Пациенты часто искренне очень стараются как можно лучше описать доктору своё состояние.

Любой начинающий стоматолог бывал смущён выражениями типа «А у меня неправильный привкус?», «Депультируйте мне зуб» и «Если есть верхнее нёбо, то значит, есть и нижнее».

Благодаря слизистым словарь врача обогащается до неимоверных тонкостей русского языка: вы начинаете понимать, что вавка очень сильно отличается от цыпки, так как вавка болит и с глубоким повреждением слоёв кожи и слизистых, а цыпки — поверхностные и скорее относятся к лёгким поверхностным проявлениям вроде трещинок и гиперемии. Что ещё хуже — чем глубже закапываешься в проблемы слизистых полости рта, тем больше понимаешь, что там и с профессиональной точки зрения — чудовищное разнообразие похожих дефектов: афт, эрозий, язв, пузырьков и их комбинаций в разных фазах развития патологического процесса.

Был пузырёк, лопнул, теперь — афта. Инфекция проела глубже — получилась язва. И со всем этим надо уметь работать, так как каждая вавка — это вам не цыпка, а пациенты часто сильно страдают из-за таких патологий.

Сегодня я буду рассказывать вам про очень часто встречающуюся патологию — афты. Не просто любые афты, а именно рецидивирующий афтозный стоматит, когда одна маленькая точка в полости рта дико жжётся и болит, а потом пропадает сама, чтобы возникнуть снова через месяц, но уже в количестве трёх штук. А потом — снова. И снова.

Разберёмся с точки зрения современной доказательной медицины, чтобы понять, что это на самом деле, почему иммунная система даёт сбой и какие стратегии лечения сегодня имеют под собой реальную научную основу.

Что это такое и почему это не герпес?

Давайте для начала разберёмся в терминах, чтобы понимать, о какой глубине поражения идёт речь, когда мы говорим о «язвочках». В стоматологии и дерматологии есть чёткая градация:

• Эрозия: это самый поверхностный дефект, который затрагивает только верхние слои эпителия. Представьте, что вы слегка поцарапали кожу — заживёт без следа. Эрозия на слизистой заживает так же, не оставляя рубца.

• Афта: это особый, очень характерный вид эрозии. Она тоже поверхностная, но отличается тем, что её дно покрыто фибринозным налётом (тем самым жёлто-серым слоем), а по периметру окружена ярко-красным воспалительным ободком. Именно афта является ключевым элементом при РАС. Она тоже заживает без рубца.

• Язва: а вот это уже серьёзно. Язва — это глубокий дефект, который проникает через всю толщу эпителия и базальную мембрану в подлежащую соединительную ткань. Слой стволовых клеток при этом гибнет, нормально регенерировать рану некому, и дефект затягивается как получится. В результате язва всегда оставляет рубец.

Таким образом, когда мы говорим о классическом РАС, чаще всего мы имеем в виду именно афты — болезненные, но поверхностные поражения.

Масштаб проблемы

Рецидивирующий афтозный стоматит — это хроническое воспалительное заболевание, при котором вылезают характерные крайне болезненные и чётко очерченные афты на слизистой полости рта. Важный диагностический критерий — афты возникают периодически при отсутствии каких-либо других заболеваний. Если у вас неоднократно появлялось ощущение, что у вас отпал кусок слизистой и дико жжётся при малейших попытках поесть, — это, скорее всего, оно.

РАС является самым распространённым афтозным заболеванием слизистой рта. Согласно различным исследованиям, его распространённость колеблется в чрезвычайно широком диапазоне от 5 до 66%, однако общепринятое среднее значение составляет около 20%. Фактически с этой проблемой в тот или иной период жизни сталкивается каждый пятый человек.

Такая колоссальная разница в статистике объясняется тем, что РАС — это не единое заболевание, а скорее клинический синдром, который может быть вызван множеством факторов — от генетической предрасположенности до стресса и особенностей питания. Такая типичная «лихоманка»: провоцируется непонятно чем, проявляется как попало.

Плюс многие даже не пытаются заморачиваться с походом к врачу, если у них что-то там вскочило во рту и это можно терпеть. Заболевание обычно стартует в возрасте от 10 до 19 лет, при этом убедительно доказана роль наследственности: если оба родителя страдают РАС, то вероятность его развития у ребёнка достигает 90%.

