. На этом фоне происходит дисбаланс в горле и пробок становится больше.
Примерно у 3% людей пробки могут патологически образовываться вообще без каких-то других проблем. И этот маленький процент пациентов либо их промывает, либо приходит к удалению миндалин.
По нашим стандартам тонзиллит в подавляющем большинстве лечится так. Берётся мазок из ротоглотки на флору, чувствительность к антибиотикам. Сдаётся антистрептолизин-O, ревмофактор, СРБ, хотя они не говорят прицельно, что это воспаление именно в области миндалин. Потом промываются лакуны курсами по десять процедур два раза в год, желательно с антисептиками. У нас идут ещё всякие рассасывания, спреи, местные антисептики для горла.
Хотя, опять же, если это какое-то бактериальное воспаление, ни один спрей, ни одна пастилка не достигнет нужной концентрации в толще миндалины, то есть это всё проглатывается. Но у нас оно входит в стандарт лечения. И плюс антибиотики.
По сути, антибиотики, если речь не идёт об экстренных ситуациях, назначаются только после посева и проведения анибиотикограммы с чувствительностью. Это когда в чашке Петри на слой агар-агара помещают бактерии, чтобы они могли по нему двигаться, и диски с разными антибиотиками. Бактерии легко распространяются до точки, где они не могут выживать, а потом останавливаются. Значит именно к этому антибиотику бактерия будет чувствительна и лечение будет эффективно.
Вот у нас острый тонзиллит, у человека температура, боль в горле, увеличенные подчелюстные лимфоузлы. Мы сначала смотрим по шкале Центора — МакАйзека, в том числе на его возраст, считаем вот эти баллы, и у нас есть сомнения. Тогда назначаются стрептатест и посев на бета-гемолитический стрептококк группы А. Если тест положительный, тогда назначаются антибиотики длительным курсом на 10 дней, не меньше, и мы считаем это эпизодом острого тонзиллита.
Потом мы считаем общее количество этих эпизодов у человека. То есть, если у него семь и более эпизодов за последний год либо пять и более эпизодов за каждый из последних двух лет, либо по три и более эпизода за каждый из последних трёх лет, то это прямое показание к удалению миндалин, это вот западные рекомендации. Но каждый из них должен быть подтверждён. Если у человека была просто боль в горле, но он говорит, что у него была ангина, это не тот эпизод.
В общем, сейчас врачам жить стало понятнее, а пациентам приятнее. Давайте расскажу немного о страшных процедурах, которые очень любили делать 10 лет назад.
Пункция верхнечелюстных пазух
Пункция верхнечелюстных пазух раньше делалась всем подряд, кому сделали рентген и увидели затемнение. В стационарах очень часто считается, ты зря полежал в больнице с гайморитом, если тебе не сделали прокол. У нас в принципе единицы, кто лежал в Морозовской больнице с гайморитом и кому мы не делали пункцию. Мы могли делать её однократно и при поступлении. То есть, если в пазухах ничего не оказывалось, не вымывалось, мы просто её не повторяли. Но пациент продолжал лежать и получать антибиотики внутримышечно. А если что-то получалось, то пункции повторялись. Но в подавляющем большинстве случаев эта процедура не нужна.
«Ку-ку»
Если вам когда-нибудь делали «кукушку», или промывание носа по Проетцу, то вы прекрасно помните, что это адски неприятная процедура. И хотя у неё благородная цель — не дать застояться гною при гайморите, на деле оказывается, у неё есть побочные эффекты в виде носовых кровотечений, усиления отёка полости носа, плюс стресс и боязнь врачей в принципе.
Выглядит промывание так
Суть процедуры в том, что пациент чаще всего ложится на кушетку немножко с опущенной головой и в одну половину полости носа через специальный шприц вводится просто физраствор или с добавлением лекарственного препарата вроде фурациллина или диоксидина, тут на что фантазии хватает. При этом в другую половину носа вставляется аспиратор, он же электроотсос, встроенный в лор-комбайн. Да, и пациенту надо было говорить при этом «ку-ку».
Раньше считалось и до сих пор во многих местах считается, что таким образом промывается не только нос, носоглотка, но и околоносовые пазухи. Происходит промывание носа методом перемещения.
