Хронический тонзиллит — одно из самых частых ЛОР‑заболеваний. Данные статистики как обычно расходятся в зависимости от разных факторов, но можно сказать, что распространённость этого заболевания среди населения в возрасте от 20 до 50 лет составляет в среднем от 5 до 15%.
Сегодня я хочу разобрать клинический случай, особенно актуальный для пациентов, годами живущих с вялотекущим хроническим тонзиллитом и сомневающихся в радикальном решении. Речь не о каких‑то вопиющих случаях, когда 10 из 10 врачей скажут словами хирурга из «Покровских ворот» — «резать к чёртовой матери…», а о более частых, но менее однозначных, когда закономерно появляется большой простор для сомнений.
Предыстория: тридцать лет борьбы с ангинами
Пациентка Ирина С. (имя изменено), 50 лет, преподаватель. Обратилась с классическими жалобами.
Её беспокоили частые ангины — в среднем 3 раза в год, которые сопровождались высокой температурой, болью в горле и интоксикацией. Обычно обострение означало больничный лист на 7–10 дней, что отрицательно сказывалось на рабочем процессе. Помимо острых эпизодов, Ирину изматывала постоянная фоновая интоксикация: стойкая слабость, быстрая утомляемость, периодическое повышение температуры и ломота в мышцах и суставах. Дополнительный дискомфорт доставляли регулярно образующиеся казеозные пробки с неприятным запахом, не поддававшиеся полосканиям, вызывавшие постоянное ощущение инородного тела и стеснение при близком общении.
История болезни насчитывала около 30 лет, начавшись и прогрессируя в ходе профессиональной деятельности. За эти годы пациентка неоднократно проходила курсы консервативной терапии: промывания («Тонзиллор»), физиотерапия (лазер, УФО), гомеопатия. Эффект поначалу был хорошим, на полгода-год полностью убирая симптомы, однако постепенно стал кратковременным и минимальным.
Что выявила диагностика
При первичном осмотре миндалины небольшие, спрятаны за небными дужками. Их поверхность была неровная и бугристая, с выраженными рубцовыми изменениями. При надавливании шпателем на переднюю дужку выделялось некоторое количество жидкого казеозного детрита с характерным неприятным запахом. Подчелюстные лимфоузлы были уплотнены, слегка увеличены и малоболезненны. Симптомы Гизе (гиперемия краев дужек), Зака (отек верхних краев дужек) и Преображенского (сращение миндалин с дужками) были положительными.
Диагностика подтвердила хроническое воспаление: бакпосев из лакун выявил Streptococcus pyogenes (БГСА) в умеренном титре и смешанную флору. АСЛ-О был повышен до 320 МЕ/мл при норме до 200, что говорит о хронической стрептококковой инфекции. С-реактивный белок (СРБ) составлял 6,0 мг/л, при норме до 5, что говорит о вялотекущем системном воспалении. Ирина делилась своими сомнениями: одни врачи настаивали на удалении, называя миндалины очагом хронической инфекции, другие категорично запрещали, пугая потерей иммунной защиты и учащением бронхитов. Пациентка годами металась в этом противоречии, боясь навредить себе.
На основании клинической картины, данных осмотра и лабораторий, был поставлен диагноз: хронический тонзиллит, декомпенсированная форма. В международной практике (в отличие от устаревающей классификации ТАФ-1/ТАФ-2) акцент делается на критериях, четко определяющих необходимость тонзиллэктомии (хирургическом удалении миндалин). А именно: частые ангины, более 7 эпизодов в год, или более 5 эпизодов в год в течение2 лет подряд, или более 3 эпизодов в год в течение 3 лет подряд — как раз наш случай, у Ирины — минимум 3 тяжелые ангины ежегодно на протяжении многих лет.
Существует более 100 заболеваний, в механизме развития которых может участвовать хронический тонзиллит. В нашем случае — стойкий синдром системной интоксикации (слабость, повышение температуры, боль в суставах), подтвержденный повышенным С‑реактивным белком. Также имеется значительное снижение качества жизни, неэффективность адекватной консервативной терапии в анамнезе и профессиональные ограничения (невозможность частых больничных для преподавателя).