Частая ошибка

Давайте проясним раз и навсегда: афтозный стоматит — это НЕ герпес. Путаница между этими двумя состояниями является самым распространённым и опасным заблуждением, поскольку их лечение принципиально различается. Для обычного пациента это действительно очень похожая история: тут что-то обсыпало и болит, и там точно так же больно. И всё же это разные вещи, и путать их опасно, особенно при желании полечиться самостоятельно.

Например, при РАС эффективны стероиды, которые давят иммунный ответ, так как там в основном организм пытается самоубиться. А при герпесе картина строго противоположная: вирус начинает активно размножаться в тканях слизистой полости рта, и добавление стероидов с подавлением иммунитета приведёт к тому, что он вас успешно «съест».

Вот ключевые отличия:

1. Причина:

   • РАС: неинфекционное заболевание. Это локальный сбой иммунной системы — Т-клеточная иммунная дисрегуляция.

   • Герпес: вирусная инфекция, вызванная реактивацией вируса простого герпеса 1-го типа (ВПГ-1).

2. Заразность (контагиозность):

   • РАС: абсолютно незаразен.

   • Герпес: заразен в активной фазе, когда есть высыпания.

3. Местоположение (типичная локализация):

   • РАС: появляется на подвижной (некератинизированной) слизистой (это внутренняя сторона щёк и губ, дно полости рта, боковые поверхности языка).

   • Герпес: поражает неподвижную (кератинизированную) слизистую (это твёрдое нёбо, дёсны, красный ободок губ («простуда на губах»)).

4. Внешний вид (морфология):

   • РАС: сразу появляется как афта — округлое поражение с жёлто-серым дном и чётким красным ободком.

   • Герпес: начинается как группа мелких пузырьков (везикул), которые затем лопаются, образуя точечные эрозии, склонные к слиянию.

Для обычного пациента самая сложная часть — это как раз то самое «различение вавок от цыпок». Честно признаюсь: даже профильные врачи, которые очень редко работают со слизистыми, иногда путают патологические образования в полости рта, хотя именно герпес, конечно, опытный врач определит достаточно легко. Главное, что нужно запомнить: если есть пузырёк хоть на какой-то стадии — это не афтозный стоматит. При герпесе сначала всегда есть заполненная жидкостью везикула.

За что мне всё это и где я плохо себя вёл: погружение в иммунитет и генетику

Теперь, когда мы определили, что такое РАС, перейдём к главному вопросу: почему он возникает? Современная наука даёт однозначный ответ: причина РАС — не внешний враг (вирус или бактерия), а сбой в работе собственной иммунной системы. По сути, это локальная аутоиммунная или аутовоспалительная атака.

Иммунный каскад: когда свои атакуют своих

В норме иммунная система прекрасно отличает клетки собственного организма от чужеродных агентов. При РАС процесс кардинально меняется и начинает следовать заветам командующего крестоносцев перед штурмом Безье в 1209 году: «Убивайте всех, Господь узнает своих». К счастью, сбоит обычно на небольшой площади слизистой оболочки. К сожалению, это повторяется, и нередко — по всей полости рта.

Центральным звеном патогенеза РАС является Т-клеточно-опосредованная иммунная реакция. Процесс запускается, когда регулирующие иммунные клетки, CD4+ Т-хелперы, активируют CD8+ Т-клетки. Эти Т-киллеры проникают в эпителий слизистой и начинают атаковать и разрушать его клетки, ошибочно принимая их за угрозу.

Эта атака сопровождается выбросом сигнальных молекул — цитокинов. Их баланс определяет, будет ли иммунный ответ адекватным или чрезмерным. При РАС наблюдается характерный «провоспалительный шторм в миниатюре». Метаанализы показывают, что у пациентов с РАС в слюне и крови значительно повышены уровни провоспалительных цитокинов, особенно Фактора некроза опухоли-альфа (ФНО-α), Интерферона-гамма (ИФН-γ) и ряда интерлейкинов (ИЛ-2, ИЛ-6). Одновременно с этим уровень ключевого противовоспалительного цитокина ИЛ-10, который должен «тормозить» реакцию, оказывается значительно снижен. Этот дисбаланс и приводит к неконтролируемому разрушению ткани и формированию афты.

