Ну чо, котаны, техногенка? (с)
Так начинаются одни из самых захватывающих статей на тему людской глупости, невнимательности, приведшие к техногенным катастрофам и человеческим жертвам. Во многих статьях раскрывается суть проблемы и что повлияло на ее перетекание в необратимый процесс.
(Вот, кстати, статья про террористический акт на Канарских островах, который привел к гибели почти 600 человек. Я ее упоминаю, потому что здесь краешком проехались про эффект сырных дыр и про их накопление).
Я предлагаю взглянуть на эти вещи под другим ракурсом и с другой стороны, а именно на то, как эти вещи нивелируются. Взгляд изнутри на человеческий фактор и обеспечение безопасности на примере авиации, в частности, российской авиации. То есть я, по факту, был тем, кто видел начало проблемы, писал о ней и начинал эту проблему решать. Я работал старшим бортпроводником в компании АФЛ. Мой стаж в 7.5 лет позволяет мне говорить, что АФЛ во многом первый, кто начал массово готовить людей по системе CRM в российской авиаций (Crew resource management) - и это внедрение позволило избежать многих проблем.
Самое понятие CRM не про технические особенности, а про взаимоотношение людей. Определение в Википедии вполне дает правильное понимание самой сути CRM – это управление возможностями экипажа - методика обучения персонала в таких сферах деятельности, в которых человеческая ошибка может привести к катастрофе. CRM акцентируется не на технических знаниях, а на взаимоотношении членов команды или экипажа в одной кабине, включая лидерство и принятие решений.
Почему это стало важно и вообще стало внедряться. После распада СССР вся авиация тоже распалась, а то ядро, которое было в Москве, не смогло взять на себя ответственность за весь авиапарк и персонал на всем пространстве нынешней России. Не буду рассуждать о бизнесе и как создавались и распадались авиакомпании, статья не об этом, хотя и об этом тоже. Вместе с преобразованиями пришли и новые проблемы, а некоторые увеличились - терроризм, бандитизм и просто всякий шлак в виде авиадебоширов - которые нужно было решать силами экипажа. А еще пришли новые иностранные самолеты Boeing, AirBus и вот тут приходят эффективные менеджеры в АФЛ, которые говорят, что вопросы нужно решать по-новому и летать по-новому. Начинается переобучение авиаперсонала по западным технологиям на новые типы самолетов. АФЛ отправляет персонал на обучение в Lufthansa, немцы народ педантичный и требовательный, быстро прививают новый сервис, правильную эксплуатацию и, вместе с тем, систему безопасности полетов, основанную на внедрении понимания человеческой психологии, а еще систему коммуникации - CRM. И тут нашла коса на камень. Потому что, если раньше экипажи формировались и летали спаянными и проблем с коммуникациями внутри практически не возникало – все знали кто и что из себя представляет, то сейчас экипаж — это новые люди на каждый рейс. Если раньше новичка после обучения записывали в экипаж под наблюдением опытных коллег, то сейчас… при средней численности 6000 человек, после внедрения новых правил, слетать с кем-то знакомым выпадало раз в пару лет, а новичку и подавно мог выпасть рейс на 2/3 состоящий из недавно введённых в профессию, где только старший бортпроводник имел опыт. И тут началась проблематика взаимоотношении не только БП-БП (бортпроводник - бортпроводник), но и БП – летный экипаж, что порой складывалось в откровенно опасные моменты! А возникали они по причине – КВС (командир воздушного судна) – это царь и бог на борту и ему перечить вообще нельзя, не только по профессиональным моментам, но и в ходе общения. Философия же CRM основана на факте: человеку свойственно ошибаться, независимо от профессионального опыта, воли и сознания. Вот пример:
В катастрофе с авиалайнером американской авиакомпании United Airlines Рейс 173, 28 декабря 1978 года при подходе к международному аэропорту Портленда из 189 человек, находящихся на борту, погибли 8 пассажиров и два члена экипажа. Капитан, сосредоточившись на проблеме, возникшей с шасси, в течение часа игнорировал неоднократные намеки второго пилота и бортинженера о сокращающейся подаче топлива. В рекомендациях по расследованию этой катастрофы, следователь Национального совета по безопасности на транспорте США (NTSB), авиационный психолог доктор Алан Дил, отметил необходимость обучения уверенности в себе членов всего экипажа, наряду с особым статусом участия в управлении для капитана. Эта рекомендация легла в основу официального возникновения СRМ.