Несмотря на то, что на западе такой процедуры в принципе нет, там применяются домашние промывания с помощью устройств, баллонов, типа долфина, лейки, у нас «кукушка» есть практически во всех медицинских центрах, и часто врачи говорят, пациенту, что нужно обязательно пройти пять-десять процедур. Каким образом это определили непонятно. На самом деле, если адекватно промывать нос дома самостоятельно, без всякой «кукушки» всё прекрасно проходит.
Магическая физиотерапия
Во всех российских стационарах есть кабинет физиотерапии, и при любом остром лор-заболевании пациент отправляется туда. В наших медико-экономических стандартах под цифрой один, то есть обязательно для каждого пациента, прописано — консультация физиотерапевта. Тут важно, что в слово «физиотерапия» мы вкладываем совершенно разный сакральный смысл.
Если для западной медицины физиотерапия это про восстановление после операции, травмы с помощью лечебной физкультуры и реабилитации после инфаркта, инсульта и других серьёзных заболеваний, то у нас это воздействие микротоков синего света, магнитов на пазухи, уши и все остальные места, которые можно прогреть. То есть УФ-терапия и УВЧ-терапия. Но это чисто российская опция.
Считается, если посветить синей лампой Минина в нос, происходит обеззараживающее действие на слизистую полость носа, а если на ухо наложить токи, то можно уменьшить воспаление. При экссудативных отитах, например, активно используется электрофорез с «Лидазой». Это когда в слуховой проход вставляется ватный тампон, пропитанный ферментом. И за счёт микротоков эта «Лидаза» должна проникнуть через барабанную перепонку внутрь и разжижить жидкость.
В общем, берегите себя.
P.S. Если доберётесь до клиники, где я принимаю — «Наше время», — то говорите, что вы с Хабра: будет скидка 5 % на услуги.
Комментарии (72)
YouHim
14.12.2021 15:08+1Довелось в 90-х делать проколы. А в начале нулевых ровнять прегородку. До сих пор ночью просыпаюсь в холодном поту. После проколов остались кисты 2,5 см. Даже не знаю, чем это грозит.
cze
14.12.2021 17:09Мне в году 96-97 (тогда было примерно 10 лет, точное время уже не помню), удаляли аденоиды и гланды за одну операцию, под местной анестезией. Это был сущий кошмар, который не то что описывать, но и вспоминать не хочется.
KleineEule
15.12.2021 14:58Мне в 88 году так удаляли. Только я сидел непривязанный, медсестры не было и я держал в руках судочок, куда хирург бросал кусочки гланд. Яркое воспоминание
Silver_smoke
16.12.2021 17:32Да и в 2002 году мне (5 лет от роду на тот момент) также удаляли аденоиды. Прошло 19 лет, а воспоминания - как будто это было вчера ????
MalyginaLubov Автор
14.12.2021 17:37Само по себе наличие кист в околоносовых пазухах не является показанием к их удалению. Здесь мы смотрим есть ли какие-то жалобы на фоне их наличия. Стойкое затруднение носового дыхания или постоянные или периодические выделения из носа. Если кисты очень большие и занимают большой объём пазухи, то рано или поздно к хирургическому лечению вы всё равно придёте. А если кисты мелкие и никаких жалоб не создают, не мешают носовому дыханию, то, в принципе, можно их наблюдать.
j_wayne
14.12.2021 15:14Интересно было бы узнать про кисты в пазухах. В народе считается, что удалять их бесполезно, т.к. опять вырастут (то же самое и про детские аденоиды часто слышал)
MalyginaLubov Автор
14.12.2021 17:47+1Само наличие кист не является показанием к их удалению. Мифы о том, что они вырастут, не совсем обоснованы. Если есть параллельное искривление носовой перегородки, оно не исправлено с удалением кист, то, да, риски их повторного появления выше. Если же вам проведена одновременная коррекция перегородки, то есть септопластика, удаление кист и носовых раковин, то риски их рецидивов сводятся к нулю. Единственное, если у вас есть параллельно аллергии и кисты возникают на этом фоне, то, конечно же, нужно заниматься лечением аллергии. Мифы про повторное разрастание аденоидов идут с тех времён, когда их удаляли вслепую. Очень часто разросшиеся повторно аденоиды являются просто недоудалёнными фрагментами аденоидов. Сейчас всё это делается с контролем эндоскопа и риски повторного разрастания аденоидов сводятся практически к нулю.