После того как пришло понимание этой каскадной реакции, объясняем, почему современные методы лечения нацелены не на заживление, а на подавление этой локальной иммунной агрессии. Бесполезно стимулировать регенерацию, если в этот момент Т-клетки жгут там кого попало.

Генетическая предрасположенность

Как я уже говорил, РАС часто является семейной проблемой. Это указывает на врождённую предрасположенность, закодированную в наших генах. Основное внимание исследователей приковано к генам системы HLA (Human Leukocyte Antigen) — молекулярного паспорта на поверхности клеток, по которому иммунная система опознаёт своих.

Исследования подтверждают, что предрасположенность к РАС заложена в генах, отвечающих за регуляцию иммунного ответа. Выявлена связь между РАС и определёнными вариантами генов HLA. Наиболее изученной является ассоциация с аллелем HLA-B51. Этот ген прочно связан с болезнью Бехчета — тяжёлым системным заболеванием, главным признаком которого являются как раз афтозные язвы. Связь HLA-B51 с «простым» РАС менее однозначна, что говорит о возможном существовании единого генетического спектра заболеваний — от лёгких локальных язв до тяжёлого системного васкулита.

Наличие генетической предрасположенности не означает, что болезнь обязательно проявится. Здесь в игру вступают внешние и внутренние триггеры, которые действуют как спусковой крючок для уже взведённой иммунной системы.

Триггеры: кто нажимает на спусковой крючок

Генетическая предрасположенность и нервная агрессивная иммунная система — это только половина уравнения. Чтобы появилась афта, нужно запустить процесс. Научные данные позволили выделить несколько ключевых групп таких провоцирующих факторов. Работа с ними — основа профилактики РАС.

Системные дефициты

Это один из наиболее значимых и, что важно, корректируемых факторов риска. Если ваша слизистая постоянно воспаляется, то, возможно, ей просто не хватает «строительных материалов» для быстрого восстановления.

Метаанализы убедительно показали, что у пациентов с РАС частота дефицита жизненно важных веществ значительно выше, чем у здоровых людей. Иерархия риска выглядит так:

• Дефицит фолиевой кислоты повышает шанс развития РАС в 7,5 раза.

• Дефицит витамина B₁₂ повышает шанс в 3,75 раза.

• Дефицит железа (ферритина) повышает шанс в 2,6 раза.

Кроме того, недавние исследования установили чёткую связь между рецидивами РАС и низким уровнем витамина D в сыворотке крови.

Скрининг на эти дефициты — обязательный первый шаг при обследовании пациента с частыми афтами. Простой анализ крови на ферритин, фолиевую кислоту, витамины B12 и 25(OH)D может выявить первопричину проблемы. Восполнение дефицита часто приводит к полной долгосрочной ремиссии. Тот же витамин D по некоторым протоколам можно закрыть полностью одной внутримышечной инъекцией раз в полгода.

Местные факторы: химические и механические раздражители

Механическая травма. Самый очевидный триггер. Прикусывание щеки, царапина от острой пломбы, натирание брекетами или даже слишком агрессивная чистка зубов могут запустить образование афты на месте повреждения у предрасположенного к этому человека.

Химический триггер. Здесь есть один конкретный обвиняемый, чья вина доказана в клинических исследованиях. Лаурилсульфат натрия (Sodium Lauryl Sulfate, SLS) — популярный пенообразователь в зубных пастах — является доказанным химическим триггером РАС. Систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований показал, что переход на зубную пасту без SLS статистически значимо уменьшает количество афт, их болезненность и продолжительность существования.

Рекомендация сменить зубную пасту на бессульфатную — это не что-то из области советов модной экофрендли-соседки, а научно обоснованная стратегия первой линии. Это дёшево, сердито и абсолютно безопасно может значительно улучшить качество жизни.

РАС как вершина айсберга: связь с системными заболеваниями

Есть интересный момент: часто стоматолог — первый врач, который выявляет тяжёлые патологии и правильно маршрутизирует пациента к другому специалисту. Из-за морфологических особенностей полость рта часто работает как дашборд для мониторинга различных заболеваний.

Те же афты во рту — это часто не самостоятельная проблема, а первый и самый заметный симптом более серьёзного системного заболевания. Поэтому к рецидивирующим афтам, особенно тяжёлым или появившимся во взрослом возрасте, нужно относиться с особым вниманием.

