В 2006 году в голове моего тестя разорвалась аневризма и его свалил инсульт. К вечеру того дня он уже шутил и порывался ходить по больничной палате. Повторный инсульт, который случился под наблюдением врачей, его мозг не выдержал — тесть перестал разговаривать, ходить и узнавать родных. В другом госпитале его поставили на ноги, но из-за врачебной ошибки при первоначальном лечении он навсегда лишился речи, а его личность изменилась до неузнаваемости.
То, что с ним произошло, называется внутрибольничным инсультом и это один из маркеров (или иначе — триггеров) системных проблем в медицинской организации. Их нужно анализировать, чтобы снизить число предотвратимых врачебных ошибок в стационарах и повысить качество лечения пациентов.
В США этим вопросом озадачились в начале 2000-х. Массачусетский Institute for Healthcare Improvement (IHI) разработал методику IHI Global Trigger Tool for Measuring Adverse Events, которую затем внедрили передовые клиники США и Европы.
В 2016 году мы (российский офис SAS) попытались создать систему анализа медицинских триггеров по методике IHI в России. Расскажу, что из этого вышло.
С чего начали
Первым делом мы стали искать врачей-единомышленников, разделяющих идею анализа качества медицинского обслуживания. Пригласили на SAS Forum Russia 2016 руководителей нескольких московских стационаров, коллег из нашего европейского офиса и представителей датской больницы Lillebaelt, создавшей на базе аналитической платформы SAS систему выявления триггеров по методике IHI в 2015 году.
Рассказ датчан заинтересовал главврача крупного московского многопрофильного стационара, и мы договорились о проведении эксперимента по анализу медицинских записей. По условиям NDA мы не можем разглашать детали проекта, поэтому стационар далее буду называть просто Клиникой, а его руководителя — Главврачом.
В июне — июле 2016-го мы обсудили с руководством Клиники содержание и рамки проекта, в августе оформили техническое задание и с сентября приступили к работе. Костяк команды со стороны SAS состоял из Александра Жукова (al_undefined) и Дмитрия Каютенко.
Методика IHI содержит 51 триггер. Для проекта вместе с руководством Клиники мы отобрали следующие:
- Лейкоциты крови < 3 000 x 10^6 / мкл (кроме пациентов на химиотерапии)
- Тромбоциты крови < 50 000 ? 10^6 / мкл (кроме пациентов на химиотерапии)
- Внутрибольничный инсульт
- Внутрибольничный инфаркт
- Повторные незапланированные переводы в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) в течение 24 часов
- Реанимационные мероприятия в течение 24 часов после операции
- Реанимационные мероприятия в коечных отделениях
Как это часто бывает в аналитике, львиную долю времени заняла подготовка исходных данных и выделение в них значимой информации.
Как извлекали записи
Данные медицинской информационной системы (МИС) Клиники были размещены в оракловой базе с запутанной структурой. Описания схем найти не удалось, поэтому пришлось восстанавливать структуру данных и связи сущностей, сопоставляя сведения из БД с информацией из графического интерфейса МИС.
Для проекта нам понадобились следующие виды медицинских записей:
- Данные осмотра врача приемного отделения
- Таблица диагнозов
- Дневниковые записи
- Протоколы операций и предоперационные концепции
- Назначения и сведения об исполнении назначений
- Этапные и выписные эпикризы
- Переводные эпикризы
- Посмертные эпикризы
Эти данные (кроме таблицы диагнозов), лежали в XML в CLOB-ах. Описания структуры XML в Клинике не было, поэтому их содержание пришлось устанавливать опытным путём в ходе долгих дискуссий.
Внутри XML-документов был бардак. Например, в узле «Общее состояние» могла находиться информация о жалобах пациента, а сам узел «Жалобы» оставался пустым. Часто врачи записывали все данные о пациенте (жалобы, результаты осмотра, рекомендации к дальнейшему лечению и назначения лекарств и др.) в одно поле, например, в «Комментарий».
Развёртку XML в плоские таблицы делали штатным SAS XML Mapper. Наиболее сложные документы, у которых нужные сведения находились на разных уровнях вложенности, разбирали самописным парсером на Python. Он запускался из SAS и был интегрирован в единый исполняемый процесс SAS Enterprise Guide:
Чтобы не вытаскивать результаты лабораторных исследований из текста эпикризов (то ещё удовольствие, учитывая привычку некоторых врачей документировать на скорую руку), мы взяли данные по ним из лабораторной информационной системы (ЛИС). Они тоже были завёрнуты в XML, но простого вида — «анализ», «показатель», «значение».
Как исследовали данные
Когда мы привели медицинские записи в понятный и пригодный для обработки вид, оказалось, что формализованными были только 2 триггера из 7 — содержание «лейкоцитов» и «тромбоцитов». Они выражались числами, которые можно было сравнивать с пороговым значением.
Нам пришлось отказаться от анализа такого триггера, как «Повторные незапланированные переводы в ОРИТ в течение 24 часов». Этот маркер опирается на отметки даты-времени, а их вносили в МИС Клиники как бог на душу положит — могли промахнуться на пару дней или даже поставить дату из будущего.
