Вольное рассуждение на злободневную тему
Вступление
Добрый вечер, Хабр. Меня зовут Александр, мне 32, и я участковый терапевт в районной больнице. В этой статье я хотел бы поднять вопрос информатизации здравоохранения, а также принципиальной необходимости этого.
Можно ли в настоящее время обойтись без компьютера в кабинете врача? Будет ли продуктивной работа специалиста без сопутствующей IT-периферии и поддержке со стороны высокотехнологичных сервисов, приложений и устройств? И наоборот: не получится ли, что специалист будет выполнять слишком много работы, не связанной напрямую с медициной, что скажется на качестве оказания помощи пациентам?
Речь сейчас, разумеется, пойдёт не о высокотехнологичной помощи, где технологии необходимы. Я постараюсь рассказать про опыт работы именно первичной службы, терапевтов, педиатров, а также специалистов поликлинического отделения.
Подробности под катом.
Часть первая: здравствуйте, доктор!
Все мы хоть раз были на приёме у терапевта. В поликлиниках на периферии, вдали от областных центров, да и кое-где в них картина всегда одинакова: очередь. Одна очередь в регистратуре, вторая – у кабинета врача, третья – опять в регистратуре чтобы поставить печать на справке, больничном, рецепте. Все в очереди нервничают, часть опаздывает на работу, другие просто хотят домой. А ведь есть ещё и те, кто пришёл в поликлинику с проблемой, болезнью, кто-то испытывает боль, страх. И все, все поголовно раздражены, конфликты возникают на пустом месте. А в конце уставший, раздражённый пациент наконец заходит к уставшему терапевту и получает рецепт, больничный или просто консультацию. Часто время ожидания в очереди многократно превосходит время на приёме у врача.
Счастливы те, кто ни разу этого не видел!
Но речь сейчас не про сложности оптимизации поликлиники. Представьте ситуацию: врач пишет на листочке с печатью рецепт, пациент смотрит на бумажку и понимает только фамилию врача, которая написана на печати. Затем то же самое понимает фармацевт в аптеке (хотя у них гораздо больше опыта), а затем другой доктор, при коррекции лечения сознаётся что тоже не может разобрать рецепт. В связи с этим вопрос: почему бы врачу просто не напечатать рецепт?
Вопрос простой, а ответов на него несколько.
Возраст врача. Чем старше врач, тем меньше шансов на то, что он будет работать с ПК, даже при его наличии. Я неоднократно сталкивался с тем, что очень опытные, грамотные и хорошие доктора отмахивались от компьютеризации, потому что «я всё равно ничего не понимаю, и разобраться не смогу, это для меня слишком сложно».
Скорость печати. К сожалению, 80% врачей с трудом представляют расположение клавиш на клавиатуре компьютера, даже без учёта п.1. О навыках слепой печати в медицинском сообществе вообще говорить не принято, потому что умеют такое единицы.
Наличие компьютеров. Ставлю это на третье место, потому что по большей части медицина обеспечена компьютерами достаточно. Региональные программы покрывают потребность учреждений в ПК, да и больницы сами закупают необходимое оборудование.
Работа врача на приёме подразумевает ограниченное количество времени на одного пациента и значительное количество желающих на этот приём попасть. По моему опыту принять пациента за положенные 10 минут удаётся далеко не всегда и в коридоре, против воли врача, образуется опять-таки очередь. Поэтому, в условиях перманентного цейтнота, учитывая три пункта выше, доктору куда проще накарябать рецепт от руки и продолжить приём.
Часть вторая: всё-таки за клавиатуру
Несмотря на все сложности внедрения, медицина понемногу идёт в сторону компьютеризации труда. Всё больше выписок пишутся на компьютере, направления, справки, анализы, всё это проходит через специализированное ПО.
МИС или медицинские информационные системы бывают разные, но смысл в них один – база данных, в которую получает доступ врач, сообразно своему уровню допуска, и не может получить больше никто, ибо врачебная тайна. МИС, в которой работаю я, представляет собой защищённую сеть без доступа в интернет, некоторые другие работают через защищённые протоколы Сети. Для ускорения работы в программе пользователю предлагается использование шаблонов, которые можно редактировать, поиск людей в базе, автоматическое заполнение паспортных данных там, где это требуется и автоматическое заполнение, например, эпикризов, при условии, что доктор добросовестно заполнял историю ранее.