Резать или нет?
Все перечисленные доводы говорили за радикальное хирургическое вмешательство, которое разом решило бы множество проблем. Но на другой чаше весов был страх пациентки: «Не стану ли я беззащитной перед каждой инфекцией? Вдруг после удаления я буду болеть еще чаще?». Или вот еще: «А что, если буду постоянно чувствовать сухость в горле? А вдруг изменится голос, и я больше не смогу так же работать и общаться?» — именно такие вопросы чаще всего задают пациенты перед операцией.
Надо сказать, что подобные страхи не возникли на пустом месте. Например, по данным некоторых исследований, люди с удалёнными миндалинами действительно на 2–3 раза чаще страдают заболеваниями нижних дыхательных путей (бронхиты и пневмонии). И хотя эти данные совершенно не сходятся с моим опытом, кто я такой, чтобы спорить с уважаемыми учёными. Кстати, по данным других исследований, люди, страдающие хроническим тонзиллитом, тоже болеют бронхитами и пневмониями чаще здоровых людей, причем в те же самые 2–3 раза.
Кроме того, страхи о том, что операция будет крайне болезненной, что под наркозом «можно всё почувствовать», тоже широко распространены. Во многом это наследие советских времён, когда миндалины удаляли под местной анестезией, а пациентов буквально привязывали к креслу. Сегодня всё иначе: операция проводится под общим наркозом, с применением современных щадящих технологий. Да, послеоперационный период может быть неприятным, возможны временные изменения голоса и ощущение сухости, но все эти симптомы, как правило, быстро проходят.
Как проходит операция
Для тонзиллэктомии в основном я использую радиочастотный инструмент, либо холодноплазменный коблатор (что на самом деле почти то же самое). Какие ключевые преимущества этого метода? Во-первых, электрод режет измененную рубцовую ткань так же эффективно, как и нормальную, без дополнительных сложностей для хирурга, не требуя физических усилий. Это обеспечивает точное и контролируемое выделение миндалины из ложа даже при плотных спайках.
Во-вторых, минимальная кровопотеря, ведь благодаря одновременному резанию и коагуляции, операция нередко проходит совершенно бескровно, либо кровопотеря составляет несколько миллилитров, что на порядок меньше, чем при классической технике. Это очень сильно снижает интра- и ранние послеоперационные риски. Длительность операции в основном зависит от степени открывания рта (функция височно-нижнечелюстного сустава) и, в меньшей степени, от размера миндалин (крупные миндалины в узкой глотке удалить несколько сложнее). В среднем операция занимает 15-40 минут. В случае Ирины, несмотря на многолетние рубцы, операция длилась около 20 минут и прошла практически бескровно под общим эндотрахеальным наркозом (т.е. без каких-либо неприятных ощущений для пациентки и без моральных страданий для хирурга).
А что после?
После одного-двух часов наблюдения в палате интенсивной терапии под кардиомонитором, как это всегда бывает после наркоза, Ирина оказалась в палате. Горло болит весьма умеренно, есть, пить и говорить можно уже в день операции (при классической тонзиллэктомии через сутки). Однако пища может быть только мягкая и неострая, а напитки холодными или чуть тёплыми. И естественно никакого алкоголя. Также нельзя париться и давать значительных физических нагрузок — все эти вещи могут провоцировать послеоперационные кровотечения. Полностью ограничения заканчиваются через месяц после операции, к работе люди офисных специальностей обычно приступают через неделю после операции. Люди, которые работают удалённо, чаще всего вообще оперируются «без отрыва от производства». Что касается болевого синдрома, в нашем случае он был максимальным на 3–6 день после операции и практически полностью прошёл на 8 день. Важное наблюдение: скорость заживления у пациентов 50+ лет, вопреки распространенному мнению, не отличается от таковой у молодых пациентов 20–30 лет. Это подтверждается как данными литературы, так и клинической практикой. Регенеративные процессы в слизистой глотки у взрослых протекают с одинаковой интенсивностью независимо от возраста при отсутствии сопутствующей патологии (например, сахарного диабета).