Внутрибольничные инсульты, инфаркты и реанимационные мероприятия никак не кодировались и не фиксировались в таблице в привязке к ID пациента. Их следовало искать в эпикризах и дневниковых записях. Поэтому оставшиеся 4 триггера были неформализованными, то есть требовали разбора неструктурированного текста.
Для этого мы применили инструмент обработки естественного языка (natural language processing) — SAS Contextual Analysis. Это web-based решение с визуальным интерфейсом, позволяющее создавать модели обработки текста даже при отсутствии навыков программирования и познаний в лингвистике (впрочем, без знания предметной области и языка, на котором написан текст, все равно не обойтись).
Сейчас подобные вопросы стало модно решать с помощью нейронных сетей. Но мы сознательно от них ушли и применили механизм лингвистических правил, потому что:
- хороший результат у нейросетей возможен только на качественной, предварительно размеченной врачами выборке из десятков тысяч записей, а её у нас не было от слова совсем
- нейронная сеть не даёт внятного объяснения своему решению (его нельзя интерпретировать), а врачи не могут работать с чёрным ящиком — они должны понимать, какие именно симптомы, показатели или действия указывают на неблагоприятные события
Как обучали систему
Хотя мы занимались всеми триггерами из перечня, основные усилия были сосредоточены на выявлении внутрибольничных инсультов и инфарктов (и то, и другое для краткости будем именовать ВБИ). Это одни из самых опасных триггеров, которые, помимо ущерба здоровью пациентов, ужасны тем, что не афишируются медперсоналом. А если менеджмент не знает о проблеме, он не может с ней справиться.
С ВБИ всё было непросто. Не существовало какого-то стандарта или регламента, который обязывал документировать факты инсультов или инфарктов в единообразной форме: одни врачи описывали инсульт как «острое нарушение мозгового кровообращения», другие — как (о, да!) «инсульт», третьи — как «ОНМК». Иногда ВБИ было видно только по назначенному лечению.
В принципе, мы могли:
- Опросить всех врачей, как они описывают инсульты и инфаркты. Однако был риск что-то упустить — никто не держит в голове перечень сделанных когда-то записей и справочник сокращений. И говорить на эту тему было немного желающих.
- Вместе с врачами руками перебрать все эпикризы и проанализировать, есть ли в них признаки ВБИ или нет. Но такого количества времени не было ни у нас, ни у них.
Мы поступили иначе: загрузили коллекцию текстов в Contextual Analysis и построили тематические модели, которые для каждой записи выделяли ключевые идеи. Не залезая в текст документа (например, эпикриза), можно было отобрать только записи с темой «инсульт» или «НМК» и отдельно исследовать их на предмет того, как ВБИ описан в тексте: какие слова используются, на каком расстоянии друг от друга они находятся и т. д. Плюс модели сами предлагали возможные формулировки для описания ключевых идей.
После тематической разметки документов мы общались с врачами, уточняли и разрабатывали лингвистические правила для выявления событий, указывающих на триггеры. Правила учитывали грамматические формы слов, расстояние между ними, порядок их следования, положение (в одном предложении, абзаце, начале/конце текста) и т.д.
Так мы искали реанимационные мероприятия:
А так — инсульты:
При анализе текста всегда нужно оценивать расстояние между ключевыми словами и их порядок, чтобы не захватить лишнего. Вот пример, когда все нужные слова («острое», «нарушение», «мозговое», «кровообращение») во фразе есть, а внутрибольничного инсульта — нет:
Очень важно было отделить описание факта внутрибольничного инсульта от описания последствий ранее перенесенного инсульта, в котором употреблялись те же ключевые слова:
Исключаемое правило «Последствия инсульта» (выше в Remove_item):
Вместе с врачами мы разработали порядка 30 лингвистических правил, которые определяли, есть ли признаки триггеров в эпикризах. Они выгружались из Contextual Analysis в виде скорингового кода, который подключался в исполняемый процесс оценки записей в SAS Enterprise Guide.
Однако для внутрибольничных инсультов и инфарктов процесс принятия решения о наличии триггера на этом не заканчивался. Нам следовало убрать из числа кандидатов на триггер те случаи, которые можно было спрогнозировать при поступлении пациента. Для этого мы сопоставляли результаты отработки правил с таблицей диагнозов.
Напомню, триггер — событие (ухудшающее состояние пациента), неожиданное с точки зрения диагноза при поступлении. Это сигнал о врачебной ошибке или проблеме стационара, требующей принятия системных мер для исключения осложнений в будущем, а не просто любое ухудшение здоровья больного.
Допустим, Contextual Analysis присвоил метку «внутрибольничный инфаркт» какой-то записи. Проверяем диагноз: если пациент поступил с ишемической болезнью сердца, то риск инфаркта миокарда и так был высоким. Событие это хоть и не благоприятное, но, увы, ожидаемое. Признак триггер записи не присваиваем.
