Многие процессы во рту развиваются, мягко говоря, небыстро, и самостоятельно отследить, что происходит, практически нереально. Если ортопедия или терапия сделаны некачественно, то вы узнаете об этом лет через десять, когда воспалятся корни или начнутся проблемы с дёснами.

Это как со строительством — если фундамент сделать плохо, дом рано или поздно перекосит, каким бы красивым он в первый месяц эксплуатации ни казался. При этом на качественный фундамент уйдёт гораздо меньше денег, чем на последующую тотальную реновацию. Например, исправить прикус ребёнку — это вопрос 150 тысяч, а во взрослом возрасте это развлечение с протезированием и парой миллионов.

В общем, у нас тут была пара постов о том, как айтишники теряли сознание, передние зубы и 3 миллиона рублей в наших клиниках, а взамен получали полный рот здоровых зубов, разные экзогенные вставки в скелет и зубную щётку в подарок.

Ещё раз хочу объяснить, куда мы деваем эти миллионы и почему мы такие жадные.

Разные горизонты планирования

Если очень коротко, есть гипотеза, что богатых людей от бедных отличает не интеллект, а горизонт планирования. В смысле, что во многих компаниях среди обычных сотрудников часто можно найти куда более умных людей, чем директора-учредители. Думаю, у меня в сети клиник тоже, кстати ) Непонятно, следствие это или просто корреляция, но более богатые мыслят большими периодами.

Для меня, как для владельца сети профилактических стоматологических клиник, очень важно, чтобы люди заботились о своём здоровье превентивно. А если что-то уже начало разваливаться, — чтобы можно было сделать единовременный капремонт.

20–30 % стоимости лечения — это грамотно выстроенные процессы. И ещё 30–35 % — закладываются на техподдержку, чтобы через пару лет не получилось такого диалога:

— Прошло три года, вот мой рот.
— Доставайте ещё миллион, мы там кое-что допилим.

Сэкономить на процессах можно. Проще простого. Довольно часто встречаются классные кликбейтные объявления типа «зубы за один день» и «обе челюсти за 300 тысяч». Но есть нюансы. Например, вам поставят парочку имплантатов, а через пару лет придётся ставить брекеты или лечить височный нижнечелюстной сустав.

Вот, например, из недавнего: к нам пришла пара, муж и жена. Им обоим нужно было тотальное протезирование. Мы насчитали около 5 миллионов рублей на двоих.

Дорого? Очень!

Они подумали и поехали лечиться в Турцию, и там им то же самое сделали за два дня и 2 миллиона.

И всё бы ничего, но через три недели они снова пришли к нам — рот не закрывается, что делать непонятно. Мы посчитали, сколько стоит всё снять, реабилитировать, выровнять функцию и поправить окклюзию. Получилось уже 8 миллионов.

Испортить вообще не сложно, сложно сделать хорошо и правильно — для этого нужно очень много знать. Например, каким должен быть наклон нёбной поверхности резцов, какая у них правильная вогнутость, как строится ретрузионный контроль, где живые, а где мёртвые ткани, как работает сустав, насколько можно и нельзя поднимать прикус.

Я недавно спорил с начинающим врачом, и она мне с боем доказывала, что хорошие специалисты есть и в бюджетных клиниках, и в бесплатных даже. Ну хотя бы один из ста точно хороший. Только есть проблема: зубов у неповреждённого взрослого всего 28–32 (в среднем около 30), попыток перебрать не хватит.

А кто он вообще такой, этот хороший врач?

В европейских странах есть очень интересная практика, когда на сайтах клиник ЭКО пишут рейтинг докторов по успешности операций. Мне кажется, что на сайтах стоматологических клиник тоже стоит писать, сколько коронок или имплантатов человек успешно поставил.

Правда, есть опасение, что тогда врачи не будут браться за сложные случаи, чтобы не портить себе показатели, поэтому тяжёлые пациенты получат меньший уровень лечения. Поэтому важно именно число успешных, а не соотношение.

Я считаю, что на работу в серьёзные клиники не стоит набирать людей сразу после окончания института, потому что знания там, при всём уважении, дают общие и довольно поверхностные. А дальше один человек будет изучать новые технологии по Ютубу, а другой — пойдёт искать наставника и курсы, читать научную литературу, ездить на обучение в разные страны, то есть вкладываться в повышение квалификации по полной (и платить за это 30–100 тысяч в день).

Так вот, вторых меньшинство. И довольно логично, если врач потратил на своё дополнительное образование около миллиона рублей, он не должен быть в той же ценовой категории, что и врач, который ограничился Ютубом.