И тут надо понимать 2 момента в менталитете российской авиации. Первый - не всем хотелось писать – ведь стучать не принято, мало ли в рейсе что не поделили, бывает. Свои – давайте замнем, такие были мнения. Второй момент (после нас хоть потоп) – ну вы ж прилетели, мы сейчас починим, без ваших рапортов и нормально, не надо пачкать бумагу – так иногда говорили техники. Комментарии немцев при обучении о том, что сообщение о проблеме конкретного человека — это не стукачество, а начало решения - проблемы вызвало реакцию. Что немцу хорошо – то русскому смерть! И это на минутку уже 2000-ые годы. Стучать – я не буду, все и так знают, что этот КВС – помёт летучей мыши, а тут БП козел, ну ошиблись они немного там и там, но все ж хорошо закончилось - дверь закрыли, с клапана течь перестало, печка не сгорела вместе с самолетом, предохранитель обратно вставили (строжайше запрещено вставлять обратно выбитый предохранитель на самолетах). Но дьявол крылся деталях, ведь непонимание того, что могло произойти — это самая большая ошибка! И так было повсеместно в кулуарах судачили о том, кто и как «пролюбил» какой-нибудь момент, и к чему это чуть не привело (пилоты не подали 3 сигнала перед взлетом – БП чуть не убились, БП не сообщили, что кислородные баллоны не заправлены, что привело к задержке итд.). А третий момент – из-за сокращения штата тех.персонала замученные техники по-быстрому, без заполнения бумаг, исправляли ошибки, что приводило к тому, что на брифинге перед рейсом ты не знал о проблемах самолета. При этом ошибки и нарушения росли. Хотя проведенный опрос (в 90-ые годы среди пилотов 5 российских авиакомпании) показал, что введение CRM оценили как:
крайне полезную для совершенствования - 27%
очень полезную - 41%,
приносящую определенную пользу - 23%.
Любой сбой в работе авиационно-транспортной системы является следствием одной или нескольких ошибок, либо нарушений. Совокупность ошибочных действий/нарушений или бездействие при их обнаружении, нарушение технологий, процедур, правил эксплуатации оборудования, а также недостаточный контроль - могут привести к ослаблению многоуровневой системы защиты. В результате возникают предпосылки к авиационному происшествию. Риски возрастают, когда ошибка имеется на разных уровнях системы. Работу СУБП (Система управления безопасностью полетов) наглядно демонстрирует модель «швейцарского сыра», которая широко применяется в области риск-менеджмента.
Каждая дырка в ломтике сыра — отдельная ошибка или нарушение. Таких «дырок» много в любой системе на каждом из уровней. Они находятся в разных местах и обладают разной степенью потенциальной разрушительности. Однако следующий уровень-ломтик, в котором нет проблемы на том же месте, защищает всю систему от потенциальной опасности и является барьером, способным предотвратить происшествие.
Ошибка – это естественный побочный продукт деятельности человека. Опыт не является панацеей от ошибок. Существуют ошибки восприятия, мышления, коммуникации. Сознательно выполненное нестандартное действие (намеренное невыполнение требований, процедур и правил) называют нарушением.