YouHim
14.12.2021 18:01Единственное, если у вас есть параллельно аллергии и кисты возникают на этом фоне
Я подозреваю, что это следствие проколов 23 года назад. По одной с каждой стороны.
j_wayne
14.12.2021 18:53Спасибо за ответ. Да, возникли из-за аллергии. Аллергия отступила с переездом в др. страну. Лечащий врач считает, что через год кисты дорастут то необходимости вмешательства :(
Amikko
14.12.2021 16:02+1А храп нынче как-нибудь лечат?
MalyginaLubov Автор
14.12.2021 17:44Для того, чтобы понять, каким методом можно лечить храп, нужно понять его причину. Если причина храпа — искривлённая носовая перегородка и увеличенные носовые раковины, то производится их хирургическая коррекция. Если причина в слишком низком, мягком нёбе, увеличенном язычке, то есть увуле, то возможна их коррекция, но эти операции стараются делать максимально щадящими и в крайних случаях. Также храп может быть связан с увеличенными нёбными миндалинами. Тогда производится их удаление или частичное подрезание.
Goscha
15.12.2021 09:52А если они идут в комбо, то что делать? )
MalyginaLubov Автор
15.12.2021 18:57Сомнолог после осмотра решает, какая причина первоочередная и какой способ лечения подойдёт именно вам. Есть отдельная специализация ЛОР врачей — сомнологи. Они занимаются проблемами сна и храпа.
MalyginaLubov Автор
15.12.2021 14:57Но бывает так, что других причин вроде бы нет, нет каких-то анатомических особенностей, которые мы можем исправить и тогда храп лечится, так называемой, СИПАП терапией, когда пациент покупает аппарат домой и дома использует этот аппарат. Он фиксирует как бы остановки дыхания во сне и искусственно запускает ваше дыхание, то есть не происходит апноэ – длительных задержек дыхания, не происходит кислородного голодания мозга. Вы просыпаетесь свежим, бодрым и отдохнувшим.
Rubilnik
14.12.2021 16:20+2После прочтения статьи обрадовался, что в детстве родители всегда отказывались от проколов при гайморите. И правда можно было вылечить его промываниями (если конечно вовремя начать)
iShrimp
14.12.2021 16:30При экссудативных отитах, например, активно используется электрофорез с «Лидазой».
А интересно, чем его нужно лечить на самом деле? Англоязычная литература при Otitis media with effusion рекомендует деконгестанты, продувание ушей и тимпаностомические трубки.
И ещё, почему при отите искажается слуховое восприятие - музыка как будто звучит ниже на целый тон? Если причина в том, что из-за воспаления отекает и утолщается базилярная мембрана, то по идее жёсткость и резонансная частота её волокон должны снизиться, а происходит ровно наоборот?
Внутреннее ухо - такой загадочный и недоступный осмотру орган... В отличие от глаза, где можно осмотреть и просканировать с помощью ОКТ все структуры вплоть до зрительного нерва, для уха доступных методов диагностики очень мало.
MalyginaLubov Автор
14.12.2021 19:13+1На самом деле, в 30% случаев экссудативные отиты могут пройти даже если мы не будем применять никакого лечения. При наличии сопутствующих увеличенных аденоидов очень важно лечить это увеличение. При наличии аллергического компонента, который препятствует эвакуации содержимого из полости среднего уха нужно обязательно купировать аллергический процесс. Эффективна гимнастика слуховой трубы, продувание слуховых труб. Это возможно делать и в домашних условиях при помощи аппаратов «Otovent» или российского аналога «АкуПро». Действительно, при неэффективности лечения экссудативного отита с одной стороны в течение 6-ти месяцев и с двух сторон в течение 3-х месяцев, рекомендована установка шунта, то есть тимпаностомической трубки.
При наличии экссудата, на самом деле, звуковые волны и звуковое восприятие может искажаться у каждого конкретного человека совершенно по-разному. Тут зависит от консистенции экссудата. Если он жидкий, то восприятие будет одно. Если он уже густой, плотный, то восприятие будет совершенно другое. К сожалению, объяснить это именно с точки зрения физики я не могу, потому что я врач, а не физик.iShrimp
14.12.2021 19:45Спасибо! Просто стало интересно, как средний отит вызывает изменения во внутреннем ухе.