РАС является клиническим маркером для ряда аутоиммунных и воспалительных заболеваний:

• Болезнь Бехчета: РАС — обязательный диагностический критерий этого системного васкулита. Встречается у 90–100% пациентов.

• Целиакия (непереносимость глютена): у пациентов с целиакией РАС встречается почти в три раза чаще, чем в общей популяции (33,8% против 12,9% в контроле).

• Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК): афтозный стоматит — второе по частоте внекишечное проявление болезни Крона и язвенного колита, встречается примерно у 8% пациентов.

• ВИЧ-инфекция: тяжёлые, долго не заживающие и крупные афты могут быть признаком прогрессирующего иммунодефицита.

Если афты появляются слишком часто, имеют большие размеры, долго заживают или сопровождаются другими необъяснимыми симптомами (боль в суставах, проблемы с глазами, диарея, сыпь, постоянная температура), то надо немедленно обратиться к врачу для исключения этих системных состояний. Не надо сидеть, ждать и мазать чем-то из непонятного кривого тюбика из холодильника.

Клинический полиморфизм и диагностика: как это выглядит и что делать?

Не все афты одинаковы. В зависимости от размера, количества и «поведения» элементов поражения врачи классифицируют РАС на три основные формы. Причём, чтобы запутать вас окончательно, большая форма афтозного стоматита — это не афты, а язвы с поражением ростковой зоны. Думаю, вы начинаете понимать, почему мы вздрагивали перед зачётами на профильных дисциплинах во время болезней слизистых.

Понимание этих форм помогает оценить тяжесть состояния и выбрать правильную тактику лечения.

Три лица РАС: малая, большая и герпетиформная формы

Как видно из таблицы, именно большая форма РАС представляет наибольшую проблему из-за сильной боли, длительного заживления и последующего рубцевания.

РАС как диагноз исключения: на что смотрит врач

Важнейший диагностический принцип гласит: идиопатический РАС — это диагноз исключения. Прежде чем поставить этот диагноз, врач должен убедиться, что афты не являются симптомом чего-то другого. Афта во рту — это неспецифический клинический признак, а не диагноз. Роль врача тут — понять, является ли афта чисто локальной проблемой или сигналом о системной патологии.

Врач идёт по списку и последовательно исключает следующие состояния:

• Системные заболевания: болезнь Бехчета, болезнь Крона, язвенный колит, целиакия, системная красная волчанка.

• Инфекции: в первую очередь — вирус простого герпеса, а также вирус ветряной оспы, вирус Коксаки, ВИЧ, сифилис, туберкулёз.

• Нутритивные дефициты: железо, фолиевая кислота, витамин B₁₂, цинк.

• Злокачественные новообразования: плоскоклеточный рак полости рта (особенно если афта или язва одиночная, долго не заживает и имеет плотные края).

• Травма: механические, химические или термические повреждения.

• Лекарственно-индуцированные поражения: некоторые препараты (НПВП, никорандил и др.) могут вызывать афтоподобные элементы.

• Другие кожные/слизистые заболевания: красный плоский лишай, пузырчатка, пемфигоид.

Для пациента это означает, что нельзя игнорировать тревожных сигналов. Вам следует обратиться к врачу (стоматологу или терапевту), если вы наблюдаете:

• Персистенцию: элемент поражения не заживает более трёх недель.

• Индурацию: края поражения стали плотными, твёрдыми на ощупь.

• Системные симптомы: появление афт сопровождается лихорадкой, потерей веса, сыпью, болью в суставах, проблемами со зрением или пищеварением.

• Атипичное течение: афты стали появляться гораздо чаще, стали крупнее или изменили свою обычную локализацию.

В этих случаях надо прямо брать и бежать немедленно: есть риски очень нехорошего. Если же течение типично для малой формы РАС, то следующим шагом будет переход к лечению.

Доказательная терапия: от геля — до моноклональных антител

Цели лечения афтозного стоматита довольно просты: уменьшить боль, ускорить заживление и в идеале — предотвратить новые эпизоды. Современный подход к терапии можно представить в виде иерархической лестницы, где каждая следующая ступень означает более мощное, но при этом и более рискованное вмешательство. Пока работают варианты попроще — дальше не лезем. Все методики, которые описаны ниже, имеют строгую доказательную базу.

Ступень 1: терапия первой линии (местное лечение)

Это основа основ для подавляющего большинства пациентов с малой и герпетиформной формами РАС. Задача — купировать локальную иммунную атаку и защитить афту.

