Цель данной статьи – информированность людей.
Кому интересно – заходим под кат.
Латинское слово meniscus происходит от греческого ???????? (meniskos), что переводится как «полумесяц» — если посмотреть на картинку ниже, можно понять, откуда появилось такое название (красная стрелка – внутренний мениск, зеленая – наружный).
Исходно мениски в коленном суставе были описаны Sutton в 1897 году как рудиментарные структуры. Постепенно, с ростом понимания в медицине и проведением исследований, мнение о «рудиментарности» менисков сильно изменилось, и в настоящее время они рассматриваются как важная структура коленного сустава. Мениски — хрящевые структуры полулунной формы, треугольные в сечении, своеобразные «прокладки» между суставными поверхностями бедренной и большеберцовой костей.
Коленный сустав – сложный по своей биомеханике, в нем возможны сгибание/разгибание, наружная и внутренняя ротация. Суставные поверхности не совсем конгруэнтны друг другу (то есть суставная поверхность бедренной кости не повторяет 1 в 1 суставную поверхность большеберцовой).
Мениски нужны чтобы:
- стабилизировать сустав, особенно в ротационных движениях (Shoemaker and Markolf 1986)
- увеличить площадь соприкосновения суставных поверхностей бедренной и большеберцовой костей, распределяя получаемую нагрузку равномерно по всей поверхности сустава (Arnoczky et al 1987)
- участвовать в поглощении ударной нагрузки менисками (Fithian et al 1990)
- участвовать в «смазке» и питании сустава (Renstrom and Johnson 1990), проприоцепции (Karahan et al 2010)
Так как мениски подвижны (наружный более подвижен, чем внутренний) и смещаются при сгибании и разгибании в суставе, то п.2 работает при различных положениях сустава (черные стрелки – распределение нагрузки).
Для того, чтобы чуть лучше в цифрах понимать – удаление наружного мениска приводит к уменьшению площади контакта суставных поверхностей на 40-50% и к увеличению нагрузки в зоне контакта «хрящ-хрящ» на 200-300% от того, что считается нормальным (Bedi et al 2012, Henning et al 1987).
Повреждение менисков чаще всего встречается у молодых людей (причем у мужчин в 4 раза чаще чем у женщин) в возрасте 21-30 лет (Drosos and Pozo, 2004) – по крайней мере когда мы говорим о травматических разрывах. Помимо травматических существуют т.н. «дегенеративные» разрывы, то есть хронические повреждения менисков из-за локальных неадекватных нагрузок на данный участок сустава или из-за изменения структуры мениска с увеличением возраста человека.
С учетом того, что повреждения менисков встречаются достаточно часто, надо понимать, как они лечатся.
Повреждения менисков
Грузить долгим экскурсом в анатомию, классификацию повреждений и т.д. не буду. Глобально есть полные разрывы (когда линия разрыва выходит на суставную поверхность) и неполные (линия разрыва не выходит на суставную поверхность). Очень часто по классификации МРТ-повреждений по Stoller полные разрывы – IIIa-IIIb, неполные – I-II степень. Болеть сустав может при всех типах разрывов, но неполные редко требуют хирургического вмешательства. Полные разрывы за счет нестабильности мениска и поддержания воспаления в суставе могут приводить к неблагоприятным последствиям и давать постоянную боль.
Консервативное (неоперативное) лечение чаще всего включает стабилизацию сустава в специализированных ортезах (фиксаторов), которые ограничивают определенные движения в суставе, противовоспалительную терапию, лечебную физкультуру в неострый период. Могут использоваться инъекции в сустав с гиалуроновой кислотой (вне острого периода воспаления) – при этом сейчас проводится много исследований, по некоторым из которых нельзя говорить о высокой эффективности этих препаратов. Так же в последние годы активно исследуется применение биологических препаратов (из жировой ткани, обогащенной тромбоцитами плазмы и т.д.). Надо понимать, что во многом данные исследований противоречивы. Одно из последних достаточно качественных исследований, хоть и с малой выборкой пациентов, по эффективности PRP при хирургическом восстановлении менисков — DOI: 10.1155/2018/9315815
Консервативная терапия редко длится больше 4-6 недель, при ее неэффективности рекомендуется обсудить с врачом хирургические варианты помощи.
Хирургические операции на менисках в настоящее время выполняются мини-инвазивно – то есть в коленном суставе делается несколько (2-3) небольших «прокола» длиной в 1 см, вводится камера и инструменты – это называется «артроскопия».
Еще лет 5-10 назад в нашей стране поголовно была распространена резекция мениска – то есть удаление разорванной части, что по идее должно устранять нестабильность в суставе. Иногда мениск удалялся полностью (менискэктомия). Такие операции имели большое преимущество – пациент активизировался рано, быстро восстанавливался и возвращался к активной жизни.
Тем не менее тенденции в мире меняются. Сейчас «золотым стандартом» считается шов мениска – с помощью инструментов разорванная часть мениска сшивается (или подшивается к капсуле сустава), тем самым мениск сохраняется, а при благоприятном типе разрыва еще и срастается. После таких операций требуется длительная реабилитация (с ограничением нагрузки, а иногда и движений в суставе в течение 4-6 недель).
На первый взгляд вариант удаления разорванной части мениска выглядит интереснее (быстрее восстановление человека, не требуется специфической реабилитации) – но в некоторых европейских странах резекция мениска убрано из вмешательств, оплачиваемых страховой «по умолчанию». То есть хирургу надо очень сильно обосновать, почему в данном случае он не шил мениск (данные лично от одного профессора ортопеда из Великобритании по поводу собственно состояния проблемы в Великобритании).
Европейцы глупые? Нет.
Faucett SC et al
«Meniscus Root Repair vs Meniscectomy or Nonoperative Management to Prevent Knee Osteoarthritis After Medial Meniscus Root Tears: Clinical and Economic Effectiveness.»
