В тот момент, когда жизнь казалась стабильной, а коронавирус был самой волнующей в мире проблемой, мы поняли, что пора открывать новую клинику сети. Нашли отличное дорогое помещение, заключили контракты с поставщиками оборудования, заказали всю инженерку, завезли кирпичи на объект для строительства перегородок между кабинетами… И тут наступило 24 февраля 2022 года.

В этот момент мы поняли, что если первые клиники сети мы открывали играючи, то с этой будут проблемы. Какие — мы ещё на тот момент не знали. Поставщики уверяли, что всё будет просто отлично. У нас был выбор: потерять два депозита и помещение — ну или пытаться открывать всё в дивном новом мире.

Мы решили остаться.

Чтобы построить клинику, надо сделать несколько больших действий:

• Подготовить помещение: условно, мы заехали на первый этаж жилого дома с потолками 7 с половиной метров. Нам нужно сделать помещение для томографа (над ним нужна защита, иначе житель квартиры выше будет не очень рад даже документам на безопасность), кабинеты врачей, вспомогательные помещения.
• Организовать инженерку: это обычные вентиляция и прочее и необычная пожарка. И ещё более необычные трассы для газов, чтобы обеспечивать закись азота и кислород в операционных блоках.
• Завезти оборудование. Причём многие проектировочные решения завязаны на конкретные модели, габариты и мощность самого оборудования.

Всё прошло хорошо только с инженеркой и кирпичами. Другие поставщики немного недооценили возможности кризиса. Весь рынок столкнулся с падением ликвидности.

Ситуация с поставками

Вы сейчас будете смеяться, но в итоге по нам больше всего ударил уход «Икеи» и 3М (производителей бумажных листочков, чтобы клеить на монитор). Обе эти компании ушли из России и прекратили поставки. 3М, если что, производила не только канцтовары, а вообще всё из полимеров. Среди прочего она поставляла слепочную массу, композиты, пластики и прочие материалы, которые мы так любим заливать в полости зубов и делать из них пломбы и другие штуки. Да, они были далеко не единственным поставщиком всего этого, но мы к ним привыкли, и они, правда, хороши. А когда у тебя весь медперсонал привык работать с материалом, имеющим определённые свойства, а потом тебе предлагают аналог с другими свойствами — надо переучиваться. А любое изменение — это стресс. 10 лет врач может спокойно работать на одном материале и быть суперзвездой, а потом перейти на новый и почувствовать себя на несколько дней в далёком студенчестве. К счастью, для многих врачей самым грустным профессиональным событием в кризисе стали именно эти новые пластики. Диалоги в профессиональной среде с врачами других клиник были примерно такими:

— Да вообще всё плохо, масса новая неудобная. Ужасно!
— Да, а у нас половину штата сократили.

После таких обменов опытом полимеры из области трагедии перешли в область сложностей.

Первый взгляд на кризис я описывал вот здесь: тогда казалось, что всё будет сильно хуже, чем случилось по факту.

«Икея» же давала понятную мебель для зон ожидания и кучу всяких мелочей. Как оказалось, она заменяла минимум с десяток поставщиков для офиса, и теперь всё надо искать отдельно и дороже. Кстати, про дороже: компьютер для врача теперь стоит 260 тысяч рублей в России или 110 тысяч в Казахстане такой же, но за наличные. Даже традиционно дорогие медицинские приборы так не подорожали.

Поставки медикаментов у нас не прерывались: большинство критичных вещей вроде анестезии не попало под санкции, и если один какой-то поставщик уходил из-за «токсичного русского бизнеса», то его тут же замещал конкурент, который мог и потерпеть ради прибыли. Фактически на рынке из крупного случились уход одного серьёзного американского дистрибьютора и приход двух других, плюс очень активизировались их китайские коллеги. Но если компании из США продают одни и те же уже известные нам вещи, просто с разных складов, то с китайскими производителями это не так, и на эксперименты с фармой мы пока не очень готовы. У коллег из общей терапии (не стоматологии) пропали некоторые средства, например, сейчас в России почти не достать вакцины иностранного производства. Да, почти всё отлично замещается российскими производителями, но у нас парадигма вакцинации — как автомат Калашникова: дёшево, массово, просто и эффективно. Если вам нужно что-то сложное и редкое либо уменьшающее какие-то определённые риски, то найти сложнее.

