Маленькое входное отверстие, через которое пробрались бактерии, иссечённая кариозная полость и пломба в конце

Зубы — это единственное место, где здоровый человек может просто взять и потрогать свой скелет пальцем напрямую.

— Что такое пломба?

Это когда мы высверливаем вам кусок зуба и заливаем на его место цемент с полимером, который станет заменой тканей зуба.

— Я буду чувствовать что-то пломбой?

Нет, но в той ткани, которую мы удаляем, из нервных клеток находятся только температурные датчики. Как таковой зуб устроен как некое твёрдое тело, установленное на корень. Он как бы подвешен в сумке, и эта сумка снабжена рецепторами давления. Большая часть чувствительности приходится как раз на попытки отклонения корня от оси, что позволяет с 10-микронной точностью ощущать еду. Так что в целом не очень важно, что у вас установлено сверху, это просто самое твёрдое и прочное, что нашлось в арсенале у организма. Поскольку по такому техзаданию он может продуцировать только кость, там кость с эмалью.

— То есть можно поменять эту верхнюю часть без особых проблем?

Да, две трети зуба — это корень. На коронковой части можно убирать часть кости и заменять её пломбой, а можно почти полностью снять коронку и заменить её на какой-то современный материал, например, сверхпрочную керамику. Только надо будет восстановить геометрию, иначе при слишком плоском зубе организм будет «додавливать» до контакта, а при слишком «остром» — по первому контакту защищать от закрытия остальные. Кончится такой каскад ошибок не изменением формы зубов, а перекосом челюстей и суставов.

В общем, давайте поговорим про глупые вопросы про пломбы, которые оказываются не такими уж и глупыми.

— Коронка и имплант — это разные вещи?

Да. Коронковая часть зуба — это то самое твёрдое тело, которое ставится на корень зуба и служит для перемалывания (или надкусывания, или разрывания) пищи. Условно, это орудие труда, закреплённое на основу со множеством датчиков и встроенным насосом. Кстати, насос работает от давления: вы чуть надавливаете на зуб, и в него от этого механического усилия начинают поступать питательные вещества. Коронка заменяет часть коронковой части зуба или её почти целиком.

— А что тогда такое имплант?

Имплант — это замена корня. Если зуб повреждён целиком, мы вворачиваем полый винт с резьбой по внешней и внутренней поверхности вам в челюсть. Получается новый слот для коронки. Поскольку имплант уже прямо интегрируется с костью без всяких нервных рецепторов, чувствительности у него, естественно, ноль.

— А можно с помощью пломбировочного материала слепить целый зуб?

Если речь про коронку — можно. Но проблема в том, что получится очень грубо, поскольку этот материал с трудом управляется во рту пациента и подходит только для заполнения каких-то отверстий, по сути. Гораздо лучше брать керамику, отливать, вытачивать на ЧПУ-станке или печатать новую форму и ставить её в рот как цельную деталь предсказуемой формы.

— А если всё-таки очень захотеть, то можно?

Да, есть два варианта. Первый — взять пломбировочный материал, сформировать из него блок и дать ему отвердеть, а затем обточить на мельнице типа нашего Церека (это аналог ЧПУ-станка для сверхточных керамических деталей). Получится почти то же самое, что временная конструкция из пластика. Попрочнее пластика, немного погигиеничнее, но менее долговечная в сравнении с керамикой, поскольку керамическая масса монолитная, а пломбировочный материал состоит из деградирующей смолы (которая и отвердевает при ультрафиолетовом облучении) и кварцевых кусочков разного размера.

— А можно слепить новый зуб прямо внутри пациента?

В теории — конечно, да. Материал позволит, и, если пациент выдержит 3–4 часа с открытым ртом, пока вы будете лепить зуб, это можно сделать. Но у него будут те же недостатки, что у пломб в целом. Во-первых, материал даст усадку при отвердевании, что приведёт либо к микрощелям на местах крепления (позже они могут стать чашкой Петри для инфекции), либо просто ко внутренним напряжениям, которые сделают такую конструкцию очень недолговечной. Плюс нужно быть реально скульптором, чтобы восстановить анатомию зуба с нуля, а не частично.

— Как врач делает пломбу?

Вносит один слой материала, распределяет по полости, отверждает ультрафиолетом, поверх вносит следующий, распределяет, формирует. Повторить столько раз, насколько хватает мануальных навыков врача. Естественно, чем точнее врач, тем больше вы заплатите и за его время, и за его навык.


Вот середина процесса, пара слоёв уже есть, сейчас будет ещё один (случай врача Христинина И.И.)

— Если пломбы деградируют и усаживаются, то почему их используют?