Am J Sports Med. 2019 Mar;47(3):762-769. doi: 10.1177/0363546518755754. Epub 2018 Mar 8.
Достоверно показано, что развитие остеоартрита (артроза «по-старому») в два раза ниже в 10-летней перспективе в группе, где проводили сшивание мениска, по сравнению с группами где мениск резецировали (частично или полностью удаляли) или не трогали и оставляли пациента ходить с разрывом.
То есть при технической возможности и желании пациента, при прочих равных, для жизни сустава правильно именно сшивать мениск. К сожалению в нашей стране не во всех учреждениях мениски шьют (мы шьем, и я горд за отделение).
Под спойлер спрячу ссылку на youtube с анимацией шва мениска.
Есть еще два варианта хирургического лечения менисков, на которых подробно останавливаться нет смысла – это трансплантация донорского мениска и подшивание искусственного мениска. Первый вариант в России не рассматривается ввиду состояния трансплантологии. Второй вариант возможен теоретически, но крайне дорог.
Спасибо за внимание!
UPD отвечаю на комментарий yavdoshenko, так как вопросы, которые он задал, могут быть интересны многим.
Как диагностируются проблемы с менисками? Кто ставит диагноз?
Диагностика идет по пути «ортопед-травматолог — осмотр, клинические тесты, сбор анамнеза и т.д. — при подозрении на повреждение мениска (а боли в коленном суставе бывают по разным причинам) действительно МРТ, причем желательно хорошего качества — разрешение томографа от 1,5 Тесла. И взять диск, потому как все известные мне оперирующие хирурги (я в том числе) всегда смотрят все срезы — решение вопроса о консервативном лечении или рекомендации к операции. При сомнениях (и неэффективности консервативной терапии) действительно может быть рекомендована диагностическая артроскопия (осмотр сустава камерой изнутри), которая легко переходит в лечебную прям сразу.
точность постановки диагноза составляет
Один раз, давно еще, мой друг по МРТ увидел разрыв передней крестообразной связки, клинически нестабильности не было, засомневался, пациент переделал МРТ на более качественном томографе — действительно разрыв связки. Так как еще был разрыв мениска — пошли на артроскопию. В итоге мениск сшили, а связка оказалась цела.
В статье я не увидел ясного объяснения зачем идти на операцию?
Во-первых пациент обращается к врачу когда у него что-то болит. В данном случае — коленный сустав. Без боли не будет и диагностики, и мы не узнаем, все ли хорошо с мениском.
Во-вторых сам по себе разорванный мениск хрящ особо не „истирает“. Просто не выполняя стабилизирующую функцию, нагрузка на суставной хрящ становится локальной и очень высокой — оттуда повреждение хряща, хроническое воспаление и развитие остеоартрита.
Ну а так — выше я написал функции мениска, которые в той или иной мере теряются при разрыве. Разумеется, суставу от этого будет плохо)
На счет инъекций, тоже не совсем понятно описано.
Инъекции с гиалуроновой кислотой действительно сейчас иногда под вопросом. Полностью исключить и заклеймить их неэффективными не могу, тем более что есть исследования, которые говорят о противовоспалительном действии этих препаратов. Туда же о питании хряща и о торможении развития остеоартрита. Они не являются основным методом лечения, они противопоказаны при активном воспалении (синовите), в других случаях могут рассматриваться врачом.
PRP — другое дело. Это обогащенная тромбоцитами плазма — у пациента берут кровь, центрифугируют, выделяют плазму с высоким содержанием тромбоцитов (за счет методики „приготовления“) и вводят в сустав (так лечат не только суставы, но и связки кстати). В месте введения тромбоциты распадаются, высвобождая сразу много противовоспалительных факторов и факторов регенерации. Плюсы — полная безопасность, все больше исследований показывают эффективность при определенных состояниях, минусы — может быть болезненно. И дорого.
Другие варианты биологических терапий пока имеют не очень много доказательной базы и, с моей точки зрения, могут использоваться только при ситуации „либо пробуем, либо оперируем“.
Хондропротекторы в любых вариантах мною не рассматриваются. Слишком низкая доказательная база этих препаратов.
нужно пройти реабилитацию
При хирургии мениска по нашим наблюдениям пациенты нехитрые упражнения из реабилитационных протоколов могут делать и сами. Реабилитация после реконструкции передней крестообразной связки — другое дело.
Искать центр чаще всего смысла не имеет — надо искать специалиста, врача лечебной физкультуры и спортивной медицины или реабилитолога.
потом все равно всю жизнь нужно ухаживать за коленом и давать дозированные, но регулярные нагрузки.
В целом, как и при любой проблеме в опорно-двигательном аппарате — знать о ней и не допускать обострений.
операция на колене — это не приговор
Абсолютно не приговор.
Комментарии (103)
bindlock
10.01.2020 11:25В таком темпе люди из поисковой выдачи по поводу своих болячек будут попадать на некогда технический ресурс. F.
netricks
10.01.2020 15:22Биомеханика — вполне техническая дисциплина. Так что все впорядке.
Ariez Автор
10.01.2020 15:31Если есть интерес — могу попробовать дополнить по биомеханике)
Я затронул прям маленький кусочек с единственной целью — показать, что мениски являются не только статичным стабилизатором, как прокладка в резьбовом соединении, а еще и динамической структурой. Так-то в хорошей книге по биомеханике аж глава по менискам с векторами нагрузки, траекториями смещения в движении и тд)
BobArctor
10.01.2020 18:48«Хорошая кнга по биомеханике» это какая?
Ищу что-то вменяемое про кисть с векторами нагрузки, углами, траекториями.