Главная проблема этой системы в том, что полноценного обучения работе с программой никто не делает. То есть если у пользователя есть желание работать за ПК, то пожалуйста, вот ПК, вот программа, разбирайся и работай. А если не хочешь, то мы всё равно отчитаемся, что кабинет компьютеризирован. И ещё хорошо, если в больнице есть врач, который уже разобрался в программе и может подсказать и объяснить, иначе всё закончится на том, что при закрытии месяца на доктора наедет кабинет статистики, у которых не сошлись цифры.
Как вы думаете, поднимает это мотивацию?
В начале использования МИС доверия к ним не было, и докторам приходилось дублировать медицинскую карту в электронном и рукописном виде. К счастью, это время прошло. Законодательно закреплена правомочность электронной истории болезни и амбулаторной карты, а осмотр стало возможно просто распечатать, подписать и вклеить. Ура.
Часть третья: системы поддержки принятия врачебных решений
Здесь всё просто. Их нет.
Хотя, казалось бы, куда проще: есть клинические протоколы лечения, есть стандарты оказания медицинской помощи, врач ставит предварительный диагноз (он в любом случае делает это на основании осмотра), затем вводит его в программу, и та в отдельном поле подсказывает какие анализы должны быть назначены обязательно для данной патологии, какие дополнительно, кого пригласить из консультантов и какое лечение должно быть по стандарту. Это, исходя из моих знаний, относительно несложная программа, которая, тем не менее, принесёт много пользы, особенно широким специалистам.
В нашей программе была сделана попытка внедрить подобную систему, но всё упёрлось в то, что время, необходимое для заполнения формы, было примерно равно среднему времени приёма.
Заключение и выводы
На настоящий момент IT и медицина не дружат. Точечно, в крупных городах и больницах ситуация чуть лучше, глобально же всё плохо.
Огромная пропасть стоит между поколениями докторов и пока возрастные врачи не признают плюсы информатизации ситуация не сдвинется в лучшую сторону.
Даже там, где используются МИС, есть серьёзные проблемы с обучением пользователей.
Двойной документооборот теперь не нужен, закон изменили, но часто осмотр пишется от руки, а явка заносится в программу без осмотра, только для статистики.
Программ поддержки принятия врачебных решений в государственных учреждениях в регионах нет.
Печально, но с робкой надеждой на оптимизм.
Комментарии (26)
Kirikekeks
20.08.2021 14:0132 года, а в сказки веришь. Мы, бывший коллега, видимость заботы государства о людях. У кого отобрали деньги, что бы достоить футбольное поле? Ты еще пенсию посчитай, свою. Слава Богу, на этой работе не доживёшь.
24 года, весь в белом был
Ryppka
20.08.2021 14:43+3почему в медицине необходимы технологии
Серьезно?
А в целом мне, как практику, больше всего понравилось, как заполняются отчеты об операциях в Штатах: на распечатке с картинке человека помечается доступ, на распечатке сосудистого русла -- что и где сделано. А потом доктор набирает номер телефона и наговаривает текстовую часть. После ее переводят в текст и прикладывают к листку со схемами.
По собственному опыту, больше всего написание первичного осмотра при приеме пациента ускоряет шаблон на бумаге с типовыми графами: и заполнить быстро, и забыть что-либо труднее. А потом уже можно посамовыражаться в свободной текстовой форме.
Javian
20.08.2021 15:39+1Вот это то, что надо. Собственно почти также к врачу ходил - думал как описать беспокоящие ощущения и придумал распечатать на А5 фрагмент модели www.zygotebody.com под необходимым ракурсом. И обвел участки.
mr_domi_md Автор
20.08.2021 15:57И соглашусь, и не соглашусь. С одной стороны проставить галочки в формуляре действительно быстрее и проще, но МИС, помимо ведения амбулаторной карты также решает вопрос с учётом явок и информацией для статистики. И вот тут как раз кроется главное ускорение, ведь формуляр нужно потом занести в программу, документооборот все равно в цифру переходит. А так лишних сотрудников не нужно (операторов я имею в виду). Параллельно достигается больший контроль за посещениями пациента.
Ryppka
22.08.2021 09:17+1Перевести в цифру, завести в программу и т.д. -- отдельная задача. Строго говоря, "навешивать" ее на врача означает незаметно расширять обязанности. По закону врач обязан вести медицинскую документацию на одном из официальных государственных языков. А что у нас медицинская документация? То-то... Это не проблема врача, как это превратиться в шабаш информатизации))) Или обучайте и платите за дополнительную работу. Ах да, вы же обещали снять с врача часть нагрузки...
kost
21.08.2021 01:32+1А потом доктор набирает номер телефона и наговаривает текстовую часть. После ее переводят в текст и прикладывают к листку со схемами.
