Приветствую, Хабр!
Сегодня я бы хотел обсудить с вами базовые принципы работы участкового терапевта. Для большинства людей терапевт это тот, к кому нужно приходить в тот момент, когда что-то болит, поднялась температура, появился кашель и насморк. Другая причина обращения к терапевту, особенно в условиях современности – вакцинация и все сопутствующие ей процедуры, от осмотра и непосредственного введения вакцины до получения медотвода и дополнительного обследования. В целом, в абсолютном большинстве случаев, для обращения к терапевту нужна причина или цель.
Часть первая. Почему врач лечит?
Вопрос на первый взгляд совершенно очевиден: потому что он учился для того, чтобы помогать людям, лечить пациентов и прилагать все усилия для сохранения здоровья человека. При поверхностном взгляде на проблему действительно всё кажется именно так, но постараемся немного углубиться.
Если обратиться к приказу Министерства здравоохранения РФ №923н от 15 ноября 2012 года, то п. 4 этого приказа указывает какими способами эту помощь можно оказать:
Медицинская помощь оказывается в форме:
экстренной медицинской помощи, оказываемой при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;
неотложной медицинской помощи, оказываемой при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, без явных признаков угрозы жизни пациента, не требующих экстренной медицинской помощи;
плановой медицинской помощи, оказываемой при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.
Врач должен лечить. Этот постулат в отечественной литературе, СМИ и даже в медицинских институтах считается за аксиому. Любой человек знает, что если что-то беспокоит, то нужно обратиться к врачу, который должен вылечить. При этом большинство населения понимает под процессом лечения именно назначение лекарственных препаратов, хирургию, физиопроцедуры на крайний случай. Однако в работе врача есть ещё одна сторона, также прописанная в приказе: профилактика.
Пункт 5 гласит:
Первичная медико-санитарная помощь включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, формированию здорового образа жизни, в том числе снижению уровня факторов риска заболеваний и санитарно-гигиеническому просвещению населения.
Обратите внимание – это конкретно прописано в приказе. Читаем между строк, согласно этому пункту приказа, участковый терапевт (основной объём первичной медико-санитарной помощи взрослым лежит на нём) обязан заниматься профилактикой заболеваний, формированием у пациентов мотивации к здоровому образу жизни и способствовать снижению бремени различного рода зависимостей у населения.
Вот здесь, к сожалению, кроется главная, на мой взгляд, причина перекоса работы врача в сторону лечения – к терапевту приходит уже заболевший человек.
Часть вторая. Закаляйся, если хочешь быть здоров
Профилактика - комплекс мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья и включающих в себя формирование здорового образа жизни, предупреждение возникновения и (или) распространения заболеваний, их раннее выявление, выявление причин и условий их возникновения и развития, а также направленных на устранение вредного влияния, на здоровье человека факторов среды его обитания (ФЗ - 323 от 21.11.2011, редакция от 31.07.2020 г «Об основах охраны здоровья граждан в РФ).
Зададимся закономерным вопросом: что эффективнее для благополучия человека лечение или профилактика? В краткосрочной перспективе, если касаться острых заболеваний и состояний, то, разумеется, вовремя оказанная помощь имеет первостепенное значение. А вот в долгосрочной перспективе профилактические мероприятия оказывают менее явственный, но куда более значительный эффект.
Приведу пример:
Условный двадцатилетний человек, не имеющий жалоб на своё здоровье, не измеряющий регулярно артериальное давление и, естественно, не обращающийся к врачу. Однако, у данного пациента есть небольшой избыток массы тела, скажем, десять лишних килограммов (индекс массы тела 31, что соответствует первой степени ожирения), также пациент эпизодически занимается спортом (нерегулярно ходит в «качалку»), не соблюдает никаких ограничений в еде, работает программистом, по 8 часов в день сидит за компьютером. Вопрос: чем этот пациент рискует?