Нарушения можно подразделить на спровоцированные (обусловленные системными недостатками). Примером системных ошибок в авиакомпании было неправильное открывание дверей на новых самолетах – есть определенная процедура перевода дверей в автоматическое и ручное открывание дверей перед взлетом и после посадки. Проще говоря приводим надувной трап в положение при котором он в аэропорту не надуется, а при аварийной посадке надуется и мы сможем покинуть самолет. Иногда БП проводили эту процедуру без чек-листов и контроля второго человека и провоцировали надувание трапа. Эту системную ошибку искоренили внедрением чек-листов и перекрестным осмотром. А второй тип неспровоцированные (обусловленные личностными характеристиками специалиста). Нарушения также бывают привычные (ставшие нормой) и ситуативные (из-за дефицита времени, большой нагрузки и т. п.). Ситуативные часто происходят из-за недосыпа и переутомления экипажа – в АФЛ так и не добились нормальных отсеков со спальными местами для БП (БП отдыхают на зарезервированных кресла в салоне, если таковые не продали. В AirFrance на самолетах для этих целей есть специальные места отдыха с койко-местами под основной пассажирской кабиной). Нарушения, ставшие нормой, имеют тенденцию подменять собой официальные правила, что может привести к критическим последствиям. А это когда человек знает вроде правила, но смысл их выполнения не знает и выполняет их формально.
«Цепь ошибок» – это ситуация, когда одна ошибка создает условия для возникновения другой, усложняет условия выполнения следующей задачи и провоцирует новые ошибки.
И сейчас расскажу о ситуации, в которой цепь ошибок чуть не привела к катастрофе, в которой я был непосредственным участником.
Дело было на рейсе Москва – Саратов – Москва, на самолете Сухой SuperJet 100 (далее Сухой).
Как проходит подготовка к рейсу. Опустим прибытие в аэропорт и проход в диспетчерскую БП.
Я, как старший БП, собираю бумаги и провожу брифинг, распределяя обязанности и раздавая чек-листы для проверки оборудования на самолете. Рассказываю о маршруте, загрузке пассажиров и особенностях (например, если будет оружие в багаже, или ценные вещи). И тут первый контакт с БП – всего на SSj 3 БП (2 обычных и один старший, на проверочных рейсах 4 – добавляется инструктор). Задаю вопросы о самолете и АСП (аварийно-спасательных процедурах) спрашиваю об особенностях SSj и знаю, что многие его не любят – с ним в начале его эксплуатации было очень много проблем, да и сейчас есть. И видна нелюбовь у БП к этом самолету и потому стараются проверить особенно хорошо.
Далее иду к летному экипажу. КВС и второй сидят в комнате брифинга летного состава, изучают карту и получают топливо. Командир отличный, пару раз уже пересекались на рейсах, поэтому с коммуникацией проблем нет, со вторым знакомлюсь. Обсуждаем, кто имеет право заходить в кабину и как связываться, если что. Надо сказать, что связь на самолете осуществляется только по установленном КВС способу. Чтобы нехорошие люди не ломились куда не надо и не знали условных обозначений. Сообщаю, как и кто имеет право доступа, кроме меня, обозначаем резервного старшего БП. Вдруг, а такое бывало, я начну умирать и кому-то придется взять на себя управление людьми и взаимодействие. Обычно это 1R, т.е первый правый – тот, кто отвечает за первую правую дверь, а также за питание бизнес-класса и летчиков.
Приезжаем на самолет. Всё стандартно. Проверяем по чек листам самолет. Как всегда, не работает подогрев пола на борту в вестибюле. Но это отписано и зафиксировано в CLB (Cabin Lock Book) – это книга, в которой отражены все неисправности кабины. Стандартный набор: подлокотник сломан – починен, царапина там, незакрывающаяся крышка мусорки (дефект серьезный, кстати, может даже стать причиной невылета, хотя сейчас не знаю). Вроде все нормально, журнал исправен, все записи имеют – закрытие по неисправностям (т.е на каждую запись, внесенную предыдущим экипажем о неисправности есть ответная запись о действиях технического состава на это, при этом указывается, когда была сделана запись и до какого числа она должна быть исправлена). Девчонки сдают чек-листы, все хорошо. Можем принять питание и давать добро на посадку пассажиров. Иду докладывать кэпу, что все ок. И тут вырубает всё…это неприятное чувство, когда ты внутри бочки с крыльями, и привычно гудящая система кондиционирования вдруг глохнет, создавая тишину, в которую ты плюхаешься, как в вату, и неприятное ощущение непонимания начинает ползти вверх по телу. Свет гаснет, но спустя 15 секунд все возвращается в привычный ритм. Я дохожу до командира и говорю, что у нас всё ок, но эта перезагрузка какая-то странная. А он говорит, что вот эта вот перезагрузка у них неспроста. Что ему кое-что не нравится, и они уже попросили техников перезапустить бортовую систему. Стою в кабине, жду указании. Девочка (БП) заглядывает и спрашивает, что налить попить. Сразу и знакомится с летчиками и налаживает контакт.
