Конечно, 95%-99% людей, столкнувшихся с деменцией у близкого родственника, скажут вам: деменция необратима. Кое-кто из них, кому не повезло в особенности - смогут рассказать вам, как их жизнь постепенно превратилась в ад.

И тут читателю важно знать 2 вещи: во-первых, существует вероятность приблизительно в 1-5% ( как в анекдоте про блондинку и динозавра) - что под видом деменции протекает другое потенциально, частично или полностью обратимое заболевание, которое в отличии от деменции, можно будет полностью подтвердить лабораторно-инструментальными видами обследований. Во-вторых, существуют препараты с весьма впечатляющей доказательной базой, способные отсрочить превращение жизни в ад до нескольких лет.

Нейромедиаторы и гормоны.

Иногда существует путаница с пониманием разницы между нейромедиаторами и гормонами. Нейромедиатор это вещество передающее электрохимический импульс в синапсе от нейрона к нейрону или к мышечной или к железистой ткани. Гормон - это вещество, вырабатываемое железами внутренней секреции и  переносящее управляющие сигналы с током крови. Иногда вещество может переносить сигнал, как через синапс, так и с током крови: например дофамин - как гормон он угнетает синтез пролактина, как нейромедиатор контролирует процессы поведения через систему вознаграждения и подготавливает акт движения. Клеточный ответ на контакт с нейромедиатором занимает миллисекунды и секунды, на контакт с гормоном клетка отвечает через минуты и часы.

В плане лабораторно-инструментальной диагностики определение уровня гормонов в крови несет практическое значение для диагностики эндокринных заболеваний. Обмен нейромедиаторов изучают в основном через позитронно-эмиссионную томографию с чисто академическими целями.

Если смотреть с позиции заместительной гормональной терапии, то наиболее частое влияние на психические процессы несет нарушение функции щитовидной железы. В клинической практике наиболее часто исследуют уровень сахара, но нарушение углеводного обмена больше влияет на периферические нервы, а для угнетения сознания требуются весьма грубые перепады глюкозы. Во вторую очередь исследуют ТТГ тиреотропный гормон, показывающий нарушение работы щитовидной железы. Со стороны психических функций эти нарушения могут проявляться симптомами снижения памяти и интеллекта, депрессии, СДВГ и много другого.

Гормоны щитовидной железы.

Регуляция ее работы начинается непосредственно головным мозгом, а конкретнее его областью под названием гипоталамус, вырабатывающей тиротропин-рилизинг гормон. Который в свою очередь стимулирует гипоталамусом выработку ТТГ. Эта выработка очень жестко связана биологической отрицательной обратной связью с функционированием щитовидной железы и поэтому кровь на ТТГ - это наиболее чувствительный анализ на патологию щитовидной железы. Надо сказать, в эндокринологии довольно типична схема биологической обратной связи по оси головной мозг->гипофиз->таргетная железа.

Гормоны, вырабатываемые щитовидной железой - тироксин и трийодтиронин (Т4, Т3) управляют развитием и ростом тканей и органов ( в том числе мозговой ткани) через регуляцию продукции энергии. У них 3 механизма действия: взаимодействуя с мембраной клетки они усиливают поглощение клеткой аминокислот и глюкозы, взаимодействуя с митохондриями Т3 и Т4 усиливают синтез энергии клеткой, взаимодействуя с ДНК эти гормоны вмешиваются в  синтез белков.

Гипотиреоз:

Итак, надеюсь большинству стало понятно, что низкий уровень Т3 и Т4 приводит к снижению синтеза энергии клетками. Где же потребляется основная масса энергии организмом в условиях ее жесткого дефицита???

1. Мозговая ткань - симптомы от депрессии или психоза до летаргии.

2. Периферические нервы - парестезии и туннельные синдромы.

3. Кожа и ее придатки - сухость, ломкость и выпадение.

4. Кровь - анемия.

5. Сердце - снижение частоты сокращений.

К чему приводит снижение энергопотребления?

1. Нарушается теплопродукция - организму сложно поддерживать оптимальную температуру ( резко снижается устойчивость к холоду).