Если же пациент поступил с аппендицитом и у него в ходе лечения случился инсульт, то это могла быть врачебная ошибка. Например, не уследили за давлением или спровоцировали его скачок какими-то препаратами или действиями. Записи присваиваем признак «триггер».
В итоге получился такой бизнес-процесс:
Он был удобен для врачей — они могли самостоятельно дополнять лингвистические правила разбора эпикризов, которые затем выгружались в скоринговый код и подхватывались аналитической системой.
Как визуализировали данные
На последнем этапе мы настроили отчёт в SAS Visual Analytics — это наш web-based продукт для задач визуализации и BI. Он обновлялся каждые 5 минут и показывал статистику возникновения триггеров в разрезе отделений, врачей и пациентов. Ответственный врач (например, заведующий отделением кардиологии) заходил в отчёт и смотрел, какие триггеры выявлены за последний час, день, неделю. Мог «провалиться» в отделение, посмотреть динамику триггера за период и т. п.:
Чтобы не грузить статью скриншотами (тем более «замазанными»), мы записали небольшую демонстрацию на деперсонализированных данных:
Ещё мы хотели настроить автоматическую рассылку уведомлений о триггерах — это хороший тон для аналитических систем, отслеживающих критически важные показатели. Тем более что функционал почтовой рассылки встроен в SAS Visual Analytics. Но Клиника не захотела давать доступ к почтовому серверу, также как отказалась от организации СМС-рассылки через сопряжение с внешними сервисами.
Чем все закончилось
Руководство больницы провело эксперимент, сравнив результаты ручного выявления триггеров неблагоприятных событий коллективом врачей-экспертов и автоматического анализа, проведённого системой SAS. Результат оказался не в пользу людей: система SAS обнаружила больше, чем врачебная комиссия. Для некоторых триггеров — в несколько раз больше:
Но повышенная точность — не главное, что давала система выявления триггеров. Важнее всего, что она позволяла:
- Обеспечить постоянный сплошной контроль всех медицинских записей. Не случайно выбранных или самых вопиющих случаев, а всех до единого. Не только раз в квартал, а в режиме, приближенном к реальному времени.
- Высвободить время высококвалифицированного персонала для занятия профильной деятельностью. Лишь в рамках эксперимента можно было озадачить медперсонал полномасштабным ручным аудитом. В обычном режиме заниматься этим некогда — если врачи будут возиться с записями, некому будет лечить людей.
Важным для успеха проекта была полная поддержка администрации — Главврача, его заместителей и заведующих отделениями. Руководитель Клиники получил образование в США, поэтому идея управления на основе менеджмента качества и автоматизированного анализа данных ему оказалась близка и понятна
Увы, незадолго до полномасштабного внедрения аналитической системы, Главврач ушел с поста. Его сменщик был откровенно консервативен и не любил выносить сор из избы. Клиника списала результаты перспективного проекта «в стол» и вернулась к методам работы, проверенным годами практики.
Хотя мало приятного в том, чтобы делать невостребованный продукт, наработки по эксперименту в Клинике нам очень пригодились в следующем проекте по аудиту медкарт в системе ОМС. Но об этом в другой раз.
Комментарии (50)
akurilov
16.10.2018 13:18Врачи целенаправленно заполняют всё нечитаемым образом, то что описано в статье — ужас для них и в этой стране будут созданы все возможные препятствия для внедрения таких систем. Вплоть до устранения особо инициативных
TimsTims
17.10.2018 09:27Вплоть до устранения особо инициативных
Можно гораздо проще — врачи будут ОНМК писать как "о.н.м.к.", либо OHMK на латинице, либо вообще в перемешку. "Кровообращение" писать "кровоборщ", одни слова заменять другими..
medotkato Автор
18.10.2018 09:40Можно, но инструменты текстовой аналитики это умеют обрабатывать. Чтобы что-то скрыть, придётся либо вообще ничего не писать, либо писать вообще о другом. Но тогда встаёт вопрос правомерности таких действий.
Ryppka
17.10.2018 15:36Не, это проста пациенты нужных слов не знают, вот и не могут распознать, что написано)
glioma
16.10.2018 17:58+1Медицина практически не формализуемая система. Когда ко мне приходят люди и я с ними обсуждаю операцию, они спрашивают о результате, я говорю, что результат совершенно не прогнозируем, ибо как два человека внешне совершенно разные, и вы сами только по лицу можете отличить своего соседа от своего брата, так и внутри люди настолько разные, что предсказать результат не реально. Хотя мне очень хотелось бы посмотреть как другие люди прооперировали бы тех, кого оперировал я.
И ещё, я не понял, почему с тестем была допущена, по словам автора, врачебная ошибка, повторный инсульт (учитывая наличие аневризмы) может случиться хоть когда, бывало люди и до операции не доживали. Мог развиться и ангиоспазм, практически не прогнозируемое событие.
Если что, сам оперирую аневризмы, хоть и не всякие.medotkato Автор
16.10.2018 18:24Медицина, пожалуй, плохо формализуется — если рассматривать процесс лечения / операции в индивидуальном порядке. Из-за большого числа факторов, которые неизвестны. И, как вы верно говорите, до конца не известно, что и как сыграет в конкретном случае. Короче говоря, каждую конкретную операцию достоверно не спрогнозировать.
