Реформа российской системы здравоохранения напрашивалась давно. Ещё с 2014 года (а скорее всего, и раньше) предлагается взять хороший опыт из других мировых систем и использовать в нашей.
Первое и главное — уход от лечения к профилактике. Это, например, оплата фонда ОМС не по количеству процедур, а по количеству людей в районе и качества их здоровья. То есть платить не за то, что вы пришли к врачу, а за то, что вам не понадобилось обращаться с чем-то серьёзным. Это означает переход к профилактике через регулярные осмотры, снижение отчислений для тех, кто ходит в спортзал, и так далее.
Что гораздо важнее, наша медицинская система всё ещё не процессная и не научно обоснованная в достаточном плане. Люди не доверяют врачам по многим причинам, а врачи не создают систему, которая хоть как-то даст понять, что они всё делают правильно. Платная медицина давно уже стала рынком маркетинга, а не медицины, а ОМС/ДМС во многом так и остались областью ремесла, передающегося от отца к сыну, а не консолидированного знания сообщества.
Когда мы создавали свою сеть клиник, то положили в основу хардкорный научный подход со сбором статистики случаев, кросс-ревью врачей и кучей технологичных игрушек. Да, поначалу к нам шли за игрушками, но сейчас я могу сказать, что процессы оказались гораздо важнее.
После ковида я перестал надеяться, что здравоохранение как система резко выздоровеет, поэтому хочу поделиться опытом, перестать ныть и начать делать конкретные шаги, чтобы такая система появилась в платной медицине чуть более глобально, чем только у нас.
Что не так с финансированием медицины
Есть три модели того, откуда берутся деньги:
- Вы можете платить примерно 80 тысяч рублей в год за ОМС (не все даже подозревают, что платят плюс-минус эту сумму, зависящую от оклада).
- Вы можете платить или не платить за ДМС, а по ОМС получать только жизненно важные услуги. В некоторых странах фактически есть только ДМС, но разных уровней — от простого к королевскому.
- И вы можете платить за каждое вмешательство непосредственно клинике (платная модель).
Вот хорошее объяснение, чем каждая модель хороша или плоха, из документа 2014 года «Зарубежный опыт: модели финансирования и организации систем здравоохранения»:
Как правило, какая-то одна модель в изолированном виде встречается редко, поскольку каждый из подходов обладает фатальными недостатками.
В России часто говорят о длительном недофинансировании социальной структуры (ОМС-клиники и, в частности, инфекционное звено). Обычно показатель этого — качество и количество кадров, доступность препаратов, резерв на случай какой-нибудь эпидемии. Возможно, вы живёте в сытой Москве и не понимаете, что такое 9-процентная смертность от того, что аппендицит вырезает фельдшер в посёлке вдали от цивилизации (мировой стандарт около 0 %), либо вас никогда не интубировал гинеколог при ковиде. Ну или вы просто не пробовали достать какой-нибудь препарат не 90-х годов патентования вдали от города-миллионника.
Проверить качество системы здравоохранения в современном мире достаточно просто: нужно смотреть на показатель средней продолжительности жизни. Мы здесь только догоняем Европу и отстали очень сильно.
На самом деле всё чуть сложнее: правильно смотреть на показатель ожидаемой продолжительности жизни (например, японцы стали куда меньше рожать, и от этого их средняя продолжительность жизни выросла) и ещё правильнее — на показатель ожидаемой продолжительности жизни при достаточном её качестве (это когда вы умираете здоровыми, а не после пяти лет боли и мучений).
Второй показатель качества социальной системы — это эффективность на каждый вложенный рубль. Можно ли получить тот же результат за меньшие деньги? Можно ли получить результат на 10 % хуже, сэкономив 35 %? Если можно повысить результат вложениями, то как ими эффективнее распорядиться? Кроме всего прочего, отсюда растут редкие правила, встречающиеся в мировом опыте, вроде «после этого редкого заболевания восстанавливаем один глаз по ОМС, а второй — только платно, потому что разница между одним и двумя глазами несильно сказывается на недополученном ВВП».
Третий показатель — это гуманность. Если считать человеческую жизнь по экономическим показателям (всё тот же недопроизведённый ВВП), то могут закрасться мысли о том, что не нужно помогать ряду категорий граждан вообще. Обычно всё же принято помогать или хотя бы говорить, что принято помогать.
Пока просто запомните это и давайте перейдём к следующему тезису.
Нет фокуса на профилактике
Особенность российской медицины — оплата за пролеченного больного. В принципе нет ни одного механизма, который награждал бы учреждения за профилактическую медицину и за системное снижение заболеваний в регионе. Выгоднее всего лечить пациента, причём как в ОМС-системе, так и в платной медицине. Только в верхних ценовых сегментах удаётся как-то объяснить пациенту, что профилактика обходится как минимум лучше и дешевле, чем последующее лечение, но обычно это случается после какого-то тяжёлого случая, когда пациент уже на своём опыте понял, что лучше второй раз похожего не допускать. Предполагалось, что конкуренция приведёт к тому, что появятся клиники, занимающие семейную нишу: врачи, отслеживающие здоровье всей семьи, заранее снимающие проблемы и их причины и постоянно мониторящие здоровье своих клиентов. Они действительно появились, но давайте будем честными: вы верите, что чекапы и мониторинг настроила существенная доля населения?
