Прошлая моя статья вышла несколько “суховатой”, в чем меня справедливо упрекнули на нескольких площадках, поэтому я решил написать другую, более наполненную живыми примерами и понятными объяснениями. Поговорить сегодня я предлагаю о психическом здоровье в целом — что это такое, в чем проявляется, где грань между ним и… не совсем здоровыми состояниями и т.п.
ПРЕДСТАВЬТЕ, ЧТО ТУТ — КАРТИНКА ДЛЯ ПРИВЛЕЧЕНИЯ ВНИМАНИЯ
tl:dr: В статье рассматривается вопрос психического здоровья на примере модели, предложенной Нэнси Мак-Вильямс (“16 элементов психического здоровья”). По каждому элементу я постараюсь дать примеры — как выглядит “сломанная” в этом аспекте психика, что было сделано, чтобы её “починить” (в данном конкретном случае), какие ошибки были допущены, что ещё можно было бы сделать и т.д.
К сожалению, стремление к упрощению материала с моей стороны значительно снизило точность и объективность формулировок, предупреждаю сразу.
В качестве примеров я возьму, в первую очередь, свои личные проблемы (я достаточно опытный психиатрический пациент) просто потому, что это снимает кучу этических вопросов относительно правомерности раскрытия чужих историй, а там, где это невозможно — проблемы тех людей, с которыми мне довелось контактировать при тех или иных обстоятельствах, разумеется на условиях полной анонимности и удаления / изменения любых подробностей, которые могли бы привести к деанону.
DISCLAIMER: я — клинический психолог, а не врач (психолог не является врачом, в отличии от психиатра, если кто не в курсе, даже клинический). У меня нет лицензии на медицинскую деятельность. Это значит, что все упоминания диагнозов, препаратов, методов лечения и прочих медицинских аспектов приведены просто для ознакомления: они не являются ни рекомендациями, ни назначениями. Любые решения относительно начала, изменения или прекращения лечения нужно принимать совместно с соответствующим врачом. Статья ни в коем случае не должна восприниматься как пособие по лечению или самолечению.
О границе нормы и патологии
Психиатрам и специалистам смежных специальностей очень часто задают вопросы вида “А кто определяет, что нормально, а что нет?”, “А зачем вы пытаетесь всех подогнать под конформное большинство?”, “А если это не я болен, а просто мозгоправ слишком туп, чтобы меня понять?” и т, п.
Не ставя себе целью дать детальный ответ на каждый из них, скажу, что действительно грань между нормой и патологией не такая чёткая, как хотелось бы, что проблема субъективизма в оценке пациентов в психиатрии действительно существует, что система несовершенна (взять только один раздел F21 из МКБ-10).
Но это не означает, что всё совсем плохо. На практике есть две толстые книжки — МКБ (международная классификация болезней) десятой версии и DSM (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders) пятой версии. В этих книжках перечислены известные на сегодня психические заболевания и критерии их определения (для диагностирования заболевания X пациент должен набрать N совпадений с приведенными критериями).
Точность такой диагностики сильно зависит от исполнителя, но я хочу вынести этот вопрос за рамки статьи и поговорить о другой проблеме МКБ и DSM: огромное количество случаев, когда человеку явно плохо, и у него определённо “что-то не то с психикой” не укладываются ни в один диагноз. Или укладывается в несколько сразу.
Например, лично мне ставили: тревожное расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство, шизотипическое расстройство, шизофрению, депрессивный эпизод (от умеренного до тяжелого) и даже подозревали диссоциативное расстройство идентичности. Для тех, кто совсем не знаком с психиатрией, поясню: это совершенно и абсолютно разные заболевания, которые ну-очень-отличны друг от друга по этиологии / патогенезу, прогнозу, лечению и т.д.
С другой стороны, одна девушка, назовём её П., явно проявляет признаки того, что с ней что-то не так (необоснованные страхи, неспособность работать, перепады настроения, хроническая слабость, квазипсихотические явления и т.д.) не имеет диагноза — ни психиатрического, ни “соматического”. Т.е. её состояние явно не позволяет ей жить полноценной жизнью, но ни по одному диагнозу (по мнению врачей) она не набирает достаточное количество совпадений, чтобы его можно было поставить.
И эту ситуацию, при которой фактически больным людям говорят: “ты здоров, ты просто ленивый / неправильный / недостаточно хочешь”, на мой взгляд, без преувеличения можно назвать трагедией.
Не меньшей трагедией является и выставление какого-нибудь диагноза “лишь бы был, надо же что-то поставить”, сопровождающееся фактическим отсутствием нормального лечения. Другая девушка, назовём её А., в таких обстоятельствах вышла из окна. Просто потому, что не получила нормальной помощи (при формально поставленном диагнозе).
К чему я это всё? К тому, что система диагностики, основанная на МКБ / DSM (вторая мне нравится больше) — несовершенна. Реальных альтернатив им на сегодняшний день нет*, но есть модель “16 элементов психического здоровья”, предложенная Нэнси Мак-Вильямс.
*Точнее, есть психоаналитический диагностический мануал, но он не имеет статуса официального руководства.
Эта модель не столь специфична (она не позволит определить, что именно не так с человеком и назначить ему специфическое лечение), но зато она обладает гораздо большей чувствительностью: многие испытывающие проблемы люди, формально здоровые по МКБ или DSM, успешно “отлавливаются” на одном из критериев Мак-Вильямс.
Рассмотрим же их. Я постараюсь дать некоторую расширенную трактовку и контекст, исходя из личного опыта и знаний, т.е. класс достоверности D (а то и ниже, «частное мнение эксперта» / “описание отдельных случаев”, не более).
Основные критерии
1. Способность любить
Имеется ввиду любовь к другому человеку. Именно любовь, а не влюбленность — принятие человека таким, какой он есть: без идеализации и обесценивания, способность отдавать, не жертвуя при этом собой, доверять, но сохранять свои границы. Речь здесь не обязательно о половой любви, это может быть любовь к детям, родителям, сиблингам и т.п.
Пример сломанности (мой): после “развода” я не был способен доверять партнеру. Я всегда ожидал измены (есть у меня пунктик на этот счёт), рассматривая свои контакты как временные. Постоянно донимал партнёров подозрениями, не открывался и не переносил открытости. Нарушал границы, указывая, что делать, а что нет.
К неполовым формам любви я не был способен: я либо дистанцировался от людей (в большинстве случаев), либо переходил в режим жертвенности и самоуничижения (к родителям, например, любви не испытывал, но испытывал страх).
Как удалось, и удалось ли починить: совмещением романтических отношений и терапии. Да, знаю, так нельзя делать, но что было — то было. Поскольку моя девушка (stanimira) неплохо так разбирается в терапии, мы решили попробовать.
Первые несколько месяцев это были практически ежедневные терапевтические сеансы. Потом добавили психоделическую терапию (чтобы не триггернуть лишние службы, будем считать, что использовалось холотропное дыхание).
В результате базовый страх предательства несколько снизился, и я смог довериться другому человеку. Это привело к тому, что я перестал выносить ей мозг своими подозрениями, смог получать больше эмоциональной отдачи от этих отношений, и, хочется верить, сам стал более комфортным партнёром.
Какие ошибки были допущены: совмещение личных и терапевтических отношений. Мы избежали этого в самом начале (я не был её пациентом), но наступили на эти грабли позже. В какой-то момент мы оба поняли, что терапия слишком загрязнена личным, и прекратили это. Но достаточно большое количество эмоциональной боли в связи с таким смешением я получил. Думаю, и она тоже.
Как было бы более правильно поступить: Сначала пройти терапию, потом вступать в отношения. Или не вступать. Или хотя бы сделать так, чтобы партнёр и терапевт были разными людьми.
Общие рекомендации: фарма обычно неэффективна (здесь и далее я выражаю исключительно своё личное мнение, конкретные решения о целесообразности или нецелесообразности фармакологического лечения пациент принимает совместно с врачом, только так, и никак иначе). Краткосрочная терапия — тоже. Это одна из немногих проблем (вангую в комментах отрицателей того, что это вообще проблема), при которых долгосрочная терапия действительно оправдана.
2. Способность играть
Здесь речь об “игре” в самом широком понимании — творчестве, креативности (что бы это слово ни означало), способности нестандартно действовать, выходить за рамки ригидных сценариев, способность дурачиться и т.п.
Пример сломанности (не мой): мужчина, специалист по логистике в крупной компании, достаточно продуктивный (по отзывам коллег). Неплох в решении нестандартных задач в работе, но совершенно не способный к спонтанности в социальных ситуациях. Одиночка, испытывающий депривацию общения (т.е. ему это самое одиночество не в кайф). Полностью отсутствуют близкие отношения в том смысле, который в это выражение вкладывает большинство людей. На этом фоне — огромная тревожность, которая (сюрприз!) приводит к снижению производительности на работе: он не настолько эффективен, насколько мог бы быть.
Как удалось, и удалось ли починить: пока никак. Человек получает психо- и фармакотерапию, пришел к осознанию этой проблемы как проблемы. На этом на текущий момент — всё.
Как было бы более правильно поступить: обратиться за помощью раньше, намного раньше.
Какие ошибки были допущены: в терапии эта проблема долгое время не прорабатывалась (ошибка со стороны терапевта). Было упущено много времени.
Общие рекомендации: эффективность фармы умеренная — если проблема, например, в астении, то правильные таблетки, улучшив общий тонус человека, могут помочь реализации этого самого игрового поведения.
Но таблетки тут вторичны, как правило. В терапии — создание безопасной обстановки, в которой человек решился бы на эксперименты с поведением. Формирование некоторых начальных навыков путём демонстрации личного примера. К сожалению, на это тоже может уходить много времени.
3. Способность работать
Тут речь не только (и не столько) о том, чтобы уныло торчать в офисе с девяти до шести. Это больше про способность создавать некий продукт, который имеет ценность не только для создателя, но и [пусть даже и ограниченной группы] других людей. Это про Дело (с Большой Буквы) или про способность найти какой-то смысл в том деле (с маленькой буквы), которым человек занимается.
Пример сломанности (мой): в психушку я попал именно потому, что не мог работать. Тут было две проблемы: во-первых, астения и нарушения мышления действительно мешали мне сколько-нибудь эффективно заниматься целенаправленной деятельностью, а, во-вторых, существовала стойкая (на уровне бреда) уверенность в том, что я работать не могу принципиально. Не могу потому, что не могу. Пробовать я не был готов, поскольку эта идея настолько сильно сидела в моей голове, что при попытке заставить меня таки взять и попробовать я начинал резать себя или биться головой о стену, или ещё какую истерику закатывать. Причем совершенно не для того, чтобы отстали, а просто было настолько хреново, что хотелось переключиться с боли эмоциональной на боль физическую — её проще вытерпеть.
Как удалось, и удалось ли починить: во-первых, терапия и “холотропное дыхание” радикально “переформатировали” мне голову. Я поверил в то, что если я попробую, я не умру. Во-вторых, правильно подобранные антидепрессанты дали сил вообще вставать с кровати и что-то делать. В третьих, правильно подобранный нейролептик убрал множественные перебивающие друг друга и заполняющие голову флудом внутренние диалоги (у меня они не были голосами, а ощущались как собственные мысли, только принадлежащие разным “Я”).
Как было бы более правильно поступить: не доводить до такого состояния, обратиться к специалистам лет на 15 раньше (в подростковом возрасте). Следовало бы не доверять слепо “врачам” (про этих говорить без кавычек не могу, при всём уважении к настоящим специалистам).
Какие ошибки были допущены: слишком долго и упорно цеплялся за ИТ, отрицая тот факт, что реализовать себя можно ещё много где. Сейчас понимаю, что в ИТ я не столько “не могу”, сколько именно “не хочу”.
Общие рекомендации: фарма эффективна. По крайней мере, на первых этапах, когда нужно перебороть астению, убрать нарушения мышления или восстановить сон. Ну, и многие другие проблемы, мешающие работать, она отлично убирает. Но её возможности не бесконечны: она отлично справляется с тем, чтобы добавить сил или снять какие-то ограничения, но если проблема в том, что человека “не торкает” то, чем он занимается, и при этом он не находит отдушину на стороне, то тут, скорее всего, придётся разбирать уже психологические заморочки.
Дополнительные критерии
Бывает так, что человек способен любить, играть и работать, но с ним всё равно что-то не так. И под критерии МКБ / DSM он может при этом не попадать. Например, мужчина, назовём его B., имеет хорошо оплачиваемую работу, состоит в о романтических отношениях, реализует себя в творчестве (в сфере машинного обучения), но при этом у него огромные проблемы с взаимодействием с людьми: он слишком сильно подстраивается под них, растворяется в чужих ожиданиях, подчиняет им свою жизнь.
Для того, чтобы покрыть подобные случаи, и были разработаны нижеследующие дополнительные критерии.