Послеоперационное наблюдение в случае тонзиллэктомии продолжается около 1 месяца. За это время мы просим пациента показаться на осмотр 2–3 раза. После окончания периода восстановления, мы видим наших пациентов гораздо реже, чем это было до операции. Прекращаются бесконечные курсы промываний миндалин, физиотерапии. Гораздо реже бывают простуды, требующие обращения к врачу, большинство пациентов отмечают улучшение общего самочувствия и увеличение жизненного тонуса.
Когда результат вдохновляет
Нередко бывает, что сначала эту операцию делает один член семьи, а спустя несколько месяцев или лет, наблюдая за его положительными результатами, на такой же шаг решаются и другие родственники.
Что касается нашей героини, то в следующий раз я встретил её только через 6 лет, когда случился первый за эти годы эпизод ОРВИ с выраженным ларингитом, потребовавший оформления больничного. До этого — пару раз легкие простуды без потери трудоспособности. Неприятные симптомы в виде регулярной слабости и повышения температуры больше не возвращались. Как сказала мне пациентка: «Жаль, что не сделала раньше. Я вернула себе годы активной жизни и радость от профессии».
В заключение
Аргументы в пользу и против тонзиллэктомии до сих пор остаются предметом активного обсуждения как среди российских, так и среди зарубежных специалистов.
Множество веских доводов нередко бывает как за, так и против операции. В наши дни в России больше распространена среди врачей позиция, что лучшая операция это та, которая не произошла. Поэтому если вы слышите от врача что-то подобное, всегда есть смысл получить второе врачебное мнение.
Комментарии (27)
Graf54r
11.07.2025 07:28Мне тоже ставили диагноз тонзиллит. Но после посещения зубного, оказалось, что давно пролечили зуб токсичной пломбой или лекарством (забыл название). Зуб не болел, поэтому на него не думал. После удаления, перестал болеть ангиной.
Anton_Rizaev Автор
11.07.2025 07:28Стоматолог и ЛОР это смежные специалисты, которые пересекаются по множеству разных патологий. Ваш пример как раз такой. Хорошо, что вам попался внимательный стоматолог, который смог разобраться в ситуации
LinkToOS
11.07.2025 07:28Еще одна из причин - пересыхание. Заложен нос, человек спит с открытым ртом, пересыхает слизистая. Кроме того, пересыхает язык, и трет небную дужку как наждаком.
После этого слизистая крайне уязвима к бактериям и аллергенам. Люди годами спят с открытым ртом, и не придают этому должного внимания.
Еще на жаре пересыхает горло. Тогда вроде на ровном месте возникает проблема.
Пересушенная слизистая частая причина проблем. На это стоит обратить внимание.Anton_Rizaev Автор
11.07.2025 07:28Совершенно верно, часто проблемы с горлом усугубляются заложенным носом. Иногда бывает и наоборот, что из-за горла страдает нос. Кстати, ещё один фактор, который провоцирует прогрессирование тонзиллита - это ГЭРБ, то есть заброс кислоты из желудка в пищевод. Очень часто мы видим косвенные признаки этой проблемы у пациентов с жалобами на горло, а лечат это гастроэнтерологи
cofein51
11.07.2025 07:28У меня коллега в армии был, там сказали - будем резать.
И повели в санчасть , по пути он посмотрел как "привязывают к стулу" , на куски "мяса в кровавом соусе" и ему сказали - ты посиди, сейчас с этими закончим и тобой займёмся.
У него гланды сказали - нунах, спрятались и вот, сегодня ему 60 лет, а гланды его больше ни разу не беспокоили, как т ангина..
Anton_Rizaev Автор
11.07.2025 07:28Мне примерно так удаляли. Нервы лечил потом полгода. Но я туда своими ногами пришёл, т.к. будучи на 4 курсе медицинского, и уже сдав на отлично экзамен по предмету "болезни уха, горла и носа", я понимал, что всё остальное со мной уже делали, без особого эффекта и что мой случай как раз тот, когда надо резать. Процесс удаления мне категорически не понравился, а вот результатом я остался очень доволен.