То, где можно выиграть в ожидаемой продолжительности жизни, — это в первую очередь доступность лекарств, оборудования и кадров в разных точках страны, а сразу затем — профилактика. Без нормально работающей системы профилактической медицины мы будем отставать на несколько лет продолжительности жизни от стран с этим работающим звеном.
Культура пациентов
Следующая вещь касается того, как пациенты привыкли воспринимать врача. Здесь три базовые вещи:
— Лечение в аптеке.
— Культура «Лечи меня, пёс!».
— И недоверие к врачу.
Лечение в аптеке выглядит очень просто: это когда пациент сам себе прописывает антибиотики или что-нибудь ещё рецептурное, сам покупает и сам пьёт. Можно назвать это новой народной медициной больших городов: если раньше нужно было сходить к кривой бабке и попить мочу в полнолуние, то теперь точно так же работает лечение, которое лет пять назад помогло соседу.
Феномен «Лечи меня, пёс!» — это то, как пациенты относятся к врачу. Предполагается, что они поломались, а врач обязан их отремонтировать. Причём это обязанность врача, и он буквально должен это пациенту. Отсюда вызовы скорой по любым поводам, отсюда постоянные жалобы на действия врачей, когда они выписали не то или слишком мало. Отсюда и непонимание, что врач не просто «чинит» доставленный организм, а требует соблюдения каких-то поведенческих правил вроде «Я продолжу бухать, а ты меня прокапай, тыжврач!» или «Да я всего пять конфеток съела, что с них будет?»
Ну и на сладкое у нас — недоверие к врачу.
Недоверие к врачу
Мы уже много раз разбирали на конкретных примерах, где и как формируется недоверие к врачу. Если в детстве вам, может быть, казалось, что дяденька или тётенька врач точно во всём разберётся и всё поправит, то с возрастом должно было прийти понимание, что эти люди могут:
- Причинить вам боль или унизить вас без особой причины (скорее это наследие советской карательной медицины, эффективной в спасении жизней, но оставляющей пациента в нестабильном психическом состоянии).
- Назначить вам фуфломицин, потому что у них план продаж в аптеке.
- Назначить вам другой фуфломицин, потому что на последней конференции производитель возил их в Сочи и очень убедительно эмоционально рассказывал про помощь выше чем в 17–19 % случаев.
- Недодиагностировать ваш случай, потому что вас много, а врач — один.
- Назначить вам ненужные процедуры или методы диагностики, потому что есть план продаж клиники.
- Испортить вам здоровье или своим бездействием допустить это, потому что поздний случай тянет на большую сумму.
- Растягивать ваше лечение, потому что лучший пациент для действующей системы — хронический.
- Не поделиться с вами данными с приёма и обследования либо затруднить получение этих данных, чтобы вы не обратились за вторым мнением.
- Просто оказаться некомпетентным или по-молодости, или по факту обучения в 70-х без повышения квалификации, или потому, что вы лечитесь в поселковой больнице, и по умолчанию считается, что городские методы лечения не заслуживают упоминания.
В общем, врачу есть много причин не доверять, и, увы, они обоснованы.
Что сейчас поменялось
В этом месте я перестаю ныть и начинаю рассказывать о своих наблюдениях и планах.
Поменялись две вещи: культура открытых данных и отношение к профилактике.
Большую часть недоверия к врачу можно убрать тем, что пациент сможет раскрывать результаты своего лечения сообществу. В некоторых западных странах это работает через сообщества пациентов, которые кооперируются между собой, в других — через научную систему больниц, которые, подписав кучу NDA, меняются данными для сбора статистики и поиска закономерностей (фактически набирают бигдату на будущее и соединяются для ускорения изучения разных подходов в настоящем).
До февраля мы начинали экспериментировать с системой, своего рода ассоциацией стоматологов здорового человека, в которой подобная научная система действовала внутри, плюс любой пациент всегда мог бы открыть свои данные для получения второго и третьего мнения с рынка или от участника ассоциации. Принцип тут очень простой: медицина — это не искусство, а ремесло. Процесс состоит из трёх этапов: диагностики, выбора метода и исполнения. Исполнение в России делается традиционно хорошо или нормально. Диагностика — скорее нормально или удовлетворительно. Выбор метода — отвратительно. Каждый медицинский случай требует численной оценки, какой метод в руках какого врача (по его мануальным навыкам и обучению) будет наиболее эффективен для данного пациента. Сначала нужно ответить на вопрос, какие методы дадут хорошие исходы и сколько каждый будет стоить (и насколько он вообще доступен). Затем — кто это может исполнить и какой результирующий шанс успеха в руках каждого из врачей. Затем выбрать оптимальное для пациента сочетание (обычно речь идёт про удвоение суммы за снижение рисков на каждый процентный пункт). Этот выбор должен делаться и внутри каждой клиники, и внутри всей системы в целом, что соответствует той биоэтике, которой мы придерживаемся.