4. Способность формировать безопасную привязанность
Речь здесь идёт о том, чтобы, с одной стороны, быть способным привязаться к другому человеку (некий уровень привязанности — основа близких отношений), а, с другой, чтобы эти привязанности не стали проблемой. Иногда бывает так, что привязанность есть, но субъект испытывает по поводу неё постоянную тревогу (“не бросит ли он/она меня?”). Или с лёгкостью отказывается от привязанности, но остаётся с огромными зияющими ранами внутри (“я откажусь от тебя, пусть мне будет хуже”). Или испытывает вместе с привязанностью — гнев, обиду и проявляет агрессивное поведение (“Только не бросай меня, несмотря на то, что я ненавижу тебя”).
Пример сломанности (не мой): девушка, назовём её C., постоянно провоцирует своего партнёра на расставание. Она устраивает ему скандалы, она делает так, чтобы он узнавал о её изменах, она, кажется, делает всё, чтобы у него однажды лопнуло терпение. Но при этом любые попытки закончить отношения с его стороны приводят к мощным суицидальным импульсам, которыми она умело (хотя и бессознательно) манипулирует.
Как удалось, и удалось ли починить: на текущий момент полностью починить не удалось, несмотря на то, что с ней работало достаточно много специалистов разных направлений, применялась психо- и фармакотерапия.
Текущий уровень прогресса — она осознала токсичность отношений с данным партнером (он тоже не соответствует нашим шестнадцати критериям) и смогла завершить их. Это сильно стабилизировало её состояние (а ещё нормотимики и нейролептики, да), но я лично не берусь делать прогнозы относительно того, какими будут её следующие отношения. Она активно работает над повышением собственной осознанности и конструктивности, но… Сложно тут всё, в общем.
Какие ошибки были допущены: в начале лечения была использована неподходящая фармакологическая схема, которая существенно ухудшила состояние девушки. Со стороны некоторых специалистов было допущено использование деструктивных ярлыков: “Ты плохая, ты просто недостаточно стараешься”, ей долгое время не помогали понять, что с ней происходит, и почему это происходит.
Как было бы более правильно поступить: не использовать уничижительные / деструктивные ярлыки, это раз. У меня есть некоторые вопросы к её психиатрам по фармакологической схеме, но они врачи — им виднее. С точки зрения психотерапии, мне кажется, имело бы смысл больше внимания уделять уровню осознанности, а не концентрировать всё внимание на чисто поведенческих изменениях.
Общие рекомендации: тип привязанности, который использует человек, формируется в его детстве и практически полностью определяется ранним опытом. Фарма малоэффективна (разве что позволяет немного приглушить тревогу или импульсивность, но меняется от этого, в лучшем случае, наблюдаемое поведение, суть отношения остаётся той же).
Психотерапия тоже эффективна весьма условно. Долгая, сложная и дорогая работа со специалистом может не увенчаться успехом, даже если он делает всё правильно: просто потому, что шаблон формирования привязанности может сидеть в психике слишком глубоко. Иногда эффективными могут быть близкие отношения с психически более стабильным и здоровым человеком (субъект интроецирует его способ формирования привязанностей), но, по словам той же Мак-Вильямс, на это нужно не менее пяти лет, да и гарантии никакой нет.
5. Автономность / Чувство состоятельности
Здесь речь идет о понимании человеком того факта, что он может и должен управлять своей жизнью, о способности отстаивать себя, следовать за своими (а не только навязанными извне) желаниями (там, где это уместно, разумеется).
Пример сломанности (мой): я очень долго не верил в то, что я могу заниматься чем-то “серьёзным” (тем, что мне субъективно таковым кажется). Я прекрасно справлялся с учебными заданиями в университете и на курсах, я чувствовал себя там спокойно и уверенно, но как только приходило время выполнять те же самые задания в реальной жизни — меня охватывала тревога и я начинал косячить. Мне не удавалось принимать самостоятельные решения, я вынужден был на кого-то опираться. Со временем это удалось гиперкомпенсировать, но эта гиперкомпенсация привела меня к ситуации полного эмоционального выгорания и необходимости долго, сложно и очень дорого восстанавливаться.
“Ты не можешь делать это! Это (бизнес, настройка цисок, вождение автомобиля и куча других вещей) — для больших дядек, не лезь туда, щенок!” — говорил мне мой Внутренний Родитель большую часть моей жизни. И я не лез в эти области. Хуже того, по убеждению, которое я осознал уже позднее, в процессе психотерапии, “быть счастливым” — тоже входит в этот список запретов.
Как удалось, и удалось ли починить: антидепрессанты со стимулирующим эффектом (корректно подобранные) и удачный нейролептик создали базу для возможности проведения поведенческой терапии. Перед этим было (и оно имеет непосредственное отношение к этому пункту тоже) переформатирование мозга, о котором шла речь выше.
Обретя некий минимальный уровень уверенности в том, что “я могу” и “мне можно” (благодаря таблеткам), я стал пробовать что-то делать в рамках поведенческой терапии, за каждую попытку я получал вознаграждение (препараты обеспечивали относительно корректную работу системы вознаграждений в моём мозге) в виде огромного “кайфа первого опыта”: я преодолевал внутренние запреты один за одним, и это было очень здорово.
Не скажу, что теперь я соответствую рассматриваемому критерию, но прогресс очевиден — некоторые виды деятельности, к которым я бы раньше даже не подошел (включая мою нынешнюю профессиональную деятельность) теперь мне доступны.
Какие ошибки были допущены: в первую очередь, ошибки воспитания :) Кроме того, я слишком поздно обратился за помощью, да и помощь эта на первых порах оказывалась неправильно: психиатр рассказывал мне о том, какой он крутой, и насколько он лучше меня, что никак не мотивировало, скорее, наоборот.
Как было бы более правильно поступить: сразу выписать мне корректные препараты, а не “овощить” полгода в психушке на бесполезных устаревших схемах.
Общие рекомендации: я не верю, что здесь можно обойтись чем-то одним — фармой или терапией, в сколько-нибудь сложных случаях требуется сочетание. Фарма — это основа, если там будут допущены существенные ошибки, терапия не поможет. С другой стороны, без терапии очень сложно перевести те изменения эмоционального фона и способа мышления, которые даёт фарма, в конструктивные формы.
6. Постоянство ощущения себя и объектов, интеграция идентичности
Здесь, в основном, имеется ввиду способность воспринимать сразу несколько сторон себя или объекта, даже если эти стороны являются противоположными (“положительными” и “отрицательными”) характеристиками. Способность сказать о человеке, что он, конечно, гад, но вот то и это — делает правильно. Или что он хороший и вообще пример всем во всём, но вот здесь конкретно — основательно неправ.
Второй аспект — это понимание того, что “я вчера”, “я сегодня” и “я завтра” — это один и тот же субъект (до некоторой степени).
Пример сломанности (мой): тут можно сказать о классическом “тесте Кернберга”, который заключается в том, что специалист просит пациента описать себя / мать / отца и смотрит, сможет ли он выдать “стереоскопическую” картину с положительными и отрицательными свойствами.
До манифестации болезни (и, соответственно, до лечения) я идеализировал отца. У меня и мысли не могло возникнуть о том, что он может быть “плохим” или хотя бы ошибаться. Даже когда я видел некие нелицеприятные факты, я изворачивался и придумывал себе бредовые объяснения вида “это они все сволочи, такого хорошего человека подставили”.
В какой-то момент оценка сменилась, но не на здоровую, а тупо на противоположную — теперь он был монстром, исчадием ада, порождением, а то и воплощением Зла. Дело доходило до того, что, когда он звонил, я боялся взять трубку потому, что он мог меня вычислить (как? — неважно), приехать, увезти в специальный пыточный подвал (откуда он у него?), подвесить там за ноги (непременно) и пытать, пока я не стану другим: таким, как ему нужно.
Как удалось, и удалось ли починить: Сейчас, после курса нейролептиков и психотерапии, я понимаю, что он — человек не самый хороший (в рамках моей системы оценок), но у него, вроде как, есть свои сильные стороны.
Я по-прежнему не могу воспринимать его, одинаково принимая во внимание положительные и отрицательные стороны (и никогда не смогу уже, если верить Кернбергу), но оценки стали “искусственно”, “ложно”-объективными: на уровне интеллектуальных рассуждений я могу ухватить тот факт, что он, как и любой человек, имеет плюсы и минусы, но эмоционально меня всё-равно кидает в одну из крайностей. Важными этапами были нейролептики и конфронтация.
Какие ошибки были допущены: позднее обращение за помощью. Я слишком сильно отрицал, что у меня вообще есть проблемы в этой сфере, а психиатры трактовали это как бред и пытались убрать его устаревшими препаратами, а не понять ситуацию и увидеть, что это просто характерная для моего уровня организации личности односторонность восприятия.
Как было бы более правильно поступить: неадекватное отношение к нему у меня с самого детства (я был уверен, что он убьёт меня либо за то, что я гей (на самом деле — нет), либо за то, что я не его сын (тоже нет)). Если бы меня показали детскому психологу / или психиатру, возможно, он смог бы пофиксить раньше, и жизнь пошла бы иначе.
Общие рекомендации: здесь фарма нужна только в случаях, когда невозможность одновременного (“стереоскопического”) восприятия — следствие серьёзного эндогенного процесса, что не всегда так.
Терапия показана, но и она не способна вернуть эту возможность полностью тем, у кого она сломана. Чудес ждать не стоит, но даже те результаты, которые возможны, стоят того, чтобы прикладывать значимые усилия: я стал гораздо более объективным в оценке людей, процессов и явлений, они реже меня фрустрируют (поскольку я уже вижу не только негативные их стороны), а это существенно повышает качество жизни.
7. Сила Эго / Способность переносить стресс
Здесь речь идёт о том, что здоровый человек справляется со стрессом конструктивно: не сваливаясь в отыгрывание, в беспомощность, в агрессию по отношению к слабым и беспомощным, бегство в алкоголь или наркотики и проч. Здоровый человек довольно быстро начинает искать способы либо исправить ситуацию, либо, если это невозможно, приспособиться к ней (см. Критерий 16).
Пример сломанности (не мой): пожилой мужчина, переживая развод, испытал рецидив (relapse) алкогольной зависимости после длительного периода ремиссии.
Как удалось, и удалось ли починить: работа с автоматическими мыслями в рамках КПТ второй волны, посещение групповой терапии (АА) и повышение общего уровня осознанности в рамках схемной терапии привели к формированию более здоровых копингов по отношению к стрессу, а затем — и к изменению отношения к самой стрессогенной ситуации.
Какие ошибки были допущены: и он, и специалисты всё сделали правильно, за исключением одного: в самом начале нужно было позвонить терапевту, а не браться за стакан. Если даже не психотерапевтически, то фармакологически можно было предотвратить срыв в рецидив.
Как было бы более правильно поступить: сразу обращаться за помощью к специалистам.
Общие рекомендации: КПТ второй, а затем и третьей версии (мне лично нравится такая последовательность) может быть эффективным инструментом для быстрого формирования новых навыков. Правильно подобранная фарма является хорошим катализатором. Аналитическая терапия позволяет “усилить Эго”, т.е. не просто сформировать механистические навыки, а сделать человека сильнее.
8. Реалистичная и устойчивая самооценка
Способность видеть свои недостатки, учитывать их в планировании жизни и конкретных поведенческих актов, учиться на ошибках, но при этом не уходить в самоуничижение, самообвинение — и вообще относиться к себе хорошо по умолчанию, независимо от оценок других. Понимание того, что даже если кто-то из значимого окружения относится к тебе плохо (даже если таких людей много), ты всё-равно можешь… любить / принимать себя.
Пример сломанности (не мой): вышеупомянутый мужчина, B. (см. начало раздела “Дополнительные критерии”), настолько сильно зависит от оценок других людей, что не имеет вообще какой-либо устойчивой самооценки. Его настроение и состояние целиком зависит от того, хвалят ли его в данный момент, дают ли ему понять в обратной связи, что он — умный. От этого зависит работоспособность, интеллектуальные способности, возможности справляться со стрессом (не связанным с внешними оценками) и куча всего другого.
Как удалось, и удалось ли починить: долгая работа по повышению осознанности (“почему я так сильно завишу от того, что мне скажут?”), поиск инвариантов в разных оценках (“какие мои черты отмечают все”), валидация (“ты действительно такой, как думаешь о себе”), а также неустанная работа клиента над собой привели к тому, что самостоятельная оценка начала формироваться. Она ещё крайне неустойчивая, но она есть, и человек начал осознавать её преимущества для себя (взять хотя бы большую стабильность в работе).
Какие ошибки были допущены: слишком долго и усердно осуществлялись попытки втянуть психику клиента в прокрустово ложе известных терапевту моделей. Настоящий прогресс пошёл после того, как эти попытки были оставлены, и началась совместная с клиентом работа по разработке точной модели того, что у него в голове происходит, и, соответственно, формулирование целей и методов в рамках этой модели.
Как было бы более правильно поступить: не тратить время на фарму (в этом конкретном случае она, скорее, вредна, чем полезна) и попытки “впихнуть невпихуемое”.
Общие рекомендации: здесь я бы на первое место поставил терапию, не умаляя важности корректно подобранной фармы (правильно примененные антидепрессанты могут быть весьма в тему).
