Designed by fanjianhua / Freepik

В статье «Как авиакатастрофа может улучшить разбор факапов в ИТ» автор поднял интересную тему методов и средств организации безопасности полётов. В частности были перечислены принципы solution without blame, SWOB («решение без обвинений»). В дополнение к этой статье я хотел бы привести отрывок из книги профессора И.С. Шумилова «Авиационные происшествия. Причины возникновения и возможности предотвращения», в котором автор ссылается на т.н. «10 заповедей безопасности полётов» и комментирует каждую из них.

Под катом цитата из книги.

Существуют нормативные положения, правила и инструкции, которые повышают безопасность полётов. Однако они не способны полностью предотвратить авиационные происшествия, и при отсутствии обеспечения их выполнения остаются практически бесполезными. В связи с бурным развитием авиации в журнале Flight International (1981, 30 мая) были опубликованы любопытные десять заповедей безопасности полётов. Вот выдержки из них.


Designed by fanjianhua / Freepik

Первая и важнейшая заповедь: «У тебя не должно быть других богов, кроме безопасности»

Безопасность прежде всего, и это должно осознаваться всем персоналом авиалинии, включая руководство.

Вице-президент по вопросам безопасности полётов «Юнайтед Эрлайнз» капитан Дж. Д. Смит подытожил это следующими сло­вами:

Хорошо поставленное дело безопасности — задача персонала. Плохое положение с безопасностью — вина руководства. Если безопасность низка, я настоятельно рекомендую разобраться с руководством

Вторая заповедь: «Когда летишь на самолёте, не забывай о своей работе»

Принимая на себя всё большую часть функций человека, автоматические системы стремятся свести ответственность лётчика к минимуму.

Если попросить опытного командира назвать наиболее важ­ную проблему в кабине экипажа сегодняшнего дня, то девять шансов из десяти за то, что он назовёт «Благодушие».

Правила выполнения стандартных операций не должны превращать экипаж в запрограммированных нажимателей кнопок, от которых ожидают, что всё всегда будет точно таким же, как это было на тренажёре, и чьё лётное умение терпит провал в тех не­предвиденных критических ситуациях, которые способна «приду­мать» только реальная эксплуатация.
Следовательно, основы пилотирования и правильные навыки должны внушаться с первых часов обучения, усваиваться и закреп­ляться на практике.

Необходимо обучать здоровому недоверию и подозрению к автоматике, а также к самоанализу. Почему это необходимо? Са­моанализ является хорошей привычкой. Если Вы допускаете ошибку или теряете программу действий в непредсказуемой си­туации, то более вероятно, что Вам удастся восстановить положе­ние в случае хороших навыков, чем при плохих привычках. Искус­ство заключается в том, чтобы следовать правилам стандартных процедур, преимущественно относящихся к рекомендациям изго­товителя, не забывая о том, как пилотировать самолёт.


Designed by fanjianhua / Freepik

Третья заповедь: «Обязательно расследуйте свои лётные происшествия»

Реальная эксплуатация обладает уникальной спо­собностью порождать ошибки, которые и в голову не могли прий­ти конструктору. С.О. Миллер, бывший директор по безопасности в авиации Национального комитета по безопасности перевозок (США) говорил:

Сложность современной техники такова, что не может быть специалиста, который мог бы предсказать все эксплуатационные ошибки. Роль докладов о лётных происшествиях и дефектах состоит в том, чтобы обнаружить эти ошибки до того, как они приведут к аварии.

Фундаментальной задачей докладов о лётном происшествии является определение разницы между тем, что пилоты, инженеры и диспетчеры службы воздушного движения должны были делать по мысли разработчиков систем, и тем, что они делали в действи­тельности. Проблема заключается в том, чтобы добиться от людей сообщений о лётных происшествиях, особенно в случае значительных происшествий, лежащих в основе безопасности.

Страх унижения или наказания может серьезно подавить такие сообщения.

Установлено, что процедура прохождения докладов о лётных происшествиях через посредника увеличивает их число и качество. Эта процедура уносит «страх ответственности» персонала и способствует обеспечению безопасности полёта. В авиакомпаниях роль посредника может играть должностное лицо, ответственное за безопасность.

Допустим, что авария — это десять одновременно проявив­шихся факторов, а лётное происшествие — девять проявившихся факторов. Они отличаются друг от друга, как жизнь и смерть. Если с помощью расследования лётного происшествия мы сможем оп­ределить основу — «девять плохих» факторов, — то мы можем добиться, чтобы по крайней мере один из них не стал десятым зве­ном, приведшим к катастрофе.

Четвёртая заповедь: «Не порицай за ошибки и не наказывай за признание»

Порицание есть смертельный враг безопасности. Для многих аварийных случаев причиной было порицание, по­скольку, как мы видели при обсуждении третьей заповеди, работ­ники не будут сообщать о своих ошибках, если они предполагают, что будут наказаны.

Пусть, например, командир экипажа, озабоченный семейными проблемами, пролетел два маяка VOR. Следует ли ему доложить о своей ошибке? Только хорошая система отчётности о лётных происшествиях будет позволять виновному в столь непрофессиональ­ном поведении сознаться в ошибках, не боясь обвинения.