DrunkBear
10.01.2020 11:28Да, и где-кто-почём фиксит мениски: жена в детстве балетом плотно занималась, порвала мениски — и вперёд, на сцену, финал конкурса (кстати, битое стекло в пуантах — это не миф, а драка за роль примы, дело житейское, так же как и отъезд на скорой после оваций зала) и теперь любопытно, сколько будет стоит подчинить жену.
Ariez Автор
10.01.2020 11:30Стоимость в среднем по Москве — до 150 тысяч рублей за операцию насколько я знаю. Точно ценник неизвестен — у нас 99% пациентов идут по квотам или ОМС
denis-isaev
11.01.2020 02:03А увас — это где, если не секрет? И чем шьете по ОМС-у? А то ведь, насколько мне поясняли, разные "скобы" бывают и на один шов их можно разное кол-во наложить. Можно "чтобы поциент ходил", а можно "чтобы на лыжах прыгал" :)
Ariez Автор
11.01.2020 02:21По поводу места отвечу в личку дабы не обвинили в рекламе)
"Скоб" не бывает. Шьется нитками с помощью специальных приспособлений различных фирм, производящих хирургическое оборудование)
Или шьется вообще простыми хирургическими нитками, причем это зависит от типа разрыва и места. Есть разные техники (all inside, outside in и т.д.). Подозреваю, что вот это вот "ходил или на лыжах прыгал" зависит от опять же вида разрыва, количества швов и т.д.Temtaime
11.01.2020 09:38Ответьте и мне, пожалуйста. Неудачно начал со спортзалом, разрыв мениска заднего рога на обоих ногах. Врачи рекомендуют артроскопию, но мне не нравится эта идея и пока выживаю на консервативном лечении. Хорошо, что попалась эта статья и узнал, что существует ещё сшитие.
SixSlotsSamurai
12.01.2020 02:13И мне ответьте пожалуйста. Есть у нас в Смоленске фед. центр травматологии, может и не стоит другое искать?
Мрт сделано, подозрения на полный разрыв в одном колене + гоноартроз в обоих.
Катался на горных лыжах и много раз подворачивал.
Спасибо.
yavdoshenko
10.01.2020 15:16+2Статья хорошая, но в ней нет очень важных вещей, которые должны давать ответ простому, не сведущему в врачебных делах обывателю, пусть даже начитанному и достаточно грамотному.
Как диагностируются проблемы с менисками? Это МРТ. Кто ставит диагноз? В моем случае это был врач из центра диагностики, МРТ я привез хирургу и он согласился с этим диагнозом.
Жаль что не найду пруф, но читал, что в США точность постановки диагноза составляет 26%. То есть если бы у нас была монетка и всего 2 болезни — точность была бы почти в 2 раза больше. В моем случае диагноз с МРТ и фактическое состояние дел в колене оказалось совсем разным. Нельзя ни диагноста, ни хирурга обвинять в том что именно так произошло, но пока хирург не вошел в колено и не увидел как там правда на самом деле — МРТ это всего лишь ориентир и затемнение на снимке, которое можно трактовать как разрыв — может быть не разрыв.
В статье я не увидел ясного объяснения зачем идти на операцию? Самое плохое это то, когда мениск поврежден, он не просто перестает выполнять свою функцию, он на регулярной основе разрушает сустав и чем раньше сделать операцию, тем выше будет качество жизни дальше и дольше можно прожить не хромая.
На счет инъекций, тоже не совсем понятно описано. Мое мнение, если есть разрыв мениска или любые повреждения крестовых связок, то любые инъекции — это так себе решение. Эти манипуляции могут помочь во время реабилитации, после операции, как дополнительное питание сустава изнутри. Опять же, инъекции дорогостоящие, а эффект от них так себе, больше побочный. Причина в том что из сустава все очень быстро вымывается и сам укол даст эффект в лучшем случае пару тройку дней. Вопрос, а зачем вообще колоть? Смысл в этом (мое мнение) есть и лучше все таки колоть если есть показания и деньги, так как можно съесть килограммы хондро-протекторов и ничего не получить в итоге, так как это по сути те же аминокислоты что есть и в мясе, если они из мяса не дошли до вашего колена, то почему они должны из хондро-протекторов дойти? Поэтому гиалуроновая кислота может иметь смысл. Зачем колоть плазму? По сути это ваша кровь, вернее только часть ее, которую вкалывают в колено, в ней есть активные элементы, которые будут лечить, но надо помнить — это не долго.
Ну и важно то, что нужно пройти реабилитацию, причем лучше в хорошем центре, со специалистом который будет наблюдать за вами со стороны, не нужно думать, что я и сам выпады могу сделать и сам буду приседать. Нет делать это вы будете криво, страхуя поврежденное колено и можно сделать хуже. А потом все равно всю жизнь нужно ухаживать за коленом и давать дозированные, но регулярные нагрузки.
И еще, операция на колене — это не приговор. Я после операции бегаю половинки марафона и надеюсь еще подготовиться на марафон.Ariez Автор
10.01.2020 15:27+1Зачастую по комментариям понимаешь, что людей интересует. С вашего позволения попробую дать ответы через редактуру поста, прям по пунктам. Спасибо за обратную связь :)
vying
10.01.2020 16:44Недавно познакомился с бегуном. Дня четыре назад, он пробежал 20 км на Оймяконском марафоне. Записывался на 10, но потом еще 10 км добавил для удовольствия. У него мениска нет на левой ноге, и еще пара операций на ахилловом сухожилии.
Ariez Автор
10.01.2020 16:48+1Статистика — вещь, скажем так, своеобразная. Но факт исследований, согласно которым после удаления мениска риск развития остеоартроза, отрицать нельзя.