Есть много клиник, где лечение поставлено на поток (собственно, всё те же «обе челюсти за 300 тысяч»), а доктора сильные, выносливые и готовые делать что угодно на предельной скорости. Если вычесть из общей суммы стоимость расходников, получается, что за проведение сложной хирургической операции, например по установке имплантата, врач получает тысяч пять.

Примерно, как мастер по ноготочкам.

Чтобы заработать какие-то ощутимые деньги, ему нужно ускоряться. Но, если вешать постоянный протез на свежепоставленные имплантаты, через какое-то довольно небольшое время десна вместе с костью атрофируется и между ней и протезом начнёт забиваться еда. Это и само по себе дискомфортно, и на имплантаты влияет.

В общем, такой себе результат.

Но если врач получает копейки, значит, и ответственность у него на копейки. И квалификация тоже.

Три стоматологических кита

Ответственность и квалификация — это первый кит, на котором стоит хорошая стоматология. Это как со строительством — можно сделать всё то же самое быстрее и дешевле. Визуально дом без фундамента первое время не отличается от дома с фундаментом. Но вы никогда не будете знать, что с ним станет через два года.

Второй кит — эмпатия, забота и понимание реальной задачи пациента. Даже среди дорогих врачей есть те, кто хорошо работает ради пациента, а есть те, кто делает из него пластилин для реализации амбиций и почёсывания чувства собственного величия. Например, когда какую-то работу можно сделать за один длинный приём, а доктор назначает четыре коротких. И каждый раз человек должен уехать, приехать, пережить очередные анестезию и восстановительный период.

В общем, наша основная задача — быть пациенту другом и соратником, делать его визиты максимально результативными.

Вроде бы везде предлагают одинаковые брекеты, и надо брать, где дешевле, логично же? Но нет.

Когда мы перемещаем человеку зубы, они, как правило, года через полтора уже стоят там, где нужно, а значит, можно, не снимая брекеты, делать пластику костной ткани, имплантацию и протезирование. Но для этого про пациента нужно помнить и хотеть о нём позаботиться: в определённый момент отвести его к хирургу, а хирурга предупредить, что сейчас товарищ с брекетами придёт.

Альтернатива — два года ортодонтического лечения, потом пластика, потом полгода ожидания, пока кость приживётся, потом имплантация, потом ещё четыре месяца ждём приживление имплантата, и только потом протезирование.

То есть, если у вас внимательный и заботливый врач, вовлечённый в работу и понимающий, что все эти процедуры — удовольствие ниже среднего, то он может чуть ли не на год сократить лечение.

Поэтому я хочу, чтобы мои доктора работали по семь часов в день. А не по двенадцать, например. Мне нужно, чтобы они были максимально сосредоточенными, отдохнувшими и внимательными к пациентам. И чтобы они заранее знали, что именно будут делать на каждом приёме.

Третий кит — оборудование и расходники.

Как руководитель клиники, я хочу предложить своим пациентам хорошего доктора, но хороший доктор хочет работать на хорошем оборудовании, с хорошей техникой и хорошими материалами. Отечественные пока до этого уровня не дотягивают.

По целому ряду причин я не хочу использовать российскую анестезию вместо французской и российские же иголки вместо японских с лазерной заточкой, которые проваливаются под слизистую незаметно и не больно.

А ещё я хочу микроскопы. Причём не абы какие, а самые классные и эргономичные, с хорошей оптикой.

С материалами очень много тонкостей. Недавно мы с коллегами обсуждали, почему люди так редко приходят за эстетической реабилитацией. Вероятно, они просто не знают, что оказывается так можно. А ещё не до конца понимают, что от этой процедуры можно ожидать. Чем отличается мерседес от жигулей, понятно, а чем отличается керамический винир от пластикового — не очень. А разница примерно такая же.

Или вот ещё, как-то я разговаривал с ребятами-стоматологами, которые очень гордятся тем, что ставят какие-то редкие итальянские имплантаты, а не «попсовый» Straumann. Но вообще-то всё, что мы знаем про имплантацию, изучено на трёх видах шурупов, один из которых — тот самый «попсовый» Straumann. И не надо к нему подходить, как к выбору бриллиантового колье, которое должно быть уникальным.

Задача имплантата — быть проверенным и надёжным.