Две недели назад был у врача. Голос, похоже, уже распознается автоматом: доктор говорил в микрофон, распечатка была сразу же в кабинете отдана.
Naves
20.08.2021 15:05+1Внедрял одно время МИС в нескольких ЛПУ.
>Даже там, где используются МИС, есть серьёзные проблемы с обучением пользователей.
Потому что установить МИС купили, а внедрить не купили.
В соседних темах, уже расписывали проблемы.
https://habr.com/en/post/561822/comments/#comment_23134590
https://habr.com/en/post/451702/comments/#comment_20150626
https://habr.com/en/post/460361/
https://habr.com/en/post/461547/
>Хотя, казалось бы, куда проще: есть клинические протоколы лечения, есть стандарты оказания медицинской помощи
Их нет в формализуемом для компьютера виде. На одном объекте руководство сказало внедрить. - Ну так дайте их. В итоге дали непонятную таблицу псевдографикой из консультанта. Месяц две девочки вбивали их в МИС. Параллельно ИТ-отдел требовал кого-то из медицины, чтобы проконтролировали, что там вбивается. В итоге в конце выяснилось, что вбивались старые стандарты, которые недействительны.
iShrimp
20.08.2021 19:48+1Там вполне формализуемые требования. Но объём информации настолько большой и она так плохо структурирована, что этим должен заниматься целый штат сотрудников какой-нибудь компании федерального уровня. К тому же, информацию надо постоянно актуализировать. Для юристов существуют сервисы типа "Гарант", "Консультант" и т.д. Но для медицины ничего подобного нет.
Нет даже нормальной базы данных лекарственных средств. В популярных системах Vidal, Rlsnet отсутствуют инструкции ко многим онкологическим, офтальмологическим, ЛОР препаратам и мед.изделиям, либо они устаревшие или обрывочные, или могут содержать неверную информацию о возрастных ограничениях, которые могут быть разными у одного и того же препарата разных производителей.
mr_domi_md Автор
20.08.2021 20:27"Гарант" и "Консультант" очень помогают, но в нашем ЛПУ от подписки отказались, ибо дорого. Про базы лекарств это реальная и серьезная проблема. Я неоднократно обращался к поддержке нашей МИС с просьбой включить в программу хоть какую-нибудь базу, без эффекта, как вы понимаете. Сам сейчас пользуюсь мобильным приложением аналогичного функционала, но пациенты жалуются иногда, что "доктор лечит по интернету", хотя я просто смотрю иногда препарат, который не помню.
mr_domi_md Автор
20.08.2021 20:53Благодарю за ссылки. В тему.
Потому что установить МИС купили, а внедрить не купили.
Вы в одной фразе весь процесс информатизации здравоохранения описали, в самую точку.
Am0ralist
21.08.2021 00:22+1а внедрить не купили.
Купить могли, только контроля нет.
То есть банально, что требуется вменяемый отдел IT с стороны заказчика, который удостоверится, что подсунули не Г в конфетном фантике, а так же заставит исправить ошибки и сгладить неудобства систем для операторов.
И вот я видел МИСы, слышал про чужие ЛИСы, смотрел на интерфейсы разных из них, ругался с разработчиками разных приборов, с которыми нужно наладить протоколы было, пытался интегрироваться между разными ЛИС-МИС и прочее.
Так вот, складывается ощущение, что программисты ненавидят медицину
Am0ralist
21.08.2021 00:18+1Главная проблема этой системы в том, что полноценного обучения работе с программой никто не делает.
Неа. Главная проблема МИС это то, что написаны множество из них весьма халтурно, а работы по внедрению с контролем качества не проводятся, ибо на другой стороне нет специалиста по проверке того Г, которое выиграно было по тендеру за минимальную цену.
И даже обучение не спасёт, если эти ИС тупо крашатся, тормозят и прочее.
А что говорить про кастомизацию и подгонку под новые требования, которые регулярно обновляются (ну там работа с емиасами, госуслугами и прочее счастье?)…На настоящий момент IT и медицина не дружат.
Я б сказал — ненавидят друг друга.
С уважение, из параллельного окопа, один из тех, кто заставляет одну ЛИС крутится.mr_domi_md Автор
21.08.2021 08:19Нам, видимо, повезло. Наша МИС сама по себе не крашится, да и поддержка работает постоянно, хотя и медленно. А вот про интеграцию с другими МИС, ЛИС и т.д. все гораздо хуже - программа фонда ОМС вечно на ремонте, а это ведь выписка больничных. Про интеграцию между разными ЛПУ вообще речи нет - я как-то хотел запросить выписку из другой больницы, доктор отправил, поддержка подтвердила, а файл все равно открыть не получилось, даже не загружался из программы.