Возвращаясь к CRM, в АФЛ кабинный и летный экипаж до самолета ездят на отдельных автобусах, и потому, если летчики не пришли на брифинг к БП, то знакомство происходит уже на самом самолете или в автобусе, если летчики захотели ехать вместе. И вот тут тонкая грань. Если ты летал с летчиками (а я, как старший, часто знал летчиков и их поведение) – к тебе сразу было доверие. А вот с новыми людьми, которых ты видишь в первый раз и твои коллеги тоже, нужно выстроить доверительные отношения за пару минут до того, как пошли пассажиры. На то мы и отбор прошли по психологическому фактору. Но вернемся к рейсу…
Пока ждем, КВС объясняет, что у него неправильно что-то показывает (за давностью лет не помню что), если после перезагрузки не исправится, то поменяют нам самолет. Сухих у АФЛ было много, и часто они стояли около ангаров, там, где новый терминал С, в том числе из-за поломок. А летчиков же было мало и их заманивали на Сухой повышенной ЗП, без привязки ко времени налета (что-то около 270 тр получал КВС, как я слышал). И тут я вижу, что на экране приборной панели у КВС вылезает значок загрузки обычного Windows, система и система скажут многие, но тогда мне показалось, что Win и аэронавигация — это несочетаемые вещи. Ну благо мелко мягкий загрузился, и даже ошибка ушла как сообщили техники – можно лететь.
До Саратова долетели нормально. А вот перед снижением началась круговерть, которую мы чувствовали только по косвенным признакам.
А творилось вот что - за 15 минут до посадки командир включает табло «застегнуть ремни». Перед этим старший БП заходит в кабину и спрашивает кому, что принести из летчиков или может кто-то в туалет хочет. И еще получает сведения о погоде в пункте назначения и времени прибытия. Затем выходит и уже дальше после включения табло вся связь по трубке. Выхожу я от летчиков иду пристегивать бизнес и тут нас роняет вниз на секунды 2 буквально. Но колени мои автоматически подгибаются, а руками я хватаюсь за подлокотники кресел. С улыбкой объясняю пассажирам, сразу беря инициативу на себя, что это просто воздушная яма. Смотрю в салон – девочка, которая работала в экономе, тоже выходит из полуприседа и продолжает всех пристегивать. Другая закрепляет кухню бизнес-класса у меня за спиной. Каждый без слов делает свое дело и сохраняет лицо. Дохожу до эконома, моя задача, как старшего проверить, что некоторые «юродивые», а бывают те, кто расстегиваются после прохода БП, были тоже пристегнуты и им ничего не угрожало, а в случае чего, не мешало эвакуироваться. Проверил, дошел до кухни эконома, быстро все дозакрепили и БП сел(девочка работающая в экономе 3L) и тут нас опять кидануло, но уже как-то в бок. Признаюсь, на посадке БП иногда едят или пьют чай, что, конечно, неправильно, но просто некогда бывает. И это тоже системная ошибка – БП некогда есть и ходить в туалет на коротких рейсах, поэтому едят они зачастую на посадке. (Загадка: кто ест быстро, стоя и у мусорки? Ответ: бортпроводник). Иду к своей станции - в начало бизнес-салона у первой левой двери. Сообщаю КВС, что кабина к посадке готова – есть специальная кнопочка. Дополнительно обговорено было, что дублирование должно быть по трубке о готовности, но в трубку ответили быстро и не разборчиво. Закрался нехороший сигнал. И на посадке чувствую - нас неприятно потряхивает, что бывает конечно же. Но касание было таким жестким, что видимо прошло по самому краешку допуска в 0.1 g. Сели и слава богу! Заруливаем, выгружаем всех, а нас внизу уже ждет обслуживающий персонал, ничего необычного, кроме большого количества техников – обычно их 3-4, а тут человек 10! Всех высадили, досмотрели салон, а дверь кабины не открывается. Летчики обычно сразу на осмотр машины, да и подышать, ноги размять выходят. Звоню в дверь, открывают. Оба сидят, откинувшись на кресло и оба потные. Только командир белый, а второй красный. Я командира спрашиваю, тупой вопрос, как в американских фильмах – все нормально?! – он меня просит воды принести, второй вторит ему. Приношу, они выпивают по литру воды сразу же, а потом разрешают запускать на борт уборщиков и тех. персонал. Сразу же зовет техника, открывают они вместе журнал неисправностей TLB(Technical Logbook) и он рассказывает.