Мы, кстати, сейчас идём в средний сегмент, чтобы сделать качественную стоматологию доступнее. Но это не значит, что мы будем делать это в ущерб качеству — я знаю, как удешевить нашу технологию и не испортить её. Понятное дело, что в среднем сегменте мы сможем делать не всё. Там не будет врачей, которые могут на очень высоком уровне делать очень сложные работы — корневые каналы, например, перелечивать с 70 %-й гарантией успеха. Но будут те, за которыми не придётся переделывать.

Я знаю, какие материалы можно относительно безболезненно заменить, чтобы стало дешевле. И как выбирать врачей в штат, чтобы сначала доктор мог поработать у нас в среднем сегменте, а потом подрасти и аттестоваться для премиум-уровня.

Мы постоянно перелечиваем за другими, и это немного достало

Я время от времени встречаю мнение, что в дорогих и качественных клиниках лечить нужно только серьёзные проблемы, а что-то мелкое и «неважное» — в дешёвой стоматологии у дома. Только я не очень понимаю, как определить, какие проблемы уже достойны нашего внимания, а какие — пока ещё нет.

Больше половины нашей работы — это перелечивание за такими вот клиниками у дома. Мы заново пломбируем корневые каналы, переставляем имплантаты, переделываем коронки и виниры, исправляем ортодонтическое лечение. А получается так потому, что далеко не во всех клиниках есть протоколы лечения и контроль качества.

И всякие странные находки у нас случаются гораздо чаще, чем хотелось бы.

Вот несколько свеженьких.

1. Мужчина говорит, что у него там на зубе что-то чёрное. Смотрим — а у него коронка банально не достаёт до края нужного зуба, села не до конца. То есть свет не отражается, и выглядит всё как чёрная-чёрная щель.
2. Делаем пациенту снимок, а там — зуб с четырьмя корневыми каналами, из которых запломбировано только три. Со времени лечения прошло уже больше двух лет, воспалительный процесс идёт на полную катушку, выросла киста.
3. В нашу новую клинику в Краснодаре пришёл человек, который уже миллионов пять потратил на лечение, и ему за эту сумму сделали множество композитных пломб и других залепушек. Результата при этом нет, зубы болят, вылез вторичный кариес. Всё это нужно срочно спилить и переделывать.
4. Прямо сейчас моя подруга ищет узкого специалиста для своего знакомого, у которого после брекетов «уехала» челюсть и начались проблемы с прикусом.

«Пломба стоит 560 рублей, остальное — маркетинг»

Так недавно сказал главный стоматолог Российской Федерации и по совместительству ректор Третьего медицинского института Олег Янушевич.

И это, конечно, дало повод для безудержного веселья.

Если так рассуждать, то подтяжка лица стоит 500 тысяч, а себестоимость у неё — 50 рублей на нитку, скальпель и тампоны. Массаж — это 30 рублей на крем. Можно совсем довести до абсурда: себестоимость профессора — 0 рублей, потому что он ничего не производит и весь целиком — чистый маркетинг. Отличный анекдот на эту тему есть: «Почему керамический унитаз стоит 200 долларов, а керамический зуб 2000 долларов? Потому что унитазом неудобно жевать».

Самые большие затраты — это расходники и фонд оплаты труда докторов (что логично).

Когда я узнал, что мои коллеги в топовой клинике берут за один имплантат 2 тысячи долларов, я сначала очень возмутился. А потом понял, что в эту цену входит вообще всё вплоть до стерильных костюмов и шапочек, в которых врачи входят в стерильную операционную, и мне не нужно думать там вообще ни о чём, и успокоился.

Это недёшево, но это не значит, что мы тут в Москве зажрались. Москва вообще ни при чём.

Если килограмм мяса стоит триста рублей, килограмм пельменей из мяса не может стоить двести. Но килограмм невкусных пельменей можно выбросить, а с зубами так не получится, они ещё нужны.

С другой стороны, я знаю доктора в Америке, который говорит, что любой имплантат, стоя в дублёнке поставит. У меня нет сомнений в его профессионализме, но мы у себя всё-таки хотим медицину, а не средневековую цирюльню.

Хорошая новость для тех, кому надо дёшево и сердито. Раз уж человечество неуклонно движется в сторону роботизации, нейронных сетей и прочего, в относительно обозримом будущем все будут лечиться либо дёшево, либо у роботов. Возможно. А врачи-исследователи будут получать отчисления за то, что обучили роботов )

Задача стоматолога — быть пациенту другом, это важно

Очень много вещей в стоматологии — поведенческие.

Когда приходит человек, у которого во рту всё очень запущено, можно сказать: «Да вы зубы чистить не умеете, там кариеса много!» А можно объяснить, какие есть проблемы и какого решения они требуют. И научить человека правильно держать зубную щётку.