Если же рассматривать пациентов как совокупность (где отдельные ошибки сглаживаются), то там статистические методы применимы. Насколько я понимаю, так работает доказательная медицина — путем выявления статистически значимых отклонений в успешном излечении представителей разных групп с разными методами лечения. В частности, так по медпрепаратам (у контрольной группы — плацебо).
Наверное, и в хирургии так же? Условно говоря: если провести один вид операции, то осложнения возникают у 60% пациентов; если другой — у 30%. Какой способ выбирать — решает врач с учетом этих цифр и прочих факторов — возможно, способ с осложнениями кому-то противопоказан. Существуют в вашей области подобные исследования? По лазерной хирургии глаза, по крайней мере, мне что-то попадалось. Чуть ли не на Хабре.
medotkato Автор
16.10.2018 18:30По тестю — помню, что ему сделали две ангиографии подряд, и вот после второй его и парализовало на 3 месяца. До операции даже дело не дошло и потом его в другом госпитале лечили консервативно. Дело было не в Москве, а в глубоком регионе.
О том, что второй инсульт был неожиданным для врачей и можно было обойтись без него, у меня сложилось мнение из разговоров с врачами и их реакции. Да и, кажется, не было у него ангиоспазма — оба инсульта были, если я ничего не путаю, геморрагическими.glioma
16.10.2018 18:56Всё таки не понимаю, почему вы говорите о врачебной ошибке, разрыв аневризмы не прогнозируемое событие, да есть микропризнаки, да есть статистика по повторным разрывам, да есть разные методы выявления (КТ-АГ, МРТ-АГ, прямая ангиография) у каждого свои плюсы и свои минусы и свои осложнения, факторов миллион. А врачей все очень любят сразу обвинять, это не правильно. Возможны такие случаи, когда просто нет прописанного варианта ведения пациента, всё решается индивидуально и в зависимости от личных знаний, умений, опыта конкретного врача.
Ryppka
16.10.2018 19:36Ну, разрыв аневризмы — вообще не инсульт, строго говоря, а субарахноидальное кровотечение. Так что там было и почему — неясно. это как если часы пробьют 13 раз, то непонятно, сколько времени. А если эту аневризму закрывали нейрохирурги, то потеря речи и изменения личности, увы, достаточно обычный результат операции.
Если были две диагностические ангиографии — это уже печально, раз первая не дала определенного результата. Если вторая «ангиография» — это была попытка внутрисосудистого вмешательства, то неудача — это печальный и обескураживающий результат, но неожиданным я бы его не назвал.glioma
16.10.2018 19:44Нет, разрыв аневризмы — типичный геморрагический инсульт (субарахноидальное кровоизлияние, бывает с прорывом в мозг или в желудочковую систему). И уж после клипирования аневризмы неврологический дефицит — совершенно не обычный результат операции. Если до операции не было дефицита, то и после операции не будет в более чем 70%. Это данные института Склифосовского. Мой опыт конечно достаточно мал, от 10 до 15 аневризм в год, всего около 70 я прооперировал, и было всякое. Двое умерли от осложнений в послеоперационном периоде (неконтролируемый ангиоспазм, ишемия мозга — но и кровоизлияния у них были массивные, хотя состояние по Hunt-Hess II-III).
В общем тема гигантская, говорить можно много, долго, ну и обсуждать каждый конкретный случай индивидуально. Не бывает двух одинаковых аневризм — каждая аневризма уникальна.Ryppka
16.10.2018 19:55У меня тоже опыт Склифа, конец 90-х. И, если честно, пациентов после клипирования без неврологического дефицита не припоминаю. Возможно, это искажение: такие задерживались, заполняли нейрохирургии и чаще давали повод к консультациям. Возможно, прогресс с тех пор далеко шагнул.
Да и агиографический опыт печален: на несколько сотен диагностик — в сознании было меньшинство(
Ryppka
16.10.2018 18:02Смущает использование данных из информационной системы, выглядит, как поиск под фонарем, а не там, где потеряли. Юридически значимыми, вроде бы, до сих пор являются только записи в бумажной истории болезни, неверная и несвоевременно внесенная информация в ней (включая отметки времени) — как минимум должностной проступок. При всех сомнениях в безупречном ведении медицинской документации, только эти бумажные анахронизмы могут рассматриваться, как «источник правды». Заполнение различных электронных «историй болезни» правовых обязательств не накладывает и обычно рассматривается медиками, как обуза, которую начальство налагает на них для оправдания «распила бюджета» например, через внедрение SAS.
Ryppka
16.10.2018 20:10В дополнение: мне кажется, что Вам следовало брать данные не из какой-то непонятной базы данных, а из карт медицинской статистики, если они до сих пор введутся в каком-либо виде. Все эти «поступил, код диагноза при поступлении, выписан с улучшением, код диагноза при выписке». Могу ошибиться, но по воспоминаниям нужная для анализа неблагоприятных событий информация там должна быть. И неужели эти карты до сих пор не переведены в цифру — там жестко формализованная информация, прямо в таблицы можно складывать.
