Самое дорогое в клинике — это время врача. Особенно с учётом того, что у нас 7,5-часовой рабочий день, чтобы эти самые врачи были свежими всё время, потому что в клинике нашего уровня важно не совершать ошибок, а они при утомлении начинают случаться и в части мануальных манипуляций, и в части качества принятия решений. Соответственно, когда мы только открывали клинику и хотели доказать, что практическая наука может приносить заработок, тогда мы заодно применили эргономичный подход к проектированию самих помещений клиники. В смысле сделали не «как обычно», а оценили, что можно поменять и пересобрать, благо были хорошие примеры разных вещей со всего мира.


Высота полок над столом — 35 сантиметров, а не 60, как на кухне. Нужно, чтобы ассистент не вставал, а доставал рукой сидя.

Мы поменяли схему подготовки ассистентов: всё равно пришлось бы это делать с учётом нашего подхода «работа только с операционным микроскопом». Изменили эргономику кресел, сделали ещё много вещей и заодно занялись оптимизацией времени пациента. Начиная с какого-то момента, когда у нас в клинике начали появляться миллиардеры, это стало важной частью сервиса. Пациентам нравится, что они не теряют ни минуты у нас, и это тоже управляется.

Кресла

Сначала мы просто решили взять дорогие кресла, потому что это влияет на впечатление о клинике. Ну, знаете, это одна из тех вещей, где экономию видно. Бывает так, что мы заходим в элитную клинику где-нибудь в Европе, и там кожаное кресло 20-летней давности с патиной по всей поверхности смотрится примерно так же уместно, как модерновая мебель, которой примерно 150 лет. Но в России такого отношения к винтажу нет, зато есть невероятное количество раздолбанных китайских кресел, из которых, бывает, торчит начинка. Выбирая дорогие кресла, мы разобрались, почему именно они дорогие и у какого производителя какие особенности.

Оказалось, что одна из значимых составляющих, которая влияет на время приёма, — это ёрзающий в кресле пациент. То есть если поставить удобные стоматологические кресла, в которых будет удобно весь приём, то не придётся их постоянно подстраивать или ждать, пока пациент не пошевелится и не примет удобную позу. А ещё это кресло помогает держать рот открытым: это крайне неочевидно, но зависит от угла в тазобедренном и коленном суставах. Ещё в правильном кресле тонкая спинка, чтобы при откинутом положении было достаточно места для ног врача и ассистента, но при этом мягко пациенту.

Ещё важны эргономичные локтевые упоры на креслах уже врачей (хирургических стульях). Это когда мы работаем с доступом сверху под микроскопом, чтобы было на что опираться предплечьями. Это очень сохраняет мышечный тонус и увеличивает точность манипуляций. Плечевой пояс не напрягается, снижается вероятность появления тендовагинита (воспаления влагалища сухожилия) — профессионального заболевания стоматологов, это когда скручивает руку. Наши в итоге вообще кастомные, делает один отечественый специалист, который с нуля разработал схему их сборки. В итоге я их даже возил своей подруге (коллеге) в США, они была очень рада.


На кресле дополнительная подушка на подголовник и под колени, обратите внимание, тонкая, но мягкая спинка кресла


Разворот врача к рабочей мебели делается только движением корпуса, а не подъёмом. Обратите внимание, оно по современным стандартам без плевательницы: всё делается через слюноотсосы, которые эвакуируют ненужную жидкость.

А вот ещё элемент мебели — стул ассистента с абдоминальным упором. Эта странная спинка — вовсе не спинка. Это место для размещения живота и упора локтями.


В наших поездках по России доходило до смешного: бывали клиники, где покупалась такая мебель, потом через клинику проходило несколько смен персонала, в конце концов понимание терялось, и абдоминальные упоры использовались как обычные спинки стульев.

Такой стул чаще всего используется ассистентом, чтобы сидеть ровно и слюноотсос не скакал по ротовой полости пациента.


Мы сортируем инструменты по цветным лоткам и используем лотки разного цвета для разных типов вмешательств.

Кабинет

Идея проектирования кабинета — экономия времени врача, что также ведёт к экономии времени пациента. Самое важное — расстановка мебели. Часто бывает так, что кресло ставят в середине кабинета. С нашей точки зрения это ошибка: важно, чтобы ассистент мог достать всё нужное (как правило, инструмент со стола), просто поворачиваясь вполоборота, а не вставая или двигаясь как-то иначе. Соответственно со стороны ассистента рабочие поверхности располагаются очень близко.