При заходе на посадку и в полете существует разделение обязанностей – один рулит, второй на связи. Рулил КВС в тот день, связь держал второй. И тут у КВС один из приборов показывает неправильные данные (вроде высотомер), а потом…а идет снижение…уже даже не 10000 и не 7000, а ниже…вырубается вся левая приборная панель у КВС…Просто как свет отключили. Я так понял в этот момент мы и провалились в первый раз. Второй перехватывает управление (рука всегда на джойстике). Вот что значит работа по чек листу и умение сразу принимать решение. Второй пилот сразу же берет управление на себя и в этот момент самолет кидает в сторону. Это был второй раз, который мы почувствовали. Далее КВС работал уже по чек листу посадки с такой вот неисправностью, при этом всю основную деятельность выполнял второй пилот.
Второй не растерялся взять управление, а КВС исполнил все от него зависящее. Я так понял, помочь он уже не мог данными по приборам, потому что, не было у него приборной панели, но выполнял положенную в таких ситуациях процедуру посадки отдав часть, а может и полный контроль, и отдачу приказов второму пилоту (CRM – в полной красе). А шмякнули нас с предельной жесткостью, потому что, мало ли, как там дальше пойдет и что выйдет из строя.
Надо зафиксироваться на земле, и не козлить дальше. Потом нас долго перезагружали в Саратове, благо техники из АФЛ часто были там в качестве выездной ремонтной бригады. Там, вроде как, и чинили некоторые Сухие на заводе. КВС звонил в Москву и выяснял с ЦУПом, можно ли лететь и т. д.
Девчонкам из бригады я рассказал – все как сам услышал. Видел испуг в глазах, но лучше сразу подготовлено объяснить, чем видеть панику уже в моменте. Паника самый страшный враг на борту. Но БП на то БП, что может собраться, в нужный момент. И главное, после этого занять человека делом, тогда ему проще это пережить и осознать. Тут был мой CRM. А что касается CRM в кабине - то второй пилот сделал все, что нужно и спас фактически нас. Нужно ли было объявлять об аварийной посадке – я не знаю, сигнала к аварийной посадке от КВС не звучало, а мы и не знали об этом. Возможно, это повлекло бы больше нервов – хотя предупрежден – вооружен. Но раз мы живы — значит сделал правильно, а значит CRM сработал правильно. В ходе выяснения причин была найдена неисправность, которую не заметили техники в Москве. Это была ошибка, произведенная сменой, которая просто ввиду усталости не заметила или недовыполнила процедуру (никого не обвиняю, помню только, что потом разбирательства привели именно к этому. Что там дальше было с техниками я не помню). Но череда сырных дыр прервалась на дублирующем элементе – вернее на втором пилоте. Череда ошибок возникшая просто от усталости скорее всего и невнимательности тех персонала, потому что система выстроилась так в тот момент, что денег платили мало, работать нужно было в несколько раз больше положенного, а решения, к сожалению, не было из-за эффективности менеджмента. ( описанная история к реальности не имеет никакого отношения, а все совпадения случайны, а то вдруг юристы докопаются)
Посвящено всем бортпроводникам. И моим безвременно ушедшим товарищам, которых я знал и с которыми летал – Сереге Бессонову и Максиму Моисееву.
Автор: Рафаэль Хисматуллин