Мы уже открываем все данные пациенту (документы, результаты анализов и обследований, карточку, фотопротоколы приёма до, после и в процессе). Наш сервис удалённых консультаций «я сделал КТ, сижу в США, посмотрите, надо ли ехать» фактически уже был вторым мнением. Наша сеть контактов и наши кросс-ревью других врачей и внутренние ревью давали возможность посоветовать кейс и исполнение в другой стране или другом городе. Мы попытались собрать всё это в медицинское сообщество и сделать его научно управляемым, то есть не с демократической экосистемой, а экспертной, где голос в кросс-ревью зависит от вклада в развитие медицины и науки по отраслям. Мы дошли до того, что могли ревьюить качество лечения в региональных клиниках, и проранжировали сами несколько их десятков (с их согласия), чтобы понимать, куда отправлять пациентов.
Мне кажется, что эту систему нужно докрутить. У нас нет задачи изменить всю систему, мы просто покажем, как можно работать в верхнем сегменте, и постараемся зайти в средний, чтобы доверие пациента стало главной ценностью.
Второе изменение — после ковида мир стал готов к профилактике. По крайней мере, наш ценовой сегмент — точно. Наш принцип: врач должен предотвращать. Не делать мегасложную конструкцию с опорой на скуловые кости и нос, скрафтить её из титана и потом ездить по конференциям, а приложить все эти же усилия, рассказывая человеку, как надо было чистить зубы, чтобы их всех не лишиться.
В ковид пациенты поняли, что здоровье — это суперважный фактор их личного успеха. И поняли, что врачи их не особо-то и спасут. Поняли, что лежать на койке один-два месяца — не вариант. Мы видим ощутимый рост профилактических приёмов до марта 2022-го. Только в клинике на Таганской профилактика с 1,8 % услуг выросла до 7,5 % при том, что у нас не снизился процент появления новой клиентской базы. Мы видим, что взрослые инвестируют деньги в своих детей: это раннее лечение, это ортодонтические вмешательства, это гигиена.
Следующая вещь — это то, что люди живут дольше. Тренд следующих 20 лет — накопление опыта и работа консультантом в старости, когда качество принятия решения крайне важно. Сейчас фактически самые умные и опытные люди просто умирают. Медицина продлила им жизнь примерно на 10 лет, а изменение общего характера работы требует уже не физического труда, а творческого и интеллектуального. Соответственно как можно дольше оставаться дееспособным и с качественной жизнью — это ещё и прямая инвестиция в свой заработок. Глупо умирать, не поменяв мир.
Более простой приземлённый пример — кариес можно вообще не лечить. Это поведенческое заболевание, вызванное исключительно ленью или непониманием гигиены. В Дании интенсивность распространения кариеса — от 0 до 1,1%. В России — от 4,5-6,5% до 7,5% (например, в арктических регионах). Угадайте, где детей учат чистить зубы в школе и где есть госсистема профилактики.
Точно так же можно мыслить про многие другие заболевания и состояния. Примерно в эту область сдвигается фокус современной медицины.
В общем, я просто хотел сказать, что мы хотим менять текущую ситуацию и примерно понимаем, как это делать в коммерческом сегменте медицины. Мы уже пару раз пытались понять, как это делать с господдержкой, но, увы, рационального решения так и не вышло. Разумеется, я бы очень хотел услышать коллег по стоматологии и прогрессивной медицине (научно обоснованной) и пригласить их поменяться опытом. Кажется, нам нужен будет центр ИТ-компетенций для медицины, потому что без нормальной работы с данными это всё пойдёт с трудом. А каждая отдельная сеть клиник такого не потянет.
Пожалуйста, расскажите в комментариях, что вы думаете, или приходите в личку в Телеграм.
P.S. Если вы дойдёте до наших клиник, то говорите, что вы с Хабра, будет скидка 5%.
Комментарии (55)
worldmind
12.05.2022 15:14+20Ээ, а какие причины заставили автора думать что какие-либо реформы вдруг стали возможны? Если их раньше не проводили, то видимо они никому из принимающих решения не были нужны.
ag_belaya_raduga Автор
12.05.2022 17:56+2Есть мировые тренды, от них тяжело будет закрыться полностью. Сейчас людей начало волновать здоровье и уже осознанно. Раньше волновало меньше и иначе. Есть изменения внутри страны уже, но пока медленные. Есть фокус на профилактику на государственном уровне. И самое главное — мы же не говорим про реформу всей системы, мы говорим про то, что можем создать институт на базе партнёрства как минимум нескольких сетей клиник и на его примере уже доказать, что это работает и это эффективно. Дальше вопрос реализации. Не сидеть же и ждать счастья, правильно? Если можно что-то делать, можно пробовать.
worldmind
12.05.2022 18:06+6Фразе "Будущее принадлежит медицине предохранительной." уже ощутимо больше ста лет.
Но да, надо что-то делать, жаль момент не очень для хороших дел.