Топические кортикостероиды. Это золотой стандарт местного лечения. Препараты в виде гелей, мазей или растворов для полоскания (например, с триамцинолоном, клобетазолом) подавляют местное воспаление, что, согласно систематическим обзорам, эффективно уменьшает боль и сокращает время заживления афт. Низкоинтенсивная лазерная терапия (НИЛТ). Это высокотехнологичный и очень эффективный метод. Метаанализы показывают, что обработка афты лазером значительно уменьшает боль (часто — немедленно после сеанса) и ускоряет заживление даже по сравнению с традиционными препаратами. Метаанализ показал, что облучение CO2-лазером ускоряет заживление в среднем на 3,7 дня по сравнению с плацебо. К сожалению, эти аппараты встречаются довольно редко. Адъювантные (вспомогательные) средства: Гели с гиалуроновой кислотой: создают защитную плёнку над афтой, изолируя её от раздражителей, а также обладают собственным противовоспалительным и увлажняющим действиями. Систематические обзоры  подтверждают их эффективность в облегчении боли и ускорении заживления. Антисептические ополаскиватели (например, с хлоргексидином): их главная роль — не лечение самой афты, а предотвращение её вторичного бактериального инфицирования, что может усугубить боль и замедлить заживление.

Ступень 2: системная терапия (тяжёлая артиллерия)

Это вмешательство предназначено для пациентов с тяжёлыми частыми рецидивами или большой формой РАС, когда местное лечение не справляется. Назначается строго врачом после тщательного обследования.

Колхицин: препарат, который ингибирует активность нейтрофилов. Его роль в лечении РАС спорная, но у некоторых пациентов он может снижать частоту и тяжесть рецидивов. Системные кортикостероиды (например, Преднизолон): применяются короткими курсами для купирования очень тяжёлых обострений. Высокоэффективны, но используются с осторожностью из-за системных побочных эффектов.

Иммуномодуляторы (Талидомид, Дапсон и др.): мощные препараты, изменяющие иммунный ответ. Талидомид, например, очень эффективен, но имеет серьёзные побочные эффекты и применяется в самых крайних, рефрактерных случаях. Что интересно, тут ему нашлось применение после известной жуткой истории про тератогенность.

Вершина терапевтической пирамиды: биологическая терапия

Ингибиторы ФНО-α. Эти препараты (например, Адалимумаб, Инфликсимаб) — яркий пример таргетной терапии. Они прицельно блокируют ключевой провоспалительный цитокин — ФНО-α, который, как мы выяснили, играет центральную роль в патогенезе РАС. Их применение в тяжёлых, резистентных ко всему случаях часто приводит к быстрой и полной ремиссии, что является клиническим подтверждением нашей современной модели понимания этого заболевания. Риски тут тоже соответствующие.

Вавки — это не стыдно!

Подводя итог, важно ещё раз закрепить два фундаментальных факта, которые должны изменить отношение к РАС:

1. Если у вас афтозный стоматит, то вас не надо держать в холерном бараке подальше от других людей, а посуду не обязательно мыть с хлоркой. Это аутоиммунная проблема, а не что-то заразное. Но, пожалуйста, только после того, как вас посмотрит стоматолог и поставит диагноз.

2. РАС — это не герпес. Если лечить герпес, как РАС, — всё закончится плохо. Стероиды задавят иммунитет, и вирус сожрёт ваш рот. Будет очень плохо. Если наоборот — лечить РАС, как герпес, — то лечение просто не сработает.

Что стало лучше с современной доказательной медициной? У нас появились точные и проверенные протоколы для лечения этой гадости. Раньше вы ходили бы кругами от врача к врачу, где один запрещал бы вам есть красные фрукты, другой задумчиво рассуждал бы о том, что у вас какие-то неправильные бактерии и надо полоскать, а третий сразу посадил бы вас на курицу с гречкой. Просто раньше это было заболевание на уровне «одержим демонами, нужны ритуалы».

Сейчас у нас есть ступенчатые протоколы и качественные метаанализы по работе с этой патологией. А ещё врач сразу сможет ткнуть пальцем и сказать, что ещё с высоким риском может отвалиться. Главное, чтобы врачи эти протоколы читали и регулярно обновляли свои знания.