В краткосрочной перспективе ничем. Ещё примерно 10–15 лет его сосуды и сердце будут прекрасно справляться с возрастающей нагрузкой, если прирост жировой ткани не будет лавинообразным, то молодой организм будет неторопливо растить сосуды для питания увеличивающейся массы тела и до определённого момента всё будет хорошо. Но долгосрочная перспектива совершенно не радужна. При постоянном нарастании массы тела пропорционально нарастает общее сечение сосудов и обратно пропорционально изменяется сопротивление сосудистого русла. Проще говоря, чем больше количество сосудов, тем ниже их суммарное сопротивление и тем выше должно быть артериальное давление, чтобы все ткани нормально снабжались кровью. Есть и другой путь – увеличение частоты сердечных сокращений, что также позволяет донести кровь до всех тканей и органов.
Чем это грозит нашему пациенту? В 10–15-летней перспективе – гипертонической болезнью с постоянным приёмом соответствующих препаратов. В дальнейшем, при постепенном нарастании клиники сердце, работающее с постоянной перегрузкой, как и любая другая мышца, начинает медленно терять способность к сокращению. Причина этого главным образом перерастяжение левого желудочка, приводящее к хронической сердечной недостаточности. Кроме того, крупные сосуды, имеющие в своей стенке гладкие мышцы, также поддерживают артериальное давление путём сокращения и, так же как сердце, в итоге перерастягиваются и теряют способность к регуляции давления.
Мы получили в десятилетней перспективе постоянного клиента поликлиники, регулярно принимающего препараты, реагирующего на атмосферное давление скачками артериального и не имеющего возможности прекратить лечение пациента. В двадцатилетней перспективе мы имеем глубоко больного человека, который и хотел бы уже перестать лечиться, но не может этого сделать, потому что его сосуды и сердце уже чисто физически не могут сокращаться как должны.
Я описал пациента только со стороны сердечно-сосудистой системы, а ведь у такого человека есть эндокринная система, которая страдает ничуть не меньше, есть мочеполовая система, на которую влияние описанных факторов проявится в долгосрочной перспективе и многие другие. Вдумайтесь, двадцатилетний человек. В тридцать гипертоник, в сорок – хронический пациент с серьёзными сердечно-сосудистыми проблемами.
Часть третья. Кто виноват и что делать?
Почему с нашим пациентом может случиться описанная мной ситуация? Мне видится здесь отсутствие системного подхода к здоровью населения. Вместо того, чтобы пропагандировать здоровый образ жизни и создавать условия для этого, окружающая действительность стимулирует нас работать на износ, брать сверхурочные, не спать ночами, не говоря уже о полном отсутствии регулярности питания, сна и движения.
В чистой теории каждому человеку при обращении к терапевту должны быть чётко расписаны правила здорового образа жизни, диета, режим физических нагрузок, сна и отдыха. Это помимо назначения необходимого лечения и обследований. И самое главное, чтобы пациент эти рекомендации принял и регулярно выполнял. Тогда и только тогда объём хронических заболеваний будет снижаться, а процент здорового населения будет увеличиваться.
Предположим, наш условный пациент решил заботиться о своём здоровье, и врач расписал ему рекомендации по профилактике хронических заболеваний. На что следует обратить внимание?
Коррекция диеты с целью нормализации массы тела. Я преднамеренно использую этот термин, потому что норма у каждого своя. Самый простой способ снижения массы тела — сделать так, чтобы разница между съеденными и потраченными калориями была отрицательной. При этом крайне не рекомендуется лишать себя еды – ваш организм воспримет это как стресс и, в лучшем случае, начнёт запасать на голодные годы. В любом случае для грамотной диеты лучше всего обратиться к врачу.
Увеличение физической активности. В случае нашего пациента ему будет достаточно двух-трёх тренировок в неделю, бассейн, спортзал, принципиальной разницы нет, главное, чтобы в занятиях спортом была регулярность. Также, в плане увеличения физической активности хорошей идеей будет пересесть с автомобиля на велосипед.
Часть четвёртая. А где же терапевт?
Роль терапевта в мире, где профилактикой заболеваний занимаются непосредственно сложно переоценить. В идеальном варианте, если все заботятся о своём здоровье, задача врача направить и объяснить. И лишь в крайнем случае заниматься лечением заболевания. В наших же реалиях профилактическая работа иногда напоминает рисование палочкой на песке в зоне прибоя – сколь бы сложную и красивую картину ты не нарисовал, её всё равно смоет ближайшей волной.