То есть
— вполне возможно что сейчас у него все хорошо
— вполне возможно что все и будет хорошо
— равно так же вполне возможно, что он придет к операциям на хрящах (хондопластика) или к протезированию сустава быстрее, чем это произошло бы со спортсменом с менисками
Ariez Автор
10.01.2020 17:27+1Ответил по пунктам =)
yavdoshenko
10.01.2020 17:36На счет пункта: Идти ли на операцию?
Есть очень мнительные товарищи, которые могут озвучивать примерно следующее: А я вот так делаю и у меня хрустит, что теперь?
В этом случае, мое мнение:
— Хрустит и не болит. Ничего не делать, или не делать так что бы хрустело.
— Не хрустит и не болит. Тут наверное, что-то с головой если пациент задумывается на счет операции.
— Хрустит и болит. К врачу.
— Не хрустит и болит. К врачу.Ariez Автор
10.01.2020 17:41Хруст — это может быть даже близко не мениск.
Ваше мнение абсолютно верное))
Вопрос про операцию стоит практически точно если
— есть достоверные данные за полный разрыв мениска
— есть разрыв по МРТ и нестабильность в суставе (бывают редкие пациенты с разрывом наружного мениска, который совсем или практически не болит, при этом формируя небольшую нестабильность в суставе)
— есть неполный разрыв, из-за которого у пациента имеется болевой синдром, при этом пациент прошел консервативную терапию и ему не помогло (ортез и противовоспалительная терапия)
Насчет хруста — все что хрустит без болей не требует специфического леченияdenis-isaev
11.01.2020 02:08А как диагностируется нестабильность сустава и её причина? МРТ же делается в статике, еще и в "расслабленном" положении ноги. А при внешнем осмотре не видно, что там с мениском происходит и отчего нестабильность.
Ariez Автор
11.01.2020 02:24На МРТ видно повреждение связок и повреждение менисков. А причина нестабильности — это в том числе то, почему врачи еще не вымерли)
Смотрим сустав, в каких движениях и какими тестами нестабильность вызывается, сопоставляем с той же МРТ-картиной — и чаще всего получаем ответdenis-isaev
11.01.2020 02:36А что в наше время показано в ситуации, когда разрыв по МРТ настолько мал, что его сшивать нет смысла, воспаления нет, лишних жидкостей нет, все тип-топ, но при глубоком приседе болит, даже после 3-х месяцев ежедневной реабилитационной физкультуры? От которой, кстати толк был, но максимального эффекта достиг уже на 2-ю неделю, а дальше без изменений.
Я так понимаю, по статье, следующий шаг — это диагностическая артроскопия на предмет правильно ли МРТ показало ситуацию?
А то текущее предложение врачей "бегай пока сильнее не порвется, потом зашьем" не комфортно т.к. мешает заниматься спортом: приземлился с трамплина чуть не так и сиди минут 5 пока боль пройдет :(Ariez Автор
11.01.2020 02:40Показано смотреть и думать, действительно ли мениск причина болей. И если консервативно (противовоспалительные, prp та же, нормальный срок в ортезе, хорошая грамотная ЛФК и тд) — при учёте что на МРТ действительно хорошо — не удается убрать боль, то весьма вероятно что путь лежит туда, к диагностической
Anrikigai
10.01.2020 17:57Хрустит и не болит. Ничего не делать, или не делать так что бы хрустело.
Пока изредко хрустело, также игнорировал. А вот когда при каждом шаге хрустит/щелкает…
В общем сделали пару уколов с гилауронкой, и уже почти 10 лет, как новенький.
Вовсе не обязательно ждать боли, чтобы к врачу сходить. Скажет «расслабьтесь» — ОК, но показаться стоит, мне кажется.Ariez Автор
10.01.2020 18:12Если вас это беспокоит — то да. Просто есть ситуации, которые априори считаются не требующими обращения ко врачу )
У меня, к примеру, щелкают-хрустят примерно 22 сустава (включая голеностопный, коленные, локтевые, суставы кисти). И это не патология — это безболезненно и вызывает никаких проблем )Anrikigai
10.01.2020 18:22Я, наверное, слишком избалован отсутствием серьезных проблем :)
Поэтому при появлении чего-то явно не нормального типа щелчков, возникающих не изредка, а при каждом шаге, предпочитаю проконсультироваться.
Если врач скажет, что нет повода для беспокойства — нет проблем, пусть щелкают.
Типа лучше перестраховаться, чтобы не запустить то, что начальном этапе исправляется легко.
Ну как с автомобилем. Хотя я и надежнее, могу сам чиниться :)
drWhy
10.01.2020 23:23Необязательно МРТ. КТ с контрастированием тоже вполне себе.
Ariez Автор
10.01.2020 23:32Ну
Стандартом считается МРТ.
КТ — это лучевая нагрузка, контраст — это риск аллергической реакции, инвазивная процедура и тд. И по стоимости МРТ дешевле чем КТ с контрастом. Поэтому не, как-то не очень хорошая идея :)drWhy
10.01.2020 23:47Но точность может быть выше. Но может не быть.
Ariez Автор
10.01.2020 23:53Не на одну же картинку мы (врачи) ориентируемся)
МРТ в 1,5 Тесла хватает в большинстве случаев (и в нормальном центре, где аппарат настроен). МРТ в 3 Тесла хватает практически всегда. Точнее осмотра+МРТ — только артроскопия)drWhy
10.01.2020 23:55БеспроводнаяНеинвазивная?Ariez Автор
10.01.2020 23:59Неинвазивная — значит процедура не требует вмешательства во внутренние структуры организма — нет уколов, введения препаратов, введения трубок в физиологические отверстия, разрезов и тд.
drWhy
11.01.2020 00:32Да. Вы написали, что КТ с контрастом — инвазивная процедура, но упомянули артроскопию. Я и спрашиваю, какая из процедур более инвазивна? Не в плане критики, а объективности для.