По нефармакологическим расходникам ситуация была сложнее: в марте-июле были перебои с поставками. Здесь как раз очень помогли азиатские компании, производящие те же самые шлифовальные диски, те же самые одноразовые лезвия и так далее. Частично расходники у нас уникальные, например, иглы для анестезии: нам нужны не просто тонкие, а заточенные под ланцет, потому что мы паримся за полное отсутствие боли в принципе даже в момент укола. Их мы буквально вырвали из Японии с запасом ещё на год. Вообще по всему возможному было ощущение, что последняя поставка — это та, которая сейчас к нам едет, поэтому мы заказывали всего очень много.

В итоге оказалось, что достать можно почти всё, но сложнее, дольше и дороже. Те же полимеры 3М мы в итоге нашли через Армению. Некоторые пропавшие с рынка расходники пришлось возить вручную. Здесь отчасти помогло русскоговорящее медицинское сообщество: практически в каждой стране мира можно найти наших врачей, с которыми можно договориться о закупках на их клинику, а потом привезти в сумке самолётом. Соответственно, мы покупаем партии с большим запасом на случай перебоев.

Теперь — про компьютеры. Вот новая клиника, которую мы открываем. Нужно семь компьютеров в семь кабинетов, один — в ординаторскую, два-три — на стойку, ещё по одной машине — в переговорку, кабинет КТ и один запасной. И если для стойки достаточно обычных офисных компьютеров, то компьютер врача должен быть мощным, потому что он много и часто работает с 3D, в частности, проектирует операции по типу вот таких. Компьютер врача стоит 250–260 тысяч у нас и 111 тысяч — такой же в Казахстане. Но в Казахстане нужны наличные плюс доставка — только СДЭК. Видимо, дальше придётся ехать и везти силами либо местного подрядчика, либо кому-то из нас отсюда.

«Икея» была способом быстро заполнить внутренние помещения клиники, которые не видят пациенты. Это почти вся ординаторская, сразу вся кухня вместе с техникой, раздевалки, все шкафы, стулья, маленькие столики, зеркала, подставочки, держатели, вешалки, коврики. Базовый бытовой деревянный стул из «Икеи» потрясающего удобства стоил 1 500 рублей, сейчас аналогичный стоит 10 тысяч. Сначала нашли варианты дешевле в РБ, но «Икеи» нет теперь и там. Сейчас пробуем заказать через Турцию, но доставка 70 дней и цена на 30% больше. Пока думаем.

Оборудование

С оборудованием сложнее. Аппарат для закиси азота мы купили в США, но привезти никак не могли: это медицинская аппаратура с разными логистическими деталями и кучей нужных документов. В итоге решение оказалось ещё более интересным: мы его разобрали в США (сняв с гарантии), выкинули опорную крестовину и колёса, привезли в укреплённом чемодане в самолёте (без крестовины он влез в габариты) и здесь уже будем монтировать стандартные детали для медицинской аппаратуры, которые можно купить в Москве. К счастью, это снимает его только с гарантии, но не меняет сертификации, то есть производитель гарантирует, что он не станет вести себя нестабильно после таких доработок.

Да, естественно, продажа оборудования в рассрочку тоже закончилась. Теперь нужна полная предоплата, что тоже будет бить по оснащению многих клиник. В нашем классе мы можем позволить себе лучшие игрушки со всего мира даже сейчас, но, если речь идёт о среднем ценовом сегменте или экономе, — на несколько лет они останутся без обновлений, скорее всего. Дистрибьюторы оборудования, кстати, не всегда готовы отгружать его в РФ, они просят: «Заплатите не из РФ, и мы отгрузим не в РФ, дальше — сами». Везём через Турцию.