Можно обратить внимание на какие-то особенности и сложности, даже если к тебе пришли по другому вопросу. У меня есть одна пациентка, которая к нам приходит с «серьёзными» проблемами, а гигиену делает в стоматологии подешевле.

Приходит она как-то ко мне, а у неё два имплантата сломано. И понятно, что они сломались не внезапно, что перед этим довольно долго во рту происходило что-то нехорошее. Эти процессы можно было бы заметить, и человеку на них указать. Ну, если не просто чистить зубы и зарабатывать деньги, а реально следить за здоровьем пациента и хоть немного за него переживать.

Не стоит выпускать человека из клиники без зубов, даже ненадолго. Особенно если они передние. Тем более, что уже давно существует технология, которая позволяет самые простенькие пластмассовые зубы сделать прямо в кабинете врача. Выйти на улицу без зуба — это огромный стресс. И тем более — без всех зубов, как это бывает при тотальном протезировании. А в других клиниках это сплошь и рядом: «Ваш временный протез будет готов через три дня, потерпите пока что, смузи попейте».

Не могу вообще себя представить в такой ситуации. И потому у нас есть правило — без зубов человек может находиться только в стоматологическом кресле. Мы выпускаем хотя бы со временной конструкцией. На один зуб это, условно, +8 тысяч рублей. Да, иногда это за 3 дня, иногда за 2 недели — но это наш ценовой сегмент, где такие вещи важны.

Лечение под микроскопом — это хороший тон

Все наши врачи, которые начали работать под микроскопом, в один голос говорят, что их стоматологическая жизнь буквально разделилась на до и после. Есть те, кто вообще больше к пациенту без микроскопа не подходит.

Наше зрение устроено таким образом, что отражённый свет попадает на глазное дно, преобразуется в сигналы, которые по зрительному нерву отправляются в зрительную же кору головного мозга, где интерпретируются и формируются в картинку.

Так вот микроскоп позволяет увидеть намного больше.

Вот, например, когда мы дезинфицируем корневой канал, то промываем его специальным раствором гипохлорита натрия. Если посмотреть глазами, то видно, что жидкость уже вытекает вполне чистая, пора пломбировать. Но под микроскопом с двенадцатикратным увеличением в этот момент отчётливо видно, что ещё остались поражённые ткани, поэтому продолжаем мыть и тереть.

Мировая статистика тем временем говорит, что, если каналы перелечивать, то без микроскопа шансы на успех — примерно около 30 % (здесь данные разнятся, но примерная практика сейчас в некотором разбросе от этого показателя), а с ним — около 75 % (исследования: вот, вот, вот и вот).

Опять же, без резинового платочка-коффердама можно вылечить любой зуб. На рентгене вообще идеальный результат будет. А через пару лет там может обнаружиться киста, и человек будет считать, что это у него «склонность к кистообразованию».

Рот — это вообще самое грязное место, а во время стоматологического лечения и подавно.

Представляете, вам рассверлили зуб, там всё должно быть стерильно, по идее.

Недавно я консультировал женщину с такой вот «склонностью к кистообразованию», которая на самом деле не склонность, а хреновый протокол и кривые руки. Что самое обидное — мы посчитали, во сколько ей сейчас обойдётся ремонт челюсти, и получилось около 2 миллионов, и такую сумму она выделить на зубы просто не может. Лет двадцать назад качественное лечение, которое не привело бы к этой жести, обошлось бы во вполне реальные 200 тысяч.

Главная проблема стоматологии — далеко не сразу понятно, хорошо тебе сделали зуб или нет

Чаще всего какая-то ясность появится только через несколько лет. До этого может быть вообще непонятно, насколько качественно отработал врач. И вот эти «несколько лет» — как раз самое сложное с точки зрения репутаций клиник, потому что пациенты оценивают врача по общению, а не по медицинскому результату.

Признаки, которые должны настораживать:

• между зубами появились щели или забивается еда,
• рвётся зубная нить,
• при чистке зубов кровоточат дёсны,
• есть какой-то запах изо рта,
• плохо смыкаются губы,
• болит или щёлкает сустав,
• невооружённым взглядом видно какую-то черноту и так далее.

Тут не могу не похвастаться.

Мы настолько уверены в том, что делаем, что даём пятилетнюю гарантию на объёмную (дороже 3 миллионов) работу. И ещё — сертификат на профгигиену на те же пять лет. То есть человек на протяжении этого времени может приходить к нам раз в три месяца, чтобы ему профессионально почистили зубы.