SdrRos
12.05.2022 16:36+7по количеству людей в районе и качества их здоровья
если болеешь- не сможешь прикрепиться к поликлинике в своём районе — чтобы не портить статистику… Как сейчас формально можешь прикрепиться к любой — по факту в хорошей поликлинике пришлют отписку что по нормативу к ним прикреплено максимальное возможное количество человек и всё. В минусах частной модели не указано что цель частника — получить прибыль, а не вылечить человека полностью( т.к. тогда работа может закончиться). Так же есть риск исчезновения дешёвых методов лечения, как сейчас с некоторыми лекарствами — химически лекарство одно(но с разными названиями), дешёвое просто не завозят в аптеки, т.к. тогда не берут разрекламированное дорогое. Лично сталкивался после укуса клеща по страховке доктор выписал лекарство дешёвое, его нет в аптеках, есть дороже раза в 4(состав тот же и название вроде на одну букву отличалось, точно не помню название), но его не оплатят по страховке т.к. врач фактически не его выписал.
KbRadar
15.05.2022 01:47Так поменять модель: пусть люди платят за время когда они здоровы (такой аналог страховки). Заболел - не платишь какое-то время, в зависимости от тяжести заболевания. Клиникам должно стать выгодно получать результат а не растягивать процесс.
Zed-nsk
12.05.2022 16:52+6Реформа, говоришь? Хех! (с) т. Сухов
Все врачи уволились, и быстренько набрали новых из ближнего и теплого зарубежья. Им дали не ВНЖ, а гражданство! И теперь за 10 минут этот "доктор" пишет диагноз на двух листах на основе ОДНОЙ! строчки в анализе мочи. И прописывает же, с..ка лечение!
homocomputeris
12.05.2022 17:26До 2014 года ещё был нацпроект, который как-то да исполнился.
Почему именно в 2014 задались этим вопросом?
ky0
12.05.2022 17:58+10Следующая вещь — это то, что люди живут дольше. Тренд следующих 20 лет — накопление опыта и работа консультантом в старости, когда качество принятия решения крайне важно. Сейчас фактически самые умные и опытные люди просто умирают.
Расскажите про качество принятия решений нашей геронтократической верхушке :) Сначала бы подпереть некоторые государственные должности по возрасту не только снизу, но и сверху, чтобы уменьшить градус старческого маразма и костности — после этого, глядишь, и с медициной что-то сдвинется в нужную сторону…
welga
12.05.2022 19:23+2Может для начала, хотя бы дать доступ к РОФОМС не только гос. учреждениям, но частным поликлиникам, чтобы хоть какая - то была конкуренция. Это в свое время продвигал Кудрин, но его убрали и реформа стала намертво.
iShrimp
13.05.2022 09:14+1Некоторые крупные клиники уже имеют договор с ФОМС, но перечень услуг сильно ограничен из-за устаревшей и не вполне адекватной тарифной политики. Обычно это две-три стандартные операции, которые хорошо оплачиваются ФОМС (например, протезирование сустава, холецистэктомия), и амбулаторный приём, который фактически ведётся себе в убыток (грубо говоря, платный пациент приносит 800-1000 р., а за приём по ОМС клиника получает раза в 2 меньше). На одном ОМС современную клинику содержать нереально. Так могут жить только старые районные больницы без оборудования и с тотальной экономией.
krylov_sn
13.05.2022 12:24+1там очень странное финансирование по ОМС в амбулаторке. Оно подушевое, какие-то виртуальные деньги...
Naves
13.05.2022 15:30+2Частники юридически могут работать в ОМС. Только им это не нужно. Проще вообще не иметь клиентов, чем работать с ОМС со всеми их требованиями и отчетностью. И частнику категорически запрещается смешивать свои деньги с государственными, ибо потом задолбают аудитами и по факту парализуют нормальную работу.
ermouth
12.05.2022 19:30+3Первое и главное — уход от лечения к профилактике.
Ну разумеется, зачем лечить, давайте сказки рассказывать и плакатики развешивать. Отличная блин реформа. В рамках линии партии вполне.
Без нормально работающей системы профилактической медицины мы будем отставать на несколько лет продолжительности жизни от стран с этим работающим звеном.
Какая профилактика, о чём вы вообще? Если в одну очередь сидят больные и выписывающиеся, чем вам поможет профилактика?
Если на приём отводится 15 минут, из которых 10 – заполнение бумажек?
Если здравоохранение не в состоянии обеспечить наличие на рынке даже массовых препаратов, чем вам поможет профилактика? Заменим лечение физзарядкой?
Если главным официальным показателем качества медпомощи в стране служат абстрактная удовлетворённость населения медициной, взятая по случайным опросам, чем поможет профилактика?
Если народу ничего не остаётся, кроме как топить тревогу и страх в стакане, чем вам поможет профилактика?
Вы второй автор тут, который прямо топит за профилактику. Лечить надо сначала научиться. Медицина профилактикой не заменяется.
rzerda
13.05.2022 12:13+1Медицина не заменяется профилактикой, но профилактика удешевляет медицину для всех участников процесса. Вот эта безумная идея «надо сначала научиться гореть во всех существующих пожарах, а потом уже заняться тем, чтобы возникало меньше новых» очень сильно распространена в эксплуатационной части ИТ. Как правило, «потом» не наступает вообще, ибо все заняты исключительно горением во всё прибывающих пожарах.
Goupil
12.05.2022 20:14+9Какая медицина, какая реформа? Это как если вы думаете, надо ли покрасить настенную аптечку, в которой два бинта и зелёнка, которая вся развалилась и качается на ржавых гвоздях, а в это время у вас полыхает дом!