Насколько я понимаю, изменения в звукопроводящих средах могут только искажать АЧХ уха (т.е. человек плохо слышит некоторые частоты) или порождать нелинейность (как при отосклерозе). Но сдвиг частот, или диплакузис, когда в здоровом ухе звук кажется выше, а в больном ниже, - это уже глюки звуковоспринимающего аппарата :)
da-nie
14.12.2021 17:52Словно про другую планету читаю…
Я два года назад сделал операцию в Гатчинской ЦРКБ (это Лен. Обл.) по удалению перегородки по ОМС. Удалили. Всем ставили бинты в нос. Потом вытаскивали. Я, правда, заранее купил тампоны американские, так что мне было несколько лучше, чем другим. :) Но три дня дышать так просто ужасно — не сглотнуть нормально (разрежение во рту образуется). Расширили заодно и дырки в носу (как оно там зовётся? Эта самая «пластика» под контролем ЭВМ). Ну и что? Никакого эффекта. Как не дышала правая сторона, так и не дышит. Как текло слева в рот (и не проглотить), так и течёт (этот сюрприз в 2015 начался после сильного стресса, с тех пор не вылечить никак). Сходил со свистом в ушах после коронавируса в прошлом году к лорам (к двум). Заодно и нос посмотрели. Говорят, проходы в носу смещены 1/3 справа и 2/3 справа. Вот и не дышит слева ноздря. Как такое получилось, загадка. И как это исправить хз. И почему раньше никто не сказал… И вроде бы в детстве всё ещё нормально дышало с обоих сторон.
А, ещё аденоиды по описанной схеме мне удаляли в детстве. Помню этот ужас…MalyginaLubov Автор
15.12.2021 10:52Сочувствую, что операция не дала должного эффекта. В вашей ситуации я вижу выход. Сделать, во-первых, диагностическую эндоскопию полости носа, носоглотки и гортани. Посмотреть, не является ли причиной стекания в вашей ситуации гастроэзофагеальный рефлюкс и сделать компьютерную томографию носа и околоносовых пазух. Посмотреть, на сколько выражено сейчас искривление носовой перегородки и каково состояние околоносовых пазух, и решать вопрос о реоперации. К сожалению, человеческий фактор имеет место быть в любом оперативном вмешательстве и бывают такие истории, когда многое зависит от рук хирурга. Могу посоветовать хороших хирургов, оперирующих перегородки и околоносовые пазухи. Приходите на приём, можем оценить, что происходит. Вероятность успеха оцениваю как 30-40%, понятнее будет после инструментальных методов. А в плане головокружения советую обратиться к Гусевой Александре Леонидовне. Это специалист, занимающийся именно шумами в ушах, и в принципе проблемами слуха. Потому что есть общие ЛОРы, а есть именно сурдологи, то есть специалисты по слуху.
MarcBaracuda
15.12.2021 13:20А можно все-таки совместить ринопластику и септопластику. У меня вот визуально нос сильно кривой, но дышит по ощущениям нормально. Неудобство только во время и после простуды. Долго насморк проходит и нос заложен сильно (сравниваю с женой, у которой при той же простуде такого насморка нет).
MrHeckles
15.12.2021 18:55Если первое предложение было вопросом, то да можно. Делал септопластику вместе с ринопластикой в октябре. У меня также было сильное искривление всю жизнь, но этим летом ноздря просто перестала дышать. Так что может у вас ещё и нагонит.
Спустя 2 месяца могу только одно сказать: делайте, дышать станет намного легче!
da-nie
15.12.2021 18:53Спасибо за советы. Попробую.
Ходил я по десятку лоров и никто так и не предложил сделать эндоскопию, отчего я счёл, что показаний для неё нет, либо просто все эти люди некомпетентны, либо в этих клиниках нет нужного оборудования.
Гастроэзофагеальный рефлюкс тут точно не при чём, так как выплёвываются именно зелёные сопли (и высмаркиваются они фигово, когда прозрачные — и не проглотить и не высморкать — в этом-то и проблема, мешает и раздражает как слизь слева).