9. Адекватная система личностных ориентиров / Супер-Эго
Наличие некоторых внешних (“нравственных”) ориентиров одновременно со способностью гибко им следовать. Не уходить в полное отрицание норм общественного существования, но при этом не рассматривать их как непреложные догмы, чувствовать контекст и применимость каждой из них в данной конкретной ситуации.
Пример сломанности (мой): у меня было всё ОК с наличием моральных ориентиров, но я не умел быть гибким в их отношении. Это приводило к тому, что значимую часть своего дохода я отдавал человеку, которому эти деньги не были нужны ни для выживания, ни для реализации сколько-нибудь значимых проектов.
Грубо говоря, он тратил их на понты. Однако я считал себя его должником, а долг — неоплатным. Это приводило к тому, что, имея, в принципе неплохую по меркам региона зарплату, я порой жил за чертой бедности (по критериям Росстата). Это очень сильно демотивировало в работе (зачем усердно трудиться, если всё равно значимую часть дохода отдаешь), возможно, это стало одним из факторов манифестации заболевания.
Как удалось, и удалось ли починить: стимулирующие антидепрессанты дали некоторое ощущение того, что я “не тварь дрожащая, а право имею”, а долгая (аналитическая) терапия привела к пониманию того, что упомянутый долг можно не выплачивать (я перепроверил это утверждение с несколькими специалистами, все согласились).
Какие ошибки были допущены: психиатры не стали разбираться в причинах, посчитали это бредом (в клиническом смысле) и стали кормить тяжёлыми типичными антипсихотиками. На восстановление после этого “лечения” ушло почти полтора года и около миллиона рублей.
Как было бы более правильно поступить: подобрать правильную фарму и начать терапию, не глушить и не овощить.
Общие рекомендации: здесь, на мой взгляд, первична именно психотерапия, а фарма может лишь создать необходимый для неё фон. В некоторых случаях (истинное антисоциальное расстройство личности), вероятно, не поможет ни то, ни другое — только изоляция (во благо общества, а не пациента, увы).
Но если в структуре социопатического характера есть хоть какие-то “бреши”, терапия сложна, но оправдана: она должна быть направлена на формирование у субъекта стратегии, в рамках которой он мог бы реализовывать свои потребности во власти, не слишком вредя окружающим (например, стал жестким высокопоставленным менеджером — бездушным, но эффективным).
10. Способность переносить собственные эмоции и мысли / Способность сдерживать аффективную реакцию
Способность отделять эмоции от мыслей, и те, и другие — от автоматических действий. Способность переносить испытываемые эмоциональные потрясения без фатальных / серьёзных последствий для себя и окружающих.
Пример сломанности (не мой): молодая женщина, назовём её E., очень чувствительна к стрессу. Особенно в отношениях со своим малолетним ребёнком. Когда ребенок делает что-то “не так”, она испытывает чувство предательства такой силы, что не может с ним справиться. И срывается на сына, обзывая его последними словами.
Как удалось, и удалось ли починить: к сожалению, подключить к процессу работы психиатра (и фарму) не удалось — это противоречило убеждениям E., и преодолеть их не получилось. На одной терапии получилось снизить частоту таких эпизодов (с 3-5 раз в неделю до 1-2 раз в две недели).
Удалось повысить осознанность и за счёт этого направить часть гнева на первичные объекты (на самом-то деле злится она не на ребенка, а на тех, по отношению к кому у неё есть внутренний запрет на агрессию). Копинг-карточки и работа с ранними дезадаптивными схемами позволили выработать несколько альтернативных способов справиться со стрессом, которые не включали в себя перенаправление агрессии.
Какие ошибки были допущены: не удалось удержать клиентку в терапии, не удалось убедить обратиться к психиатру за фармой (нормотимик или небольшая доза подходящего нейролептика снизили бы импульсивность и сильно облегчили бы работу).
Как было бы более правильно поступить: на этапе заключения контракта на терапию поставить сотрудничество с психиатром и приём медикаментов обязательным условием.
Общие рекомендации: тут сложно сказать, что будет эффективнее — фарма, терапия или сочетание. Очень сильно зависит от того, как именно и почему конкретно человек не справляется со стрессом. Но если пытаться выводить некий общий знаменатель, я бы ставил на первое место препараты (нормотимики, атипичные нейролептики, СИОЗС или серотониновые модуляторы), на второй — КПТ 3-й волны, в частности, схемную терапию (впрочем, вспоминаем, что не так важна школа, мне просто их идеология нравится).
11. Чувство отдельности / Способность взглянуть на себя со стороны / Способность к инсайту
Я не знаю, почему столь различные вещи Мак-Вильямс объединила в один критерий.
Попробуем разобраться. Во-первых, речь идет о (в первую очередь, эмоциональном) осознании, что Другой — это Другой. Что если он что-то делает не так, как человеку хочется, то это именно поступок Другого, а не ошибка самого человека (такое восприятие встречается довольно часто, на самом деле).
Во-вторых, здесь говорится о возможности посмотреть на себя со стороны — несколько отстраниться от эмоционального переживания и перейти в позицию наблюдателя. Сюда же относится способность осознать возможность собственного безумия (или его наличие, если оно уже присутствует). Критичное отношение к переживаниям.
Способность к инсайту как вершине познавательной деятельности — то самое “осенило”, “эврика!” и прочее подобное.
Пример сломанности (не мой): мужчина, назовём его G., считает, что не способен к конструктивной деятельности в результате имеющегося у него тяжелого заболевания. При этом саботирует все реальные попытки это заболевание вылечить — нарушает схему приема медикаментов, употребляет алкоголь (что в его случае строго противопоказано). Не отдаёт себе отчёта в том, что существует достаточно большое количество видов деятельности, которые он может выполнять, несмотря на наличие этого заболевания (особенно при корректном лечении).
Как удалось, и удалось ли починить: на фоне назначения психиатром адекватных доз антипсихотиков был проведён ряд сессий по методике Гарретта “КПТ психозов в психоаналитическом сеттинге”. Суть метода, если очень сильно упрощать, сводится к тому, чтобы путём тонких ненавязчивых вопросов (при полном отсутствии прямой конфронтации) подвести человека к осознанию неких противоречий в его убеждениях. Прорыв ознаменовала фраза G.: “За моей болезнью на самом деле прячется лень”.
Какие ошибки были допущены: не была проведена достаточная работа с родственниками, которые формировали вокруг G. агрессивную инвалидирующую и инвалидизирующую среду.
Как было бы более правильно поступить: подключить к терапии (по крайней мере, психо-, а, возможно, на усмотрение психиатра, и фармако-), родственников, с которыми проживал G.
Общие рекомендации: опять же, фарма может стать основой для терапии (в некоторых случаях она просто необходима для того, чтобы вообще можно было войти хоть в какой-то контакт с человеком), но терапия здесь — основное. Метод Гарретта довольно хорошо себя показывает в целом ряде случаев нарушений по этому критерию.
12. Способность к ментализации и рефлексии
Ментализация в данном контексте — это, с одной стороны, понимание того, что у Другого могут быть свои мысли и эмоции, возможно, никак не связанные с нашими, а, с другой, — способность выстроить в голове некую модель этих мыслей и эмоций.
Рефлексия — это способность анализировать своё эмоциональное состояние, свои мысли, намерения и другие феномены психической жизни, способность создавать некую достаточно мощную и адекватную модель того, как работает собственная психика.
Пример сломанности (не мой): женщина, назовём её I., имеющая стойкое убеждение (навязанное окружением), что для счастья ей необходимо выйти замуж. При этом она считает всех, кто состоит в т.н. “гражданском браке” (сожительстве) или вовсе не замужем, несчастными, имеющими столь же серьёзные проблемы, как у неё.
Она искренне полагает, что все относятся к этому вопросу точно так же, как и она (неспособность к ментализации, простая проекция вместо адекватных моделей), считает, что её проблемы имеют единственный источник — отсутствие официально зарегистрированных брачных отношений, напрямую отрицая роль социальной дезадаптации, проблемные отношения с родителями и прочие факторы (неспособность к рефлексии).
Как удалось, и удалось ли починить: была проведена долгая работа по повышению осознанности, которая принесла некоторые результаты: I. смогла принять мнение и противоположное отношение другой женщины к вопросу семьи и брака как допустимую, реально существующую, хоть и отличную от её собственной, точку зрения.
Какие ошибки были допущены: в силу ряда причин не удалось удержать I. в терапии достаточно долго, — настолько долго, чтобы можно было сформировать навык рефлексии, а не только ментализации. Не был заключен формальный контракт на терапию.
Как было бы более правильно поступить: формальный контракт на терапию следовало бы заключить, возможно, даже с предоплатой в значительных для I. размерах (как дополнительная мотивация не прерывать терапию посредине процесса).
Общие рекомендации: фарма здесь вторична и назначается врачом “симптоматически” (депрессию подснизить, например). Основа — терапия, причём, как правило, длительная (увы, мне неизвестны методы “выращивания” ментализации или рефлексии за несколько сессий, более того, у меня нет даже данных, хоть немного намекающих на то, что такие методы вообще есть).
13. Гибкость в использовании психических защит и копингов
У психически здорового человека есть довольно большой арсенал зрелых психических защит (способов, с помощью которых психика справляется с фрустрацией и болью), а также копингов (грубо говоря, то же самое, но на уровне поведения).
Т.е. в одной ситуации женщина, не имеющая проблем по этому критерию (пусть для определенности это будет именно женщина), просто вытеснит фрустрированную потребность (“забудет” о том, что хотела купить себе биткойнов в 2011-м году), в другом использует регрессию (посмотрит детскими невинными глазами на отчитывающего её босса), в третьем — решит, что играть на курсах криптовалют — аморально и противоречит её принципам, т.е. использует морализацию, и т.д. Т.е. в разных ситуациях она будет применять разные психические защиты.
Человек с проблемами по этому критерию использует одну и ту же защиту (или узкий их репертуар) в самом широком наборе совершенно различных ситуаций. В результате чего защита часто оказывается неэффективной. То же и с копингами.
Пример сломанности (не мой): девушка, назовём её J., использует избегание в качестве основной стратегии копинга (при малейших трудностях — бросает начатое, в результате не имеет ни профессии, ни работы, ни хобби, ни отношений), а в качестве единственной (ну, почти) защиты — примитивную изоляцию (уход от реальной жизни в мир внутренних фантазийных переживаний).
Как удалось, и удалось ли починить: поскольку мотивационная готовность (т.е. готовность что-то делать для изменения себя) у неё на нуле, все попытки “отвести её к психиатру / психотерапевту” не увенчались успехом.
Наиболее убедительной стратегией работы является схема, высказанная в частной беседе относительно этого случая одним психотерапевтом: позволить J. “опуститься на самое дно”, дождаться срабатывания экстренных механизмов обеспечения выживания, и в этом состоянии начинать психотерапевтическую работу.
Какие ошибки были допущены: принудительное (фактически) обращение к специалистам. На J. было оказано большое давление, она несколько раз сходила к разным специалистам, но толку из этого не вышло.
Как было бы более правильно поступить: дождаться формирования мотивационной готовности под воздействием внешних обстоятельств (у J. довольно сильное Эго, поэтому можно обоснованно ожидать мобилизации ресурсов в ситуации, когда речь будет идти об угрозе фрустрации первичных потребностей — в жилье, пище, безопасности). Разумеется, тут важно не перегнуть и не поставить человека в ситуацию реализации угрозы жизни, безопасности и т.д.
Общие рекомендации: фарма здесь может только убрать какие-то сопутствующие состояния, основой должна стать терапия, направленная на научение человека новым копингам и защитам.
14. Баланс между ориентированностью на себя и на социум
Способность учитывать свои интересы, признавая их приоритет, и — одновременно — интересы других / требования социума.
Пример сломанности (мой): некоторое время назад я полностью отдавал себя работе, искренне считая, что интересы руководителя (не дела, а лично его) важнее моих собственных. Это выражалось в огромном количестве неоплачиваемых переработок, согласии на ужасные, нарушающие все мыслимые СанПиНы условия труда, что привело к выгоранию и падению эффективности, а затем — и к потере всякой способности к труду.
Как удалось, и удалось ли починить: фармакотерапия в виде сочетания больших доз СИОЗНД и СИОЗН заставила несколько пересмотреть приоритеты в сторону отстаивания собственных интересов. Психотерапия с элементами прямого научения — показала конструктивные способы такого отстаивания.
Какие ошибки были допущены: и снова передам привет идиотам в белых халатах (нормальных врачей я очень уважаю, но этих буду называть именно так), которые грузили меня аминазином и прочей дрянью.
Как было бы более правильно поступить: назначить адекватные таблетки и отправить меня на терапию.
Общие рекомендации: несмотря на то, что лично в моём случае фарма сыграла, пожалуй, решающую роль, не могу сказать, что это универсальная тенденция. На мой взгляд, это больше про терапию (сначала — вероятнее всего — КПТ, далее — на усмотрение специалиста).
