Пациент в самом расцвете сил непроизвольно выпал с третьего этажа, пролетел примерно 11 метров и упал на лицо почти плашмя.

Основной удар пришёлся на подбородок и нижнюю челюсть. Основные травмы были получены именно в области головы: это сотрясение головного мозга и многочисленные осколочные переломы, в том числе основания черепа и нижней челюсти. В тяжёлом состоянии поступил в стационар, где через несколько часов был прооперирован. За несколько недель его состояние нормализовалось.


Состояние на конец первого визита. Ниже будет фото этого состояния и вообще много жести — заходите под кат очень аккуратно.

На момент поступления к нам в стоматологию у него не было передних нижних и верхних зубов, были тяжёлые повреждения нескольких из оставшихся, зашинированы переломы челюстей, наблюдалась обширная потеря костной ткани. В переводе на обывательский: всё спереди рта осталось на асфальте, осколки вытащил хирург, и в итоге спереди вместо челюстей и зубов был язык. Рот не закрывался на несколько сантиметров, а из-за проблем с суставами после изменения анатомии челюстей нельзя было даже сомкнуть оставшиеся по бокам зубы. Есть он мог только детское питание.

Расскажу, что с ним случилось с момента шинирования до момента реабилитации, это очень интересный медицинский случай. К счастью, при поступлении пациент согласился на использование этого случая в обучающих целях и для публикаций, но я бы всё равно хотел максимально обезличить материал, поэтому чуть поменял некоторые детали, не касающиеся медицины.

Важно и то, что пациент оказался тем ещё проказником, способным то погрызть сухарик, то открыть пивную бутылку временной конструкцией.

Внимание! Ниже будут фотографии окровавленной ротовой полости с фрагментами костей и другие детали из фотопротоколов операций и инструментальных обследований. Аккуратнее.

Пациент приезжает вот в таком замечательном виде:




Снимок 2016 года без имплантов и дистракторов

Но нам важнее оценить состояние на КТ:


Снимок до вмешательств

Как можно увидеть, тут кое-чего не хватает, а кое-что добавили в стационаре хирурги. Важно то, что не хватает зубов и костной ткани спереди лица. Челюсти изогнуты в новую анатомию, не встречающуюся у здоровых людей. Рот у пациента не закрывается, жевать он не может, но способность шепеляво материться частично сохранена. Во рту также видно фрагменты более ранних имплантов. Состояние сохранившихся верхних зубов плачевное: у некоторых сколы, у некоторых переломы корня. Есть реставрация пломбами, судя по всему, из стационара и довольно на скорую руку.

Самое неприятное — огромный дефект нижней челюсти. Был перелом альвеолярного отростка, а это именно то место, куда крепятся передние зубы. То есть места для их установки просто нет. Наша первая задача — восстановить кость вертикально, чтобы нижняя челюсть не выглядела как провал. Затем восстановить кость горизонтально, что даст нам площадку для крепления имплантатов. Затем — закрепить имплантаты, на них установить уже новые конструкции с зубами. Параллельно нужно будет разбираться с верхней челюстью.

В общем, мы должны собрать пациенту новый рот чуть ли не полностью. И даже не собрать, а создать.

Начинаем мы с того, что крепим дистрактор в подбородочный отдел.


Это как аппарат Илизарова, только на челюсти.




И каждый день его подкручиваем, чтобы пластина шла всё выше и выше. Серьёзно, вращаем специальным устройством вроде высокотехнологичной отвёртки каждый день. Кость «тянется» под давлением конструкции.


Вот в таком состоянии пациент был. Это у него зубы сомкнуты. Язык выпадает.

Параллельно решаем не убирать зубы верхней челюсти с переломами корней. Эти переломы — однозначное показание на удаление, потому что рано или поздно начнётся нагноение из-за нарушения целостности корня. Но некоторое время их можно использовать как опоры для временной конструкции, а временная конструкция пациенту очень нужна хотя бы в эстетических целях. Выпускаем с приёма с псевдозубами и винтом.