Ariez Автор
11.01.2020 01:02Я могу отвечать за свою практику, практику коллег и литературу
Так вот нигде не видел упоминания про КТ с контрастом для определения разрыва мениска. Поэтому если МРТ ничего не показывает, а точнее если есть сомнения в МРТ — целесообразнее делать диагностическую артроскопию, которая покажет гарантированно, чем исследование с сомнительной степенью визуализации :)
ra3vdx
12.01.2020 01:21КТ+МРТ применяется в основном для диагностики онкологии — меченой изотопом РФП глюкозой «подсвечивают» опухоль (у неё аппетит повыше, чем у здоровой ткани).
Ну и для ангиографии, насколько я знаю.
Просто люди думают, что чем круче и дороже, тем лучше. Как про «Нового русского» в аптеке:
— Дайте мне самых дорогих таблеток!
— Противоопухолевые препараты самые дорогие, Вован Сидорович.
— А это круто?
— Конечно!
— Мне два ящика!
Да, отдельное спасибо вам за доказательную медицину и шельмование «хондропротекторов» — люди тратят деньги на ерунду и не знают об этом.Ariez Автор
12.01.2020 02:04Скажу за ортопедию упрощенно
КТ — сложные переоомы, экстренная травма
МРТ — повреждения внутрисуставных структур включая хрящ, связочного аппарата
УЗИ — мягкие ткани — мышцы, сухожилия (не суставы за исключением, пожалуй, плечевого — некоторые вещи грамотный врач УЗИ может достоверно посмотреть). Плюс навигация при инъекциях
Рентген — переломы
Про опухоли не скажу, онкологией не занимаюсь не смотря на опыт работы в гематологической ортопедии)
отдельное спасибо вам за доказательную медицину
Таков путь (с)
Справедливости ради, несмотря на кокрейн, хондропротекторы входят в стандарты лечения остеоартрита (артроза) в Европе (EULAR к примеру) и у нас (так как многое списано с европейских). Тем не менее я кокрейну больше верю))
Обычно оставляю на усмотрение пациента, объясняя про стандарты и невысокую доказанность. По принципу «жизнь не спасают, информацию дал честно, дальше решаете сами»)
Aozora
12.01.2020 01:57В статье я не увидел ясного объяснения зачем идти на операцию?
Из личного опыта: давно оторванная часть мениска годами болтается в суставе и рано или поздно рискует вывалиться в полость сустава. После этого нога не разгибается, и вопрос о том, нужна ли в самом деле операция, больше не стоит
aidarchikable
10.01.2020 16:30Спасибо большое за статью, очень актуальна. Разорвал мениск в 3х местах года 3 назад. После лечения воспаления боли беспокоят периодически пару раз в год. Искал хирурга для резекции, теперь буду искать хирурга для сшивания мениска.
Ariez Автор
10.01.2020 16:49Лучше так. Ситуация и в нашей стране меняется, и все больше хирургов к этому переходят )
vaslobas
10.01.2020 18:46Рекомендую ЦИТО. У двоих близких были проблемы с коленями. До операции не дошло, но всё решили.
Ну, и сам факт, что наши олимпийцы лечатся именно там тоже говорит в пользу ЦИТО. www.youtube.com/watch?v=B3olI1EzHbUAriez Автор
10.01.2020 19:14Место сейчас искать бесполезно, надо искать хирурга. И желательно чтоб бесплатно было)
Олимпийцы лечатся много где. Начиная с ФМБА. И к нам приходят, у зава вся стена в фотографиях с благодарностями от спортсменов, которых он лечил (сам спортсмен) — при этом мы вообще федеральное НИИ :)
Ariez Автор
10.01.2020 19:15Хотя из тех, кого лично знаю из ЦИТО — все великолепные профессионалы. Правда артроскопистов просто не знаю.
Shady1010
10.01.2020 16:45-2Зачем это здесь, технический ресурс превращается в med.habr.ru. Был же geektimes для таких статей.
Ariez Автор
10.01.2020 17:37+1Потому что есть хаб «Здоровье гика», потому что аудитории это интересно =)
oldbie
12.01.2020 23:58Моё имхо — давно на хабре не стоит цеплятся к словам "технический ресурс", хабр уже больше формат, а не тематика. Кроме того, не поверите, но медицина тоже полна технологий, посмотрите хотябы видео операции.
To ariez: пожалуйста, не принимайте подобную критику близко к сердцу, рейтинги ваших статей и комментариев говорят сами за себя.Ariez Автор
13.01.2020 00:05Благодарю)
Я к сердцу не принимаю абсолютно, потому что моя цель — поделиться информацией, которая может быть интересна читателям ресурса. В дальнейшем я смотрю только на реакцию в плане «понравилось и актуально» или «не понравилось, поэтому больше на подобную тему писать не буду». Благо Хабр позволяет через голосования за статью/комментарии понимать реакцию аудитории.
А тем, кому не нравится — всем нравится только 100-долларовая купюра :)
vsespb
10.01.2020 18:461) На каких конкретно стадиях PRP терапия эффективна? В острый период травмы или после реабилитации когда всё вроде зажило но может где-то болеть.
2) Как на счёт инъекций гормонов в сустав? Насколько это вредно или опасно?
3) Есть PRP терапия за 1000 рублей сеанс. А есть SVF (оборудование Артекс) терапия, возможно включающая PRP… помоему 50к то ли за сеанс, то ли за курс. SVF — это развод?
aidarchikable
10.01.2020 19:04Вместе с разрывом мениска было воспаление и дикая боль связок в колене. Долго тянул, аж до деградации мышц ноги дошло, из-за того что из-за боли не мог нагружать ногу. Делали 5 PRP уколов. По итогу связки восстановились. Мышцы нагрузками вернул в нормальное состояние. За сами уколы переплатил, но сделать их однозначно стоит
Ariez Автор
10.01.2020 19:11+1- При лечении неполных разрывов, после операции по сшитию сразу же (был опыт укладывания сгустка prp на разрыв + в тексте выше я ссылку давал на исследование), после реабилитации если что-то еще болит и есть умеренные признаки воспаления. Сустав, полный жидкости (синовита) из-за воспаления — не рекомендуется применять (то есть прям в совсем острый период).