15. Чувство витальности, способность к производству новых смыслов
Человек должен “чувствовать себя живым”. Многие авторы (особенно аналитического толка, например, Винникотт) писали о том, что человек может функционировать нормально с точки зрения внешнего наблюдателя, но при этом быть “как-будто неживым” (и ощущать себя соответственно).
Пример сломанности (не мой): stanimira часто испытывает ощущение собственного эмоционального / внутреннего омертвления. При этом она вполне способна справляться со своими рабочими обязанностями, генерировать какие-то оригинальные идеи и быть хорошим партнером в отношениях (те самые три первые критерия), но не чувствовать себя живой.
Как удалось, и удалось ли починить: ни фарма, ни терапия не привели к решению этой проблемы. В теории (сошлюсь на Гандерсона) ощущение живости должно появиться на 3-5 году терапии, но пока его очень часто нет.
Какие ошибки были допущены: терапия была закончена / прервана слишком рано.
Как было бы более правильно поступить: перебирать специалистов, пока не появится тот, кого она не сможет обесценить.
Общие рекомендации: иногда (в простых случаях) помогают антидепрессанты (или комбинации на их основе). Но часто это является симптомом личностных расстройств, которые очень плохо поддаются медикаментозному лечению, и требуют ну-очень-долгой терапии. Опять же, с негарантированным результатом.
16. Способность смириться с тем, что нельзя изменить, и приспособиться к этому
Способность пережить горе / трагедию / фрустрацию, не зациклиться на этом и продолжать жить (активно жить, а не вяло существовать).
Пример сломанности (не мой): молодой мужчина, назовём его L., имеет неизлечимое на сегодняшний день заболевание, существенно ухудшающее его качество жизни. Врачи говорят, что “он уже полутруп” и “ему недолго осталось”. На какой-то момент он сдался и перестал даже пытаться бороться — активно употреблял алкоголь, нарушал правила приема препаратов, всё время проводил в играх — в попытках убежать от неизбежного.
Как удалось, и удалось ли починить: в данном случае — фармой. Она снизила тяжесть основных симптомов, позволила ему поверить в современную медицину. После — началась долгая поддерживающая терапия (помимо соматического заболевания у L. есть и серьёзные психические проблемы, он не готов к более интенсивным видам терапии).
В результате удалось снизить суицидальный риск и сформировать убеждение, что, несмотря на то, что от основной соматической болезни невозможно (при сегодняшнем уровне развития медицины) излечиться, можно существенно влиять на её течение. Это стало основной целью для L. на достаточно долгий период времени: он занял активную позицию в отношении собственного лечения и стал принимать деятельное участие в нём, уровень комплаенса с лечащими врачами существенно вырос.
Сегодня L. активно борется за своё здоровье, он уже прожил дольше, чем давали ему некоторые специалисты, он нашёл более компетентных врачей в контексте основного заболевания, и они совместно даже добились некоторых успехов на этом фронте. А ещё L. сменил потребление контента (игры) на его производство, он ушел в творчество.
Какие ошибки были допущены: на протяжении длительного времени психологические (не психиатрические, а именно психологические) аспекты состояния L. игнорировались, чего делать было нельзя: психологический настрой важный компонент его лечения.
Как было бы более правильно поступить: обращать внимание не только на основное соматическое заболевание, но и на психологическое состояние L., проводить терапию не только с ним, но и с родственниками для формирования более здоровой обстановки в семье, чтобы L. было легче бороться / восстанавливаться.
Общие рекомендации: сделать общий вывод на тему “фарма или терапия” тут сложно. Я, честно говоря, даже и в этом случае не могу сказать, что было важнее — препараты, которые выписал психиатр, рекомендации эндокринолога или изменение психологического настроя L. На мой взгляд, все три компонента были необходимыми, и ни один из них не являлся достаточным.
Некоторые дополнения
Первое, что наверняка заметят читатели, — это то, что люди из приведенных примеров вполне укладываются в традиционные критерии, сформулированные в МКБ и DSM. И это действительно так, я старался выбирать примеры, достаточно ярко выраженные, чтобы было понятно, о чем идет речь, а такое обычно бывает у людей, имеющих то или иное психическое заболевание.
Однако, как было сказано в самом начале статьи, бывает и так, что формально человек ни в один диагноз не укладывается, а с ним что-то не так. Думаю, каждый из читателей, если постарается, вспомнит примеры — таких людей, которые формально здоровы психически, но по факту — дезадаптированы.
Второе, о чем следует сказать: список критериев не является исчерпывающим, о чем говорит и сама Мак-Вильямс.
Третье, что, думаю, тоже заметили все, — список явно имеет довольно сильный налёт психодинамических идей. Не удивительно: Мак-Вильямс работает именно в направлении психодинамики (а то и вообще классического психоанализа), но лично мне это, скорее, нравится, чем нет.
Четвертое. Критерии столь же неточные и субъективные (а, может, даже и в большей степени), чем в МКБ или DSM. Просто признаем этот недостаток (или достоинство — как посмотреть).
Пятое. Неспецифичность, о которой я уже говорил выше. По этим критериям невозможно написать гайдлайны для лечения, они не для этого. Они для дополнения к гайдам, для создания некоторой вариативности поведения терапевта, на которой можно построить индивидуальность подхода к каждому клиенту / пациенту.
Шестое. Наверняка многие заметили, что в ряде примеров я говорю о неэффективности краткосрочной терапии. И это не потому, что я хочу, чтобы мозгоправам доставалось больше денег, а потому, что она, блин, действительно имеет свои границы применимости и в подобных “мутных” случаях (когда нет чёткого ограниченного симптомокомплекса, состоящего из малого количество понятно связанных симптомов) не слишком эффективна.
Печальная правда состоит в том, что зачастую эффективная терапия не по карману человеку (или другой вариант — не подходит потому, что требует слишком много времени, а результат нужен СЕЙЧАС или вообще ВЧЕРА), он берет несколько сеансов (или даже несколько десятков при объективной потребности в сотне), не достигает нужного результата и прекращает терапию.
Вопрос о том, как понять, эффективна ли она вообще, и стоит ли, пройдя, например, 50 встреч, подписываться ещё на 50, — сложен, неоднозначен и будет освещён где-то в другом месте, не здесь. И да, рядом идёт вопрос о том, как отличить хорошего специалиста от шарлатана (особенно это касается психологов / психотерапевтов, с ними всё вообще непонятно), и он тоже важен, и тоже будет рассмотрен когда-нибудь в другой раз: статья не про это. Ну, а вопрос о том, может ли в принципе психотерапия быть эффективной, немного освещён в предыдущей статье.
Выводы
Если у человека нет психиатрического диагноза — это не значит, что он здоров. Если спросить лично меня о том, где проходит эта пресловутая грань между “здоров, но странен” и “болен психически”, я скажу, что чёткой грани тут нет. Это два пересекающихся множества / кластера, можно выделить лишь их центры притяжения, но никак не точные границы.
Феноменами, которые заставляют задуматься о психическом нездоровье, для меня, в первую очередь, являются социальная дезадаптация и субъективное ощущение неадекватности себя и мира. Естественно, я не претендую на то, что это можно использовать в сколько-нибудь серьёзной диагностике, но это та упрощённая формулировка, которую я готов дать неподготовленному читателю с условием, что он не будет по ней записывать кого-либо в “здоровые” или “психи” и оставит эту работу специалистам.
Лично мне критерии Мак-Вильямся очень нравятся, они полезны в моей работе в качестве психолога (хотя бы уже в качестве чек-листа, через который можно прогнать клиента), и мне бы очень хотелось, чтобы и психиатры обратили на них некоторое внимание и взяли их на вооружении в той части, где они не противоречат существующим гайдам.
И последнее по списку, но не по важности: как видно из примеров (хотя единичные примеры и не являются доказательствами чего-либо), во многих случаях работа только с психологом / психотерапевтом не может принести нужных результатов: часто необходимо подключать психиатров с таблетками. Не всегда, но нередко. К моему большому сожалению.
Комментарии (108)
DGN
03.10.2018 17:04+2Я некоторое время назад довольно много общался с психологами, психотерапевтами, психиатрами. В основном на тему жены (у которой сейчас 2 группа), ну и на тему себя.
У меня создалось впечатление, что как врачами так и психологами вообще не разделяются следующие ситуации:
1 — Баги программы при здоровом мозге. Психотравмы, реактивные состояния, неэффективные и деструктивные поведенческие паттерны.
2 — Проблемы функционирования здорового мозга при здоровом теле. Нервные истощения, нехватка сна, сенсорная перегрузка или изоляция.
3 — Проблемы функционирования здорового мозга при больном теле. Гормональные и все прочие хронические заболевания, особенно системы кровообращения (90% головных болей, быстрой утомляемости, плохого сна — это проблема кровообращения).
4 — Проблемы функционирования больного мозга. Всякая органика и аномалии развития самого мозга.
Все лечение сводится к симптоматическому. Набор инструментов невелик,электрошок и сульфазиннейролептик и антидепрессант. Психоз — получите нейролептик. Овощ — пейте антидепрессант. Ну и несколько специфических препаратов, при кататонии и эпилепсии, например.
Инструментальной диагностики — мизер. Царица полей — ЭЭГ, по которой можно толковать уже поставленный диагноз. Ну и поставить эпилепсию, если приступ случился прямо во время записи. ФМРТ — нет, не слышали.
OnelaW
03.10.2018 17:19Дополню про эпилепсию и инструментарий.
Когда-то давно мне поставили диагноз эпилепсия и каждый год на переосвидетельствовании районные и городские эскулапы задавали один и тот же вопрос не читая анамнез.
Диагноз ставили на основании кучи диагностических процедур включая три раза рентген головы и 3 раза томографию, количество энцефалограмм не вспомню.
Stanimira
03.10.2018 17:55+1И это очень грустно и плохо. Потому что в норме весь медицинский персонал (помимо, собственно, врачей), работающий с человеком, должен иметь хотя бы базовые знания в разных сферах. Медсестры, санитары, психологи должны понимать особенности функционирования организма, иметь хоть минимальный запас знаний по фарме. Но у нас это зачастую обламывается ещё на этапе получения специалистом образования, когда ему говорят «нутыжневрач». Не знаю, что в этом случае говорят врачам, но знакомые жалуются, что обучение в себе с каждым годом все хуже. А самообразованием, к сожалению, занимаются не многие.
daiver19
03.10.2018 23:00Баги программы при здоровом мозге
Проблемы функционирования больного мозга. Всякая органика и аномалии развития самого мозга.
У меня возник вопрос: а где, по-вашему, размещена «программа», если вы разделяете эти два пункта? Как может мозг быть «здоров», если он работает неправильно?
Психотравмы
Не знаю, что именно здесь подразумевается, но, например, PTSD связан с вполне видимыми и измеримыми переменами в работе мозга.DGN
04.10.2018 02:45Ну пример багов программы — «афганский синдром», когда научено эффективное поведение для условий партизанской войны, как вариант — если подходит человек в чем то подозрительный и незнакомый, убей его. Внезапный громкий звук — упасть на землю прикрыв голову. Полная тишина — проснуться. Или такая распространенная программа как «чем хуже тем лучше», когда ребенок получал помощь от близких лишь при объективно удручающей ситуации. Уже и близких никого нет, а взрослый человек все равно усугубляет свое положение, где то там в глубине психики зная — помощь придет когда станет совсем плохо. С мозгом при этом все технически хорошо.
Где размещена программа? Ну считается что это связи нейронов, их «веса», нейроны триггеры на конкретное событие — «нейрон Дженнифер Энистон».
Я правильно вас понимаю, что есть инструментальный способ получить некую картину работы мозга и отличить пациентов PTSD от контрольной группы здоровых людей, а так же от группы психически больных другими заболеваниями? Где бы про это почитать?daiver19
04.10.2018 02:58Где бы про это почитать?
Да хоть на википедии. К сожалению, не могу сказать какова предсказательная сила, явно не 100 процентов, но и не 0.
Ну считается что это связи нейронов
Ну вот, суть в том что «программа» — это результат биологической деятельности нейронов, который определяется нейромедиаторами, восприимчивость к которым и концентрация которых находится под влиянием гормонов итд. Короче, все связано и весьма сильно запутано, нельзя просто взять и сказать, что есть «программа», а есть «железо».DGN
04.10.2018 05:51Ну так программно-аппаратный комплекс. Пусть это и не просто, но должна быть такая возможность, провести диагностику «железа».
Fracta1L
04.10.2018 06:59Граница между железом и софтом совершенно размыта, поэтому такая диагностика, наверное, невозможна.
daiver19
04.10.2018 08:57На счет диагностики — безусловно, я и не спорю. Меня только смутила странная категоризация на «здоровый» и «нездоровый» мозг (по упомянутым выше причинам).
DGN
04.10.2018 09:04Безусловно, категория здоровый и больной мозг довольно условны. Тем не менее, есть явная органика (опухоли/ангиомы и наоборот, перекрытый кровоток к тем или иным областям, явные аномалии развития). И эти «аппаратные» проблемы нельзя априори поправить ни психотерапией, ни психофармой.
hdablin Автор
04.10.2018 10:03Психофарма до некоторой степени может быть полезна при органике, кстати. Совсем уж вырожденные случаи вроде дофаминомиметиков для паркинсоников я не беру, но даже для дементных может быть полезен, например, транквилизатор (чтобы не так сильно волновались / возмущались).