Касательно системы — на бумаге и законах медицинская система в РФ хорошая. Весьма и весьма. И законы многие здравые, и инициативы были самые прекрасные. Но когда государство в кризисе даже самые лучшие начинания не приходят к реализации.
dabrahabra
13.05.2022 02:51Мне нравится ваша аналогия, но, что делать если кажется, что всё, что можно сделать, уже сделал?
Goupil
13.05.2022 12:12+1Уходить в эмиграцию, внешнюю или внутреннюю, и держаться подальше от государственных органов, государственных компаний и государственных денег.
ru1z
13.05.2022 12:45Медики, вероятно, не смогут легко уйти, они крепко привязаны к госсистеме, а кто-то из медицинской администрации вообще получает невероятную прибыль от непрекращающихся кривых реформ.
savagebk
12.05.2022 21:28https://vc.ru/finance/412112-zachem-obedinyayut-pensionnyy-fond-i-fond-socialnogo-strahovaniya
Как думаете, объединение ПФР и ФСС это признак намечающихся улучшений в медицине?
Я думаю, в медицине все станет еще хуже
vvzvlad
13.05.2022 00:40+3Какой ад в комментариях, боги. Что заставляет людей без компетенций в области делать вообще какие-либо прогнозы и быть в них абсолютно уверенными?
Русский форум какой-то: «следующие два часа тебе объясняют, почему твой вопрос дурацкий».
Ну, то есть, идиотская же ситуация получается, если вывернуть:
На медицинский форум приходит IT-специалист по базам данных (и не просто DBA, а прям чувак с компанией, которая продает услуги, связанные с БД, т.е. компетенций у него явно больше и они шире, чем просто у чувака-напиши-нам-программу-вот-тебе-тз) и в статье рассуждает о том, что существующие БД обладают некоторыми недостатками, и что можно попробовать эти недостатки исправить.
И медики, которые с БД сталкиваются только в качестве пользователей, когда историю пациента открывают (и то начали это делать лет пять назад только) начинают писать «да с чего вы взяли, что вы вообще можете исправить какие-то недостатки, там вся система разработки ПО гнилая, пока ее не починят, новых разработок не будет, даже не пытайтесь, ваши исправления — костыли, все разработчики существующих БД будут блокировать любые инициативы», и так далее.
И ничего в голове не щелкает же, когда это пишут. И речь даже не о том, что этот специалист не может ошибаться. Может. Почти у каждого основателя стартапа есть любимая технология, которую он часто пытается засунуть даже в те места, где ей явно не место, потому что она его, она любимая, очень сложно посмотреть на нее со стороны и прикинуть ее плюсы и минусы абстрактно. Ошибаться он может. Но разница в компетенциях в таком диалоге такова, что спорить с его мнением можно только привлечением сторонних мнений от людей сравнимой компетенции, условно «я не специалист, но вот ваш коллега пишет, что то, что вы предлагаете — тупиковый путь, они уже пробовали у себя в компании».
А писать «ну вот у нас в больнице пытались сделать согласованную бд, но так и не получилось, значит, и у вас не получится» — по крайней мере, странно.ru1z
13.05.2022 12:50+4Хм, но если это ситуация, когда медик пришел на IT-сайт, то он явно хотел получить отзывы от неспециалистов. В принципе, полезно получить критику от неспециалистов, хотя бы для того, чтобы увидеть, как эта ситуация видится со стороны. Да и разобрать доводи — интересно, например сравнение с Данией выглядит чрезмерно натянутым. Вряд-ли критика что-то изменит, тем более что специалист — заинтересованная сторона.
ermouth
13.05.2022 16:20+1Но разница в компетенциях в таком диалоге такова, что спорить с его мнением можно только
Напомните, какие уникальные компетенции есть у администратора частной зубной клиники, чтобы заявлять, что профилактика поможет здравоохранению в РФ?
Да и не диалог тут, не отвечает автор, потому пришёл этот автор свою клинику пиарить, причём вполне конкретное направление.
vvzvlad
13.05.2022 16:52Да и не диалог тут, не отвечает автор
Думается мне, что я на вопрос «Напомните, какие компетенции есть у основателя системного интегратора, чтобы заявлять, что работа над техдолгом помогает разработке софта в целом», тоже не смог бы ничего ответить внятного. Потому что вопрос — идиотский: вам пол-статьи написали о том, что профилактика снижает уровень заболеваемости, со ссылками, с объяснением почему, с примерами, и тут приходите вы и заявляете «а я не верю». Тут скорее вопрос в том, какие компетенции в данной области есть у вас, чтобы вообще обращать внимание на это ваше сообщение, а не счесть его проявлением даннинга-крюгера.ermouth
13.05.2022 17:17Ещё раз, если вы в состоянии без оскорблений и перевода стрелок, конечно:
Напомните, какие уникальные компетенции есть у администратора частной зубной клиники, чтобы заявлять, что профилактика поможет здравоохранению в РФ?
vvzvlad
13.05.2022 17:31Ну, для меня вообще удивительно, что для кого-то утверждение «профилактика улучшает ситуацию со здравоохранением в стране» требует подтверждения.
ermouth
13.05.2022 17:44А не было такого утверждения. Утверждение было «Первое и главное — уход от лечения к профилактике». Уход от лечения. И именно так и надо переделывать здравоохранение в РФ, судя по заголовку.