- Единственное показание гормонов в сустав — наличие того самого синовита, который другими методами не лечится. Иногда вводим когда пациенту необходимо оперативное лечение, а квоты ждать пару месяцев — это даёт шанс снизить боль и дотерпеть. В остальном гормоны внутрь сустава стараемся не применять и дважды думать "надо ли" (множественное число — я и коллеги)
- Вопрос интересный. Технологии там отличаются точно по ряду нюансов. Было желание проверить количество тромбоцитов в системах разных фирм + в приготовленном "на коленке" (то есть просто в пробирке, не специализированной). Но пока исследование не начали.
И вы что-то путаете. SVF — это из жира получают стромальную фракцию, содержащую клетки. Технология интересная, но исследования идут и говорить про однозначность результатов пока рано как минимум для хряща. И стоимость там еще больше prp ))
aidarchikable
10.01.2020 20:11Забыл упомянуть. Перед PRP мне несколько недель физиотерапией снимали воспаление. И только потом делали уколы.
Ariez Автор
10.01.2020 23:23Физиотерапия имеет ограничения для меня — большинство методов не доказаны. Поэтому я не упомянул ее в основном тексте
aidarchikable
12.01.2020 18:42Делали что-то типа электрофореза коленного сустава. Если я правильно понимаю это один из видов физеотерапии. Потом ЛФК назначили для мышц ноги.
Факт такой что перед PRP воспаление всё таки снимали.
denis-isaev
11.01.2020 02:13Мне вот PRP объявили 6 тыс руб. А вы пишете дорого. Бывают PRP разной пользы/качества?
Ariez Автор
11.01.2020 02:27Бывают разные системы приготовления разных фирм, которые стоят разных денег. Я ниже писал чем это обусловлено. Использование разных систем всегда безопасно, но клинический эффект может быть разным за счет разных факторов от технологии до квантовой неопределенности)
denis-isaev
11.01.2020 02:38А какие системы считаются лучше/хуже? :) Мне для себя, чтобы не купить дорого то, что должно быть дешево :)
Ariez Автор
11.01.2020 02:46Не знаю. PRP за 1000 руб наверное не стал бы, все что выше — каждый врач набирает свои наблюдения и выбирает.
В моём понимании правильные показания, место введения и соблюдение техник приготовления несколько важнее, чем фирма
Ariez Автор
10.01.2020 19:27Да, prp более-менее нормальных систем, по которым были исследования — это от 5-6 до 15-20 тысяч за укол обычно.
Для стромальной фракции 50к нормvsespb
10.01.2020 19:33А за что там платить 5 тыс и в чём там может быть отличие нормальных систем от плохих? Это же просто плазма крови сделанная в центрифуге. Либо она прозрачная, либо не очень. Что ещё может быть с ней не так?
Я так понимаю из-за хайпа оно стоило 10 тыс за укол N лет назад, потом цены упали до плюс-минус 1 тысячи…Ariez Автор
10.01.2020 23:18+1Это пробирки с определенным составом или вообще пробирки определенной формы (у русвиска вроде) + активатор — препарат, который добавляется в плазму для "активации" тромбоцитов (фактически распада)
Juma
10.01.2020 20:11А что приводит к повреждениям мениска? Какая профилактика?
Ariez Автор
10.01.2020 23:20Травма прямая. Неправильная биомеханика сустава, приводящая к повышенной нагрузке и постепенному травмированию и потом к разрыву (возможно вариант vsespb)
Чаще всего поворот ноги с фиксированной стопой — прокручивающее движениеppnn
11.01.2020 00:41… капоэйра :)
Ariez Автор
11.01.2020 01:31Спорт с элементами акробатики и боевых искусств? Весьма )
ppnn
11.01.2020 01:43Большая доля элементов — «вертушки», прыжки, а также всевозможные их сочетания, последовательные и параллельные. Мой хирург пришёл в ужас, увидев. В качестве одного из условий лечения попросил так не делать.
Ariez Автор
10.01.2020 23:28Профилактика общая для всего опорно-двигательного — контроль веса, умеренные физ.нагрузки, коррекция плоскостопия (плоская стопа изменяет угол сгибания в коленом суставе за счет формирования Х-образности ноги (хотя не всегда))
PendalFF
11.01.2020 11:40Осмелюсь спросить — 32 года, из них 30 с плоскостопием. Вес 110, рост 2м. Поезд уже ушел на предмет оной коррекции?
Anrikigai
11.01.2020 13:14Раз уж такое дело…
«Коррекция плоскостопия» в данном контексте что означает?
Просто стельки с «подушечкой» с внутренней стороны? Или какие-то манипуляции?Ariez Автор
11.01.2020 13:17Стельки, если есть мотивация — упражнения, если все совсем плохо по деформации — то номером 1 операции на стопах)
Ничего новее не придумали…Anrikigai
11.01.2020 16:27Стельки хорошие ношу. Подпяточники.
Операция — ну нет. Думаю, это что-то в совсем запущенных случаях.
Т.е. стельки — это реально полезно и для мениска в том числе? Интересно…
Я понимаю, что теоретически возможно и такое: «вставил стельки с супинаторами, прошли боли в пояснице, разблокировалась шея, перестали мучить головные боли...»