В любом случае, критика конкретной работы — это одно, а независимый сбор медстатистики и сравнения по ней медучреждений — абсолютно необходимое дело. Так что с почином!
basilbasilbasil
17.10.2018 01:02Смущает использование данных из информационной системы, выглядит, как поиск под фонарем, а не там, где потеряли.
Вы удивитесь…
medotkato Автор
17.10.2018 08:56Все верно. Источник правды в бумажных историях болезни. Поэтому поиск по МИС — только верхушка айсберга. В ходе отладки и обучения было так: нашли признаки по МИС — перепроверили вместе с врачами. И только после того, как убедились, что это работает, запустили анализ по всем записям.
Эксперимент проводили, в том числе, чтобы понять: можем ли мы опираться на данные МИС настолько же хорошо, как и на бумажную документацию. Оказалось, что, в целом, это возможно (в рамках данного конкретного госпиталя).
Плюс это значительно ускоряет процесс выявления осложнений для менеджмента. После знакомства с опытом датской больницы московский стационар и так начал проводить анализ триггеров по бумажной документации — но это было долго и врачей приходилось отвлекать. Их время тратилось не на лечение больных и независимо от того, найдут они что-то или нет. Если применять текстовую аналитику на данных МИС, то процесс поиска новых триггеров сокращается, условно говоря, до 5 минут. А врача для тщательного анализа бумажной документации можно привлекать уже не к абстрактной поисковой деятельности, а к целенаправленной проверке конкретного случая.Ryppka
17.10.2018 15:47Про значительное ускорение неинтересно: во-первых, очевидно, что машиночитаемые данные удобнее но, во-вторых, если в результате остаются сомнения — то какая разница быстрее или медленнее.
Описание методики, его жалобный тон и показанные картинки меня не убедили. И это при условии, что речь идет о составлении фрагмента-расширения для карты медстатистики, где все должно быть однозначно. Например, выбранные эндпойнты выглядят эклектично как по составу, так и по методики получения/верификации: о чем свидетельствует сочетание лейкопении и реанимационных мероприятий в линейных отделениях? В чем вообще смысл проводимого анализа? В том, что при наличии дядьки в Киеве в огороде бузина выше вырастает?
Ссылки на датский опыт есть, а понимания, о чем он — не вижу, увы.
Hedgehogues
16.10.2018 19:53+1Улыбнули 500% и 300%. Кажется, что в данной постановке — различие между ними статистически незначимо. Про 200% — тоже вопрос спорный. Но, скорее всего, говорить 200% тоже некорректно.
julie
16.10.2018 20:16Спасибо за вашу работу! Меня она заинтересовала потому что очень пересекается с книгой Matthew Syed — Black Box Thinking. Особенно совпадает основная мысль книги с вашей цитатой «сменщик был откровенно консервативен и не любил выносить сор из избы». Мне кажется вам есть о чем поговорить с автором книги и методики работы над ошибками twitter.com/matthewsyed
medotkato Автор
17.10.2018 13:18Спасибо за отзыв и за наводку на книгу! Записал себе в список. Если я правильно понял из краткого описания, она о том, что существенное развитие чего бы то ни было невозможно без проб и ошибок, которые нужно принимать, а не отторгать?
Это ведь подтверждает история капитализма. Когда люди перешли от неограниченной ответственности (посадок в долговую яму) неудачливых владельцев предприятий к обществам с ограниченной ответственностью и стало не так страшно попробовать, ошибиться и попробовать снова — мы получили взлет экономики в конце 19 века за счет стимулирования экономической активности.julie
19.10.2018 02:41Верно. Про то что все таки стоит направить усилия на анализ ошибок. И в качестве примера автор приводит область медицины и авиации. Как культура медицины «выносить сор из избы» противопоставляется авиации, где даже сам виновник происшествия хладнокровно воссоздает сложившуюся ситуацию а не пытается отьехать)
Berkof
16.10.2018 20:41Т.е. отваливающаяся штукатурка и протечки крыши в новой операционной недостаточно явные признаки проблем и вы решили проанализировать записи?
Только сегодня видос смотрел про Почту России, которая собрала комиссию и выяснила, что для доставки писем по Москве 10 дней многовато и можно доставлять за 2 дня. Так разве это и так не понятно было?medotkato Автор
18.10.2018 10:01Решение о том, что анализировать, а что нет, принималось руководством стационара. Мы только помогали инструментами и экспертизой. Как клиника справлялась со штукатуркой и протечками — я не знаю.