StanKondrat
14.12.2021 18:38+1Если вам когда-нибудь делали «кукушку», или промывание носа по Проетцу, то вы прекрасно помните, что это адски неприятная процедура.
По личному опыту, процедура неприятная, но очень эффективная, не сравнится ни с какими промываниями, ни просто заливанием, ни c под давлением «neilmed sinus rinse».
BMXer_V
14.12.2021 23:43Присоединюсь. Лет до 13-15 был, к сожалению, частым гостем у ЛОРа. Если удавалось пробиться на кукушку, всегда был очень рад, потому что эффект был колоссальный даже после одной процедуры.
Dolios
14.12.2021 21:21+1Какая может быть причина регулярных наружных отитов? Стабильно, 1-2 раза в год. К ушным палкам уже лет 5 не притрагиваюсь, в уши ничем (кроме пальцев чистых при мытье или чтобы почесать) не лазаю, без шапки не хожу, т.е. не переохлаждаюсь, наушники-вкладыши в обычной жизни не использую. Но хожу в бассейн и во время плавания использую наушники-вкладыши, которые после каждого использования обрабатываю антисептическими салфетками. Лор говорит, что это из-за бассейна, но огромное количество других людей ходят в бассейн и таких проблем не имеет.
Я понимаю, что вы по фотографии не лечите, вопрос в том, можно ли подобное вылечить в принципе или есть люди, которые в силу особенностей организма постоянно отитами болеют и это не исправить никак?
Если от этих постоянных отитов можно избавиться, то в какой момент, например, к вам стоит приходить на обследование, когда в очередной раз отит долбанет или в любое время?
justPersonage
15.12.2021 08:46Лор говорит, что это из-за бассейна, но огромное количество других людей ходят в бассейн и таких проблем не имеет.
Попробуйте не ходить долгое время и посмотрите на результат.Dolios
15.12.2021 09:03Не ходить не рекомендует эндокринолог ) К тому же, в бассейн я хожу год, а отиты задалбывают лет 5. Раньше они тоже бывали, но раз в несколько лет. Ну и, не мыться долгое время я точно не смогу, а вода в уши попадает и без бассейна каждый день, когда душ или ванну принимаешь (а привычка мыться каждый день у меня была и тогда, когда отиты не беспокоили). Другого способа понять, что происходит, нет?
MalyginaLubov Автор
15.12.2021 15:23+1На очный осмотр нужно приходить в момент обострения, чтобы, учитывая такие частые эпизоды обострения, мы могли взять посев на флору и грибы и определить чувствительность к определённым препаратам, чтобы эти препараты воздействовали непосредственно на возбудителя заболевания. Да, такая история существует и действительно частые наружные отиты могут быть спровоцированы именно походами в бассейн. К сожалению, это правда. Нормальный курс лечения наружного отита, после которого мы ожидаем минимальный риск рецидива — это две недели мы капаем капли. Вы приходите на туалет слухового прохода. Мы две недели капаем ещё капли или закладываем мази. Вы приходите на контрольный осмотр, мы проводим туалет ушей и ещё две недели. То есть три вот таких вот двухнедельных курса они дают нам возможность существенно снизить риск рецидива в дальнейшем.
vitaly_il1
14.12.2021 22:43Вижу, что мне здорово повезло, что в детстве в 70-х не удалили миндалины, а лет десять назад я не согласился на выравнивание перегородки :-)
Но до меня не очень доходит, где была доказательная медицина 10 (20, 30) лет назад? Я понимаю что есть новые приборы, новые анализы и новые лекарства, но как может быть что десять лет назад применяли бесполезные или даже опасные методы лечения?
BMXer_V
14.12.2021 23:49+2Вы так говорите, будто в большинстве российских больниц сейчас что-то изменилось... И гомеопатию продолжают выписывать, и фуфломицины, и магниты всякие. Или из последнего, взять ту же ЭпиВакКорону, чтоб её. За неё, по-хорошему, сажать надо, а они вчера ещё на год продлили регистрацию.