К сожалению, как бы сильно терапевт не желал предупредить развитие хронических заболеваний у молодых людей, чаще всего его усилия будут бессмысленны. Осознание того, что если прямо сейчас ничего не делать, то через десять лет будет поздно это само по себе победа. За осознанием гораздо чаще идут действия, которые, в перспективе помогут сохранить здоровье и благополучие на долгие годы.
Будьте здоровы и заботьтесь о себе и своих близких!
Комментарии (35)
BigDflz
04.01.2022 18:41а как относиться к терапевту, который подвёл под острый инфаркт?
mr_domi_md Автор
05.01.2022 12:11+2Так же, как к любому человеку, чья компетенция недостаточна для работы. Для подобных случаев имеются официальные каналы и методы воздействия.
Neuromantix
04.01.2022 18:48+10А почему к любым другим врачам можно попасть только через терапевта? Причем терапевт будет забирать анализы неделю, потом их потеряет, потом сдавать повторно, и наконец он даст направление к другому врачу, и квест войдет в новую интерацию. А уж шедевр вида: "Я вам скажу анализы. а вы там сами чего-нить придумайте, погуглите, я не знаю" никогда не забуду.
Если терапевт - это не врач. то почему он мешает попасть к врачам?
А профилактика - пусть тогда терапевт выписывает рецепты на 28 часов в сутках (иначе не успеть все), дополнительные деньги (на все не хватает), рецепт на дом в комфортном для проживания месте и тд и тп.
Этот разговор напоминает: вы должны все делать сами, а у нас лапки. Работа терапевта хорошая, но как больной - хоть увольняйся.
ioccy
04.01.2022 19:55+2Терапевт это первая линия суппорта, так и задуман. Он должен поставить первичный диагноз и отправить к специалисту. Для первичного диагноза часто нужны базовые анализы. А назначение всяких фероноферонов — от низкой квалификации (не все в мед закончили с красным дипломом) или работа фармпредставителей.
Neuromantix
04.01.2022 20:03Для того, чтобы не терять анализы не нужно никакой квалификации. Вот буквально перед НГ пришли к терапевту с направлением от онколога, нужна справка на операцию. все анализы сданы в онкологии, нужна только бумажка-выписка из карты. терапевт зачем-то назначает дублирующие анализы, теряет их, назначает снова - тем временем анализы из онкологии выходят по срокам, и тут НГ. После НГ начинай все сначала. Это не вопрос врачебной квалификации, это вопрос организации работы.
ymishta
04.01.2022 20:02+1Если терапевт - это не врач. то почему он мешает попасть к врачам?
Немного побуду адвокатом дьявола. Потому что бюджет страховой компании - не резиновый, и нужен вахтер, к-рый будет регулировать нагрузку на него. Собс-но, этим терапевт в РФ и его немецкий собрат по вредительству Hausarzt и занимаются и для этого посажены чтобы ибупрофен вместо дорогостоящего обследования выписывать , когда нет 100% уверенности в названии диагноза или врача-специалиста.
SuAlUr
04.01.2022 20:06+1Причем терапевт будет забирать анализы неделю
Какие? Есть отдельные работники для забора. Терапевт направление даёт.
"Я вам скажу анализы. а вы там сами чего-нить придумайте, погуглите, я не знаю" никогда не забуду.
Это некомпетентный врач. Жалуйтесь на таких.
Neuromantix
04.01.2022 23:14"Забирать" - имеется ввиду бумажки с результатами из лаборатории, потому что приходишь к терапевту- "ой. я еще не забрала, я так загружена, приходите завтра".
А на некомпетентного врача я жаловался, только пока суд да дело - человек умер.
mr_domi_md Автор
05.01.2022 12:16И здесь я с Вами соглашусь. Рецепт на дополнительные часы в сутках был бы совершенно не лишним. Но тем не менее если пациент не хочет соблюдать назначения врача (опустим профилактику, согласен, здесь есть большой спорный вопрос), то тогда терапевту остается только перенаправить к другому врачу. К сожалению сейчас иначе не случается.