Ariez
16.10.2018 22:54Во-первых, говорить о врачебной ошибке в конкретном случае несколько смело и поспешно. Ибо есть непредвиденные вещи. Например пример из моих личных наблюдений — молодой пациент (24 или 25 лет) поступает в травматологическое отделение на плановую мелкую операцию. Вечером накануне операции он наклонился поднять с пола упавшую газету — и получил геморрагический инсульт из-за разрыва аневризмы. Было бы в любом месте кроме стационара (учитывая врожденное нарушение свертывания крови), причем стационара именно этого, с гематологической направленностью — был бы уже отпет и захоронен. А так — оперативно реанимация/бригада нейрохирургов. Да, неврологический дефицит остался, но по тому объему, который был — чудо, что вообще выжил. Формально получается — «внутрибольничный инсульт», в реальности — парню невероятно повезло, что все случилось именно в стационаре.
Во-вторых, если рассматривать проблемы отделений нашей необъятной — так чаще всего проблем очень много, и только часть из них может решиться «на местах». Из самого очевидного:
— Слишком большой консерватизм. В целом по отношению к медицине иногда он оправдан — «зачем применять вот эту неотработанную операцию, когда есть три отработанных с хорошими результатами?». С другой стороны, если мы рассматриваем Россию, есть просто невероятная проблема — наследие принципов «от наставника к ученику». Опять, иногда весьма срабатывает. Но чтоб сработало наставник должен быть up-to-date — в курсе всего нового, всех современных рекомендаций и протоколов, всех современных методов лечения, разбираться в доказательности в медицине (и да, ссылка на одну статью из пабмеда с выборкой в 15 человек — это не доказательность). В реальности таких пока очень мало, хоть и становится больше постепенно. А пока — что врач-наставник познал из собственного опыта или от своих учителей, которые работали еще в СССР — то и сам передает. Забывая, что личный опыт — низший уровень доказательности, а медицина со времен СССР шагнула вперед ого-го на сколько, и продолжает шагать ежедневно. При этом обучаться зачастую дорого, некогда (ниже про увеличение загрузки) и иногда бесполезно (ниже про отсутствие материальной базы), при этом обучение выливается в не самое большое увеличение зарплаты по сравнению с коллегами-неучами, в «недружественной» среде может даже приводить к своеобразному «изгойству» типа «Не надо тут умничать» (были случаи из практики).
— Локальное проявление консерватизма и лени на уровне конкретных врачей вкупе с незнанием английского языка. Типа «зачем мне читать иностранную литературу, когда уважаемый академик Пупкин расписал лечение инсульта в своей монографии 1985 года», «зачем мне напрягаться ибо и так все лечат» и т.д.
— Зашуганность некоторых врачей и вторичный консерватизм. Не у всех есть смелость сказать пациенту, что инсульт не лечится и не улучшается на ноотропах и тд, и что по сути все что остается — это предупреждение повторного инсульта и хорошая-хорошая нейрореабилитация (адекватных специалистов по которой еще надо поискать, и стоят они недешево). Естественно так в любой сфере медицины.
— Коррупция на разных уровнях, когда «выше» решают, что больница должна закупить тонну никому не нужных ноотропов вместо адекватных антибиотиков.
— Огромная ресурсная потеря. Низкие зарплаты (да-да, несмотря на то, что говорят по телевизору — у большинства врачей з/п все еще низкая. Про медсестер вообще не говорю), усложнение получения заветной корочки (уменьшение бесплатных мест в ординатуре, удлиннение ординатуры до 3/5 лет и т.д.) приводит к тому, что в медицине остаются единицы. Обычно это либо те, кто реально «горит» и нигде себя не видят, либо потомственные врачи, которым, вне зависимости от результатов учебы, нагрето место заведующего, быстро будет диссертация и т.д… В итоге мы имеем реально низкий выхлоп из медвузов, когда в медицине остаются в лучшем случае процентов 60 выпуска.
— Проблемы нагрузок. «Оптимизация» постепенно приводит к сокращению количества ставок, увеличению нагрузки на одного специалиста, что выливается либо в уход этого специалиста, либо в допущении «косяков» из-за переизбытка обязанностей. Сюда же можно добавить очень большое количество документации, неналаженный документооборот и т.д…
— Проблемы оснащения. Встретил недавно на сертификационном цикле по своей специальности изумительную фразу от преподавателя. Предыстория — на цикле были врачи со всей страны, преподаватель — достаточно опытный врач, зав крупным отделением крупной больницы, один из лучших спецов по Мск в определенном непростом виде травм. Почти что монолог преподавателя: «У кого есть такие-то инструменты в ваших больницах в ваших городах? У пятерых? Хм… А кто пользуется скелетным вытяжением? 10 из 20? Почему? Аааа, потому что у вас оперировать нечем… Ну вот и толку мне рассказывать вам, как правильно оперировать такие-то переломы, если у вас нет ни инструментов, ни материалов?...»
Крупные города еще более-менее. Но стоит отъехать — швах.
— Абсолютная несостоятельность поликлинического звена, которое должно брать на себя куда больше. Но их загружают «пустой» работой, опять с переизбытком документации/бумажек, урезанием времени на прием и т.д…
— Достаточно свежая проблема, когда после определенного количества показательных «дел врачей» многие откажутся лечить/оперировать сложные случаи, опасаясь уголовного преследования при неблагоприятном исходе. То есть элемент риска будут минимизировать. Ибо ой.