Aeternamens
11.07.2025 07:28Промывать научиться. Купить ирригатор и им промывать, регулярно или при первых ощущениях.
Anton_Rizaev Автор
11.07.2025 07:28Самостоятельные промывания ирригатором могут помочь, но не могут полностью заменить того промывания, которое сделает доктор. Так и промывания доктором (вручную или при помощи тонзиллора) не всегда бывает достаточно. Хирургия нужна только в тех случаях, когда консервативное лечение недостаточно эффективно. Их не большинство, но они бывают
Aeternamens
11.07.2025 07:28Во время обострения - да, лучше к врачу. Но для профилактики по врачам не набегаешься, при этом можно самому вполне неплохо промывать и избежать таким образом обострений. А резать это уж совсем крайний случай. Отрезанное не пришьёшь.
Yura_PST
11.07.2025 07:28Нету болезни "хронический тонзиллит".
Упомянутые Streptococcus pyogenes могут "завестись" у кого угодно, только при нормальном иммунитете бактериальная инфекция проходит за 2-3 дня в виде простуды. Но если иммунитет ослаблен, бактериальная инфекция может существенно затянуться.
Например, после тяжелой инфекции (грипп/коронавирус) иммунитет ослаблен и человек подхватывает Streptococcus pyogenes. И получается замкнутый круг: чтобы победить бактериальной инфекцию нужен нормальный иммунитет, а он ослаблен вирусной инфекцией.
Восстановление иммунитета занимает много времени. Иммунитет часть кроветворной системы, которая обновляется раз в три месяца. То есть, поболели много недель, выработали ресурс иммунитета в ноль, и нужно ждать минимум три месяца пока иммунитет обновиться. И не болеть в это время (вопрос только как не болеть).
omxela
11.07.2025 07:28Есть такая универсальная отмазка: что-то не так? - ослаблен иммунитет. Что это означает - формулировать не обязательно. На самом деле, будь у вас "ослабленный" иммунитет - вас бы уже давно на свете бы не было. Хроническое воспаление миндалин бывает. В самых разнообразных формах. Есть формы, которые вылечиваются (вернее, вгоняются в стадию продолжительной ремиссии) тем или иным способом. Есть формы, особенно гнойные, которые консервативному лечению не поддаются. "Терпеть" - это значит рисковать возможными серьёзными осложнениями на другие органы (сердце, например). Поэтому часто "резать" - это единственный разумный выбор. У моей жены такое воспаление началось лет 20 назад. Медики старались. Девушка долго терпела. А потом в клинику, где она работала, приехали два чувака с новой лазерной бескровной методикой удаления миндалин. Жена записалась и вылечилась. Было это лет 15 назад, сейчас ей 68 лет, никакими ОРЗ не страдала и не страдает. Как и я, хотя у меня миндалины на месте. Это частный пример, он мало о чём говорит, но как пример имеет место быть.
Yura_PST
11.07.2025 07:28Есть такая универсальная отмазка: что-то не так? - ослаблен иммунитет.
Где отмазка? Я в комментарии подробно описал, что имею ввиду под "ослаблен".
Поэтому часто "резать" - это единственный разумный выбор.
Еще бывает бактериальная инфекция в ушах, которая долго не проходит, тоже предлагаете резать?
Anton_Rizaev Автор
11.07.2025 07:28Тех случаев, когда надо что-то резать не так много, но они бывают. И с ушами, к сожалению, тоже
omxela
11.07.2025 07:28Еще бывает бактериальная инфекция в ушах
а ещё бывает, например, аппендицит - терпим, лечим иммунитет. Что такое "ослабленный" иммунитет, вы ничего не написали. А написали, что после инфекций он ослаблен - и всё. Вы считаете это очевидным? А другой столь же убедительный товарищ скажет, что как раз возбудитель-то иммунитет и взбадривает. Иногда даже слишком. Все эти слова-слова не имеют никакого отношения к обсуждаемому вопросу.