Потому что материал ещё и эластичен, и до определённого размера эта эластичность компенсирует усадку. Кроме того, пломба обычно ставится в уже имеющуюся коронковую часть зуба, то есть она будет не единственной частью конструкции, что даст своего рода дополнительные рёбра жёсткости. На практике при поражении зуба до 40% объёма коронковой части рекомендуются пломбы. Больше — уже керамические вкладки, то есть испечённые из керамики детали. Иногда мы приклеиваем и сами куски зубов, если вы нашли отколотую часть. При малых объёмах эластичность компенсирует недостатки материала и позволяет делать всё быстро и аккуратно за один приём, а не за три, как в случае со вкладкой. В обычной стоматологии пациенты скрываются уже после того, как перестаёт болеть, то есть если проблема не решена с первого приёма, но болеть перестало, пациент с высверленным зубом точно сделает себе хуже. Так что пломбы — это очень хороший компромисс.

— А что с коэффициентами термического расширения?

Во рту можно создать достаточно большой перепад температур — от мороженого до горячего чая. При каждом термическом воздействии на зуб пломбировочный материал и ткани зуба расширяются по-разному, но поскольку пломба немного эластичная, некоторое время это компенсируется. Долговечность пломб очень часто зависит от того, какой чай вы любите: крутой кипяток или просто тёплый. А вот у керамических вкладок коэффициент термического расширения уже сопоставим с естественной тканью зуба, поэтому она не разрушает излишними нагрузками коронковую часть с тонкими стенками, просто потому что вы решили запить мороженое глинтвейном. Но это не значит, что, если у вас керамические коронки, можно безнаказанно грызть сухой лёд.

— А как быстро они усаживаются?

Считается, что правильно поставленная пломба после лечения кариеса, сделанная из современного материала, служит лет 10, после чего нужно время от времени проверять её геометрию. Есть те, которые нормально простоят пожизненно, а есть те, которые выпадут или начнут «болтаться» в полости, но вы этого поначалу даже не заметите. Обычно отошедшая пломба означает инфекцию под ней (это видно по отёку десны), либо о проблемах сигнализирует изменение пигментации на границе с ней, либо ещё ряд признаков, которые знают и стоматологи-терапевты, и гигиенисты. Конечно же, проблемы с пломбой хорошо видно на прицельных снимках. В общем, если она себя плохо поведёт, опытный врач увидит признаки проблемы за год-два до того, как лечение станет непозволительно дорогим, а неопытный — хотя бы вовремя, когда ещё можно лечить, а не вырывать. Правда, для этого нужно видеть врача, то есть хотя бы раз в полгода появляться на гигиене.


Вот так под операционным микроскопом выглядит признак отрыва пломбы — полоска по краю реставрации (случай врача Елчиева В.Т)

— То есть мои пломбы, поставленные в детстве, выпадут?

Скорее всего, да, просто не факт, что это случится быстрее, чем выпадет сам зуб. Почему ещё выпадают пломбы есть вот в этом посте.

— Когда пломбы незаменимы?

Керамические вкладки делаются куда сложнее и дольше, ставятся не с первого приёма, а как минимум со второго, дороже в несколько раз — но куда надёжнее, долговечнее и прочнее. Но их нельзя установить в ряд мест. Жидкие материалы всё ещё важны в тех случаях, когда форма отверстия в зубе конусовидная. К примеру, маленькое входное отверстие и большая амфоровидная полость. Тогда проще залить внутрь жидкость и заставить её отвердеть там, а потом обточить у вас во рту то, что «перелилось через край».

— Чем отличаются хорошие пломбы от плохих?

1. Правильностью установки (на подготовленную ткань с соблюдением протокола).
2. Качеством материала и инструментов (как она отвердевала, не было ли отхождений от поверхности при этом).
3. Формой уже над поверхностью коронки.

— На что влияет внешняя форма пломбы?

На то, насколько правильно будет повторён зуб с точки зрения анатомии. Самая частая ошибка или недоработка ОМС/ДМС-клиник — нежелание возиться с контактными пунктами. Зубы устроены так, чтобы еда «скатывалась» на середину коронки, где можно приложить к ней максимальное физическое усилие.

Пора смотреть картинки!

Вот у нас осмотр, тут пациент вряд ли сможет сам диагностировать кариес:



Вот какая красивая полость видна, если снять поверхностный слой эмали:



Как видите, тут, возможно, что-то застряло между зубами, на этом чём-то завелась колония бактерий, которая грызла эмаль, они прогрызли дырочку в твёрдом слое и начали размножаться и грызть уже внутреннюю часть зуба, которая куда мягче. Точнее, «грызть» — не совсем правильно. Они там размножались и выделяли кислоту, которая и создала полость в итоге. Если вам не нравится, что у вас в зубах «трахаются» бактерии, — чистите зубы.