Итог двух месяцев — плюс сантиметр кости:


Чёрный участок — это новая костная ткань

После стабилизации по вертикали пошли на горизонтальное увеличение кости. Здесь нам нужно куда больше материала, чем может обеспечить естественная генерация клеток организмом пациента, и перемещением имеющихся костей черепа не обойтись. Мы принимаем решение отпилить пациенту кусок таза и сделать аутотрансплантат, то есть найти не очень нужный кусок кости и пересадить его в то место, где он нужнее.

Не то, чтобы в организме у человека есть совсем уж ненужные кости, но некоторые можно чуть подпилить. И лучше всего для наших целей подходит подвздошная кость — это стандартная кость, которая используется для такого типа переносов ткани. Конкретно ткань берётся с гребня.

Операция проводится так: пациент засыпает, за него берётся одна бригада снизу и одна бригада сверху. То есть мои коллеги открывают пациента в области таза и пилят кость, а я готовлю ложе для аутотрансплантата. Между отпиливанием куска пациента и прикручиванием винтами этого куска в другое место пациента происходит его формирование. Конкретно на этой операции работало 3 хирурга и ассистенты.

Вот что достали из недр организма пациента мои коллеги:




У этой операции нормальный процент успеха — 85%. Он зависит от состояния тканей, профессионализма хирурга и общих возможностей организма к регенерации. Про то, как работает хирург и почему его оснащённость должна соответствовать его уровню, есть вот здесь. Я же хочу сказать, что 85% — это общемировая практика. Как обычно, при медицинских вмешательствах такого уровня, 100% не даст никто, а за каждый дополнительный процентный пункт после стандартной мировой практики оплата растёт в геометрической прогрессии.

Через две недели после операции кость стабилизировалась, появились первые признаки интеграции тканей. Я снял швы.

На радостях в этот момент пациент проявил себя с неожиданной стороны и внезапно уехал в командировку, где подвергал свой организм сильному стрессу. В частности, сменил климатический пояс, время года с зимы на лето, нагрузил иммунитет массой новых стимулов и, возможно, даже дополнил всё это деловыми переговорами с обширным применением алкоголя и, кажется, тепловым ударом. Плюс каким-то образом обогатил набор микроорганизмов в ротовой полости, возможно, просто несколько раз пропустив нужную гигиену или сильно перегревая трансплантат. В общем, решил поставленные задачи, хорошо отдохнул и сделал всё, чтобы аутотрансплантат не прижился.

Аутотрансплантат в этой ситуации сюрпризов не преподнёс, и действительно с ним начались проблемы. Начался частичный лизис. То есть там нагноение, свищ — и организм начал перерабатывать трансплантат на вещества для транспорта через лимфо- и кровоток и выведение из организма через места, через которые мы далеко не всегда выводим собственные кости. Естественно, повреждённую часть надо было удалять.


К счастью, удалось убрать только относительно небольшой участок ткани и сохранить большую часть трансплантата. В итоге через 2 месяца на контрольных снимках было видно, что там образовался достаточно ограниченный по объёму дефект. Конечно, на его место имплант не поставить, но точек опоры ещё достаточно.

Мы перерассчитали геометрию челюсти, заново расставили нагрузки на импланты и выбрали места и оси так, чтобы они дальше обеспечили максимально физиологичное положение зубов. Это очень нестандартная процедура, поскольку при такой анатомии челюстей после травм стандартные протоколы не подходят, стандартный софт тоже не всегда подходит, и нужно поковыряться с нашими проектировочными решениями. Достаточной квалификацией для эстетичного и при этом правильно учитывающего нагрузки (то есть долговременного) решения в России обладает чуть больше десятка специалистов, из которых половина в Москве.

Дальше мы начали крепить импланты, то есть вворачивать винты в челюсть, которые далее станут слотами для конструкций, замещающих коронки зубов (те части зубов, что выше челюсти). Импланты работают новыми корнями и ставятся частично в новую кость.