Лечение во сне

В нашей жизни и так огромное количество стресса, и добавлять его себе специально — такое себе решение. Наверное, поэтому многие люди выбирают лечение в седации, во сне, вплоть до гигиены.

Для седации (это синоним лёгкого наркоза) берут препарат пропофол с высоким профилем безопасности (не считая Майкла Джексона, кажется, без меры употреблявшего его в рекреационных целях).

Мне около года назад под ним оперировали руку. Я заснул, проснулся уже в палате: ничего не помню и отлично отдохнул. Если бы у меня была задача вылечить много зубов, я бы точно выбрал для себя седацию. Какие-то глобальные перелечивания целиком за раз не сделать, но в любом случае в одну итерацию можно успеть очень многое.

Кто-то боится выключаться, этих людей я тоже понимаю. Если делать всё в сознании, тогда, наверное, оптимально планировать визиты длительностью не больше пары часов, например чинить по одному-два зуба два-три раза в неделю.

Но спрос на боксы с возможностью лечения во сне растёт в стоматологии последние 5 лет стабильно.

Грамотное лечение зубов может сильно изменить жизнь

Просто зарисовка. К нам на приём пришла девушка лет двадцати восьми. У неё всё было не очень с зубами, и как следствие — с личной жизнью. В итоге она просто махнула на себя рукой и ничего хорошего уже не ждала. Но зубы заболели, пришлось идти лечиться.

Мы рассказали ей про крутой случай: девушка в похожей ситуации взяла кредит на 4,5 миллиона и сделала себе зубы. Эта история её зажгла. На следующий приём она пришла уже накрашенная, с яркой помадой, в юбке и декольте. Поверила в себя. И жизнь у неё тоже довольно резво наладилась.

Казалось бы, просто зубы.

Наши цены сразу честные, без скрытых трат, не меняются и включают 2–5 лет поддержки

Наша репутация держится на том, что люди приходят к гарантированно хорошим дорогим врачам, которые точно знают, что они делают, и готовы взять на себя ответственность за здоровье своих пациентов. А ещё могут в самом начале лечения рассказать про все этапы лечения и их стоимость.

Однажды мы с исполнительным директором сели разбираться, почему у нас пломба стоит двенадцать тысяч, а у соседей — пять. В процессе выяснилось, что пломба, конечно, пять, но отдельно считаются анестезия, коффердам и работа под микроскопом, от которой лучше не отказываться.

И вот — суммарно пломба уже не пять тысяч, а одиннадцать. А дальше разница в квалификации врачей, оборудовании и расходниках.

У нас же всё вышеперечисленное автоматически входит в заявленную стоимость. Потому что нет задачи заманить человека, а потом раскрутить на сумму в два раза больше.

В общем, каждый выбор — это сделка с настраиваемыми параметрами между качеством, скоростью, долговечностью и так далее. Да, конечно, кому-то нужно быстро и сейчас на 1 год (это, кстати, причина, почему в магазинах есть сантехнические смесители из силумина и стали пластилин-3) — а кому-то нужно максимально качественно. Выбирая ценовой и профессиональный сегмент клиники, вы выбираете настройки по умолчанию — в нашем случае фокус идёт на медицинский результат.

Ещё посты:

• Хирургические случаи: пост про то, как пациент терпел зубную боль до момента, когда ему пришлось резать горло в нескольких местах. Про пациента-проказника, выпавшего с третьего этажа и упавшего на лицо. Про пациента-спортсмена, неожиданно затормозившего в дерево.
• Для гиков: про то, как именно можно умереть от анестезии прямо на приёме терапевта. Как самостоятельно читать КТ. Про моего коллегу Андрея, хирурга senior+. Как мы переворачиваем платную медицину. Про Гусейна, его навигационные шаблоны и участие в разработке ПО для хирургов по всему миру. Как Гусейн разрабатывал матмодель и софт для хирургии по пересборке черепа.
• Инструкции: FAQ про пломбы. Что вам нужно знать про гигиену зубов. Как правильно бояться стоматолога. Что вам нужно знать про наркоз и седацию. Реплантация зубов: как правильно собирать свои зубы в пакетик. Что делать, когда вы нафаршированы зубами (про молочные зубы). Про зубы ваших пожилых родственников. Про типичные зубы ИТ-пациента. Коренные зубы — это атавизм, и почему их часто удаляют «на всякий случай». Как вылечить зубы на год вперёд перед долгой поездкой.