Так вот, не надо так переделывать.
Пришёл пиарить услуги, которые не требуют от клиники подсанкционных расходников, на в целом небедных айтишников – пиарь себе услуги.
vvzvlad
13.05.2022 20:15И почему же не следует менять фокус с лечения на профилактику, если это плюс для пациентов (лучше же, если вас научат чистить зубы в 16 лет и каждый год будут тратить два часа времени на осмотр, чем в 35 поменять пол-челюсти)?
ermouth
14.05.2022 00:10+1почему же не следует менять фокус с лечения на профилактику
Потому что профилактика и лечение – это два разных слова, и профилактика лечение не заменяет. Предлагается то профилактика вместо лечения, а не профилактика как дополнение.
И если вам надо в 35 менять челюсть, потому что вам например школьный зубной много лет назад бором размером с горошину превратил зубы в оболочки заполненные говённым советским цементом (реальный случай), вас не спасёт никакая профилактика. Здесь нужно лечение и протезирование.
А предлагается уход от лечения, которое и так в целом по отрасли мягко говоря посредственное.
Если в этих условиях начать по отрасли педалировать профилактику, не то что вместо, а даже впараллель, ей неизбежно начнут подменять лечение. Потому что рисовать плакатики и выдумывать отчёты о результатах профилактических мероприятий очень легко и приятно, а реально лечить людей – тут оборудование, квалификация и препараты нужны.
vvzvlad
14.05.2022 00:11-1Т.е. по вашему мнению, увеличение доли профилактики не нужно, я правильно понял?
ermouth
14.05.2022 00:24То-есть, по-вашему, надо уходить от лечения и заменять лечение профилактикой, и делать это в масштабах всего здравоохранения, потому что так сказал администратор частной зубной клиники, который пиарит свои услуги? Я правильно понял?
vvzvlad
14.05.2022 00:32-1То-есть, по-вашему, улучшать профилактику не нужно, потому что какой-то аноним в комментариях против? Я правильно понял?
kkuznetzov
13.05.2022 07:46+2Не помешало бы сделать независимый контроль этой самой медицины. Что бы учреждения сами себя не проверяли. И волшебным образом не видели нарушений. Что бы чиновники ответственные за здравоохранение сами себя не проверяли. Как это делают в Москве и думаю в других населённых пунктах.
Не плохо бы было выполнять закон Об основах охраны здоровья граждан.
iShrimp
13.05.2022 09:25Страховые компании всё-таки работают, и они не зависят всецело от государства и заботятся о своей прибыли. Поэтому они нередко сами инициируют проверки. Если бы мы отказались от страховой модели в пользу бюджетной, то вся медицина была бы централизованной и, возможно, выполняла бы свои функции гораздо хуже.
kkuznetzov
14.05.2022 01:18Вот именно, что заботятся о прибыли. Оштрафуют и всё. А пациент так и останется со своими проблемами. Страховые в системе ОМС по моему просто прокладки для финансовых потоков.
Dolios
13.05.2022 09:16Вы можете платить примерно 80 тысяч рублей в год за ОМС (не все даже подозревают, что платят плюс-минус эту сумму, зависящую от оклада).
Тариф на ОМС 5.1%, верхнего предела там нет. Поэтому айтишник с невеликой зарплаты в 250к рублей заплатит больше 150к в год. 80к в год платится с зарплаты в 130к
zatim
13.05.2022 10:44+1Мне кажется, для выбора системы и построения модели необходимо копнуть немного глубже. Профессия врача очень сложная с точки зрения оценки качества и объема выполненных работ. Если, например, плиточник выложил 10м^2, качество и объем выполненных работ несложно оценить визуально. С докторами ситуация иная прежде всего потому, что у организма есть мощная защита - иммунитет и, бывает, сложно сказать выздоровел пациент благодаря назначенному лечению, или же назначенное лечение (как пример - широко назначаемые сейчас фуфломицины или препараты с недоказанной эффективностью) никак не повлияло на выздоровление пациента, а привело только к его бессмысленным тратам на препараты и процедуры или же даже наоборот, вмешательство врача только ухудшило состояние пациента, добавило новых проблем и существенно увеличило итоговые расходы на лечение определенной болячки. С последними двумя случаями я сталкивался лично и неоднократно. Скорее можно сказать, что случаи когда, грубо говоря, врач выписал таблетки, я их пропил и выздоровел - можно пересчитать по пальцам. Причины недоверия к врачам, описанные в статье, все имеют место и сейчас встречаются в поведении КАЖДОГО врача. Также среди врачей существует мощная корпоративная солидарность, и полностью отсутствует работающее законодательство в области защиты интересов пациентов. В результате чего практически невозможно привлечь врача к ответственности и заставить возместить ущерб в последних двух случаях. Необходимо придумать систему, свободную от таких недостатков. Примером может служить доказательная медицина, при которой используются препараты и процедуры, эффективность которых доказана, а за применение иных процедур и препаратов страховая очень жестко дрючит врача. Подобная система создана в США и при всех ее недостатках частично решает описанные выше проблемы.