Itimora
04.01.2022 19:27+3Терапевты внезапно обнаружили, что они никому не сдались? А когда они входят в квартиру и брезгуют подойти к абсолютно нормальному пожилому человеку с кашлем (до ковида, если что)? А когда они выписывают БАДы и суют промокоды или советуют конкретные аптеки? А когда на ИМТ 41 они говорят «ну нормально, ничего же не беспокоит»? А когда путают таблетки и назначают антибиотик без теста? И это всё — разные терапевты одного города. Нет, спасибо-пожалуйста, я сама изучила всю терапию и сразу иду к профильным врачам в платную клинику, где хотя бы можно выкатить конкретную претензию.
aamonster
04.01.2022 21:32+1В платной/дмс и терапевт есть, кстати говоря). Не всегда же сразу ясно, к кому идти, да и изрядную массу типовых случаев терапевт разруливает без привлечения профильных врачей.
ЗЫ: Бросающаяся в глаза разница между терапевтом дмс и терапевтом омс в доковидную эпоху – разный протокол при орз: по дмс антибиотики назначали по результатам анализа крови, а по омс – если температура сколько-то дней не спадает.
ermouth
04.01.2022 19:59-1Вы же сами 5 лет назад пошли учиться с фтизиатра на терапевта – по вашим же словам, потому что терапевтов не хватает.
Так может вместо мифической профилактики среди откровенно небогатого населения начнёте прямой своей работой заниматься? А если уж говорить про профилактику, справьтесь с многочасовым ожиданием приёма для начала, глядишь, и болеть люди чуть меньше станут – потому что меньше будут друг друга заражать в ожидании ваших же приёмов.
mr_domi_md Автор
05.01.2022 12:20Верю, что проблема очередей будет решаться, потому что со стороны терапевта единственное действие, которое доступно - сидеть на приеме и работать, чем Ваш покорный слуга ежедневно и занимается. А вот организацией должны заниматься те, кто для этого обучен и подготовлен. А терапевтов и правда не хватает, особенно сейчас.
ermouth
05.01.2022 18:01+1Не хватает кнопконажимателей и оформителей бумажек, с терапевтами не катастрофа. Не хватает нормально работающих электронных систем записи – не того говна которое у вас есть, а работающих, с обратной связью, человечьим интерфейсом и прочими современными плюшками. Не хватает разделения потоков, чтобы выздоровевшие не сидели с больными рядом потому что больничный надо закрыть. Не хватает спецзон для тех, кто пришёл без записи – чтоб не смешивать очереди. Не хватает прямого, без одобрямса от терапевта, доступа к малозагруженным профильным спецам.
Ну и не хватает министра не жулика, но второму Чазову появиться неоткуда,
А терапевтов – как раз почти достаточно.
Vivo22
04.01.2022 20:02+1Такого терапевта на вилы поднимут. В конце концов, это не работа терапевта. Есть диетолог, врач ЛФК и т.д.
Подобная массовая профилактика заболеваний в виде режима дня, что и когда жрать, сколько и какой физ.нагрузки - задаётся на уровне государственных решений. Чем в совке хоть как-то занимались.
Считать калории - имеет смысл для людей с ежедневной физической нагрузкой, чтобы вдруг не оказалось что ты мало съел. А для обычных - считать углеводы.
ivasykby
04.01.2022 21:01+5Как человек, который проработал несколько лет терапевтом и перешел в IT, я скажу следующее. Большинство моих коллег бывших, часть которых проработала больше 20-ти лет, остановились в развитии где-то на уровне выпускника высшего учебного заведения.
Нет мотивации учиться, совершенствоваться, внедрять новые подходы. Из более чем 20 врачей пульмонологического, терапевтического, гастроэнтерологического отделений больницы не владел английским языком никто. Несколько лет назад на Украине разрешили использовать в лечении протоколы крупных медицинских организаций Европы и США. Естественно, из-за языкового барьера мало что поменялось (даже переводы официальные используются неохотно). Те, кто успешно развивались либо уехали за границу, либо сменили профессию.