MalyginaLubov Автор
15.12.2021 14:55+1Ничто не стоит на месте и медицина в том числе. Естественно, с каждым годом появляется всё больше и больше новых исследований и все новые методы лечения и обследования они со временем проходят критический анализ, обработку данных и мы узнаём какие-то последствия о их эффективности и безопасности. Не исключено, что какие-то методы, применяемые сейчас также в дальнейшем когда-то, могут быть подвержены критике. Раньше применяли то, что было доступно. Сейчас, учитывая новые современные технологии, мы имеем большие возможности для качественного и безопасного лечения.
novoselov
16.12.2021 13:43А можете поделиться как происходит обмен знаниями? :)
Условно есть различные области медицины, журналы печатающие статьи, практикующие специалисты, новые исследования и экспериментальные подходы. Как совместить это друг с другом, как например врач изучает новые методики, как принимается решение об их внедрении, то же самое и про лекарства. Есть ли wikipedia для врачей? Как находите на это время. Я так понимаю в современных больших или специализированных клиниках кто-то этим занимается, а вот в регионах или в деревне все еще лечат по старинке.
Semy
14.12.2021 23:54У меня кривая перегородка. На операцию не решаюсь, поскольку, говорят, что там используется просто долото и молоток. Это так? Может есть что-то более щадящее сейчас?
ArdSarad
15.12.2021 09:29Если операция делается по ОМС, то это действительно так. В Томске, к примеру, в прошлом году моей матери предлагали исправлять перегородку по ОМС, при этом в стационаре для проведения операции использовали деревянные киянку и долото. А после операции пользовались многометровыми марлевыми повязками, которые присыхают к носу, в результате чего их извлечение превращается, без преувеличения, в настоящую пытку из средневековья. И пытка эта ещё и повторяется несколько раз. В платных же клиниках совершенно иная картина: используют эндоскопы, позволяющие свести травматизацию перегородки к минимуму, в разы уменьшить период восстановления и неприятные ощущения; вместо марли используются тампоны или даже описанные в посте тампоны с трубками, если Вы готовы доплатить. Так что исправление носовой перегородки очень похоже на стоматологию в том смысле, что на этой операции лучше не экономить, иначе может выйти гораздо дороже (во всех смыслах).
MalyginaLubov Автор
15.12.2021 15:11Самое главное, чтобы септопластика была выполнена в условиях общего наркоза, потому что операции под местной анестезией обычно малоэффективны. На самом деле, молоток и долото могут использоваться даже в современных операциях с использованием эндоскопа. То есть, чтобы убрать очень большие костные гребни нам порой приходится использовать не только щипцы и выкусыватели, но и действительно старинные долото и молоток. Тут важно выбирать врача по отзывам знакомых и тех, кто уже был оперирован, у кого были получены хорошие результаты. Не идти наобум к первому попавшемуся врачу.
Lagovi
15.12.2021 09:29А что скажете про ЛОР-пробиотики?
MalyginaLubov Автор
15.12.2021 19:02Они находятся в стадии активного изучения. Окончательных данных по необходимости и безопасности их применения пока нет.
Luciana84
15.12.2021 09:29Здравствуйте, прокомментируйте, пожалуйста, следующую ситуацию: врачи в Германии, отоларинголог и гастроэнтеролог. Отоларинголог направляет на гастроскопию с подозрением на рефлюкс который приводит к проблемам с горлом. А гастроэнтеролог говорит, я вам конечно сделаю гастроскопию, но такой проблемы быть не может, потому что какие-то там верхние сфинктеры физически не пропускают ничего к горлу и это все глупость отоларингологов. Могу путать детали, так как я не врач, но в общем и целом история с данным разногласием реальна.
MalyginaLubov Автор
15.12.2021 15:17Я бы советовала получить мнение ещё одного гастроэнтеролога, потому что такая проблема, как гастроэзофагеальный или ларингофарингеальный рефлюкс, то есть слабость верхнего или нижнего пищевого сфинктера — она существует, она доказана. И действительно эти рефлюксы могут приводить к проблемам в ротоглотке и носоглотке. Оториноларинголог мог увидеть косвенные признаки рефлюкса при проведении эндоскопии носоглотки и при осмотре ротоглотки. Поэтому я в данной ситуации больше склонна согласиться с ЛОРом и рекомендую получить мнение ещё одного гастроэнтеролога.