UPD еще чутка
— Проваленное обучение в мед.вузах, когда зачастую учат по учебникам N-летней давности, а информация на семинарах и лекциях опять сильно зависят от преподавателя
То есть глобально большинство зависит от системы. Это ни в коем случае не значит, что не надо пытаться повысить уровень хотя бы в отдельно взятой клинике. Но система — штука самоподдерживающаяся. Пока не будет изменения системы — будет вот так же, как у вас. «Лояльный» идее улучшения глав.врач ушел (или его ушли), пришел адепт системы — и все…
Много еще можно добавить, в том числе и про «штукатурка в операционной сыпется». Кто еще что очевидное найдет — пишите.Ryppka
16.10.2018 23:08Зачем Вы пытаетесь объяснить и оправдываетесь? Какие пациенты — такая и медицина(
Ariez
16.10.2018 23:15Я не оправдываюсь, что вы. Я стараюсь показать так сказать «ситуацию изнутри», исключительно со стороны врачебной. Автор поста на самом деле постарался сделать хоть что-то благое, за что ему огромное спасибо. Но есть слишком много системных факторов, которые очень сильно влияют на конкретные вещи, и которые тот же автор может не знать. Пациентскую сторону я сознательно опускаю.
Плюсом многие почему-то до сих пор свято уверены, что у нас «бесплатная медицина», а это совсем не такal_undefined
17.10.2018 00:00Бесплатный сыр, как водится, только в мышеловке. Тут стоит ещё отметить, что сами люди не особо осведомлены о том как и за какие деньги все работает. Не знают, что по ОМС можно обратиться напрямую в страховую, в случае, если возникают какие-то проблемы с приемом (и не только) в мед организации и этот перечень можно продолжать долго.
С сожалением вынужден согласиться с вашими замечаниями как все обстоит, но под лежачий камень и вода не течёт.
Исходя из того, что идеи и решения можно успешно реализовать и опробировать только с теми, кто сам, как вы правильно заметили, «горит» — с такими людьми и пойдёт работа.
Их, конечно, не много, но это не значит, что их нет совсем.
Хотелось бы больше :)DelphiCowboy
17.10.2018 07:49Бесплатный сыр, как водится, только в мышеловке.
Неадекватные цены в американской медицине — не раз уже обсуждались.Ryppka
17.10.2018 15:48При этом уровень качества, тем не менее, у них повыше, чем даже в соседней Канаде.
Ariez
17.10.2018 16:10Почитайте "Жизнь ничего не стоит за зеленой стеной", автор — американский хирург. Не всё там идеально, далеко, к сожалению...
Ryppka
17.10.2018 16:14Я хорошо знаком с советской медициной, несколько хуже с постсоветской и в качестве visiting physician знакомился с медициной в Канаде, Норвегии и США. Так что льщу себя надеждой, что могу сравнивать. Часть проблем одни и те же повсюду, а есть и специфичные для каждой модели недостатки.
Ariez
17.10.2018 19:07Я не говорю, что "у нас" лучше чем "у них". Я говорю, что "у них" тоже не все так идеально, как иногда представляют
Ryppka
18.10.2018 11:33Естественно, но мы говорили о качестве медицинской помощи и тут у американцев есть много чего, чему нам следовало бы поучиться. Например, отношению пациентов к медицине вообще и медперсоналу в частности)))
Ariez
18.10.2018 11:47Это однозначно. У нас почему-то многие живут с чувством, что им «все должны».
Не зная, кстати, о законе №323-ФЗ
Пункты 1 частично и 3 частично1. Лечащий врач… выбирается пациентом с учетом согласия врача
3. Лечащий врач по согласованию с соответствующим должностным лицом (руководителем) медицинской организации (подразделения медицинской организации) может отказаться от наблюдения за пациентом и его лечения…
medotkato Автор
17.10.2018 10:13Спасибо за такие развернутые разъяснения! Это то, за что я люблю Хабр: комментарии сообщества иногда глубоко раскрывают детали темы и являются самоценными публикациями.
Система, как мне представляется, меняется под воздействием опыта отдельных «радикальных» единиц. Как было с Земмельвейсом, который в индивидуальном порядке ввел обеззараживание рук в Венском родильном доме и снизил смертность рожениц. Правда за свои идеи был отправлен в психиатрическую лечебницу и там умер. Система его идеи сначала не приняла, а теперь они применяются в обязательном порядке.
То есть система изменяется снизу, когда перешагивает определенный критический порог изменений по отдельным элементам, доказавшим преимущество новых методов над старыми.
Хотя бывают и изменения сверху. Как с протоколами диагностики и лечения (гайдлайнами). С одной стороны, они сужают врачебное мышление и большинство боятся от него отступить; с другой — подтягивают уровень исполнителей по системе в целом (даже неопытный врач может успешно провести лечение по протоколу).