BigBeaver
04.10.2018 19:05Меня только смутила странная категоризация на «здоровый» и «нездоровый» мозг
Просто есть разница между неправильно обученной нейросетью и в принципе неправильно работающими нейронами. Если нарушен сам механизм обучения, то как вы не старайтесь — пофиксить связи не удастся.daiver19
04.10.2018 19:20А где находится механизм обучения и что он из себя представляет?
BigBeaver
05.10.2018 06:34А веса и связи магией что ли формируются? Грубо говоря, могут быть поломки на физическом уровне, на транспортном и на прикладном. И вот починить нижние уровни воздействием на верхние выглядит, как минимум, проблематичным.
Не зря же нарушения делят на органические и функциональные, м?
BlessYourHeart
04.10.2018 01:47Психоз — получите нейролептик. Овощ — пейте антидепрессант.
Психоз это острое состояние, в котором восприятие к чему либо кроме фармыэлектрошокне очень то велико. Соответственно и не эффективно. Как в состоянии аффекта там работают немного иные механизмы. Сначала выводится человек на состояние, когда с ним можно работать психологическими методами.
Овощ — в зависимости от степени запущенности (от унылости и вялости до «лежу целый день на кровати и встаю пописать») тоже не особо готов к подвигам терапии. Тут нужна фарма для появления новых ощущений и мотивации у человека.
Главное с фармы вовремя слезать и доканчивать лечение уже без.DGN
04.10.2018 03:12Да, безусловно. Я ни в коем случае не призываю к психотерапии при психозе. Проблема психиатрии в том, что там вообще нет заинтересованности в выводе в нормальное состояние и в работе психологическими методами. Вплоть до того, что в отделении просто нет психолога, и это отделение реабилитации. На всю ПБ один клинический психолог, пишущий какие то свои труды, и не особо горящий к работе с неинтересными лично ему больными. И врачи отделения, не особо горящие направлять пациента к психологу. При вашем заболевании не показано, и все тут.
Если посмотреть типичное кино, где по сюжету боле-менее подробно показана психиатрическая клиника, мы увидим милую картинку про гуляющих в райском саду пациентов, вежливых и внимательных врачей и медсестер, брутальных санитаров на самый крайний случай. Мы не увидим там одинаковые серые засаленые халаты (своя одежда запрещена, ровно как и книги с гаджетами), прогулку на пяточке 10x10м раз в неделю при хорошей погоде, для хорошо себя чувствующих (то есть для тех, кто моет полы и туалеты вместо санитарок, а так же для тех, чей родственник передал конверт завотделению). Мы не увидим туалет без дверей и кабинок, по совместительству курилка и душ раз в неделю (исключения по душу такие же как и для прогулок). Это, заметим, совсем не спецбольница МВД для маньяков-расчленителей, а хорошая московская клиника.BlessYourHeart
04.10.2018 05:53Картина печальная, соглашусь. У меня есть знакомый, который никак не может завести стабильные отношения, зато имеет знакомого психиатра, который ему выписывает антидепрессанты от тоски, которая появляется у моего знакомого потому, что тот не может завести стабильные отношения… Такой самоподдерживающийся на антидепрессантах цикл.
Это культуральное — пока нет понимания (и в целом запроса) что психическое здоровье, это показатель качества жизни, будет превалировать психиатрия для купирования всего, от неврозов до психозов.DelphiCowboy
04.10.2018 11:00У меня есть знакомый, который никак не может завести стабильные отношения, зато имеет знакомого психиатра, который ему выписывает антидепрессанты от тоски, которая появляется у моего знакомого потому, что тот не может завести стабильные отношения… Такой самоподдерживающийся на антидепрессантах цикл.
«Ничего лично, просто бизнес» ©
Жили бы они оба в США, психиатр ему тогда прописывал бы марихуану, просто бизнес.
hdablin Автор
04.10.2018 06:17Немного не соглашусь с тезисом о 100% неэффективности терапии в психозах. Тот же Гарретт разработал целый фреймворк на эту тему «КПТ психозов в психоаналитическом сеттинге» и иногда использует его вместо препаратов.
Травлю кулстори — 1.
Человек с параноидной шизофренией. Звонит мне и говорит, что «они за ним пришли, и он будет отбиваться». Еду на адрес. Захожу в квартиру, вижу: он сидит в комнате с ножом. Пробегаюсь глазами по остальным помещениям, замечаю его отца и какую-то молодую семью — муж, жена, маленький ребёнок. Все такие хилые, субтильные, а в субъекте 100+ кг живого веса и огромная аффективная заряженность: «они пришли, приняли облик дорогих мне людей, сейчас порешу». Говорю ему: «чувак, я тебе помогу, вдвоём проще отбвиваться, только пошли покурим перед боем». Ну, и начинаю мягко ненавязчиво его раскручивать по двум направлениям — на выражение аффекта вербально (как он орал и матерился!) и на анализ ситуации. Выходим, он соглашается не нападать сразу (нож в руках), идём к нему в комнату. Разговариваем. Семья (родственники) уходит, остаётся только отец. Постепенно приходим к тому, что отец не такой уж и странный, возможно, и настоящий. Уговариваю принять таблетку (больше для подстраховки). Соглашается. Уезжаю.
Кулстори — 2.
Общаемся втроём: я, Stanimira и чувак с параноидной шизофренией (люблю я их). Общаемся не в первый раз — планомерная психотерапевтическая работа. И тут он начинает вплетать нас в бред: мы — посланники ИХ, пришли, чтобы над ним издеваться. Аффекта много, но там не агрессия, а самоуничижение и суицидальность. Блин, надо что-то делать. «Таблетку выпьешь?» — «Пошли вы нах с вашими таблетками!».
И опять же — долгий долгий разговор (к счастью, чувак в контакте), постепенное выплетание себя из бреда, снятие аффекта, завершение и, как финальный аккорд, прием нейролептика.
Я не к тому, что препараты не нужны при психозах — нужны, ещё как, сам видел ситуации, когда ничто, кроме коктейля из мощного антипсихотика и транквилизатора (принудительно-инъекционно) не могло остановить агрессивного пациента, но не всегда всё проходит именно так.BlessYourHeart
04.10.2018 06:25Ох такие истории у меня вызывают двоякие чувства. С одной стороны хорошая экстренная работа это во многом талант и приятно видеть, с другой — это только купирование кризиса, а понимания кризиса у пациента нет еще и в помине — еще вагон работы, а рядом с ним люди, живут, разрабатывают уже свои проблемы…
hdablin Автор
04.10.2018 06:36Ну, понимание кризиса и прочее — оно просто не вошло в зарисовку. Естественно, потом были «разборы полётов», анализ, сопоставление и прочее. Не буду претендовать на то, что отработал идеально, но и простым «вывел из аффекта, этим и ограничился» всё не закончилось.
BlessYourHeart
04.10.2018 06:47Это хорошо, когда врач может поддерживать пациента без химии. Это редко и требует от врача значительных затрат энергии. Надеюсь у вас с супервизией все в порядке :)
DaneSoul
04.10.2018 16:33+1Уговариваю принять таблетку (больше для подстраховки). Соглашается. Уезжаю.
ИМХО если человек был готов «оборонятся» ножом от родственников, то ему надо не разово поговорить и таблетку дать, а отвезти на принудительное лечение. Он ведь может и забыть позвонить, а начать сразу оборонятся в следующий раз…Stanimira
04.10.2018 17:20Согласна. Но на тот момент это было невозможно. Этот человек уже много раз лежал в больнице и говорил, что если ему придется ещё раз туда попасть, то он лучше выпилится. Ну, и была весьма серьезная угроза <<Роскомнадзора>>. Самым верным в том случае было постепенно донести до него, что ещё одно попадание в больницу не поставит окончательный крест на его жизни, что имеет смысл попробовать полечиться у другого врача, если прошлый врач в стационаре бесполезен. Что и было сделано.
hdablin Автор
04.10.2018 06:02Да, но нет. Вообще, нормальный специалист должен разделять 4 указанных случая. Я, например, прежде, чем ложиться в психушку прошел невролога (МРТ / ЭЭГ, про фМРТ у нас мечтать не приходится), эндокринолога (т3, т4, ттг хотя бы проверить) и даже гастроэнтеролога с терапевтом. Как раз для того, чтобы психиатры (наши местные не слишком-то внимательны ко всем этим «мелочам») могли спокойно работать, зная, что органических / соматических багов нет.
Но есть и другая сторона: органика (повреждения мозга на физическом уровне), как и гормональные сбои, имеют свою клиническую картину, и отправлять всех подряд на все возможные исследования — нецелесообразно: хороший врач назначает анализы по показаниям, а не лишь бы исключить всё.
Проблема в том, что в реальном мире, во-первых, клиническая картина бывает размытой, и врачу объективно сложно принять решение о дополнительных обследованиях (или отсутствии необходимости в них), а, во-вторых, действительно часто не заморачиваются. «Галоперидол от голосов, трифтазин от бреда» (с) один психиатр.DGN
04.10.2018 06:16+1Вы только лишь подтверждаете, что человеку не разбирающемуся довольно хорошо в теме, а тем более, находящемуся в психически неадекватнгом состоянии, получить качественную и адекватную медпомощь практически невозможно.
hdablin Автор
04.10.2018 06:20А я с этим тезисом и не спорю. Это просто ужас, как сложно. Ну, или повезти сильно должно. Увы.
denisslvr
03.10.2018 17:08Прочитал следующее: был ребёнок у которого не получалось социально одабтироваться, либо слабо работали новомодные зеркальные системы, либо просто не было такой модели на которую претендовал «пациент». В мире где нет годной модели, жить тяжело, и судьбой вместо церкви или буддизма «пациент» пошёл по пути психиатрии. С возрастом глубинные причины притупились, и он свято верит что есть логика в его жизни, и в том что он делает. А так как такое поведение приносит плюшки, так оно ещё и доказано, и даже более детальное чем у многих, так как некоторые конструкции поняты из нутри. Я как то так вижи эту статью — откровения. С моей точки зрения — это не плохо не хорошо.
DaneSoul
03.10.2018 17:29У человека были проблемы, он серьезно углубился в сферу которая работает с подобными проблемами и теперь помогает не только себе, но и другим. С моей точки зрения это не просто хорошо — это отличная стратегия!
denisslvr
03.10.2018 18:04Наверное, я просто сопоставляю причину и следствия. Бороться со следствием, лучше чем не бороться, да, наверное хорошо.
hdablin Автор
04.10.2018 06:22Одна неточность: я не верю в логику / смысл жизни. Ни своей, ни чужой. А так, да, естественно, всё это компенсации (это хорошо) и гиперкомпенсации (а это уже плохо, но я с этим пытаюсь бороться).
DGN
04.10.2018 09:11Вот интересно, а стакими вещами психолог должен работать? Или не должен? Вот есть человек, интеллектуально сохранен, но верит в бога, в карму, в масонскую ложу, в плоскую землю. Не воинственно верит, не сверхценная идея, не мешает социализироваться (а местами и помогает). Показана психотерапия или нет?
hdablin Автор
04.10.2018 10:05Если он при этом социально адаптирован и не испытывает потребности в терапии, то никто ему её навязывать не станет (ну, нормальные специалисты). Нельзя свои установки пропагандировать среди клиентов, тем более, в терапии. Пусть хоть в черта лысого верит — его дело (в описанном Вами контексте).
sasha1024
04.10.2018 10:51но верит в бога, в карму, в масонскую ложу, в плоскую землю
Вы как-то смешиваете совершенно разные вещи:- В плоскую Землю — отрицание физической реальности и/или (если сфера интересов человека узкая, т.е. то, чем он интересуется, никак не конфликтует с плоской Землёй, например, он не путешествиет, не интересуется GPS / спутниками / космическими технологиями и т.д., то по крайней мере) крайнее недоверие к достижениям общества.
- В Бога / в карму — а почему бы и нет? Это вещи, по своей природе нефальсифицируемые, т.е. никак не пересекающиеся с современной наукой, это чисто вопрос веры. В зависимости от конкретных верований, в чём-то они могут помагать, в чём-то они могут мешать.
Даже более того. Я считаю, что у психически здорового человека должно быть какое-то количество неправильных верований/предубеждений/заблуждений. Кристально чисто воспринимающий реальность человек не то, что не будет соответствовать вышеназванным 16 критериям (как минимум № 13 — гибкость в использовании психических защит и копингов), а даже психически не будет здоровым (в смысле, что у человека, кристально чисто воспринимающего реальность, скорее всего будет такая конституция, что он не будет нормален в остальном — человеческая природа такая, что заблуждения/предубеждения/верования в каком-то количестве образуются).
Просто, по-моему, весь прикол в том, чтобы оставить другим людям право на ихние заблуждения, а не везде форсить свои взгляды (ненароком среди своих правильных взглядов форся и свои заблуждения). - В масонскую ложу — эээ, тут вообще не понял, масоны ведь существовали, что не так-то?