Anton_Rizaev Автор
11.07.2025 07:28О подобном случае я и написал. И таких примеров очень много. А что касается советчиков таких универсальных рецептов, то никто точно вам не скажет, как же именно поднять иммунитет. А если им предъявить, что мол не помогло, то окажется, что вы неправильно иммунитет поднимали
Anton_Rizaev Автор
11.07.2025 07:28Современная медицина считает, что такая болезнь есть, код по МКБ (Международная классификация болезней) J35.0
Yura_PST
11.07.2025 07:28Дополню. Нормальная работа миндалин - при каждом глотании они самоочищаются. Если же у человека миндалины почему то перестали самоочищаться (повредились, деформировались, например рубцы после ангины), то начинают скапливаться казеозные пробки. Достаточно внимательно следить за состоянием горла и своевременно промывать/полоскать.
Почему то талантливые и компетентные врачи не придумали какаю-нибудь правку/коррекцию миндалин. Слышал про частичное удаление, но в статье про это ни слова.
Второе состояние - это бактериальная инфекция, происходит в всей ткани миндалин. Выглядит как покраснение, или желто-красные участки, или белые выделения, или белая пленочка. Если обнаружить в первые дни - лечится местными антисептиками и антибиотиками за несколько дней.
Причем, может сложиться "баланс сил" и инфекция будет локализовано в нескольких кубических миллиметрах. Был на приеме у лора с таким состоянием - он сказал что я здоров.
Если же состояние инфекции затянулось на много недель (первый раз заболел или думал что победил "хронический тонзиллит") - тогда иммунитет вырабатывает свой ресурс и нужен как минимум "полубольничный" на несколько месяцев для восстановления.
Итого имеем неправильную форму миндалин и бактериальную инфекцию, где здесь что-то хроническое?
offuckingcourse
11.07.2025 07:28Два соображения. 1. Как это относится к тематике Хабра? 2. Было, мучился лет 25. Промывали из года в год, две операции на носу, а потом случился абсцесс, уехал на скорой. Вскрыли. 4 врача сказали удалять, 1 сказал наблюдать. Через месяц удалил. Одно из лучших решений в моей жизни. По деньгам 100 с небольшим (Москва, года 4 назад). По времени - дня 3 провел в больнице и немного еще на больничном. Боль терпимая, перетертая еда - отвратительная.
Anton_Rizaev Автор
11.07.2025 07:28Стандартная конфигурация айтишника включает две предустановленные нёбные миндалины.
Спасибо, что поделились вашим опытом, это очень характерные впечатления человека после тонзиллэктомии
Aleskey1988
11.07.2025 07:28Мне 37. Удалил миндалины 2,5 года назад, после того, как в 2022 переболел ангиной... 11 раз за год. Оно и до этого регулярно "радовало" с 14 лет, 3-4 раза в год стабильно, но тот год был особенно жестким.
Разумеется, я пытался с этим бороться. Я сбился со счета, скольких специалистов посетил. Примерно пару десятков. Рекомендации были разные, но в целом всё сводилось к полосканям, Тонзилору и "укреплению иммунитета". Чем-то это помогало, но как мертвому припарки. Я начал понимать, что это слишком сильно сильно влияет на мою жизнь, что я уже дрожащей рукой беру что-то из холодильника. Что я начал пользоваться... термометром, когда пью что-то, разбавленное молоком из холодильника. Что ангина могла начаться даже после особо долгой роли в лице спикера.
Закончилось это всё в одночасье. Я просто сидел вечером за компом, на этот момент я не болел аж целых 2 месяца, и думал, что неужели это закончилось. Буквально через 10 минут я чувствую подозрительное першение в горле и тут же лихорадочно вспоминаю, что мог съесть хотя бы отдаленно острое, что могло это вызвать. Вечером засыпал уже с температурой и отчаянно надеясь, что пронесет. Не пронесло. Посреди ночи температура 40 и лихорадочный поиск обезбола. Утром поездка в больницу и диагноз "паратонзиллярный абсцесс на фоне декомпенсаторного тонзиллита".