Viktor42
15.12.2021 12:14-1В последнее время, вместо сосудосуживающих, пользую перекись по Неумывакину, развожу и капаю, может и дичь, но после нескольких процедур дышать стало значительно легче.
RomanPokrovskij
15.12.2021 13:06Схема "давайте для снятия воспаления вы будете ингалироваться кортикостероидами" должна называться "давайте вы убьете иммунитет". Гормоны страшнее антибиотиков.
RomanPokrovskij
15.12.2021 13:12Есть вопрос на который не могу найти ответ: где грань когда нужно терпеть, а где когда нужно вынимать зубные импланты инициирущее воспаление в носовой пазухе?
isden
15.12.2021 15:44В этом случае нет никакой грани. Если имплант вызывает воспаление в пазухе — надо прямо сразу идти и лечить/исправлять. Насколько я понимаю, это весьма серьезная проблема.
MalyginaLubov Автор
15.12.2021 19:05Этот вопрос решается совместно ЛОРами и стоматологами после проведения компьютерной томографии околоносовых пазух и учитывается количество эпизодов обострений воспалений околоносовых пазух в течение года.
AuroraBorealis
15.12.2021 13:14Залогинился ради комментария.
У моего младшего сына (2.5 сейчас) с рождения стридор, искривленная перегородка, постоянные отиты на протяжении полутора лет, которые никто не лечил, потому что не мог. Любой насморк превращается в трехмесячный кошмар без ночного сна, с задыханиями и пр. Год назад аденэктомия - стало полегче, но не до конца. Потерялся слух - шунтировали перепонку, отиты вроде бы перестали быть постоянными, но перегородка и насморки никуда не делись.
К кому у нас можно сходить, нормально и комплексно обследоваться и получить консультацию? Черт с ним, я готов даже визу за мкад сделать, свозить на обследование, английский знаю, с оформлением виз проблем нет. С чего начать? Сейчас мы по сути купируем симптомы вместо лечения. Может, лечение всех этих головных вещей и слух починит, это же все рядом, может быть влияет.
RomanPokrovskij
15.12.2021 15:41Говорят что лучшая Оториноларингология в европе в Оулу. Совместите с поездкой к Деду Морозу.
MalyginaLubov Автор
15.12.2021 19:16И у меня к вам главный вопрос. Когда вас обследовали, учитывая постоянные отиты и постоянно не прекращающиеся насморки, исключали вам проблемы с ресничками? Такие заболевания, как первичная цилиарная дискинезия, синдром Картагенера, муковисцидоз. Потому что постоянные выделения из носа могут быть на фоне именно этих заболеваний. Проблемами данного характера занимаются ЛОРы совместно с пульмонологами. В НИКИ Педиатрии имени Вельтищева на Талдомской есть специалисты пульмонологи, которые хорошо знают эту проблему. Поэтому посмотреть первично ребёнка я могу и сориентировать вас по дальнейшим обследованиям и дальнейшей маршрутизации, в принципе, я могла бы.
AuroraBorealis
15.12.2021 22:04Муковисцидоз - это крутовато :)
Но вас понял, спасибо, как доберусь до компьютера, напишу в личку.
user2010
15.12.2021 19:29Мне также садистким методом, просто привязав к креслу удалили аденоиды!
Но меня бесит другое! Ангину, миндалины лечат ГОДАМИ!!!!!! Толку НОЛЬ!Я двоим свим женщинам нашел где можно вылечить за 500 рублей за 3 минуты! Уже 15 лет назад!
НАВСЕГДА!! А друг у меня был кандидат наук, оттоларинголог, даже понятия об этом методе не имел! Да и сейчас никто не занет!
Cassiopeya
Добрый день!
Спасибо за статью, очень познавательно.
Подскажите, а чем в современном мире можно вылечить медикаментозный ринит? Предлагают только операцию лазером, ну или "не капайте сосудосуживающие".
YegorP
Как долго пробовали совсем не капать?
Cassiopeya
Световой день - максимум за последние месяцев 8, наверно, и то летом. Как холодно стало, так даже днем приходится капать. Дольше не могу - дышать нечем, уснуть невозможно, ну и прочие "приятные" эффекты.
У меня такое было уже несколько лет назад, потихоньку съезжала, терпела постоянную заложенность, капала только на ночь. А тут по весне заболела, потребовались капли - и все, опять без них не смогла.