DaneSoul
03.10.2018 17:34А если человек не удовлетворяет нескольким критериям из схемы, но это его полностью устраивает и он доволен такой жизнью и не мешает окружающим? То есть вот не умеет он любить и испытывать привязанность, но он и не хочет уметь — ему с самим собой хорошо.
Формально — не здоров, а на деле счастлив и вписан в социум (обеспечивает себя, не мешает другим).Stanimira
03.10.2018 17:49+2Если человек, как Вы описали, сам не имеет жалоб, его все устраивает и он может функционировать на необходимом для себя уровне, не причиняя вреда окружающим, то все ОК. Это его право. Я считаю, что в нашем обществе вообще найти человека «идеально» здорового трудно, я бы даже сказала, невозможно. У всех есть те или иные трудности. У кого-то хватает своих ресурсов с ними справиться, кому-то нужна помощь со стороны. И я ещё ни разу не видела человека про которого можно было сказать, что у него нет никаких внутриличностных конфликтов/проблем.
Rayslava
03.10.2018 18:46А это состояния никак не „назначается” принудительно?
Скажем, в статье куча пунктов про то, как правильно любить и стоить доверительные личные отношения с людьми. Это требует кучу времени и усилий, а на выходе даёт непонятно что, в плане, что практической пользы от них не видно.
С рабочими буднями это, на мой взгляд, слабо пересекается. А вот если я захочу, скажем стать каким-нибудь космонавтом (или даже космическим туристом, их, наверное, тоже серьезно проверяют), то меня забракуют по психическим противопоказаниям?Stanimira
03.10.2018 19:00Принудительно назначается что именно?
Я думаю, там свои критерии отбора. А если говорить о психическом здоровье, то диагностика будет строиться с опорой на МКБ или DSM. Насколько человек соответствует/не соответствует критериям оттуда. И насколько я знаю, в рамках проф. отбора оценивают не только профессиональные качества, но и способность выстраивать отношения с
людьми, ориентироваться в сложных ситуациях и решать их. То есть, как раз многие элементы психического здоровья, описанные в этой статье.
pbw
03.10.2018 20:55+2В тексте несколько раз упоминалось: «правильно подобранная фарма».
Каким же именно образом правильно фарму подбирают? Подбирают в стационаре
или амбулаторно?
Кто этим занимается, как долго длится процесс, сколько (приблизительно) денег может стоить правильный подбор? (Про деньги — порядок цен зависит от: в стационаре или амбулаторно).
Как оценивают «точность попадания»? Т.е. есть спец.методики или просто смотрят на состояние пациента: помогло/не помогло, побочек стало больше/меньше.
«При работе с психотерапевтом зачастую приходится подключать психиатра с таблетками».
Полагаю, так же и наоборот? Одни только периодические посещения психиатра
(для отслеживания динамики) недостаточны, нужен (обязателен?) еще и психотерапевт?
Если да, то как эти врачи между собою договариваются, что мол «этому уже хватит»
таблеток или терапии?
Если потенциальный пациент уже может осознать, что у него имеется проблема, то
сильно надеяться на то, что сразу попадешь к грамотному спецу — на стоит.
Как всегда, спасение утопающих — дело рук самих утопающих. Т.е. надо куда-то «бежать»,
где-то рыть полезные сведения по предполагаемому недугу, пытаться самому что-то делать
и исправлять по мере своих скромных способностей.
Как же именно у психиатра и психотерапевта выяснить, что мучает пациента? Если на прямые
вопросы получаешь лишь размытые ответы, или что-то в духе: ну сейчас таблеточек
попьет полгода, а там посмотрим…DGN
04.10.2018 03:36Подбирают и в стационаре и амбулаторно. И с этим есть проблема. Амбулаторно, у врача нет возможности проконтролировать влияние медикамента. Особенность психофармы в том, что нередки накопительные эффекты и внезапные побочки. Пациент не всегда может адекватно оценивать свое состояние, а врач не может повлиять на его поведение, либо по тому что не знает о состоянии пациента, либо по причине отказа пациента от контакта с врачом или от выполнения назначений. Пример — врач прописывает антидепрессант, по мнению пациента он не особо помогает (а ни один антидепрессант не помогает сразу, как таблетка от жара), пациент увеличивает дозировку и вылетает в маниакальное состояние. После чего берет кредит и улетает отдыхать на другой конец земли, где прыгает со скалы в океан. В итоге труп. У врача не было возможности это предусмотреть и на это повлиять.
В стационаре другая проблема. Вот есть пациент в депрессии. Он не работает, лежит на кровати и не общается с родственниками. Мы везем его в стационар, где он, сюрприз, лежит в кровати, не работает и не общается с родственниками. Как мы можем оценить эффективность лечения, если изменены все условия среды обитания? Заметим, обычно не в лучшую сторону изменены. Хотя есть и обратные случаи, когда пациенту нормально именно в отделении, а на свободе — дезадаптация полная.
Ну и есть ситуации когда среда вызывает психотическое поведение. Вот есть человек, у которого мать в инсульте, отец в запое, ребенок ДЦП, коллекторы у двери. Какими препаратами можно его вылечить от суицидных или агрессивных мыслей? Да никакими, это поведение здоровой психики и мозга. Тут могла бы помочь разве что программа по типу защиты свидетелей.
Stanimira
04.10.2018 05:53+1<<Каким же именно образом правильно фарму подбирают?>>
Для начала правильно проведя диагностику и поняв, что на самом деле происходит с человеком. Есть гайды по психофармакотерапии, где написано в каких случаях какие именно препараты в каких дозировках назначаются в первую очередь. На практике случай может оказаться более сложным и информации только из гайда может быть не достаточно. В мануалах обычно описаны первая, вторая и последующие линии назначения, а дальше, если не помогло, приходится искать порой неочевидные решения. В общем, фарма подбирается методом подбора ;)
<<Подбирают в стационаре или амбулаторно?>>
И в стационаре, и амбулаторно. Если человеку не требуется госпитализация, то амбулаторно.
<<Кто этим занимается, как долго длится процесс, сколько (приблизительно) денег может стоить правильный подбор? (Про деньги — порядок цен зависит от: в стационаре или амбулаторно).>>
Назначением препаратов занимается врач-психиатр или врач-психотерапевт.
Длительность процесса — штука непредсказуемая. Даже хороший специалист может в некоторых случаях подбирать оптимальную схему месяцами, а то и дольше. Многие психиатрические препараты «раскрываются» с течением времени. И чтобы сделать обоснованный вывод об эффективности препарата в конкретном случае нужно, чтобы человек его принимал от нескольких недель до нескольких месяцев порой. Плюс, заход на препараты может начинаться с минимальных доз, которые и не должны давать эффекта, и только постепенно доза наращивается до реально рабочей.
По деньгам все тоже индивидуально. Можно сходить бесплатно к участковому психиатру/психотерапевту в ПНД, можно лежать бесплатно в стационаре и получать там бесплатные таблетки. Кому-то этого достаточно. А так можно и в ПНД ходить на платный приём, можно лежать платно в стационаре, искать отдельных частных специалистов. Ну, и диапазон цен достаточно большой. Плюс траты на саму фарму, которая тоже может стоить очень по разному. Допустим, можно покупать недорогой препарат H, но дозировки могут быть нужны большие и его изначальна небольшая стоимость по факту не будет спасать. Бывает, что нужен дорогой препарат, но в маленьких дозировках и одной пачки будет хватать на несколько месяцев.
<<Как оценивают «точность попадания»? Т.е. есть спец.методики или просто смотрят на состояние пациента: помогло/не помогло, побочек стало больше/меньше.>>
Ну, по-хорошему, я думаю, оценка должна быть комплексной: оценка самого пациента, оценка врача и плюс ещё какие-нибудь методики, которые позволяют инструментально замерить нужные параметры. В стационаре такой инструментальной оценкой занимаются медицинские психологи. Смотрят человека при поступлении, потом в динамике в процессе патопсихологической диагностики.
<<При работе с психотерапевтом зачастую приходится подключать психиатра с таблетками».
Полагаю, так же и наоборот? Одни только периодические посещения психиатра
(для отслеживания динамики) недостаточны, нужен (обязателен?) еще и психотерапевт?
Если да, то как эти врачи между собою договариваются, что мол «этому уже хватит»
таблеток или терапии?>>
Да, также и наоборот. Зачастую помимо фармы нужна и психологическая помощь. Виталий (hdablin) в своей прошлой статье приводил данные об том, что совместное проведение фармы и психотерапии в ряде случаев более эффективно, чем что-то одно.
Как врачи договариваются? Зачастую мне приходилось наблюдать, что никак. Каждый делает свой участок работы, не интересуясь и не понимая, что и зачем делает другой специалист. Это плохо. В идеале должен быть тандем. Психолог должен понимать, что делает психиатр, как назначенные лекарства влияют на человека, врач понимать зачем нужна психотерапия, границы её применимости.
<<Если потенциальный пациент уже может осознать, что у него имеется проблема, то
сильно надеяться на то, что сразу попадешь к грамотному спецу — на стоит.
Как всегда, спасение утопающих — дело рук самих утопающих. Т.е. надо куда-то «бежать»,
где-то рыть полезные сведения по предполагаемому недугу, пытаться самому что-то делать
и исправлять по мере своих скромных способностей.
Как же именно у психиатра и психотерапевта выяснить, что мучает пациента? Если на прямые
вопросы получаешь лишь размытые ответы, или что-то в духе: ну сейчас таблеточек
попьет полгода, а там посмотрим…>>
Да, вы правы. Порой поиск нужного специалиста — ещё тот квест. И пока найдёшь можно самому стать специалистом. Как и произошло в случае Виталия.
Я считаю, если специалист не может на понятном клиенту/пациенту уровне обьяснить, что с ним происходит, какое лечение ему необходимо, что ждать от этого лечения, какие есть альтернативы, а также ответить на другие волнующие человека вопросы, то это может быть основанием для поиска другого специалиста. По моему опыту, когда человек понимает, что с ним случилось, как с этим можно справиться, что именно делает специалист, повышает и мотивационную готовность к лечению, и просто положительно влияет на психологическое состояние пациента, снижая тревогу.DGN
04.10.2018 06:41Все это очень правильно написано, немного дополню. Психофарм препараты не только постепенно раскрываются, но и отменяются зачастую постепенно, оставляя «хвост» воздействия. А учитывая взаимное наложение препаратов, как в лечебном так и в побочном ключе, подбор так называемой «схемы» из нескольких препаратов может занимать и полгода. И даже если подбор успешен, схема часто расползается в течении того же полугода, как по причине разной толерантности разных препаратов из схемы, так и по причине адаптации мозга к терапии.
BlessYourHeart
04.10.2018 01:37+1Интересно то, что мы ломаем годами, десятилетиями, ломаем начиная с первых ощущений. А пофиксить хотим побыстрее. Год — О май гад как долго!
Хочу заметить, что большинство пунктов апеллируют к обучению. Терапии и «повышения собственной осознанности и конструктивности», «стал пробовать что-то делать», «формирования новых навыков», способности. Это именно то, что сломано или даже скорее не создано. Механизмы и навыки дающие возможности. Слово «осознанность» в разных вариантах упоминается 15 раз не просто так.
Я лично приветствую варианты быстрых решений, но любому человеку надо понимать, что в базе всегда аналитика, которая требует времени, и обучение пациента способности к анализу, что само по себе может быть долгим процессом. А на низком уровне, когда конфликты со своим собественным Я, тут чаще всего придется начинать с 17го года — «долгая (аналитическая) терапия привела к пониманию».Stanimira
04.10.2018 01:50Отлично подмечено! Я часто говорю клиентам, что сложно починить за два сеанса то, что было сломано (и изначально, и в процессе жизни только усугублялось) лет 20, к примеру.
u010602
04.10.2018 03:33Я как не профессионал, могу сказать, что мне совершенно не понятен объем работы. Ну т.е. если построить дом и год — то вроде понятно какие работы делать и что времени нужно много. А тут не понятно, умозрительно видится только первый шаг: рассказать о себе и о проблеме, а дальше что? Возможно стоит рассказать более подробно схему, разбив на отрезки длинной в 2-3 недели. Обычно такие периоды вызывают ощущение понимания у заказчика и снимают вопросы.
BlessYourHeart
04.10.2018 05:44Все ниже очень грубыми мазками и не всегда применимо в принципе.
Вы приходите к врачу с вашей проблемой. То, что вы формулируете как проблему, зачастую не является проблемой, а только её манифестацией.
То есть первый этап — диагностика. Этот этап зависит от того, насколько вы хорошо спрятали и закамуфлировали проблему. Так же он зависит от врачебной школы — определяются рамки глубины вмешательства. На этом этапе устанавливаются отношения врач-пациент, и это тоже занимает время и вообще может привести к отказу от терапии.