Обычная модель оплаты на тот момент была по третям: 30% предоплаты в момент заказа оборудования. Дальше медицинское производство его делает, рапортует о том, что сделало и готово отправлять: платим ещё треть. Остаток — по факту получения. То есть когда вы открываете клинику, то точно знаете, что всю сразу её не запустите: она будет постепенно нагружаться за год. Это значит, что вам не нужны все дублирующиеся кабинеты сразу, например, можно на старте запустить одну операционную, а второй операционный блок ожидать через 7-9 месяцев после запуска клиники. То есть можно было бы раскидать заказы на год и постепенно оплачивать из прибыли других клиник, а не разом делать огромный транш.



В марте мы уже понимали, что такой фокус не прокатит, и у нас был тяжёлый выбор: где-то достать деньги вне плана (что вообще-то не так-то просто сделать без кредита), взять кредит по конской ставке (если вы помните, как раз тогда её повысили, чтобы граждане принесли снятые деньги назад в банки и успокоились) — или же рисковать тем, что в апреле вместо оборудования мы получим примерно ничего.

Рисковать оборудованием, как я говорил, плохая идея: многие проектировочные решения закладываются сразу под него. То есть при закупке аналога в некоторых случаях можно будет смело перебирать ту же инженерку, потом пересертифицировать какие-то участки документации, что станет совершенно особенным приключением. И я даже не знаю, что веселее: мирить два стандарта и плодить зоопарк оборудования в клинике или пытаться всё это документально оформить для контролирующих органов, которые согласовали все чертежи с другим железом.

В итоге тогда мы предложили пациентам зафиксировать цены на лечение (тогда они должны были вырасти на 20% по прогнозу) и оплатить заранее то, что у них в планах на год. Многие планы лечения длительные, и это оказалось для пациентов хорошим выходом. Мы получили деньги «здесь и сейчас», которые тут же вложили в покупку всего нужного для этих планов (медикаментов и материалов), плюс часть выше себестоимости (ту, которая позже пошла бы на зарплаты специалистов) — на оборудование клиники. Логика простая: сейчас мы перенаправляем выручку других клиник на новую, позже новая отдаёт долги им, то есть такой внутренний кредит. На самом деле всё чуть сложнее, но детали финансового анализа мы можем обсудить в комментариях, если интересно. Важно то, что мы нашли деньги и немного подгрызли отложенные на чёрный день запасы. Казалось бы, куда уж чернее-то.

Через несколько недель в Россию приехали последние 13 финских установок нужной нам модели. Последние — потому что с этого момента финны полностью прекратили поставки оборудования этого класса в нашу страну. Из этих 13 установок 7 были наши. Сейчас есть итальянский поставщик, и у него нормально заказать аналоги.

Некоторое оборудование приехало с приключениями и очень большой задержкой. Заказанные ещё в декабре 2021 года «Матриксы» для закиси азота (это устройства, которые подают в вас «веселящий коктейль викингов», убирающий напрочь страх) — так вот, они должны были приехать в первых числах марта, а приехали в итоге в октябре. И то, поставщик отгрузил их на нейтральную территорию и отвернулся. Спасибо и на этом.



В поставках постоянно шли сюрпризы. В ноябре почему-то закончился самый главный пломбировочный материал для корневых каналов везде у поставщиков. Мы его ещё в мае заказали в США, но наша партия пока не пришла. Остался запас на месяц. Спрашиваем у коллег-врачей, где они его берут. Говорят, всё просто: «Идёте на «Вайлдберриз», платите наличными, получаете свой материал». Для наших объёмов это было, мягко говоря, безумием. Решили тоже безумно: коллеги поехали на обучение в Израиль, там им передали чемодан на 400 упаковок. Кстати, ждали приключений на таможне. Они действительно были, но не такие, как случились бы в 2021 году: теперь-то таможенники всё понимают. Решили, что это параллельный импорт, видимо.

Помещение

Требования к самому помещению у нас такие: площадь 300-400 квадратов, потолки 2,8 в чистовой отделке, питание 40 кВт на эту площадь, несколько мокрых точек, под нами и над нами не должно быть парковки (это почему-то очень важное требование СанПина, которое можно толковать двояко, но обычно оно толкуется не в пользу клиники).