Врачи также широко пользуются неграмотностью населения в области медицины и бессовестно разводят пациентов на деньги. Противодействием этому я вижу только повышение медицинской грамотности населения путем введения уроков медицины в старших классы. На таких уроках можно изучать вопросы оказания экстренной медпомощи, гигиены, правильного обращения с медпрепаратами, лечения простых и сезонных заболеваний, выполнения простейших процедур, что позволит разгрузить первичное звено здравоохранения и повысит уровень подготовки специалистов при поступлении в медвузы. Здесь же можно прививать молодежи и вопросы профилактики заболеваний, упор на которых сделан в статье.
Как организовать эту систему так, чтобы это было выгодно и врачам и пациентам, должны, в итоге, решать врачи. Но пока врачи только отгораживаются от пациентов договорами с кучей условий мелким шрифтом.
selkwind
13.05.2022 13:24Также среди врачей существует мощная корпоративная солидарность, и полностью отсутствует работающее законодательство в области защиты интересов пациентов.
Интересно , как это сочетается с нищенскими зарплатами у самих врачей вне частных клиник.
zatim
13.05.2022 13:37Нищенские — это для вас сколько? Есть знакомый врач — получает очень хорошо в городской клинике. Учтите, они там работают одновременно в 2-3 местах. А на ковиде так вообще денег некисло так подняли.
Earthsea
13.05.2022 10:48+1Говорят в Кувейте медицина официально считается бесплатной, но каждый раз надо платить эквивалент 1000 рублей "за бланк". Если подумать, то возможно для нефтяной страны это лучшая система. С одной стороны, это действительно практически бесплатно, реальная стоимость часто больше 1000. С другой, это дополнительное финансирование - главное чтобы оно было не вместо основного, а именно в дополнение (вот с этим в РФ точно проблемы будут). Третий плюс - отсеиваются ходоки которые ходят просто так, не знаю много ли таких, но возможно система в какой-то степени разгрузится. Четвертый плюс, как ни крути а придется эти расходы включать в потребительскую корзину и поднимать прожиточный минимум, МРОТ, пенсии, а за ними и рыночные зарплаты тоже подтянутся. Сейчас и без того многие вынуждены на платный прием ходить, но только это не учитывается среди обязательных расходов.
mikleh
13.05.2022 13:38+6Первое и главное — уход от лечения к профилактике. Это, например, оплата фонда ОМС не по количеству процедур, а по количеству людей в районе и качества их здоровья. То есть платить не за то, что вы пришли к врачу, а за то, что вам не понадобилось обращаться с чем-то серьёзным. Это означает переход к профилактике через регулярные осмотры, снижение отчислений для тех, кто ходит в спортзал, и так далее.
Да вы знаете, не знаю как в столице, а у нас в провинции с уходом от лечения великолепно текущая система справляется. Я как-то решил обратиться в местную поликлинику с проблемой чуть посерьезнее насморка. Ну пару часов прождал в очереди у терапевта при наличии талона на определенное время, то — ладно. Терапевт оказался не дурак на мой профанский взгляд и к его работе у меня претензий не возникло. Но послал он меня на консультацию к хирургу. А туда можно попасть по записи через два месяца. Ладно записался. Не через два, но через четыре месяца таки попал. Хирург посмотрел, сделал назначение и попросил прийти желательно через две недели, но там «как сможете записаться». Регистратура сообщила, что через два месяца к сожалению хирурга не будет, но можно взять номерок на через 3. Ну то есть учитывая предыдущий опыт — через полгода приходи. На этом мое общение с системой ОМС закончилось — дальнейшие мои обращения они с гарантией предотвратили.
Отдельно хочется отметить безукоризненную работу регистратуры, в которой мне долго пеняли, как это я такой нехороший посмел обратиться в поликлинику и не принести с собой чистую тетрадь — ведь знал же, подлец, что в первый раз иду и надо будет карточку заводить. Можно ж было догадаться…
Я им после подарил коробку этих тетрадей — спасибо сказали. Но, что-то мне подсказывает, глобально проблему я этим не решил.ky0
13.05.2022 18:30+1Могу рассказать похожую историю из столицы, для сравнения. Разница с вашим рассказом, по большому счёту, только во временных промежутках между посещениями врачей, которые значительно меньше, но, похоже, это компенсируется количеством итераций.
Мне, чтобы удалить шишку на шее, с первого взгляда обозначаемую 100% врачей как доброкачественную, пришлось совершить следующий квест длиной примерно в полгода:Простите за длинную хреновину, но было именно так«районный терапевт (неделя)-> районный хирург (месяц)-> онколог (две недели)-> районный хирург (неделя)-> УЗИ, пункция (две недели)-> онколог-хирург (неделя)-> районный хирург (две недели)-> хирург в больнице (неделя)-> сосудистый хирург в больнице (две недели)-> КТ с контрастом (неделя)-> сосудистый хирург в больнице (неделя)-> хирург в больнице (месяц)-> сдача анализов перед операцией (неделя)-> операция (две недели)-> результат анализа взятых тканей»
karambaso
13.05.2022 15:22+1В общем, я просто хотел сказать, что мы хотим менять текущую ситуацию и
примерно понимаем, как это делать в коммерческом сегменте медицины.Неправильно приглашать к обсуждению "вообще". Потому что "вообще" все понимают всё по разному. Нужно стать лидером. И тянуть эту лямку. Даже если тяжело.