Дальше все опять же зависит от школы. В большинстве случаев требуется осознание пациентом обнаруженной проблемы. Принятие её и причин. Это может быть совсем не прямолинейно, так как зависит от психики конкретного человека, насколько он готов принимать конфликтующую с его установками информацию (мы же не хотим навредить человеку). Опять же подготовка психики это тоже этапы требующие времени. Тут уже идут циклы расширяющиеся в глубину и ширину, часто с коррекцией первоначального диагноза и изменением вектора работы.
В общем и целом, когда все пререквизиты вроде доверительных отношений, мотивации к изменениям итп созданы и успешно работают, цикл выглядит как: выяснение проблем на этапе — подготовка пациента к пониманию и принятию этой проблемы и ёё источников — проработка механизмов здорового процессинга ситуации/проблемы — переход на другой уровень.
Я лично не могу воспринимать это все как лечение. Моя аналогия — обучение. Вы с первых дней обучения становитесь лучше (очень грубое слово тут) и далее все исключительно зависит от того, когда вы хотите остановиться, когда вы решите, что проблемы больше нет.
Как тут установить объём работы? Если у человека была совершенно конкретная проблема например со ступором при публичных выступлениях — это имеет цель и точку, которая четко показывает момент решения проблемы.
Если же проблема выглядит как «все надоело» или «жена/работа задолбала», то тут сложнее, так как при анализе таких жалоб смена целей происходит часто и тут в таймфреймом очень тяжело определиться.u010602
04.10.2018 06:04Понятно, спасибо. Решить многие проблемы в разработке ПО то-же не сразу понятно как и за сколько, но все-же есть методы планирования, который всех устраивают. Мастерские по ремонту железа например называют это «диагностикой». После которой уже рассказывают примерные планы сроки и цены. Думаю и тут можно попробовать применить такой подход.
Относительно сравнения с обучением… Это странно, большинство людей, что я встречал, не имеющих диагнозов, но имеющих проблемы по этим 16 пунктам, либо считают что проблема не в них, либо что они не могут жить и мыслить по другому. Не представляю насколько реально и вообще как их привести в конструктивное состояние. При этом большинство подростков — конструктивны и готовы «учиться», а после 30 поголовно «я такой какой есть, и лучше буду страдать, чем меняться, что в сущности вообще не возможно». Не представляю как врачи это пробивают.BlessYourHeart
04.10.2018 06:35Ну вот вам два примера:
вы приносите принтер в мастерскую — мажет тонером. Понятно и четко и вариантов проблемы не много — подогнуть, помыть, почистить и все как новенький
вы приносите принтер в мастерскую — «не включается» или «печатает ерунду». Надо смотреть, включать, пробовать печатать (и так, что бы принтер не загорелся при этом или не сломался совсем). А там начиная от блока питания, до глюков прошивки может быть все. И в случае принтера можно вынуть блок неисправный и новый вставить, а в мозгах так не работает — придется и прошивку читать и детали мастерить уникальные. А то глядишь проблема то была вообще в сетевом подключении и печатал он не ерунду, а отчеты других сотрудников — и давай с нетворком разбираться… В общем мышление наше сложное и запутанное и механизмы диагностики долгие, а поломать ничего нельзя и каждая ошибка может вызвать потерю возможности к лечению в принципе.u010602
04.10.2018 06:40Допустим. Но я убежден, что если профессионал знает что он делает, а не просто двигается по наитию в ожидании озарения, то у него есть в голове план. Поспрашивать это, проверить это, а если не сработает, то это. В крайнем случае — полная диагностика должна быть +\- детерминирована. Т.е. сориентировать хотя-бы по ближайшим планам можно. Если у человека нет плана — я бы скорее всего не смог ему доверить даже принтер. Это уже шаманство какое-то выходит, давайте обдолбаемся и позанимаемся чем-то необычным, вдруг мозг сам себя починит. Не ну можно под ЛСД шкафы из икеи собирать — дешевле и веселее.
DGN
04.10.2018 06:49Так вот, дифдиагностика и фармгайд. Как оно все работает на самом деле, мы не знаем. Пока есть замеченные зависимости, что при тех или иных симптомах, состояние пациента может улучшить (а может и не улучшить, а ухудшить) вот это вещество. При этом в психиатрии сейчас хоть есть немного доказательной медицины, в психологии ее и вовсе нет. Куча школ, куча методик, нет единения даже в терминах.
BlessYourHeart
04.10.2018 06:54Поспрашивать это, проверить это, а если не сработает, то это.
Конечно же надо это делать. Но вопрос то тут не в представлениях психолога, а в пациенте. Насколько он способен и готов к восприятию информации и скорость процесса выбирает в основном пациент, с какой ему комфортно двигаться.
Это опять же как обучение: допустим есть курс по нейросетям, есть конечно план курса и расписание. Но так как вы единственный ученик, учитель может повторять каждую лекцию пока вы не усвоите — и тут уже ваше рвение ваши способности, ваша мотивация. Естественно есть учителя объяснения которых вы лучше понимаете, есть те, которых хуже, все зависит от множества факторов вроде взаимопонимания и доверия и общего культурного бекграунда, и как тут со сроками угадать?u010602
04.10.2018 07:02Но после Х проведенных сеансов, можно же оценить «скорость обучения» и «степень контакта с учителем». И исходя из этого как-то сориентировать?
DGN ремонт техники то-же не доказательная наука, и не наука вовсе, и люди без дипломов, но как-то же находят возможность планировать свои действия и прикидывать сроки. Я совершенно не представляю как работать в режиме «главное начать а там как пойдет» больше недели. Меня бы это резко отпугнуло от любого начинания.BlessYourHeart
04.10.2018 07:21Прикинуть всегда можно. Но опять же — вот эту лекцию человек мгновенно понял, а следующая внезапно вызывает у него неприятные ощущения и ассоциации и все — процесс ползет как улитка. Заниматься не хочется, мотивация пропала и что делать лектору? — придется вернуться в начало и работать с этими ассоциациями и ощущениями отдельно. Вот эти все внезапности они годами укладывались у человека в головах в причудливые сочетания, и вот если бы можно их было предсказать, то все было бы гораздо проще.
u010602
04.10.2018 03:27Поясните пожалуйста 15й пункт. Что значит ощущать себя живым? Как понять что не ощущаешь себя таковым? И что значит «подобрать специалиста, которого она не сможет обесценить?», если можно с примером такого обесценивания (можно не личным).
Почему склонность в суициду, играм и алкоголизму в случае со смертельной болезнью считается патологией? Суицид есть стремление к контролю над своей жизнью — что здраво, и прерывание жизни в условиях боли, бесперспективности или нефункциональности не имеет ни каких минусов. Кроме разве-что религиозных. А алкоголизм и компьютерные игры — отличный вид досуга, коль уж продуктивная фаза жизни завершена. Основные причины не быть наркоманом или алкоголиком лежат в плоскости здоровья, коль уж умирать, то зачем здоровье беречь? Для кого? Оставить труп по красивее да на недельку позже? Или это попытка заботы об обществе со стороны смертельного больного? Очень многие вещи человек делает «на будущее», если у человека нет будущего, у него нет ни каких логичных причин для таких поступков. Поясните пожалуйста свою позицию по этому вопросу.DGN
04.10.2018 04:57Суицидальное поведение считается паталогией, ибо нарушает базовые инстинкты. Боль это всего лишь сигнал. Можно приспособиться, скажем доктор Хаус. Нефункциональность так же компенсируема, скажем Хоккинг. Бесперспективность и вовсе субъективная составляющая.
Болезнью в психиатрии считается все, мешающее социализации. И хотя особо рьяные наркологи считают алкоголизмом и наркоманией единократный прием соответствующего вещества, лечение требуется лишь тем, у кого нарушается социализация. Ну или у кого есть запрос.u010602
04.10.2018 05:11Эвтаназию разрешают во все большем количестве стран.
Лишь 2% хикикомори считаются имеющими патологию, согласно японских врачей, т.к. социализация субъективна. Есть люди, которым она не нужна. Объективных доводов ее необходимости в современном мире нет. Оба подхода имеют риски разной природы, вопрос что выбрать.
Вашу позицию я понял, хотя и не разделяю.DGN
04.10.2018 05:44Ну так и смертная казнь есть в ряде стран. То есть можно суициднуться, совершив проступок в стране, где за него предусмотрена смертная казнь. Это не сложнее, чем эвтаназия, для которой нужен консилиум врачей (включая психиатров) неизлечимое заболевание вызывающее непрекращающиеся страдания с одной стороны и сохраняющее ясный разум с другой стороны, а часто и согласие родственников.
Я могу представить адекватно адаптированного десоциализированного человека где то в тайге, но хиккимори проявляют свою паталогию ровно до тех пор, пока им не отключают интернет, после чего быстренько социализируются и бегут к провайдеру. Ну а 2% наверное не бегут, и потому нуждаются в помощи врачей.u010602
04.10.2018 05:57Не развитый страны, меня мало интересуют, как и племена бушменов. Это все срезы прошлого. Современная мысль допускает право и логичность самоубийства, обсуждение субъективного культурно обусловленного взгляда не существенно. Распространение своих культурных установок врачом непрофессионально.
Вы предполагаете что смертельно больной человек, в запое и играющий в игры, не сможет позвонить провайдеру или сходить в магазин за водкой?
Stanimira
04.10.2018 06:05+1Постараюсь ответить. Виталий меня приводил в пример в этом пункте. Я часто чувствую себя лишь просто физической оболочкой, способной к каким-то элементарным, необходимым для меня действиям. Мало что вызывает запал, интерес, эмоциональный отклик. Ощущение внутренней пустоты. Как метафора, мне кажется, что что-то важное во мне уже умерло, кто-то назовёт это душой. Остался лишь некий физический конструкт, который по инерции цепляется за существование и не может умереть до конца. И нет, это не простая шиза. И не просто депрессия. Проблема с подбором для мен специалиста состоит в том, что я сама специалист. И мне сложно открыть что-то новое, доставить инсайт. Я достаточно знаю о себе, о психотерапии. Но ещё я человек. И у меня срабатывают психологические защиты. И когда специалист задевает что-то личное, я начинаю его обесценивать. Своего последнего терапевта я обесценила следующим образом: он КПТшник. У него есть супервизор, но нет личной терапии. И он всегда говорил, что в КПТ личная терапия для специалиста не обязательна. Плюс он священнослужитель. И хотя он не лез с вопросами веру в процесс терапии, если его не попросить поговорить на эту тему, я понимала, что его уход в веру это бегство от себя, попытки компенсировать личную терапию. И что ему нужна личная терапия. Я слишком хорошо его разложила в своё голове, встав в позицию специалиста. Это и послужило рациональным материалом для обесценивания.
u010602
04.10.2018 06:22То что вы описываете, похоже на экзистенциальный кризис. Возможно ли вам просто назначить смысл? По цепочке:
— жизнь лишена смысла и всегда была лишена, мы просто биороботы оптимизирующие геном
— все жизненные смыслы одинаково бессмысленны и потому не имеют существенных отличий
— отсутствие смысла снижает качество жизни из-за дисфункции ядра
— необходимо иметь любой смысл
— пусть это будет *** (выбрать любой из википедии)
Если не возможно, и ответ не сильно личный, то почему?
И еще вопрос, что значит обесцениваение? Осознание не идеальности специалиста? Или оценка специалиста как менее квалифицированного, чем вы сами? Возможно ли смотреть на эту ситуацию так «если даже этот примитивный индивид может иметь душу, то почему я не могу ее иметь?» и использовать это как стимул для копирования в первой версии и последующей доработкой этой сущности?DaneSoul
04.10.2018 16:59Возможно ли вам просто назначить смысл?
Попытаться назначить можно что угодно, проблема в том, чтобы в это ПОВЕРИТЬ.
Смысл жизни — это как вера — некий абстрактный идеал к которому человек внутренне хочет стремится.
И если человек достаточно умен, чтобы не вестись на те установки, что ему навязчиво транслирует общество — «ты должен создать семью и воспитать детей», «ты должен любить родину», «ты должен...», то и те установки которые он пытается установить себе сам тоже должны пройти жесткий внутренний фильтр — «на логичность и последовательность», «на целесообразность», «на ...».u010602
04.10.2018 17:32Это ошибочное мнение. Вера и логика — разные вещи. Через логику нельзя прийти к вере. И в жизни нет ни какого смысла, логикой там проверять нечего. Смысл жизни можно только назначить и поверить в него. Или снаружи или изнутри.
0xd34df00d
05.10.2018 04:03Логический переход от 3 к 4 необоснован.
u010602
05.10.2018 13:37Нет желания повысить качество жизни?
0xd34df00d
06.10.2018 03:21Чем не подходит повышение качества жизни через более прямую стимуляцию центров удовольствий, например?
DGN
04.10.2018 06:25Вам, как специалисту, разве не говорили «психотерапия самого себя не эффективна»?
КМК надо искать специалиста, который пришел в профессию не для того чтобы исправить/найти себя. Таких кстати немного, но есть.
Кстати говоря, специалисты очень не любят коллег. Тесты адекватно не провести, на ошибках ловят, аргументации хотят за свои деньги.
Serg_iv
04.10.2018 14:11«Брадобрей бреет только тех, кто сам себя не бреет. Кто бреет брадобрея?»