Это не про меня, скорее любопытство о степени влияния.Ariez Автор
11.01.2020 19:36Операции не устраняют плоскостопие, это устранение деформаций — косточек, измененных суставов и тд.
Влияние стелек я стараюсь не пытаться прослеживать выше тазобедренного сустава и поясницы, а вот до этих структур биомеханику ещё можно проследить
wmgeek
11.01.2020 09:36Плавание, особенно брасом, с нарушением техники (сгибание ног в колленом суставе, движения «лягушкой»),
возникает как раз то самое «прокручивание».
CactusKnight
10.01.2020 22:30Лет пять назад, после неудачного падения с велосипеда, приобрел на левом колене разрыв рога мениста и одной из связок. Тем не менее, хирурги по итогу ограничились консервативным лечением. Не могу сказать, насколько это было правильно, но колено теперь служит естественным органичителем предельных поездок на велосипеде, после 70-100 км маршрута напоминая, что нужно и меру знать
Ariez Автор
10.01.2020 23:22Не могу критиковать коллег тем более не зная как все выглядело 5 лет назад и не будучи на их месте. В целом закачивая четырехглавую можно частично заместить функцию передней крестообразной. Но нестабильность все равно будет
retk213
11.01.2020 01:34Интересно, получается вроде бы простая вещь такая как миниск — представлял почти 100 лет загадку для медицины. Да и сейчас получается не все ясно
denis-isaev
11.01.2020 02:26Есть еще один момент, который интересен, но не затронут в статье.
Вроде как, в самом мениске нет нервных окончаний и причина появления боли при его разрывах не в том, что болит сам мениск, а в том что он нехорошо воздействует на окружающие его штуки. И вот эта механика, куда как и что может давить и вызывать боль, весьма интересна.
У травматологов есть довольно простые тесты, когда они слегка давят в нужном направлении и оно аццки начинает болеть, даже без МРТ могут с большой долей достоверности диагностировать разрыв и его расположение. И вот что там куда давит при этих тестах интересно.Ariez Автор
11.01.2020 02:30Болит обычно за счет ущемления, перерастяжения капсулы (мениск к ней крепится), растяжения синовиальной оболочки, в которой рецепторов хватает, воспаления вторичного по отношению к патологии мениска.
Тесты — да, куча их, причем многие с высокими специфичностью и чувствительностью
UPD — поправил, болевых рецепторов нет, проверил)
Jeyko
11.01.2020 06:42а я восстанавливался года 2. Помогал ногой двигать шкаф и как-то вывернул так ее что наступить не мог. Через пару минут сообразил как согнув рукой ее вправить и потом передвигался как улит. Во сне она вылетала и я просыпался от дикой боли в поту…
pas9x
11.01.2020 09:48Стесняюсь спросить, а каким боком эта статья относится к IT?
Ладно, тогда какое отношение эта статья имеет хотя-бы к технике?
А можно моя мама закинет на хабр статью о том, как бороться на даче с сорняками?
Кстати, не подскажете какой-нибудь ресурс с годными статьями только по IT-тематике? Хотелось-бы видеть только статьи как-то относящиеся IT. Меня ни медицина ни садоводство особо не интересуют.
И ещё, у меня появилась идея переименовать хабр в мембрану, мне кажется в свете нового контента такое название более корректно.drWhy
11.01.2020 11:03За КПДВ скрывается ой как много высоких технологий, непосредственно касающихся IT. Без IT невозможна не диагностика, ни правильное лечение, медицина всегда будет использовать передовое оборудование, которое часто и возникает по её запросам.
Мембрана, к сожалению, уже не мембранит, но переименовать нельзя — сервис формально активен.
Некоторым может быть интересно почитать материалы не только по своей специализации, бывает полезно для расширения кругозора.pas9x
11.01.2020 11:14В садоводстве тоже много высоких технологий. Оптимальное соотношение навоза к земле можно вычислить на компьютере, например. Следовательно садоводство имеет отношение к IT и можно постить на хабр любые статьи по садоводству. Некоторым может быть интересно почитать материалы по садоводству, бывает полезно для расширения кругозора.
Ariez Автор
11.01.2020 13:24Так прекрасно. Кому интересно — зайдут и прочитают, кому нет — не зайдут и не будут читать и, скорее всего, тратить время на комментарии. Я вот не айтишник, но много что с удовольствием читаю на Хабре. Что мне неинтересно — не читаю и не захожу туда.
Наверное если бы я стал писать здесь о патологиях, которые встречаются преимущественно в возрасте 60+, были бы вопросы.
UPD — напишите про садоводство, вполне возможно что аудитории будет интересно
BaDP1nG
11.01.2020 18:45Повредил мениск (полный отрыв) на тренировке по рукопашному бою лет 8 назад. Посредством артроскопии удалили мениск полностью, проблем не встречаю, рентген периодически делал, чтобы заметить дегенеративные изменения в суставе и этих самых изменений найдено не было.
Ariez Автор
11.01.2020 19:39Выше писал про статистику. Она не говорит, что проблемы будут 100%, фактически она говорит, что риск существенно выше. Достаточно свежее исследование по ссылке в статье
eugene159
11.01.2020 20:09А это правда, что сшивать можно только свежие повреждения? А если травма застарелая (ей несколько лет), то подойдет только резекция?
И есть ли какие-то движения в этом плане?
У меня повреждение мениска IIIa по Stoller. Травма была несколько лет назад. Колено не сильно беспокоит. Врачи говорят, что застарелые травмы сшивать бессмысленно. Стоит ли ждать, когда что-нибудь придумают в этом плане или соглашаться на резекцию (Мне сказали, что пока не сделаю резекцию, мне нельзя ни бегать, ни прыгать, так как мениск может дорваться. А мне хочется жить чуть активнее)?Ariez Автор
11.01.2020 20:14Статистически ходить с разрывом по рискам так же, как и после резекции мениска.