Импланты поставили

В это время у пациента уже была верхняя челюсть: во время заживления мы убрали ему верхние зубы (подвижные и с переломами корней) и заменили их на импланты + временную конструкцию, чтобы можно было есть и хоть как-то улыбаться. Пациент сохранил возможность жевать одним из жевательных, там было несколько точек контакта.







На нижние импланты поставили временную конструкцию: она носит чисто эстетический характер до плотной интеграции имплантов, — далее заменяется на постоянную.

Были проблемы со снятием слепка, цифровой протокол при множественной имплантации и нестандартной анатомии имеет ограничения и неточности. Все врачи старались.



Снятие слепков:



Определение прикуса:



Временная конструкция:





Пациент в ответ вновь проявил себя с неожиданной стороны и сломал временную конструкцию:



Судя по характеру повреждений, это с равным успехом может быть как неловко погрызанный сухарик, так и открытая зубами бутылка пива (но теперь такие встречаются всё реже и реже) и другие необычные приключения. Но на драку или новое падение это не похоже.



Далее импланты интегрировались и мы стали делать постоянный протез:







Далее поверх этого металла мы нарастили керамику, стало вот так:








Это контроль промывных пространств, окончательные протезы, окончательный внешний вид





На этой стадии пациент мог весело улыбаться, открывать пиво зубами (не рекомендуется, но технически мог бы), жевать стейк любой прожарки без усилий и в экстренных ситуациях перекусывать во рту металлический кабель сечением до 12 мм без особых последствий (строго не рекомендуется, даже на спор). Металлы основания конструкции — кобальт и хром. Обычно альтернатива металлокерамике — титановый каркас и цирконий, но в данной ситуации из-за геометрии такой сборки возможности её использовать почти не было, и выбрали керамику на кобальт-хроме. К титану керамика не крепится, не удерживается. Десна, естественно, не могла быть восстановлена, поэтому она фактически нарисована на керамике — это так называемая высокоэстетичная конструкция, то есть при разговоре можно и не догадаться, что зубы ненатуральные (если вы не врач).

Итак, давайте пройдёмся ещё раз широкими мазками:

1. Поставили временные конструкции.
2. Нарастили пациенту кость нижней челюсти вертикально за счёт пластики дистрактором.
3. Поставили импланты на верхнюю челюсть и поставили новые искусственные зубы.
4. С помощью фрагмента подвздошной кости нарастили нижнюю челюсть горизонтально.
5. Удалили лизированные элементы аутотрансплантата.
6. Поставили импланты на нижнюю челюсть и собрали на них постоянную высокоэстетичную конструкцию.
7. Пациент нормально жуёт и улыбается — настолько, насколько современная наука и техника позволяет в принципе. Естественно, чувствительность зубов у него потеряна, нервная сеть нормально функционирует только у сохранившихся зубов, которых у пациента нет.

Я пропустил массу нюансов, которые интересны только врачам узкого профиля по реализации: именно благодаря конкретным деталям случай пациента и попал в профессиональные курсы.

По сегодняшним ценам такой цикл лечения от стадии «переломы шинированы» до стадии «полное завершение реабилитации и наградной стейк» в нашей клинике будет стоить около 4-5 миллионов рублей в зависимости от состояния тканей.

Если бы это делали в рамках обычной клиники без доступа к hi-end хирургии и нормальным высокоточным конструкциям, то всё бы прошло, конечно же, как минимум на два порядка дешевле. По сути, врачи наверняка постарались бы поставить съёмные протезы. Это было бы не очень красиво, там не было бы нормальной фиксации, жевать что-то более-менее твёрдое было бы очень и очень сложно. Скорее всего, пациент мог бы есть пюре, каши, супы, мягкие фрукты вроде зрелых персиков, испытывал бы проблемы с открыванием рта. Но был бы жив и в относительном порядке.

Мораль истории очень простая: по возможности избегайте падений с большой высоты.

P.S. Если вы дойдёте до наших клиник, то говорите, что вы с Хабра, будет скидка 5%.