2. Избыток питательных веществ откладывается в жиры - ожирение.

Гипертиреоз:

На всякий случай приведу симптомы гипертиреоза: избыточная функция щитовидной железы повышает синтез Т3,Т4 - и как следствие избыток синтеза энергии во всех клетках:

1. Раздражительность, вспыльчивость, тремор.

2. Экзофтальм.

3. Учащенное сердцебиение, вплоть до фибрилляции предсердий.

4. Диффузный зоб.

5. Остеопороз.

6. Снижение веса при повышенном аппетите.

7. Потливость и непереносимость жары.

8. Утолщение концевых фаланг пальцев.

9. Диарея.

Нейрокогнитивные нарушения.

Познавательный процесс включает в себя: речь, суждения, ориентацию, целенаправленные действия, решения проблем, память, межличностные взаимодействия. Соответственно, когнитивные нарушения включают в себя поражение одной или нескольких областей познавательного процесса. Эти нарушения проявляются в основном расстройствами поведения, возникающими как вследствии неврологических, так и психиатрических причин. Трудности в диагностике деменции также могут возникать из-за наложения на ее симптоматику делирия.

Синдромы нарушения поведения при нейрокогнитивных расстройствах могут включать в себя: беспокойство, депрессию, проблемы со сном, психозы, агрессию.

Деменция.

Собственно деменцию, как когнитивный дефицит, представляющий собой серьезную деградацию относительно предыдущего уровня функционирования, в зависимости от причин можно разделить на болезни с разными причинами возникновения:

1. Болезнь Альцгеймера.

2. Прионные заболевания.

3. Сосудистая деменция.

4. Болезнь Пика.

5. Деменция с тельцами Леви.

6. Болезнь Паркинсона.

7. Болезнь Хантингтона.

8. Последствия травм головы.

9. Последствия отравления ядами или медикаментами.

10. ВИЧ-энцефалопатия.

11. Вследствии неустановленных или других причин.

После установления конкретного заболевания можно определиться с прогнозом: будет ли деменция прогрессировать, насколько возможно временное или перманентно обратимое течение. Выбор лечения при деменции также будет сильно различаться в зависимости от ее причин. В странах с лучшим уровнем медицинского обеспечения можно рассчитывать с вероятностью 15%, что пациент сможет вернуться к уровню функционирования близкому до болезни.

По степени тяжести деменцию можно разделить на легкую - трудности в использовании бытовых приборов и инструментов, умеренную затруднения в базовой активности, например еда и одевание, и тяжелую - когда полностью нарушена вся активность и пациент полностью зависим от родственников, например не помнит пути в туалет, разучился пользоваться ночным горшком.

Психиатрические изменения при деменции:

• Изменения личности: в большинстве случаев пациенты становятся замкнутыми и пассивными. Гораздо реже бывают подозрительны к родственникам, раздражительны и даже враждебны.

• Настроение: до 50% пациентов, особенно на ранних стадиях,  проявляют тревогу или депрессию

• До 30% имеют галлюцинации, до 40% бредовые идеи, иногда, по началу хорошо систематизированные.

Примечание: эти цифры кажутся такими безумными только потому, что в статистику вошли только те больные, которые попали в поле зрения психиатров - о тех за кем просто ухаживают родственники, никуда не обращаясь - статистика умалчивает.

Диагностика деменции:

Предварительная оценка симптомов осуществляется по оценке профессиональной  активности, способности совершать покупки, готовить еду, общаться с друзьями, пользоваться транспортом, интересам и хобби, способностью контролировать финансы, способностью находить дорогу домой.

Например деменция может начаться: при способности читать студентам лекции, полным непониманием как добраться до института без личного водителя. Или при свободном вождении автомобиля по знакомой местности, возникновением аварийной ситуации при попытке воспользоваться картой за рулем.

Перечисление пунктов и подпунктов ментального статуса по которым может пройтись опытный психиатр с тонной свободного времени займет 1.5-2 станицы, если вкратце:

• Общее состояние

• Речь

• Настроение

• Мысли

• Суждения

• Когнитивные процессы

По 2-4-15 исследуемых подпунктов в каждом из перечисленных пунктов.