Мы эвакуировали поражённые ткани. Теперь нужно восстановить геометрию зуба:



И вот тут наступает самый интересный момент в контактном пункте. Между зубами должна остаться щель, но не слишком большая (тогда в ней будет застревать еда).

— Зачем эта щель, ведь можно её залить пломбировочным материалом и всё!

У нас такой биодизайн, что зубы должны быть изолированы друг от друга из-за особенностей проекта организма. У животных, у которых зубы выполняют одинаковые роли, могут встречаться монозубы. Например, у современного слона 26 зубов, из них 2 бивни, а ещё 24 — премоляры и коренные зубы. А вот у мамонтов было всего 4 зуба (6, если с бивнями): левый верхний «монозуб», правый верхний, левый нижний и правый нижний.


Коренные зубы мамонта на фоне бивня. Коренные меняются целиком несколько раз за жизнь по мере роста и износа — как у нас молочные. Музей Арктики и Антарктики (Википедия).

Как видите, «идеальный» монозуб, защищённый эмалью со всех сторон. Проблема в том, что он не был разделён на секции, и при поражении кариесом мамонт сразу же лишался половины жевательного аппарата (а дальше мог погибнуть от голода). Следующая особенность — у разных наших зубов разное устройство. Есть зубы, которые участвуют в жевании, они плоские и сильные, похожие на тёрки. Есть те, которыми мы откусываем, — это клыки, они похожи по функции на нож. Есть те, которые размалывают откушенное на куски среднего размера, это «молотилки». По какой-то причине вместо универсальных зубов, способных на всё сразу, приматы получили разные зубы с разным устройством. В итоге они генотипически вырастают разделёнными, а небольшая щель нужна для самоочистки за счёт микродвижений. Кроме того, если просто залить эти щели, под заливкой на уровне десны очень быстро образуется карман для бактерий. Точно так же устроены наши ближайшие аналоги из млекопитающих по характеру питания (после вымерших других приматов и обезьян) — медведи и свиньи. Так что, похоже, этот биодизайн эволюционно обусловлен.

— Почему вы делаете зуб после пломбирования неровным?

Потому что наша задача — восстановить биодизайн так, чтобы контактные пункты были сохранены (вы уже знаете, почему), фиссуры первого порядка тоже были сохранены (это ямки в середине коронки, которые формируют место для комка пищи, куда придётся наибольшая механическая нагрузка). Плюс я уже упоминал: если зуб будет выше остальных в ряду, челюсть не будет закрываться с ошибкой «контакт тут слишком сильный», а если ниже — организм будет его ломать излишними усилиями с ошибкой «контакт тут слишком слабый, надо продолжать давить». Кстати, когда мы работаем с зубами в долгом плане лечения, иногда мы их вообще выводим из смыкания, делая ещё ниже, так, чтобы они просто ничего не передавали в плане контакта, это позволяет беречь зубы со временными конструкциями, не предназначенными для настоящих нагрузок.

Но теперь снова время картинок. Вот пациент принёс нам в клинику шикарный кариес:



Бактерии накопились на фиссурах, то есть в тех самых ложбинках, которые нужны для скатывания комка пищи в место наибольшего давления при перемалывании. Что ещё хуже, вы можете заметить мааааленькую дырочку сбоку, показывающую, до какого места они увеличили свою колонию. Вот после эвакуации поражённых тканей:



А вот реставрация:


Случай врача Хановой И.А.

Если мы просто зальём всё пломбировочным материалом, то зуб получится достаточно плоским. Нужно восстановить ту его анатомию, которая уже была до того, как его начали портить бактерии. Иначе проблемы с челюстями и суставами, храп, импотенция, ранняя деменция и прочие осложнения из-за проблем с механическим смыканием зубов. Не обязательно они случатся все, но лицо-то уж точно немного перекосит за счёт изменений нижней челюсти, правда, медленно, через пару лет минимум.

— Что такое первичные и вторичные фиссуры?

Первичные фиссуры — это продольные и поперечные углубления, которые двигают комок. Вторичные — это более мелкие углубления без функциональной роли. Они образуются не по функциональным требованиям, а из-за того, что ткань так формируется при росте зуба. Для пациентов младше 50 лет мы их восстанавливаем, они чуть улучшают работу с пищей. У пациентов старше обычно анатомия зуба упрощается (он обтёсывается до функционального состояния), мы восстанавливаем в исходном состоянии. Есть ещё фиссуры третьего порядка, которые видно только в микроскопе, их уже не стоит восстанавливать, это погрешности распределения ткани во время формирования зуба.

— А как тогда врач понял, какую форму придать зубу?