План нескольких наших кабинетов, где это видно.

Про полки я уже говорил выше.

Маршрут в кабинете тоже рассчитан: врач моет руки, потом садится. Это не бог весть какая экономия времени, но если другие ограничения не давят (а у нас много нормативов начиная от противопожарных мер и заканчивая минимальным набором оборудования для кабинета), то никто не мешает сделать удобнее.

Работа ассистента

В нашей парадигме врач работает с операционным микроскопом почти всё время, нужное для вмешательств. Почему именно так и какие преимущества перед традиционным подходом, я уже писал вот здесь. Из прямых недостатков там только стоимость оборудования на всю клинику и переобучение врачей. Может показаться, что работа с микроскопом медленнее для ряда простых вмешательств, чем работа невооружённым глазом, но у нас в приоритете — качество медицинской услуги, а уже потом — всё остальное. То есть даже если какая-то процедура без микроскопа быстрее, то мы всё равно будем делать её по своим полным протоколам, потому что важнее уменьшить долю ошибок и увеличить точность вмешательства. Время в таких случаях не экономится, равно как и при обезболивании, когда мы можем потратить и полчаса, и час, и полтора на поиск и локализацию источника боли, что очень важно для успеха последующего вмешательства.

Получается, когда врач работает с микроскопом, у него в поле зрения — только увеличенный фрагмент ротовой полости пациента. Кроме того, он видит свои руки с инструментом в расфокусе, пока инструмент не применяется к локусу внимания и не попадает в резко изображаемое оптическое пространство микроскопа. Это значит, что правильно обученный ассистент должен точно знать, какой инструмент и когда подавать врачу. То есть для врача инструмент появляется каждый раз в руке в поле зрения. Упрощая, врач отводит руку из своего поля зрения, чтобы отдать инструмент, а затем получает именно нужный инструмент и уже тогда разглядывает его.

Ассистент должен быть обучен не только правильной передаче этого самого инструмента так, чтобы правильно разместить его в руке врача и в оптическом поле, но и пониманию, когда какой инструмент понадобится и зачем. Идеальная работа ассистента для врача незаметна: он просто отводит руку в сторону, и там магически оказывается нужный инструмент. Причём в типовых случаях он его даже не называет. Работает как инвентарь в некоторых играх. Конечно, врач может и прямо назвать инструмент, когда знает, что ассистент может не принять нужного решения сам. Чтобы добиться такого уровня согласованности, мы зовём специальных тренеров, которые обучают парной работе врача и ассистента.

Экономия времени пациента

Первая потеря времени начинается на подписании всяких не имеющих отношения к самому медицинскому вмешательству бумаг — это как минимум договор и информированное согласие на лечение. Вторая потеря — на ожидании и получении всяких выписок, результатов КТ-сканирования, рецептов и так далее. Второе удалось победить за счёт мобильного приложения: мы передаём через него все записи карточки, все результаты исследований, анализов, планы лечения, рекомендации по лечению, диеты, фотографии процесса лечения с последнего приёма (с микроскопа «было–стало») и так далее. То есть просто выгружаем все данные пациента в его приложение. В конце приёма можно вставать и уходить. До приёма — если он плановый — можно посмотреть протокол лечения и узнать, что именно и в какой последовательности будет делать врач. Это тоже снимает часть вопросов и даёт больший контроль над происходящим.

Информированное согласие и договор всё ещё требуют оригинальной подписи на бумаге. Мы хотим это победить в одном из следующих релизов, сделав реализацию ЭЦП в приложении. Пока, судя по всему, получится подключить простую форму (достаточную для информированного согласия).

Следующая часть работы со временем пациента — сократить количество повторных приёмов (точнее, приёмов на один диагноз). Если мы можем сделать что-то сразу без ухудшения медицинских показателей, то лучше сделать это сразу. В Москве дорога куда-то занимает час, то есть поехать к врачу — это приключение на полдня. К нам ещё часто ездят из других стран и часто только ради медицины, соответственно этим людям тоже интересно минимизировать количество визитов ровно до необходимого числа.

Такая экономия обычно означает совершенствование оборудования клиники: монтаж медицинских 3D-принтеров вместо заказа в лаборатории, установки лазерного спекания металла, других устройств. Ещё год назад мы делали нёбные аппараты в Италии, везли их сюда из лаборатории за три недели. Теперь умеем спекать лазером из порошка сплава титана за три-четыре часа (в зависимости от размера). Очень многое меняется для пациентов при одновременном удалении зубов и одномоментной установке имплантов на их место (вот пример человека, встретившего дерево). Бывают ситуации, когда можно не только убрать зуб и поставить имплант, но и сразу дать нагрузку (то есть установить «боевую» постоянную коронку, правда, первую пару недель можно будет есть только кашку и мягкие котлеты).