Перечисление лабораторно-инструментальных тестов, полезных для дифференциальной диагностики деменции заняло бы еще 1 страницу, но из 40% хабровчан способных легко оплатить консультацию узкого специалиста, от силы 15% без проблем расплатятся за полную батарею тестов. Среди моих знакомых эта ситуация намного печальнее и поэтому далее я разберу только самые критические обследования.

Лечение деменции.

Первым шагом в лечение деменции является уточнение диагноза, что в большинстве случаев будет недоступно по ОМС. Наиболее общими рекомендациями является диета, упражнения, контроль диабета и артериального давления.

При антигипертензивной терапии некоторые препараты, снижая вместе с давлением внутримозговой кровоток, ухудшают течение деменции. Операции по поводу стеноза сонных артерий замедляют прогрессирование сосудистой деменции.

В качестве психологической и образовательной терапии следует объяснить пока еще что-то понимающему пациенту природу и течение заболевание - в РФ с такой терапией не я встречался.

По массовым просьбам родственников дементным больным часто назначается седативно-снотворная и антипсихотическая терапия, еще более усугубляющая когнитивный дефицит - по возможности, конечно, большинство таких средств лучше избегать.

Основным патогенетическим лечением на западе является донепезил ( препарат легально доступен в РФ) - он потенцирует эффекты холинергических нейротрансмиттеров, влияя на умеренные и мягкие когнитивные нарушения. В РФ более часто назначается мемантин, защищающий нейроны от разрушения избытками глутамата. По идее, иногда оба препарата можно использовать вместе.

Мало доказанная терапия: средства против  амилоидных бляшек, эстрогенная заместительная терапия у женщин, омега 3 жирные кислоты, гинко-билоба, статины, нестероидные противовоспалительные, лечение воспоминаниями и музыкой.

Встречаемость в зависимости от этиологии:

Из всех видов деменции, у 65+ пациентов наиболее часто встречаются: болезнь Альцгеймера, сосудистая деменция и их смешанный вариант. На болезнь Пика, деменцию с тельцами Леви, фронтотемопоральную деменцию, алкогольную деменцию, деменцию при болезни Паркинсона и пр. приходится менее 10% случаев заболевания. Деменция вызванная обратимыми причинами: нарушение обмена веществ( гипотиреоидизм), дефицит питания ( В12, фолиевая кислота), депрессия, нормотензивная гидроцефалия и пр - при максимально возможной диагностике занимает до 15% случаев.

Практическая часть:

На написание этой статьи меня подвигла одна байка, копаясь в записках психиатров я наткнулся на интересный случай:

Родственники, утратив последнее терпенье или последние деньги на сиделку, решили сдать свою бабушку то ли в психоинтернат, то ли в психбольницу - навсегда и попали на прием к въедливому психиатру. Тот от избытка свободного времени ознакомился с амбулаторной картой бабушки и нашел в ней упоминание о патологии щитовидной железы. В итоге по быстрому дополнительные анализы, заместительная гормональная терапия и через месяц бабушка уже устроилась на работу консьержа.

Об антинаучном подходе на практике:

В прошлых комментариях меня обвиняли в антинаучном подходе: диагноз совсем не верифицирован, необходимые тесты не проведены - можно подумать у кого-то в  семье пациента есть лишние 100 000-1 000 000 рублей, чтобы потешить академический интерес десятка читателей. А дальше, на мой взгляд, шла лютая переоценка возможностей  постановки точного диагноза в психиатрии - в чем-то с опорой на мифическую лабораторно-инструментальную базу.

В практической части, я не ставлю задач подтвердить сухую теорию, а просто пытаюсь сделать статью чуть более интересной, дав читателям возможность сделать выводы, например:

• Случай СДВГ: без релокации есть неиллюзорные шансы остаться без грамотного специалиста и\или без лечения.

• Шизофрения: хороший специалист это конечно намного лучше - если он есть, и хотя  легко найти к кому обратиться с этим диагнозом - лечение скорее всего будет отвратительным.