Конечно, это никакая не шиза. Все эти расселовские парадоксы в нашей голове — прямое следствие фундаментальных свойств theory of mind.
Получается, что предельная точка — обесценить специалиста в себе.
0xd34df00d
05.10.2018 04:02Как же это прелестно, когда рационализацией мы обосновываем и закрепляем иррациональные искажения и лажу в сознании. У себя на это не нарадуюсь.
А что вы — это просто сборник фактов, родился-женился-умер, этого нет? И что кроме фактов ничего, никакой души, кажется, никогда и не было.
BlessYourHeart
04.10.2018 06:16Почему склонность в суициду, играм и алкоголизму в случае со смертельной болезнью считается патологией?
Психология очень тесно связана с философией. Философиячастокультурный продукт, зависящий от общества. Современная российская в частности философия основывается на ценности человеческой жизни как базовом понятии. Отсюда мы делаем выводы о «норме», делаем следствия вроде прав человека и вообще о целях человечества. То есть базовые понятия, которые формируют как частности, вроде законодательстве о смертной казни, и методиках лечения/ведения войны/, научных методов, так и более абстрактные вещи, вроде «зачем мы на планете Земля и куда нам двигаться».
Следовательно нельзя просто взять и отменить ценность человеческой жизни, так как последствия будут огромные.u010602
04.10.2018 06:28Это не более чем искаженная от многократного копирования идея. Ценность человеческой жизни проистекает из христианства, где она выделяется из «относись к другому, как к себе» и «не убивай себя, а то попадешь в ад». Из наложения этих двух идей, возникает третья — нельзя давать другим убивать себя, а то они попадут в ад, а я не хочу попадать в ад, и должен не давать другим попадать в ад. И эта третья мысль ложна и не логична.
Ценность своей жизни устанавливает человек, как и свое отношение с адом. Мы, смотря со стороны, не зная деталей, предполагаем что у него ценность как у нас, т.е. высока. Но это только пока мы не знаем мнение самого человека, как только «комиссия врачей включая психиатора» установит что человек в здравом уме и жить не хочет, ценность его жизни должна приниматься нулевой. И для этого ни чего не нужно отменять и менять. Нужно просто «не додумывать» и «не лезть».BlessYourHeart
04.10.2018 06:40+1Ну я не могу спорить с философами. Просто угрублю вам для наглядности: что у человека можно отнять самое последнее? Можно отнять все, кроме его тела, его способности к существованию. Отними это и не будет человека вообще как сущности.
И вы можете заметить как эта идея контрастирует с приведенной вами христианской — у христиан есть загробная жизнь после того, как тело у них отняли, то есть сущность человека, по их мнению, останется даже если нет тела.u010602
04.10.2018 06:51Спасибо за информацию. Я в целом представляю какие разные подходы к смерти и к ценности жизни. Но конкретно в РФ мораль около-православная, в загробную жизнь верит почти каждый. И как раз в православной системе у человека самое последнее что можно отобрать — право на рай. А рай он вечный. И от того столь сильно люди не хотят чтоб кто-то попал в вечный ад, особенно если это близкий человек, с которым они хотят встретится после.
А в системе материализма смерть это просто покой, причем неизбежный. Неделей раньше — неделей позже.
DGN
04.10.2018 06:54Как то у них этот запрет легко обходится, учитывая постоянные войны ведущиеся в том числе христианами. Не надо никаких врачей, достаточно приказа
фюрераверховного главнокомандующего.u010602
04.10.2018 07:11Вас это удивляет? И вы упростили схему перехода из нормального режима в боевой. Там несколько иначе. Сначала вам говорят что там обижают беззащитных, желательно детей и еще насилуют, желательно детей и красивых женщин. Потом вам дают приказ защищать. И дело это благое и святое. А потом сидя в окопе под пулями, ты стреляешь в ответ, т.е. обороняешься, ты всегда хороший, а враг всегда нападает, и он всегда плохой. А если ты все таки нападаешь, это просто потому что если не ты, то он через пол часа, а значит какая разница? И вообще там гормоны и не до философии.
А потом когда вдруг приходит обычный режим, через дембель или через выключение режима стресса из-за адаптации. То резко понимаешь, что ты убийца, и с некоторой вероятность сходишь с ума.
Т.е. не все прямо так просто и без последствий. Запрет обходит через ложь и отложенные последствия.
hdablin Автор
04.10.2018 06:40>>Почему склонность в суициду, играм и алкоголизму в случае со смертельной болезнью считается патологией?
Я в своей голове сильно упростил этот вопрос до ссылок на авторитеты. В гайдах написано, что это патология — будем считать патологией. Как человек, имеющий за плечами несколько попыток роскомнадзора (неудачных по собственной глупости), я признаю право любого индивида на этот акт. Как психолог (когда работаю) считаю своей целью это предотвратить.
Схема примитивная, основанная на психических защитах, но для меня она работает.u010602
04.10.2018 06:46Но вы не врач и лицензии у вас нет, значит принудительно вы лечить человека не можете. Отсюда у меня и возник вопрос, с чем к вам обратился человек? Ведь все что вы про него написали, адекватно его состоянию, т.е. по логике он не должен был к вам с этим обращаться, а просто бухать играть и думать каждое утро «может сегодня?». Именно это меня смутило.
hdablin Автор
04.10.2018 07:28Изначально обратился он даже не ко мне, а к stanimira за патопсихологической диагностикой. Его психиатры отправляли к эндокринологам, те к неврологам, а они — снова к психиатрам. Он решил попробовать ещё и так продиагностироваться. Ну, и выяснилось, что есть некоторое количество психологических проблем на фоне всего происходящего, с ними он ко мне и пошёл.
oleshko
04.10.2018 06:30Спасибо!
вопрос: «КПТ второй, а затем и третьей версии» — можно ссылку на описание отличий версий, а также где можно найти специалистов?hdablin Автор
04.10.2018 06:33Грубо:
КПТ v2 — это то, что делал Бек и делают его последователи.
КПТ v3 — это майндфуллнесс, схемная терапия, ACT и прочее.
Где искать специалистов — вопрос сложный. В ПНД по месту жительства, в интернете. Универсального ответа на вопрос «где найти хорошего специалиста» у меня нет. Если хотите, могу одного врача в МСК в личке порекомендовать.
DelphiCowboy
04.10.2018 07:03значимую часть своего дохода я отдавал человеку, которому эти деньги не были нужны ни для выживания, ни для реализации сколько-нибудь значимых проектов.
Грубо говоря, он тратил их на понты. Однако я считал себя его должником, а долг — неоплатным. Это приводило к тому, что, имея, в принципе неплохую по меркам региона зарплату, я порой жил за чертой бедности (по критериям Росстата).
Что за это причина такая породившая такой неоплатный долг?hdablin Автор
04.10.2018 07:29Не хотелось бы раскрывать такие подробности публично.
DelphiCowboy
04.10.2018 08:04Без деталей. Что такого возможно сделать, чтобы появился такой неоплатный долг?
0xd34df00d
05.10.2018 04:07Родить, например.
Ну или даже хотя бы просто жить с нелюбимым мужем ради тебя.DelphiCowboy
05.10.2018 08:33Судя по всему, автор пишет, про то что тратил деньги на чужого человека, который тратил их на понты не нуждаясь в деньгах.
(не представляю понтующихся родителей-пенсионеров не нуждающихся в деньгах)
dim2r
04.10.2018 09:45Если это супруга, то ситуация довольно частая в нашей стране.
Жена забирает ребенка, подает на алименты, подает в суд, объединяется с родителями против мужа. Недавно даже встречал случай, что муж не работал год, но жена подала на алименты, а суд присудил ему выплачивать еще больше, чем если бы работал.
marckel
04.10.2018 11:01прочитал статью — пришел к выводу что есть с чем обратиться к специалисту пока совсем плохо не стало.
ну и как не напороться на «идиотов в белых халатах»hdablin Автор
04.10.2018 14:13ну и как не напороться на «идиотов в белых халатах»
Сложный вопрос, нет однозначного ответа. Когда-то я сформулировал это примерно так:
Как понять, хорош ли данный специалист
В этом разделе будет чистое ИМХО. Самый верный способ: самому изучить хотя бы на среднем уровне психофармакологию, психиатрию, психотерапию и психологию и поговорить со специалистом. Долго, дорого, качественно.
Внимание: способ не работает для людей с бредовыми концепциями: если у вас серьёзно нарушено тестирование реальности, то для вас ответ один — никак.
Если такой возможности нет, то есть несколько простых правил:
1. Ваш специалист должен хотя бы примерно представлять, что такое доказательная медицина (даже если он просто психолог), и как его методы ей воспринимаются. Вы вполне успешно можете работать со специалистом, использующим методы, не имеющие доказанной эффективности (например, психоанализ), но знание о том, что такое ДМ, зачем она нужна, почему она важна — это некий общекультурный уровень специалиста, и если его нет, разговаривать не о чем.
2. Ваш специалист должен не пугаться слов Pubmed и Cochrane. Ещё лучше, если он знает, что это такое, и почему ему это надо (или аргументированно доказать, что не надо, хотя тут возможны варианты).
3. Ваш специалист сам проходит личную терапию. Даже если он — психиатр. Личная терапия — офигенный опыт, который ничем нельзя заменить.
4. Ваш специалист знает английский язык на уровне, достаточном для чтения профессиональной литаратуры. Просто потому, что все самые интересные и новые вещи публикуют на нём (или быстро переводят на него), и если специалист этим языком не владеет, он будет на обочине прогресса.
Звания, категории, дипломы, учёбы и прочее подобное — ничего не значат.
Опыт. Опыт — штука хорошая, но он должен быть правильно интегрирован и инетрпретирован. А не так, что «одни и те же клинические ошибки, повторённые в течение 20 лет».
Отзывы… С отзывами нужно быть осторожным. Это такая область, где к обычному, прославленному в «Докторе Хаусе» «все врут» добавляется ещё и отсутствие осознанности. И один сдержанно–положительный отзыв от шизоида может значить больше десяти эмоционально–восторженных похвал истероида (а может и не значить). Как оценить качество отзывов? См. первое предложение раздела.
RiseOfDeath
04.10.2018 17:00-1Еще читая первый пункт у меня закралось ощущение, что я вообще не понимаю что говорит автор. Серьезно, как буд-то он не на русском языке пишет.
При дальнейшем чтении это ощущение только усиливалось.
Психология вся такая?denisslvr
05.10.2018 00:28У меня тоже некоторое чтиво разрыв мозга вызывает, но приходится себя пересиливать, чтобы хоть немного понимать других людей ).
0xd34df00d
05.10.2018 04:09Почитал и лишний раз понял, какой трындец. Спасибо.
Какие-то, если подумать, вообще незнакомые понятия. Любовь какая-то, ревность, гыгы. Изменяет — и хорошо, ведь я же дно, а так хотя бы все честно.hdablin Автор
05.10.2018 07:45Изменяет — и хорошо, ведь я же дно, а так хотя бы все честно.
Вы прям процитировали мою рационализацию на эту тему :)u010602
06.10.2018 14:32При всем уважении, тут нет ни чего рационального. Это какое-то «я не заслуживаю на счастье».
Рационально заключать только те договора, которые тебе нужны. Так-же рационально их соблюдать, отменять или модифицировать. Односторонне нарушать договор рационально только тогда, когда хочешь получать больше, чем тебе положено по договору. С точки зрения обманутой стороны рационально бороться с нарушениями договора, т.к. вы теряете ресурсы. Более того это доказательство недобропорядочности второй стороны, доверять ей нельзя.
Я бы разорвал социальный договор в таком случае, даже если бы не имел ни каких эмоциональных реакций относительно измены. Т.к. это логично и рационально.
Даже если одна сторона хочет убрать пункт, а вторая на это согласна, то это должно быть в договоре, т.е. оговорено устно. «Можно я буду тебе изменять, потому что ты дно?» — «Да, звучит логично, я же дно». Вот тогда это рационально.
Am0ralist
05.10.2018 14:15+14. Способность формировать безопасную привязанность
Был в подобных отношениях, в роли парня (правда без измен, но делалось всё по схожему сценарию). Выходить из них сложно, измотали они меня жестко и несколько лет ещё я от навязанных вещей избавлялся. При этом сама девушка изучала психологию. Насколько знаю, в итоге через несколько лет у нее были курсы терапии.
6. Постоянство ощущения себя и объектов, интеграция идентичности
Еще бы хорошо, чтоб это люди понимали вообще, а то это любимое развлечение везде (в том числе на хабре) деление на хороший/плохой исключительно по совпадению позиции (особенно политических)…
…
Способность сказать о человеке, что он, конечно, гад, но вот то и это — делает правильно. Или что он хороший и вообще пример всем во всём, но вот здесь конкретно — основательно неправ.
Не говоря уже о том, от скольких попыток ввести в данные состояния пришлось отбиваться и сколько из-за этого проблем преодолевать (не факт, что успешно)
OnelaW
Здоровых нет есть недообследованные (с)
Спасибо очень познавательно про тараканов и заскоки. У каждого человека это есть.