Через неделю, после выздоровления, поездка из своей провинции в СПб, к специалисту по отзывам. Обследование, круглые глаза врача, фразы типа "вы с таким горлом вообще сами сюда дошли?"
Операция длилась 2 часа, он сказал, это второй такой случай в его практике, обычно не больше 20 минут. Выбрал самую передовую, холодноплазменная коблация. Дорого, зато на следующий день уже домой. Потом, конечно, неделя-две страданий, питание Агушей и т. д.
По итогу, за эти 2,5 года 3 раза болел вирусными, мб ковид, мб грипп. Пару раз что-то типа легкого фарингита, по сравнению с моими прошлыми ангинами где-то 20% от их силы. Кусаю мороженое, ем клубнику с холодильника, хожу в бассейн, могу сидеть за компом с голыми ногами. Все показатели здоровья по ощущениям (и отчасти по анализам) взлетели вверх.
Если кто-то узнал мой случай, надеюсь, дал информацию к обдумыванию.
Fedorkov
11.07.2025 07:28@Anton_Rizaev, в 25 лет удалил гланды, и с этого момента пропали постоянные простуды и проблемы с сердцем, но после этого каждый июнь у меня аллергия на пыльцу. Это может быть связано, или просто совпало?
Долгосрочные последствия для здоровья зависят от того, резать в детстве или во взрослом возрасте?
Anton_Rizaev Автор
11.07.2025 07:28На этот счёт среди врачебного сообщества до сих пор нет согласия. Есть исследования, которые подтверждают связь развития аллергических реакций с удалением миндалин, но также есть множество исследований, которые эту связь опровергают. Поэтому могу сказать лишь, что исходя из моего практического опыта работы врачом, я такой связи не увидел. Количество аллергических заболеваний растёт давно и достаточно быстро, и как среди людей с миндалинами, так и среди тех, у кого они удалены.
Что касается возраста, насчёт отдалённых последствий, тема также очень дискутабелтная и никакой конкретики. Но саму операцию дети дошкольного возраста переносят гораздо легче, чем взрослые и подростки
ValeriyPus
Вылечил тонзиллит (хронический!) промыванием на тонзилоре.
Гланды так же мажут растворами вроде хлорфилипта и прочим.
Буквально 2-х посещений хватило. Иногда гланды могут страдать из-за носа\ушей (банально, но таков ток слизи).
DreamShaded
У меня тоже подобным образом закончилось, когда из ОМС клиники перешёл в ДМС. При переездах менял поликлиники, новые врачи смотрели на историю, и повторяли "ну, сударь, что вы хотите, тонзиллит хронический, терпи́те теперь!", а спустя 12 лет после постановки диагноза пришёл в Медси (только потому, что рядом с домом), и там парень моложе меня проверил всё, пролечили другими средствами, недорогими, прообследовался ещё пару раз за сезон, и всё, забыл про тонзиллит, за 3 года простуды были, но голос в норме, и тех симптомов нет.
Очень обидно, бросил хор и вокалку в целом из ощущения бессмысленности, т.к. заболевал каждый месяц, а оказалось, что нужно найти неравнодушного специалиста
Anton_Rizaev Автор
Промывания хорошее средство. Во многих случаях показывают отличные результаты, НО не всегда. И в таких случаях бывает показано хирургическое лечение
ValeriyPus
Написали же - простой электрофорез и промывания это гарантия 100% что ваш Стафилококк издохнет даже в глубоких лоскутах.
Но как правило этот стафилококк приходит из ушей\носа\глаз\и даже не вылеченных зубов снова.
И, так как зарплаты врачей упали (и квалификация тоже) - даже диагностировать тонзиллит проблема
О, а это не казеозные пробки ли у меня?
Может у меня тонзиллит? )
Вылечить же (составить адекватный план) - еще сложнее, чем диагностировать.
ValeriyPus
*Лакунах )