Когда работаешь в IT, постоянно читаешь, совершенствуешься, ибо от этого зависит твоя зп. Есть задача - ее надо решить. Ты заинтересован в том, чтобы находить решения как можо эффективнее.
Какие перспективы и задачи в терапевта в обычной больнице - непонятно. Никакие новшества не приветствуются руководством. Нет будущего. Поэтому в обычной больнице №X. города миллионника на позициях врачей остаются люди, которые либо имеют источник дохода негласный, либо неудачники, которые ненавидят свою профессию, но боятся сделать шаг в сторону неизвестности, либо дряхлые больные старики, которые шага сделать уже не могут.
А единственным источником знаний служат конференции, куда все спешат, ибо там кормят вкусно, еще дают сертификаты цветастые. Естественно, лишнее говорить, кто спонсирует такие конференции и зачем он это делает. До сих пор дома ручки валяются от каких-то фарм организаций. И брелки. И кофемолка. И много чего другого.
OlegZH
04.01.2022 21:17Отчётность! Всем управляет отчётность. Все заняты отчётами. Не лечением. На пациента некогда даже взглянуть. А ещё дикая раздробленность, когда за квалифицировнаной помощью приходится ехать в специализированный центр на другом конце города. И, конечно, ОМС с его привязкой к медицинскому учреждению.
gecube
04.01.2022 21:34+2Статья, увы, ни о чем - о всем хорошем против всего плохого. И как хорошо и здорово быть "молодым, богатым и здоровым" и как плохо - "бедным, старым и больным".
В России - ходить только к платным врачам, если есть деньги (((( увы. На примере своих детей вижу насколько отличается ОМС и ДМС услуги...
Ну, и самый грустный вывод, который, конечно, очевиден и, наверное, не стоил статьи - в том, что здоровья без действий со стороны пациента не будет. И врач тут ничем не поможет.
mr_domi_md Автор
05.01.2022 12:22Возможно вывод и очевиден, но я писал эту статью именно для того, чтобы этот вывод был сделан прочитавшими. Я благодарю Вас за то, что Вы её озвучили.
nibb13
07.01.2022 16:29Моя бабушка, лаборант-рентгенолог, по этому поводу говорит: "Если пациент не хочет жить — медицина бессильна. Если хочет — бессильна тем более."
Tyusha
04.01.2022 22:43Терапевт в поликлинике нужен для выписывания номерков к специалистам. Ну а в частной клинике зачем нужен терапевт, не совсем понятно. Когда у меня что-то болит, я и сама примерно понимаю, к какому специалисту мне идти: к хирургу или к окулисту.
mSnus
05.01.2022 03:29+3Это когда проблему легко диагностировать. А вот если "я постоянно плохо себя чувствую" или "что-то болит в животе", становится понятно, зачем нужен терапевт.
mSnus
04.01.2022 23:54Работа терапевта -- первичная диагностика и дальнейшие направления и рекомендации.
Это как раз то, чего от них ждут, что они могут и для чего будет полезны. Рекомендации могут лечить или служить профилактикой, пожалуйста.
Но это не единственная цель, и странно было бы сужать профиль до такого.
ymishta
05.01.2022 11:42Это как раз то, чего от них ждут, что они могут и для чего будет полезны
Для кого полезны и кто ждет? Для страховки? Вряд ли, для нее как раз нужна роль вахтера, не пускающего пациента к нужному врачу как можно легально дольше.
mr_domi_md Автор
05.01.2022 12:26Согласен с Вами полностью. Терапевт обеспечивает здоровье человека. И лечение, и профилактика неотъемлемые части этого процесса. И конечно, забывать о лечении в угоду профилактике нельзя.
jMas
05.01.2022 02:22+3В чистой теории каждому человеку при обращении к терапевту должны быть чётко расписаны правила здорового образа жизни, диета, режим физических нагрузок, сна и отдыха.
Здесь мы снимаем с себя ответственность за свое здоровье и вручаем его государству. Теперь наша ответсвенность контролировать госсударство, чтобы оно заботилось о нашем здоровье. А мы делаем это?
Это помимо назначения необходимого лечения и обследований. И самое главное, чтобы пациент эти рекомендации принял и регулярно выполнял.