При этом рядом должны быть парковочные места для пациентов. В центре это не всегда достаётся просто: на том же Садовом, например, не больно-то и встанешь. И ещё клиника должна быть в удобной пешей доступности от метро. Да, эту клинику мы открывали фактически под сегмент пациентов с Рублёвки, чтобы им было удобно добираться. Но, как это ни странно, они с равным успехом пользуются метро, потому что передвигаться по центру на нём удобно. Плюс у метро есть другая важная особенность: сотрудники приезжают часто на нём, особенно младший медперсонал. Это одна из причин, почему мы в своё время не открыли клинику в Сколково: медсестре без машины пришлось бы вставать в 4 утра, чтобы успеть к началу подготовки кабинета к 07:20 утра. А ту же клинику на Зиларте мы открывали в доступности от станции МЦК, а не метро — и выяснилось, что это далеко не равнозначные вещи, и всё-таки нужно у метро.

Дальше нужно проверить, что собственник адекватный. Это выясняется на переговорах. Мы сразу объясняем, что мы не офис, у нас тут не столы и линолеум, мы будем вкладываться в очень дорогой ремонт и перепланировку, и нам нужен договор на 10 лет, причём с неустойками за выход для обеих сторон, официально зарегистрированный в Росреестре, с понятными и выгодными обеим сторонам условиями изменения цены. Мы инвестируем в инфраструктуру и с собой почти ничего не увезём — большая часть улучшений неотделяемая. Адекватные собственники обычно такому положению дел рады и думают, как так построить договор, чтобы эти 10 лет было выгодно и им, и нам. Это двусторонняя игра: мы должны убедиться, что собственнику будет выгодно с нами, иначе он доставит нам море проблем. Собственник же должен быть уверен, что нам будет выгодно с ним, иначе мы уедем раньше срока, и он потеряет несколько месяцев аренды (от 4 до года) просто так на ровном месте.

Раньше мы старались «вырвать» договор получше на торгах. Сейчас понимаем, что есть несколько не совсем симметричных документов, с которыми непонятно, что делать. Все новые документы подробно проговариваются. Например, повышение ставки привязывается к инфляции, оговариваются ситуации визитов собственника в сопровождении сотрудника клиники (не чаще раза в месяц) — и так далее. Бывает, собственнику нужна материальная сохранность каких-то ценностей в помещении — картины, любимой колонны и так далее. Мы проговариваем все изменения: вообще-то договор аренды предполагает, что собственник не имеет права вмешиваться в ремонт и заходить в помещение до конца срока, но мы же не хотим заведомо конфликтную ситуацию, поэтому обговариваем вещи вроде цвета окраски снаружи и так далее. Рациональные люди договариваются быстро. Но это всё не значит, что не встречаются нерациональные собственники. Например, есть помещение, которое нам нравится уже 3 года, и оно всё это время пустует. Владелец давно бы его сдал, но я понимаю, что происходит: деньги ему не так нужны, как статус в клубе владельцев недвижимости, а там оценка товарища проходит по арендной ставке. Ему лучше вообще не сдавать, чем сдать по ставке ниже, чем у других, — тогда он заработает, но будет чувствовать себя неудачником.

Важно, чтобы помещение было в нормальном здании. Исторические здания не выдержат подключения нашей инженерки (блоки вентиляции, кондиционеров, коммуникации часто не предусмотрены в нужном объёме). Не должно быть вкусно пахнущего затопленного подвала. Нужна достаточная инсоляция. В Хамовниках есть старое здание с очень выгодными условиями, но там подвал с плесенью и водой. Владелец говорит: «Подкрасим, всё будет нормально!». Скорее всего, так и будет, мы верим. Сюрпризы всё равно случаются, например, у нас есть пандус, в который посажены ели без гидроизоляции. И вот эти деревья текут. Управляющая, к счастью, придумала, как это всё изолировать. Хорошо, когда есть технический этаж между нами и жильцами в жилом доме: это чтобы никто никому не мешал.