MaxakCh
Пробовали добавлять нозанекс? Я с помощью нозанекса от сосудосуживающих отхожу. Ну и плюс разные сосудосуживающие по-разному действуют, можно чередовать.
Cassiopeya
Спасибо! Почитаю про него, не слышала раньше. Пробовала Назарел в прошлый раз, тогда помог, в этот почему-то он не прокатило.
Voyager_one
В 14 лет нозанекс в комплексе с другими средствами, назначенными врачом, отлично помог.
Но сейчас в 23 не только не помогает, но и закладывает нос еще больше(
isden
Я избавился от этого с помощью мометазона (он же назонекс).
Kuprijan
Если я правильно понимаю, про что это. Перетерпеть не пробовали? Я однажды целый год мучился после простуды с этими сосудосужающими спреями, в кармане должен был быть пузырёк постоянно, не дай бог, если во время работы я перестану нормально дышать.
Тогда я решил вопрос купив средство по-дороже, тогда совсем дешман покупал - отривин комплекс, если говорить моими словами, то он сушит нос, и позволяет хоть как-то дышать, а с него потом я благополучно слез.
Был ещё один раз после этого, отривином злоупотреблял, и всё, - опять начал наркоманить спреем, один раз его с собой не взял на работу, и пришлось терпеть, - перетерпел пока до дома добрался.
А так слышал, да, что его спреем с гормонами лечат...
YegorP
"Световой день" это очень мало, чтобы что-то изменилось. Нужно запасаться терпением и не капать дней 4-5. Первые 2-3 дня (и особенно ночи) будет тяжко.
У меня была нафтизиновая зависимость в течение двух лет. Слез именно через "не капать сосудосуживающие".
При болезнях нужно переставать капать как можно скорее после пика заложенности, а не пытаться держать нос "чистым" до самого выздоровления.
YouHim
У вас ринит круглый год? Потому что у меня он странный - сезонный. Как только приходят холода - сосудосуживающие не выходят из употребления. В теплый сезон потребности в них нет.
Cassiopeya
В теплый сезон в меньшей степени, но все равно капаю.
MalyginaLubov Автор
При попытке избавления от медикаментозного ринита важно регулярно промывать нос солевыми растворами. Начинать можно с гипертонических. Когда поймёте, что становится легче, можно перейти на изотонические. В течение первых полутора-двух недель разрешается применение сосудосуживающих капель. Но! Всегда в одну — хуже дышащую половину носа. Если привыкание было к нафазолину, то есть Нафтизину или Санорину, их заменяют на препараты ксилометазолина или оксиметазолина в дозировке не выше 0,05%. Каждые 2-3 дня берите содержимое флакона и разбавляйте 1:1 физиологическим раствором 0,9%. Так постепенно вы дойдёте до чистого солевого раствора в пузырьке. Поддерживайте дома оптимальную влажность 50-60%. Основная группа лекарств, помогающая справиться с зависимостью от сосудосуживающих капель, — это интраназальные кортикостероиды. Их назначает врач после осмотра. Он объяснит особенности их применения и меры, необходимые для предотвращения развития нежелательных побочных реакций. Какой препарат подойдёт конкретно вам, по какой схеме его применять, в какую половину носа капать сосудосуживающие капли в первые самые сложные полторы-две недели начала лечения — решает только врач.
Cassiopeya
Большое спасибо!
stranger169
У меня после полугодового употребления отривина развился медикаментозный ринит в левой пазухе. ЛОР сказал, что у меня разрослась слизистая и ее как-то надо усекать. После этих известий я больше не употреблял сосудосуживающие вовсе.
В принципе я этой ноздрей дышу, хотя и хуже, чем правой, но она как бы гораздо более чувствительна к влажности воздуха и как-бы наполовину забита всегда.
Есть ли смысл в таком случае вообще вмешиваться или лучше смириться и жить с некоторым дискомфортом?
Bench2501
После 15 лет на каплях я начал впрыскивать их только в одну ноздрю, через год ноздря без капель начала дышать. После чего начал снижать дозу и для второй, например использовал только на ночь. Через примерно два года полностью перестал использовать. Носовая перегородка искривлена.