Правда, в России, если я правильно понимаю, протоколы — это не то же, что гайдлайны на западе? Их, кажется, даже хотели сделать обязательными (что дискредитирует саму идею клинических рекомендаций)? Я не врач и на эту тему рассуждаю, как дилетант, поэтому вы меня поправьте, пожалуйста.Ariez
17.10.2018 16:18Для того, чтобы изменить систему, нужно понимать хорошо то, что называют "системным мышлением" (есть кстати шикарная книга — Искусство системного мышления) и понимать, что эту систему раскачает. Мое дилетантское мнение (так как я не управленец) — система в существующем виде в принципе нежизнеспособна, и возможно ли ее изменить точечно — я не знаю.
Насчёт гайдлайнов. Они пока, слава Богу, не обязательны. Многие уже сейчас базируются на европейских, и это хорошо. Но очень много проблем хотя бы в "поставить верный диагноз", а не только в адекватном лечении. Если диагноз верен — то может пройти непоправимо много времени, пока пациента начнут лечить ("ждите направления/квоты, потому что это у нас не лечится, только в областном/федеральном центре" и т.д.). Так как гайдлайны всё-таки являются рекомендациями, а не строгой базой, вы можете получить адекватный препарат и кучу фуфломицинов в придачу (это провал по следованию принципам доказательной медицины). Многие виды лечения спорны, и в одних мета-анализах они выдаются за действенные, в других показывается их несостоятельность (prp-терприя в ортопедии, к примеру). И т.д.
Все ооочень сложно :(
kolossradosskiy
17.10.2018 09:33Уважаемый автор, что в контексте проведенного исследования вы принимали за «врачебную ошибку»? И не подменяли ли вы это понятие дефектом медицинской помощи?
Kyushu
17.10.2018 12:36> К вечеру того дня он уже шутил и порывался ходить по больничной палате.
После инсульта положено находится в лежачем положении несколько суток. Много ли у нас, вообще, пациентов, которые пунктуально выполняют врачебные рекомендации? Инсульты относятся к категории сосудистых катастроф, а развитие катастроф слабо подчиняется линейной логике. И конечно, выносить решение о врачебной ошибке должны именно врачи, а не их помощники — специалисты по анализу данных. Несмотря на полезность любого вида анализа, вряд ли кому-то понравится, что мнение о его работе будет выносить тот, кто в принципе не может делать его работу.medotkato Автор
18.10.2018 10:07Порывался != ходил. Порывался = в целом, чувствовал себя неплохо и был готов подниматься и ходить, если бы врачи не запретили.
В рамках построенной в клинике системы анализа триггеров мы выявляли только признаки — показывали, на что обратить внимание (чтобы не нужно было неделями перебирать все истории болезни руками). Решения о том, чем является тот или иной случай выносились только врачами-специалистами (как и должно быть).
al_undefined
17.10.2018 13:41Ответ на несколько комментариев сразу, для прояснения ситуации:
Система только подсвечивает инциденты, но не строит никаких гипотез о принадлежности или классификации инцидента. Никто не может обладать всеми знаниями сразу, тем более, при помощи системы выносить события на суд без тщательного разбора.
Короткое описание бизнес-процесса внутри МО:
Сам процесс построен на том, что после выявления инцидента ведется анализ группой профильных специалистов. Все инциденты передаются на рассмотрение специально созданной комиссии внутри медицинской организации и, те, что требуют дополнительного разбора (например, понятно, что необходимы изменения в процессе приема или дополнительные действия во время обхода) разбираются дополнительно, в несколько итераций, в расширенной комиссии.
Иными словами, автоматизированная система в данном случае — это система поддержки принятия решения, а не принятия независимого решения.
teifo
Какая суровая у нас медицина и насколько все зависит от самодурства главврачей, фактически хозяев больниц.
Tiendil
А от кого должно зависеть?
teifo
Система должна быть иерархическая. С повышением уровня, растет и ответственность и важность принимаемых решений. Если я не ошибаюсь, главврач рулит всеми деньгами как ему вздумается, в том числе и фондом оплаты труда. А это очень соблазняющий фактор, вместо развития больницы, купить себе новый Лексус.
al_undefined
Сфера здравоохранения крайне консервативна. Зачастую, используют то, что проверено годами и должно гарантированно дать результат. Этот подход переносится и в медицинский менеджмент.
Быть консерватором — не плохо, но для дальнейшего движения нужны и новаторы. Учитывая, что сфера здравоохранения всегда связана с риском наступления нежелательных событий, новаторов немного, а тех, кто решился на новшества — еще меньше.
guai
Зачастую, некие методики уже десятилетиями проверены на западе, а про них у нас ничего не слышали даже в более-менее серьёзных медцентрах.
al_undefined
Да, такое часто бывает. При этом, стоит заметить, что бывает и наоборот.
Именно для этого и собираются консилиумы врачей — для обмена опытом, обсуждения подходов, техник, побочных эффектов, off-label применения и проч.
ariez отметил некоторые детали по этому вопросу в комментарии ниже.
guai
А пример того, что у нас успешно применяется годами, а на западе нет, можете привести? И при этом это не какой-нибудь фуфломицин без доказанной эффективности, или того же плана физиотерапия, которой у нас упарываться любят.