Am0ralist
21.08.2021 09:51+1Ну, просто у наших соседей на памяти отдела третья что ли МИС, последнюю выигравшую даже не внедряли до смены директора, который задался вопросом, как мол так, мы тут кому-то деньги заплатили, а у нас не работает. В общем, ещё через несколько лет контракт закончился и теперь у них неподдерживаемае и необновляемая МИС. А уж интерфейс — обнять и плакать.
В других госах я видел МИС от одних разработчиков, с кем мы близко общались, так сказать. Люди на приёме тихо матерились, а я этому не удивлялся…
3aBulon
30.08.2021 17:54мед карта в смартфоне? Далеко еще до этого?
Онлайн медицина уже появляется, платная, конечно же.mr_domi_md Автор
30.08.2021 17:59Ой, как далеко... Опять же мы, как организация, обрабатывающая очень личные данные пациентов связаны по рукам и ногам законами и нормативными актами. У нас даже сеть ведомственная, без выхода в интернет, какие уж там смартфоны.
Am0ralist
30.08.2021 18:23Ну, в госуслугах результаты ковида и антител уже светятся, вполне себе в смартфоне доступ можно получить. То есть на самом деле не так уж и далеко с одной стороны…
С другой стороны, они это года полтора решить не могли и половина данных до сих пор вручную вбиваются частными на сайтах соотвествующих, тогда как автовыгрузку отказываются давать…
Javian
Имхо интерфейс информационных систем не подходит для медиков. Их разрабатывают те кто никогда не был терапевтом и не представляет себе как сделать из компьютера помощь, а не наоборот сделать работу еще сложнее.
Непонятно что делать, но мышь и клавиатура в работе медика лишние.
CDCrom
Как вариант избавления от мыши и клавиатуры голосовые помощники. Но на сколько эффективнее говорить, чем писать я не знаю, может есть уже подобные исследования.
Есть еще системы распознавания почерка, то есть выписывать рецепты на планшете и потом их распечатка (заодно врачи научатся опять писать по человечески ))). В таком случае рецепт может быть сохранен в системе (если это регулярное назначение) и вызываться оттуда по необходимости вместе с анкетой.
mr_domi_md Автор
Насчёт голосового ввода идея не нова. Однако проговаривать то, что делаешь как минимум неудобно.
Upd. Да и далеко не все из того, что доктор пишет в карте можно объяснить пациенту. Существует специализированная лексика, о которой пациенты не имеют ни малейшего понятия, как правило, но часто пугаются незнакомых слов.
mr_domi_md Автор
Тут, пожалуй, не соглашусь. При достаточной скорости печати, сопоставимой или превышающей скорость письма, вполне хватает времени и карту заполнить, и пациента посмотреть. А наличие шаблонов ещё больше ускоряет процесс.
Javian
Имхо 99% отечественных врачей не умеют печать на клавиатуре вслепую.
P.S. и мышка у них не очень бегает - наблюдал на днях в поликлинике.
mr_domi_md Автор
Потому, что для доведения до автоматизма действий нужно постоянное использование программы. А для того, чтобы постоянно с ней работать надо чтобы она была хоть немного удобной, чтобы на первых порах сильно не замедлять приём.
iShrimp
Если пользователь научился слепой печати - это хорошо, но не всегда это выручает. Бывает, что система работает ещё "медленнее" врача, и на каждый клик нужно ждать по нескольку секунд (из-за того что руководство учреждения сэкономило на пропускной способности канала).
У нас в городе есть крупная многопрофильная частная клиника, где большинство врачей - совместители. И там вся документация ведётся в бумажном виде. Порой возникает ощущение, что доктора приходят туда отдохнуть от "вечно висящего компьютера".
mr_domi_md Автор
Не могу говорить за других, но в нашей МИС через 2-3 часа работы начинаются серьезные "зависания" набираемого текста. То есть я успеваю набрать строку, а потом сижу и смотрю как она появляется в окне. Лечится перезапуском программы.
iShrimp
В частной медицине ситуация, как правило, сильно лучше, чем в государственной. У руководства есть выбор, что установить, и оно даже иногда прислушивается к мнению врачей. В результате многие профильные клиники имеют свои кастомные МИС, которые реально в несколько раз сокращают время на заполнение карты. Для примера можно посмотреть блог @DentalPRO (не реклама, но это просто крутая система верхнего ценового сегмента, которую ни одна государственная больница не купит).