В новой клинике у нас потолок 7,5 метра: мы решили сразу разделить её на два уровня и сделать максимально светлой. Сразу решили сохранить свет и пространство, и для этого запроектировали кабинеты с прозрачными стенами. В случае кабинетов они всё же с размытием, чтобы не было видно, что происходит, в случае ординаторской, стерилизации и других помещений, где пациентам интересно, как там внутри, — прозрачность обычная, без размытия. Как сказал один из пациентов: «Круто, сразу понятно, что никто у вас не орёт и не дёргается там». Наверное, это и есть то, что мы пишем в документах про открытость процессов и хай-тек. В переводе на человеческий.



Запотолочное пространство у нас огромное, поэтому понадобились дополнительные системы пожаротушения для него. Спринклерные системы стоят и за потолком. В полтора миллиона нам встала только пожарка. Ещё стоит большая система вентиляции с рекуперацией, подогревом тёплой водой. Есть техническое пространство — там гигантская вытяжка. Она очень большая, почти с кладовку размером.

Во время стройки столкнулись с тем, что по проекту у нас выделено 60 кВт, но надо собрать щит и пройти лабораторию, а это после стройки. На время стройки только 3 кВт. Пришлось тащить свой генератор.

Пациенты

Помещение изначально проектировалось как максимально успокаивающее пациентов. В коронавирус мы уже увидели, как растёт уровень стресса, и поняли, что нам не хватит одного аппарата наркоза. Если в 2019 году пациенты боялись наркоза как огня, то сейчас они уже очень уверенно говорят слово «седация» и понимают, что их положат спатеньки, а потом они проснутся с новыми зубами.

Самой большой популярностью пользуется пропофол + местная анестезия. Пропофол погружает в сон, но не отключает нервную систему полностью (в отличие от привычного вам по наркозу газа севорана). То есть пациент сам дышит и всё чувствует, но ничего не помнит. Чтобы убрать «и всё чувствует» как раз нужна местная анестезия, причём обычно проводниковая, то есть не прямо по месту, а по нерву выше, чтобы отключить целый участок сенсорной сети. Опять же, если некоторые врачи раньше не хотели связываться с седацией, то теперь отношение поменялось с двух сторон. Одно дело препарировать весь рот — 28 зубов за 8 часов. В сознании это дольше и хуже. Мы по-разному лежим, коммуницируем, взаимодействуем. Когда врач беспокоится о вашем состоянии (а он не может не беспокоиться), это усложняет работу. Пациенту часто надо сплюнуть, сходить в туалет — а тут лёг, заснул, проснулся. В итоге в каждой клинике есть лечение в седации и есть лицензия на анестезиологию и реанимацию.

Относительно дыхания: если речь про пропофол, то он доставляется внутривенно. Сам препарат жирорастворим и проходит ГЭБ, то есть секунд так через 20 из руки уже оказывается в мозге. Для него не нужна маска. Для ряда случаев (в том числе детям, которым нельзя пропофол, спасибо Курту Кобейну и другим музыкантам) нужен севоран, тот самый, что из «большой хирургии», но в меньших дозах. Если реаниматолог хороший, то можно погрузить пациента в сон так, что он не забудет, как дышать. Если вдруг уйдёт глубже, пациента интубируют (вставляют трубку в горло, это неприятно и больно несколько дней обычно). Обычно севоран дают через дыхательную маску на нос и рот. У нас чуть иначе: маленькая такая ларингеальная маска на ротоглотку (маска, грубо говоря, размещается за языком). И хороших анестезиологов у нас нет, только отличные. В нашем классе это нормально. Просто скажу, что за 5 лет мы ни разу не интубировали пациента. Зная, что так можно работать, мы до сих пор не понимаем, как люди умудряются рекомендовать лечить детей в удержании в 2022 году.

Да, из хороших новостей именно 2022 года. У севорана есть суровое, но, к счастью, очень редкое осложнение. Злокачественная гипертермия — это когда пациент начинает греться бесконтрольно сам в результате побочного действия препарата. Проблема снимается очень просто: надо ввести миорелаксант Дантролен. Но он для России не был сертифицирован очень долго. Теперь он есть в каждой операционной, это очень важно родителям, потому что они все читали случай со смертью ребёнка в одной из крупных клиник Москвы из-за такого осложнения.