Начало случая:

Как-то родственники одной бабушки обратили внимание, что она стала совсем “не алё” и вызвали участкового терапевта - он глянул: 

• Все в пределах возрастных норм, нате вам фуфломицинчиков, талонов к неврологу на такую ерунду у нас нет.

Так как денег на частника при такой ерунде нет, бабушку привели поглядеть мне.

Расспрос истории:

Как оказалось, бабушка проявляет все нарастающую забывчивость уже на протяжении нескольких лет. Последние год, два бывает переспрашивает то, что ей говорили минут 15 назад - так как об этом разговоре полностью забывает. Последний год стала теряться на улице.

Последнюю неделю как будто находится в ступоре: отказывается гулять, перестала кормить питомцев, включать и выключать телевизор, стала больше лежать.

Осмотр:

Не то чтобы я сильно почитывал неврологию, я больше как-то психиатрию предпочитаю, ну и эндокринологию последнее время, но при такой истории лучше глянуть: зрачки симметричны, движения глаз в полном объеме, сухожильные рефлексы? - ну тут надо быть очень опытным неврологом, чтобы молоточек повлиял хотя бы на 1% диагнозов, тонус мышц вроде не изменен, походка мелкими шажками, координационные пробы - бабушка не понимает что делать.

На шее шрам - бабушку о нем уже не расспросить, дети тогда были очень маленькими, говорят: возможно, оперировали щитовидную железу.

В общем, вроде бы, никаких признаков инсульта, кроме резкого ухудшения когнитивного дефицита, но чуйка настойчиво шепчет мне: “нужно срочно МРТ”.

Дополнительные обследования:

Понимаю, что раз у них нет денег на частного специалиста, то скорее всего их не будет и на обследования, но все же говорю: 

• Тут обязательно нужно срочно сделать МРТ головного мозга, и после снимка обязательно спросить у врача-рентгенолога: Нам к неврологу срочно записаться или можно будет талончик подождать? Также крайне желательно сдать кровь на ТТГ.

Когда нужно делать МРТ головного мозга:

Ну, во-первых, для МРТ существуют противопоказания: магнитящиеся имплантаты, кардиостимулятор, возможно, что-то еще. Но противопоказания противопоказаниям рознь, если о ФГДС с вами эндоскопист без заключения терапевта или гастроэнтеролога о об отсутствии противопоказаний даже разговаривать не будет, то если платный МРТ не сильно загружен, заключение об отсутствии противопоказаний вам вынесет рентген-лаборант.

В случае острой мозговой симптоматики об МРТ нужно думать после осмотра фельдшера СМП, а еще лучше невролога приемного покоя неотложки. Тут невролог поликлиники, если он не берет дежурств в неотложке, будет всяко хуже фельдшера СМП. Бывают случаи когда при сомнительной симптоматике невролог не знающий об отсутствии мест в отделении видит инсульт, а знающий инсульта не видит. Бывает на КТ в приемном покое в мозгах все чисто, а на МРТ через день или неделю виден объемный процесс. В общем, МРТ желательно снять через день после возникновения сохраняющейся острой мозговой симптоматики … если, конечно, вас до этого не положили в больницу.

Если симптомы деменции нарастали постепенно, МРТ головного мозга в плановом порядке будет наиболее критически важным обследованием. Если у вас много денег, частный невролог вам сможет назначить еще целую кучу обследований. По ОМС скорее всего все в лучшем случае ограничиться мемантином.

Результаты МРТ:

ТТГ так бабушке и не сделали, на МРТ: подострый ишемический инфаркт в бассейне правой средней мозговой артерии. Надо сказать область поражения как-то не очень соответствует клинике. Рентгенолог сказал: нужно срочно показаться неврологу. Почему он сразу не направил в приемный покой ПСО, для меня остается загадкой до сих пор. Узнаю у знакомой кто в городе сейчас дежурит по инсультам:

• То что вы на утро записались к неврологу это очень хорошо, но еще лучше сегодня вечером съездите с бабушкой в приемный покой такой-то больницы. Покажите дежурному неврологу МРТ и скажите такого-то числа бабушка резко стала теряться.

В общем, предложили им госпитализацию в тот же вечер.