Мы нуждаемся именно в такой системе, а не в системе, при которой совершившие ошибки люди будут подвергаться порица­нию или дисциплинарной акции за ошибки, в которых они сами сознались.

Между прочим, в книге Исикава Каору «Японские методы управления качеством» (М., 1988) есть специальный раздел «Почему подчинённые не склонны говорить правду?». В нём сказано:

1. Неразумные распоряжения руководства.
2. Строгость и гнев руководства.
3. Надоедливое вмешательство руководства в выполняемую работу.
4. Сокрытие руководством достоверной информации от под­чиненных.
5. Неэффективность системы оценки качества труда работ­ников.
6. Постоянное стремление руководства свалить вину на под­чинённых.
7. Вместо помощи и консультаций только приказы и нака­зания

Всё вышесказанное имеет прямое отношение к людям в сис­теме лётной работы.

Пятая заповедь: «Чти своих лётчиков-инструкторов»

Выбор лучших лётчиков-инструкторов — основа безопасности (осо­бенно для быстрорастущих авиакомпаний) и является одной из важнейших функций руководства.

Какие качества влияют на выбор хорошего инструктора? Кого бы он ни обучал — курсантов лётного или авиационно-техничес­кого училища, его основными качествами должны быть, кроме компетентности, терпение и сочувствие, поскольку учащемуся свойственно ошибаться.
Лучшие инструкторы имеют аналитический и любознательный склад ума. Важно учащемуся сказать не вообще, что он делает плохо, а что именно он делает плохо.

Самоанализ и любознательность являются основами хорошего лётного мастерства, и поэтому лётному мастерству могут обучать люди, сами имеющие эти качества.

Другим качеством инструктора является стремление справиться с работой, начинающейся иногда в 6 часов утра на очень загруженном тренажёре, не столь лёгкой и высокооплачиваемой, как у лётчиков, которые выполняют рейсовые полёты. Следовательно, высшее руководство должно учитывать желание человека работать и другие побудительные мотивы при выборе лётчиков-инструкторов.

Шестая заповедь: «Чти руководителей технических служб авиакомпаний»

Технические руководители быстро растущих авиалиний находятся под большим давлением. Они не сидят за большим письменным столом, заваленным бумагами, а находятся на месте действия — в ангарах и мастерских.

Седьмая заповедь: «Чти свой персонал, обслуживающий салон»

В шести из десяти авиационных катастроф часть пассажиров остаются в живых, при этом 30% людей успевают эвакуироваться из самолёта. Это объясняется тем, что большинство аварий происходит на сравнительно малых скоростях при взлёте и посадке, а также потому, что самолёты стали гораздо больших размеров и более устойчивыми к ударам, чем ранее (расчётная перегрузка крепления кресел и привязных ремней увеличена с 9 до 16 g).

В большинстве аварийных случаев от персонала салона зависит жизнь или смерть пассажиров.


Designed by jannoon028 / Freepik

Обучение персонала салона эвакуации пассажиров из потерпевшего аварию самолёта особенно трудно, поскольку невозможно реально смоделировать ужасные условия аварии. В салонах современных воздушных судов применяют пластики, которые горят при температуре 1000 °С, выделяя густой чёрный дым, содержащий такой ядовитый газ, как цианид водорода.

Персонал салона — это нечто большее, чем хорошенькие личики и фигурки в экзотической одежде. Они представляют передний край безопасности во время аварий, при которых пассажиры остались живы, а именно такие аварии в наши дни составляют большую часть.

Восьмая заповедь: «Помни, что ты поддерживаешь священный принцип продвижения по заслугам»

Не трудовой стаж, а заслуги должны определять служебное положение и привилегии.
Драматическое применение правила стажа несовместимо с эффективностью почти для любого сообщества, а для авиалинии это правило работает против безопасности. Правила старшинства по стажу разрушают принцип заслуг, от которых зависит безопасность.

Девятая заповедь: «Не говори на неправильном английском языке»

Английский является языком международной авиации.

Мы должны добиться, чтобы не только люди, для которых английский язык неродной, говорили правильно по-английски в интересах хорошей связи и, следовательно, в интересах безопасности, но чтобы и те, для которых английский язык родной, также говорили на нём правильно.

Командир корабля испанской авиакомпании говорит:

Я могу сказать вам, что каждый поймёт, что говорит диспетчер по-английски, будь он француз, немец, датчанин, испанец, финн или китаец. Но я с сожалением должен добавить, что иногда я не могу понять, что говорят английские, американские или канадские диспетчеры своим пилотам (насыщенный жаргоном язык).

Десятая и последняя заповедь: «Желай своим ближним нулевой статистики аварий, как самому себе»

В ближайшее время планируется ввести более жёсткие требования к лицензированию пилотов, эксплуатации и обслуживанию самолётов, оптимизации маршрутов полётов; постоянно публиковать чёрный список авиакомпаний, имеющих большое количество лётных происшествий и доводить его до сведения пассажиров.