В общем, пациенты распробовали пропофол и не мешают своим личным присутствием во время вмешательств. Плюс это решает много проблем с 4-часовыми и 6-часовыми приёмами: иногда пациенту нужно уехать через неделю и надолго, либо он в Москве на 3 дня. Нужно сделать много всего и сразу, а в кресле больше 2 часов лежать неприятно. Отключили, сделали, проснулся, ощупал новые зубы, поехал дальше.

Ситуация в целом

Сейчас чувствуется спад спроса на плановые услуги. С моей точки зрения, происходило следующее: в первые месяцы кризиса было непонятно, что делать с деньгами, и люди искали те вещи, которые могут купить. Решали все проблемы со здоровьем, в частности, стоматологические. Да, обычно дорого, но при инфляции для кого-то это хороший выбор.

Далее покупательная способность населения упала. Мы читали новости и аналитику, что в июле-августе наши сограждане купили много долларов и вывели их за границу. А такие доллары берутся не из воздуха, их покупают из своих сбережений. То есть после августа, с моей точки зрения, включилась стратегия экономии, в том числе в верхнем ценовом сегменте медицины.

Зарплата врача зависит от объёма его работы. Да, у нас была переиндексация на 10% (сначала — больше: около 20%, потом мы поняли ситуацию с курсом доллара и скорректировали планы чуть обратно, в том числе те, по которым пациенты уже согласились на более высокие цены). В итоге переиндексации цен и снижения спроса летом врачи в среднем зарабатывали на 10–20% меньше. Но пока оценить сложно, лето в Москве — это всегда спад, потому что кто может — уезжает из города. Зубы лечат и ставят новые зимой. В среднем ценовом сегменте всё хуже: в кризис держится премиум (из-за гарантий качества) и расцветает эконом (из-за цены). В среднем сегменте аудитория растекается в эти две стороны — кому что важнее.

Медицинское сообщество всё так же люто ругается на всё русское, но, как я уже упоминал, это объединяет русскоговорящих врачей. Научное сообщество ведёт себя чуть адекватнее, но всё равно часть исследований затормозилась. Но именно замедлилась, а не остановилась.

В целом — да, тяжело. Но у нас всегда так, ничего нового ) Я думаю, кризис уже заканчивается в том плане, что новых огромных сюрпризов быть не должно. Но мы к ним всё равно на всякий случай готовы.

Эта клиника, конечно, не окупится по изначальному плану, особенно с учётом оттока многих пациентов из Москвы в этом году. Было сложно её построить, но в целом получилось даже в этих условиях. В общем, можно ныть, а можно работать. Мы за второе.

Ещё посты:

• Хирургические случаи: пост про то, как пациент терпел зубную боль до момента, когда ему пришлось резать горло в нескольких местах. Про пациента-проказника, выпавшего с третьего этажа и упавшего на лицо. Про пациента-спортсмена, неожиданно затормозившего в дерево.
• Для гиков: про то, как именно можно умереть от анестезии прямо на приёме терапевта. Как самостоятельно читать КТ. Про моего коллегу Андрея, хирурга senior+. Про Гусейна, его навигационные шаблоны и участие в разработке ПО для хирургов по всему миру. Как Гусейн разрабатывал матмодель и софт для хирургии по пересборке черепа.
• Инструкции: FAQ про пломбы. Что вам нужно знать про гигиену зубов. Как правильно бояться стоматолога. Что вам нужно знать про наркоз и седацию. Реплантация зубов: как правильно собирать свои зубы в пакетик. Что делать, когда вы нафаршированы зубами (про молочные зубы). Про зубы ваших пожилых родственников. Про типичные зубы ИТ-пациента. Коренные зубы — это атавизм, и почему их часто удаляют «на всякий случай».

P.S. Если вы дойдёте до наших клиник, то говорите, что вы с Хабра, будет скидка 5%.