Но что должен сделать лидер? Первое - понять. Вы же пока просто пригласили других разжевать вам то, что было непонятно.
Что нужно понять? Очень просто - какова цель? Варианты:
Бабло
Власть
Удовольствие от игры в "Цивилизацию 9.9(9)"
другое
Если цель есть пересечение пунктов от 1 до 3, то лично я (и очень хочется надеяться, что и большинство здраво мыслящих) пошлём вас на три буквы и очень быстро. Поэтому цель должна быть в разделе "Другое". Она у вас там? Или в 1-3?
Если цель в N>3, тогда тоже нужно быть лидером. Просто кинуть опрос "и как мне сделать красиво?" можно, но результат будет отрицательным до тех пор, пока не найдётся тот, кто и без вас уже сделал красиво. Но зачем тогда вы ему?
И это всё пока что не касаясь уточнений по пункту "другое". А уточнять нужно. Жизненно необходимо. Иначе, даже если вложить денег и получить группу соучастников, откроется прекрасная перспектива перерождения движения в сторону целей 1-3.
Поэтому главное - цель. Потом - доказательство того, что это не клоунское заявление ради конечного итога в виде 1-3. Ну и после этого уже речь пойдёт о ваших организационных навыках, которые и должны совершить преобразование от "я так вижу" во всеобщее "чувак, ты реально крут".
И да, преобразование будет выполняться в рамках общества, где пункты 1-3 крайне важны для почти всех. Поэтому ориентация на вовлечение сетей клиник и прочих коммерческих агентов рынка вполне здравая. Но очень скользкая. Потому что у них цель = 1-3.
Значит вовлекать, разумеется, можно, но только имея противовес. И таким противовесом может быть только здоровое общество. Здоровое, разумеется, в переносном смысле. Хотя формула здоровья везде одна - эффективность. Или отсутствие паразитов во всех формах, от негативных трансформаций типа жировых отложений и до паразитов вполне обыденных, типа глистов и прочих бычьих цепней. В таком разрезе цели 1-3 допустимы только для всех одновременно. Но недопустимы для отдельно взятых особей, ограничивающих всё то же самое для всех остальных. И вот такое общество должно определять цели от 4 и далее.
У вас есть такое общество?
А без него вы быстро скатитесь в погоню за индивидуальными 1-3. И станете очередным из сонма мерзких паразитов. Оно вам надо? Это очень важный вопрос, протому что многие не задумываясь ответят - да!
reci
13.05.2022 16:11+1А как доверять врачу, если каждый первый выписывает гомеопатию? Понятное дело, в нагрузку к действующим препаратам (наверное), но всё-таки..
WASD1
13.05.2022 16:30У вас есть 2 мысли:
1. Вот мы собираемся делать так (я только за - вполне разумные мысли)
2. Государству тоже неплохо бы двигаться в этом направлении. А вот тут есть очень большие и принципиальные проблемы.
Акцент на профилактику действительно возможен в ценовом диапазоне "выше среднего" (вот у меня семейный депозит в одной из клиник доказательной медицины, после других клиник крайне доволен).
Но он практически невозможен в среднем диапазоне, т.к. идёт во благо пациента, но не во благо больницы (это вообще проблема агента и принципала).
И вообще похоже, что две необходимые сегодня задачи:
- реализовать "голосование ногами" за лучшие клиники
- сместить акцент на профилактику
Не могут быть выполнены одновременно (в условиях, когда обычный пациент не обладает знаниями как оценить качество предоставленных ему услуг - и скорее не может обладать, как вы не можете сказать хорошо "под капотом" сделано приложение №3 на вашем телефоне).
sakontwist
13.05.2022 23:18То есть раньше врачи набивали себе в систему регистрации левых талончиков "для статистики", а теперь не будут вообще принимать чтобы статистику по больным не испортить? Это эволюция ковидных протоколов?
sepetov
Нужно озвучить ещё одну гигантскую проблему - разрозненные МИС (медицинские информационные системы). Даже в пределах одного небольшого города (Урай, Нягань и т. п.) у каждой больницы может быть своя система, а в крупных городах своя система может быть даже у отделения.
Как результат: при переходе из одного кабинета в другой сотрудник тратит время на занесение одних и тех же данных в свою систему. Я только один раз встретился с подвижкой по этой проблеме, где, собственно, и принимал участие.
Honomer
Особенно сильно это бесит, когда приходится менять какого-нибудь врача, типа стоматолога ????????♂️ И они начинают делать снимки.
PEgorov
Так в случае стоматологов (и не только) это нечто вроде вендор лока.
inscriptor
Мы в med.me как раз занимаемся интеграциями различных МИС по онлайн-записи в реал-тайме -- с любых площадок, и обменом медданными / ЭМК. Работаем даже с нестандартными экзотичными МИС :) Будем рады помочь!
sepetov
С маркировкой работаете? Реализовывали интеграцию с МДЛП?
inscriptor
С МДЛП -- нет. В первую очередь делаем то, о чём написал выше; плюс доп. сервисы (телемед "доктор↔пациент" и др.).