Если зуб был похож на себя — уже есть хороший ориентир. Даже можно снять микрослепок. Если коронковая часть сильно повреждена уже на начало приёма — у нас есть противостоящий зуб (который работает с ним в паре), и по его форме можно сделать выводы о форме нашего зуба, а по соседним зубам восстановить его высоту. Если всё совсем плохо — есть ещё одноимённый зуб с другой стороны.

— А что делать, когда пациент упал с третьего этажа на зубы?

Вот этот случай. Там было очень сложно даже догадаться, какие должны быть зубы, поэтому мы проектировали всё заново с учётом оптимальной анатомии.

— Оптимальная анатомия и биодизайн одинаковы?

И да, и нет. Оптимальная анатомия зуба с точки зрения функции поглощения пищи немного отличается от оптимальной анатомии с точки зрения того, каким он мог бы быть как инструмент. Но учитывая общее строение организма (суставы, челюсти, мышцы), именно такой биодизайн лучше всего решает задачу. Поэтому при больших вмешательствах мы начинаем проектирование с того, что вгоняем в модель точные параметры суставов и челюстных костей.

— Погодите, то есть если у меня сточены зубы, можно вернуть им старую добрую форму пломбой?

Если речь про локальное повреждение, какое бывает, например, при лузганье семечек подсолнечника (образуется что-то вроде выемки-щербинки), то это не проблема. Если же зубы истёрлись от естественного износа к старости или потому что вы ими часто скрипели из-за стресса — нет, на практике лучше подпилить их ещё и поставить коронки, чтобы получилось лучшее механическое распределение нагрузки. Это стандартная процедура. Новые коронки, повторюсь, не меняют чувствительность зубов.


Кажется, в родном регионе этого пациента растёт подсолнечник

— Нервная ткань зубов как-то влияет на вкус?

Нет. Вкус складывается из детекторов химических соединений, по принципу устроенных примерно как определение запаха, то есть отдельные рецепторы определяют отдельную геометрию молекул, а затем суммарный сигнал тысяч рецепторов после каскада преобразований складывается в один сигнал для мозга. Зуб снабжён температурными датчиками в коронковой части и датчиками давления (отклонения от оси) в корневой. Также там датчики боли на эмалево-цементной границе, которые чаще всего сигнализируют о сколе или инфекции.

— Сколько и что стоит?

Зависит от клиники, у нас hi-end и масштаб такой: пломба начинается от 10 тысяч, керамическая вкладка — от 40 тысяч рублей, коронки почти так же (от 55 тысяч), но там часто другой объём сопутствующей работы, подклеивание своих кусков зуба стоит как сложная пломба. Дальше уже идут замены зуба целиком: реплантации зубов (если вы вовремя собрали их после драки в пакетик), импланты, системы имплантов. Съёмные протезы на имеющиеся зубы мы ставим только от безысходности, когда пациент перед обширным вмешательством должен получить хоть какие-то зубы. Но чаще используем временные конструкции.

— Что делать, чтобы не платить все эти деньги?

1. Регулярно чистить зубы. Если не хотите или не можете — не пропускать гигиену. Это дешевле, чем лечить кариес и собирать зубы заново. Особенно, если гигиена есть у вас в ДМС. Полоскать зубы после теста, сладкого и другой еды, образующей биоклей в сочетании со слюной; чаще есть твёрдые вещи вроде моркови и яблок.
2. Не стачивать зубы: не скрипеть ими по ночам (если вы так делаете, нужно сходить к неврологу), не скрипеть ими днём (если вы так делаете, нужно взять отпуск), не открывать пиво зубами (если вы так делаете, вы спонсируете отечественную медицину). К давним спонсорам стоматологов относятся также кока-кола (ортофосфорная кислота деминерализует эмаль) и самокаты (бордюры — наш давний поставщик заказов на реплантации).
3. Не чистить зубы настойчивыми горизонтальными движениями (должны быть круговые, за последний год была пара пациентов с клиновидными дефектами из-за слишком упорной чистки зубов неверными методами жёсткими щётками).
4. По возможности не падать с третьего этажа на зубы и не тормозить зубами в дерево при катании на лыжах.

И ещё одно. В основном зубы, потерявшие прочность (в результате деминерализации или из-за болтающейся пломбы), ломаются на хлебе. Не на орешках и яблоках, а именно в подобной среде. В хлебе есть комбинация упругости и вязкости, когда ослабленная эмаль завязает в массе и при боковом движении даёт трещину.

Вот ещё посты:

• Чем хорошие пломбы отличаются от плохих конкретно.
• Больше деталей про керамические вкладки.
• Про гигиену

P.S. Если вы дойдёте до наших клиник, то говорите, что вы с Хабра, будет скидка 5%.