Если пациент не выражает желания выполнять рекомендации - нужно его заставить регулярно их выполнять? Напрмер, есть операционная система Windows, и она может порекомендовать что то сделать, но важно, чтобы решение принял пользователь. Потому что случается, что операционная система решила обновиться, а пользователь находится в середине процесса монтирования видео.
Если резюмировать мой посыл, то мы сами в ответе за собственное здоровье. И если мы не идем в спортзал, то ни один врач не возьмет нас за ручку и не поведет в спортзал. Это просто прочитать, но трудно осознать.
А что насчет терапевта? Терапевт - это системный модуль. И я согласен, что этот системный модуль должен пропогандировать здоровый образ жизни.
Так как мед-система достаточно сложная, то уже нет единственного ответственного, есть набор врачей, которые перенаправляют человека друг к дружке по мере решения проблемы. Ответственность за ваше лечение несет организация, которая взялась вас лечить.
mr_domi_md Автор
05.01.2022 12:27Благодарю Вас за конструктив. Вы совершенно правильно поняли то, что я хотел донести.
aririkatoku
05.01.2022 08:47Если вы хотите, друзья, чтобы человек, потративший 9 лет жизни, занимался не первичной диагностикой, а пропагандой ЗОЖ, то удачи. Для пропаганды есть телевизор. Каждый выполняет свою работу. А терапевт в том числе устраняет последствия "самолечения". А приказ, прочитанный автором в дико изменённом виде - сломанный телефон, который и ведёт к некорректному ходу мыслей.
Отдельная тема (это уже по комментариям) сравнение ДМС и ОМС. Работа ДМС - заработать денег. Т.е. сделать все чтобы отсрочить проблему или ее решение. Может когда проблема проявится ваш работодатель уже ДМС покупать не будет. Работа ОМС - сохранить жизнь. Т.е. в прямом смысле. Да, дёшево, сердито. Из говна и палок. Но вернуть вас из реанимации на завод. Сравнение двух организаций бессмысленно. Они похожи только названием.
mr_domi_md Автор
05.01.2022 12:09Здравствуйте. Действительно, за 9 лет обучения нам практически ни разу не сказали даже слова про профилактику, увы. А вот про приказ позволю себе не согласиться. Все выдержки из приказов дословны. Полагаю, Вам не понравилась моя интерпретация п.5. Ну что же, соглашусь, вопрос непростой и неоднозначный, однако, по моему мнению, поднимать его можно и нужно. Если Вас оскорбили мои выводы, искренне прошу прощения, не хотел никого задеть.
aririkatoku
05.01.2022 13:46Оскорбительного ничего нет, это просто мнение. Диалог в любом случае способствует размышлениям, особенно когда вопрос актуальный.
dolovar
05.01.2022 19:05Давняя мысль — знания всегда вырабатываются внутри головы учащегося, поэтому учить можно только себя, учителя лишь помогают учащемуся вырабатывать знания, передают информацию, а не знания, и поэтому важно, чтобы носитель головы тоже активно участвовал в процессе создания, поддержания и восстановления своих знаний, а не сваливал всё на учителей.
Данная статья — здоровье организму может вернуть только организм, врач лишь помогает организму медикаментозным или хирургическим вмешательством в крайних случаях, когда организм по каким-то причинам сам не справляется, и поэтому важно, чтобы носитель организма тоже активно участвовал в процессе создания, поддержания и восстановления своего здоровья, а не доводил до крайних случаев, после чего сваливал всё на врачей.
Комментарии — я встречался с плохими врачами, поэтому статья ни о чем.mr_domi_md Автор
05.01.2022 19:20Согласен с Вами целиком и полностью. И плохие врачи тоже, к сожалению, встречаются. Статью переделывать не стану, но выводы сделаю и уроки извлеку, следующие статьи будут лучше. Спасибо за отзыв.
amarao
И вот так вот лёгким движением руки участковый врач превращается в участкового полицейского, говорящего что нужно делать человеку, а что не нужно. В общем случае, замена сидячей работы на физическую работу тоже положительно скажется на здоровье пациента, так что нафиг монадки, когда на улице сосули небитые.