На один из приёмов в первый год работы клиники приехал человек, для которого пять минут жизни важнее, чем несколько десятков тысяч рублей. Он заранее предупредил, что время у него ровно до 20:30. Гигиенист старалась сделать ему как можно лучше и задержала в кресле. Ровно в 20:30 он снял всё одним движением, встал с кресла и вышел. Так мы поняли, что нужно рассчитывать время пациентов точнее. В итоге на плановых приёмах мы даём предсказуемое время лечения — это тоже потребовало уточнения протоколов, дообучения и некоторой переработки системы построения расписания. Почему я говорю «на плановых» — потому что ещё бывают экстренные с болью непонятного генеза, которые могут длиться вообще любое время. Но всё плановое поле первичной диагностики обычно хорошо прогнозируется.

Из-за экстренных случаев, бывает, «едет» расписание. Наш SLA — нельзя задержать пациента больше чем на 12 минут. Управляется это обычно или перераспределением пациентов на других врачей, или выводом дополнительных врачей в смену (к счастью, экстренные пациенты обычно сначала звонят, а потом едут, а не просто появляются у нас на пороге с арматурой, торчащей из челюсти). Если пациент ожидает врача более пяти минут после времени записи, то ассистент должен выйти и объяснить ситуацию. 12 минут — критичный уровень задержки, который мы считаем своей серьёзной ошибкой.

Во время визита пациента администратор не может беспокоить врача и ассистента. Знаете, как бывает в клиниках — в дверь заглядывает девушка и говорит: «Следующий пациент пришёл». И дальше вы в кресле начинаете думать, что врач сейчас начнёт торопиться и сделает что-нибудь наспех.

Экономия времени пациента после визита

Гигиенист рекомендует на приёме конкретные зубные щётки. Если это первичный приём — как правило, речь идёт про монопучковые и мягкие щётки с большим количеством щетины, если повторный — нужно обновлять инвентарь пациента от щёток до ёршиков (потому что щётки вообще-то надо иногда менять, и обязательно — после рестарта микробиома полости рта на гигиене). А я знаю очень мало людей, которые после визита к стоматологу (или вообще заранее) купили бы новые щётки сразу. Оказалось, что в нашем ценовом сегменте было бы удобнее продавать эти зубные щётки в клинике, как и другие расходники. Но продавать мы их не можем, поскольку это означает ещё ряд ограничений по стандаратам (точнее, можем, но это нецелесообразно). В итоге мы пришли к тому, что закупили курапроксовские щётки по очень хорошей оптовой цене, подняли цену на гигиену на эту цену (без дополнительной наценки на щётки) и просто выдаём их пациенту в конце. Да, это выбор за пациента, и услуга получается дороже, но при этом это экономия времени пациента и фактически скидка на щётки. Люди это прекрасно понимают и в нашем ценовом сегменте рады. В сегментах ниже, наверное, были бы не так рады, конечно.

После ряда вмешательств пациенты нуждаются в особой диете. Кроме упомянутой диеты «не жевать еду, а есть уже пережёванную» — ну, каши и пюре, — есть диета после отбеливания «не есть ничего цветного», после хирургии нужно есть тёплое и мягкое без семечек и так далее. А люди обычно не хотят готовить и искать это всё в кафе, им часто удобнее было бы заказать доставку готового питания. Причём не баланды в духе «стол № 5», а медицински правильное, но ещё и вкусное. Договариваемся сейчас с поставщиками диет, чтобы можно было сделать это по одной кнопке в приложении.

После вмешательств из-за работы слюноотсоса хочется пить. Раньше мы делали смузи в клинике и давали в дорогу стакан с трубочкой, но сейчас Роспотребнадзор жестит в плане ковида, и так делать уже нельзя. Даём бутылочки с водой с собой. Ещё ввели штраф до 500 тысяч рублей за журналы в зоне ожидания. Журналы мы тоже изучали на читаемость, отмечая, что берут пациенты, пока не сформировали правильный ассортимент. В финал вышли книги про путешествия по Камчатке и Шантарам с большим количеством фотографий. Как снимут ограничения — вернём.