В целом мой шеф сшивал и старые разрывы, когда травме год-два. С хорошими результатами. В вашем случае большой вопрос — либо сшивать сейчас несмотря на отсутствие жалоб, либо «дорвать» и шить тогда. Как врачу мне очень трудно хоть как-то говорить про операцию без наличия жалоб (болей), даже несмотря на статистику))
Опять же формально у мениска есть несколько зон (три) и сшиваются только повреждения в двух из них. По факту же все оценивается интраоперационно, тем более что никто не запрещает часть, которую невозможно сшить, таки резервировать.
dolbanoe_vk
12.01.2020 02:08Здравствуйте, а в каком городе вы работаете и можете ли специалистов в СПб порекомендовать по надорванным менискам, ибо муниципальный хирург ничего делать не хочет
vallen
12.01.2020 02:09Спасибо за статью. Вопрос такой: есть ли смысл делать PRP через год после артроскопии? Операция показала, что мениски целые, ПКС частично повреждена на менее 1/3 длины, умеренный синовит и произведено иссечение синовиальных складок и жирового тела. Вот думаю насчет PRP, так как, несмотря на существенный прогресс, сохраняется фоновый болевой синдром в суставе в сравнении со здоровой ногой.
Ariez Автор
12.01.2020 02:11Надо смотреть локализацию и причину боли. Если это боль вокруг надколенника — то там надо другое. Пытаемся сейчас с коллегами выработать стратегию лечения при надколенниковом болевом синдроме. В целом, если хрящ целый, то prp может иметь смысл как снятие воспаления. Поможет или нет — вопрос
scAlar42
13.01.2020 10:29Спасибо за статью! В свое время сам прошел через операцию на мениске. Причем история была довольно долгой (эх, если бы Вы опубликовали статью пару лет назад… ). Началось все с того, что я пошел открывать сезон стритбола в неудобных кроссовках (Это из-за того, что мастер, который ремонтировал нормальные кроссовки, не сдал их в срок). Подходит игра к концу, и, видимо, обувь и усталость сделали свое дело, потому приземление на одну ногу после прыжка за мячом было последним в этом сезоне. Нога предательски провернулась и хрустнула, и больше я разогнуть её не смог. Так и и отвезли меня на такси в травму с согнутой ногой (о боги, лучше бы я туда не ездил ). В травме врач не впечатлился моим горем и через боль и крики (мои) силой разогнул мне ногу и залил в гипс и отправил домой со словами "через недельку заживет". Как оказалось потом, кусок мениска блокировал сустав, и зачем врач разогнул мне ногу я до сих пор не понимаю, может кто-то мне объяснит? Единственным ободряющим моментом пребывания в травме были истории пациентов (я-то думал, что один такой везучий). Одна была профессиональной парашютисткой, неудачно приземлившейся на сосну, другой догонял автобус в дождь и подскользнулся под задние колеса так, что автобус переехал обе стопы. Мы с юмором это обсуждали, наверное, чтобы снять стресс, потому что ситуации на самом деле страшные.
Так вот, естественно, через неделю ничего с коленом не поменялось, и поехал я делать МРТ на сэкономленную стипендию. Оно показало разрыв мениска по типу ручки лейки. Он вроде как является самым сложным для сшивания (поправьте, если это не так). Поехал я сдаваться в ближайшую больницу (бесплатную). Посмотрели они мое МРТ и сказали, что будут удалять мениск, полностью, без вариантов. Ну я ноги в руки, точнее, ногу в руки и бегом на костылях оттуда. Внезапно, спасла меня одна синяя соцсеть, где я написал всем 259 друзьям с просьбой подсказать врача по данной тематике. И таки нашелся! Причем один из немногих на тот момент в городе, который умел шить этот тип разрыва. Как я потом узнал, он стажировался для этого в США.
Итак, посмотрел он моё МРТ, почесал репу и сказал, что ничего не гарантирует но сшить попробует. В итоге, шил полтора часа, тогда как стандартное время вроде 15-30 минут. Но сшил! Сказал, что может срастется, а может нет, причем если нет, то возможно опять порвется, и тогда он еще раз зашьет (перспектива не супер, конечно, но лучше, чем отсутствие мениска). Кстати, вопрос, как проверить, сросся мениск или нет? По МРТ можно? Дальше была долгая реабилитация. Причем врач сказал, что можно самостоятельно реабилитироваться, что я и сделал, но жалею, так как я по безалаберности своей безответственно подошел к этому. Но, в целом, сейчас все хорошо. Даже в волейбол играю иногда (с баскетболом завязал, слишком много выкручивающих движений). Колено беспокоит редко, только после длительных нагрузок чуть поднывает. Еще, если цепляюсь носком за что-нибудь так, что голени придается вращательное движение, могу почувствовать, что колено хочет "выскочить", но не выскакивает. Интересно, из-за чего это? Может из-за того, что реабилитировался плохо и не укрепил мышцы/связки?
Такие дела. Если что, то дело было в Питере, кому интересно, пишите в лс.Ariez Автор
13.01.2020 10:49Он вроде как является самым сложным для сшивания
Да в общем-то нет)
если цепляюсь носком за что-нибудь так, что голени придается вращательное движение, могу почувствовать, что колено хочет «выскочить», но не выскакивает
Сложно сказать.
как проверить, сросся мениск или нет
По МРТ. В целом даже если не сросся — не факт, что это очень плохо. На швах тоже весьма может держаться)
Merzavets
Спасибо за статью, но главный вопрос — что же такое этот самый мениск? — остался не разъяснённым. От латыни — сразу к "мениски нужны для". Написали бы хоть пару слов о том, что это за ткань — хрящ, кость, сухожилие?
Ariez Автор
Это хрящевая структура)
Дополню!