Вопрос о ТТГ:

Надо сказать, на фоне реформ здравоохранения смертность и снижение трудоспособности после инсульта постепенно выравнивается в сторону западных стран, благодаря ведению инсультов и реабилитации после них узкоспециализированными неврологами в узкоспециализированных отделениях. Да у бабушки был шанс хотя бы частично  восстановить когнитивный дефицит после лечения острого инсульта, и хоть он и не прокнул, эффекты от лечения инсульта в восстановительном периоде, в течении первого года весьма приличные. С другой стороны инсульт совершенно не снимает возможности гипотиреоза.

А вот с этим беда, они решили сэкономить 500 рублей и постоять в листе ожидания. Возможно, тратя на сиделку 30 000 р в месяц или теряя доход в 20 000 - тут я уже не уточнял. К вопросам о листах ожидания: это когда государство готово, к примеру, оплатить 10 обследований или лечений в месяц, когда каждый месяц приходит 30 новых нуждающихся. Путем несложных подсчетов: такая очередь выравнивается через несколько месяцев или лет, когда 20 человек в очереди ежемесячно умирают, проходят это платно или самоизлечиваются. На мой взгляд не лучший подход, ожидая разовую подачку от государства в 500 рублей, если можно вероятностью в 1-10% значительно улучшить состояние родственника намного ранее …

Деменция и терапевты:

Вполне реальна ситуация, когда родственники решили сэкономить на узком специалисте и доступным остался только терапевт. Тут есть 2 беды. Во-первых фельдшера, а тем более выходцы из южных республик не знакомы с деменцией, а если знакомы - то не знают как лечить. И это может привести как минимум к намного более резким когнитивным нарушениям в ближайшие годы. Во-вторых, если участковый терапевт или советующая соседка и родственники не потрудились внимательно изучить инструкцию к мемантину и начали сразу давать его в дозе 20 мг, то возможно весьма токсическое воздействие на непривычный к этому веществу организм - почти каждый опытный невролог или психиатр сталкивался с такими подарками от начинающих терапевтов или самолечений.

Деменция и сиделка:

Постепенно, по мере прогрессирования деменции контакты с таким дементным больным начинают все более негативно сказываться на психику как самого пациента, так и родственников. Десятки, а потом сотни однообразных, повторяющихся вопросов, все большее непонимание инструкций приводят к нарастанию негативного эмоционального фона в семье. Пытаясь сбежать от одиночества и негативных эмоций дементный больной прячется под кровать, кричит в окно с просьбой о помощи, в конце концов травмируется и уезжает по СМП навсегда в неизвестном для большинства соседей направлении.

В таких случаях родственникам лучше сосредоточиться на работе, чтобы нанять профессиональную сиделку, желательно не беженку из кадрового агентства, а отставную медсестру из психиатрического или психоневрологического отделения, с профессиональной деформацией психики, способную имитировать спокойные беседы без негатива и по сотням раз в день отвечать на однообразные вопросы. Это сведет необходимость к антипсихотикам и седативам к минимому.

Деменция и видеонаблюдение:

С одной стороны весьма полезная вещь, чтобы сиделки не творили всякую дичь. С другой стороны, всегда можно проверить родственника, если он столкнулся с какими-то трудностями - видеонаблюдение чрезвычайно облегчает подачу инструкций дементному больному по телефону. На средних стадиях в чем-то даже способно заменить сиделку: можно напомнить дойти до туалета, подсказать где взять еду - видя на каком этапе возникли трудности, сразу получается корректировать советы.

Выводы:

• Более чем в  70% случаев эффективное лечение деменции способен назначить любой невролог или психиатр, которое может весьма отсрочить приличные расходы на уход.

• Чтобы прокнула вероятность в 15% на обратимость деменции могут потребоваться огромные расходы на обследования.

• Если бюджет на обследования сильно ограничен, чтобы предотвратить деменцию с большей вероятностью нужно много почитать и позадавать много дурацких вопросов специалистам.

• Гормональный дисбаланс может вызывать многие психические заболевания.

• Уровень некоторых гормонов в отличие от нейромедиаторов можно легко и дешево протестировать.