Уже не того, чего боялись мы раньше.
В нашем детстве вы подходите к кабинету, а оттуда выходят заплаканные дети. Из-за двери кто-то орёт, а внутри кабинета — свистящая бормашина, весело перетирающая вам зуб так, что пахнет вашей жжёной костью. И да, это больно. Очень больно.
Даже когда вам говорят «Будет не больно», вы уже не верите, потому что это ваш уже второй поход и вы первый отлично помните.
Сейчас всё поменялось.
Самый большой источник страха для ребёнка — родители. Которые как-то по-особенному пытаются его подготовить к стоматологии.
Мы работаем с детьми 6 лет и понимаем, что надо делать:
Во-первых, уже давно не больно. Вообще. Что взрослым, что детям.
Первый визит у нас в детской игровой площадке, чтобы ребёнок поиграл в стоматологии, полазил по креслу, побыл зубным и полечил куклу. Никаких медицинских вмешательств в первый день не делается (если это не что-то срочное, конечно).
Сёстры знают, что говорить. Например, к маске с азотом ребёнок готов, с ним же опять играют в пилота истребителя!
На потолке показывают мультики, точно так, как в «А я был в компьютерном городе».
Знаете, уже можно и не пугать ребёнка стоматологией.
Первое посещение
Перед лечением можно провести адаптационный визит (а иногда и несколько), чтобы ребёнок привык и почувствовал себя в безопасности. Сразу не лечим, сначала играем, показываем и даём потрогать инструменты.
Ребёнок знакомится с врачом в приёмной. Если сразу вести в кабинет, он может испугаться: бормашина, слюноотсос, люди в масках — слишком много нового.
Вот наша приёмная:
Мы это делали по адаптационной методологии и исключали всё то, что мешает. Вместо серых стен — яркие цвета, игры, мультики на потолке, на экране, в телефоне, где угодно, лишь бы снизить стресс.
Потом ребёнок идёт в кабинет.
Там он знакомится с креслом: катается на нём, нажимает кнопочки. Если страшно, мама садится в кресло, а ребёнок изучает всё вместе с ней. Кресло постепенно становится развлечением, а не угрозой.
Потом врач объясняет, что будет происходить.
Главное — никаких пугающих фраз вроде «будем лечить зубы». Только дружелюбное: «Познакомимся, посчитаем зубки». Можно потренироваться на игрушке. Показать, как врач будет делать осмотр, а затем лечить зуб плюшевому мишке: как специальная «жужжащая щёточка» чистит зуб, как «ветерок» его сушит, а «слоник» (слюноотсос) пьёт лишнюю воду. Можно даже поставить пломбу — положить на игрушечный зуб шарик ваты или пластилина и «посветить волшебным фонариком».
Детям важно понимать каждый шаг.
Главное — чтобы первое посещение оставило только положительные эмоции. Никакой боли, никакого стресса. Иначе второго визита может просто не быть.
Если адаптация прошла успешно, приступаем к лечению.
Откуда берутся страхи
Родители часто, сами пугают ребёнка. Например, гениальная фраза: «Пойдём к доктору, будет не больно». Кто вообще до неё додумался? Мы же не говорим: «Пойдём на площадку, там не будет больно». Ребёнок в этот момент слышит: «Внимание, сейчас может быть больно, но ты держись». До этих слов он, возможно, шёл просто «считать зубки», а теперь в его голове загорается красная лампочка. Он начинает подозревать подвох, вцепляется в мамину ногу, отказывается заходить в кабинет и сжимает челюсти так, что их не разомкнуть.
Или ещё хуже «зуб посверлим», «укол сделаем», «пломбочку поставим». Лучше говорить: «Почистим зубик», «Нарисуем что-то на зубике». Чуть больше лёгкости — и ребёнок идёт без страха. А если он заранее настроен на боль, справляться с ним потом в разы сложнее.
На всякий случай: из-за феномена ноцебо врачи обязаны говорить «Будет небольно», даже если дальше будет больно — иначе пациент придумает боль ещё страшнее, чем она есть фактически. Но в данном случае мы не обманываем, потому что боли нет. Даже боли от ввода иглы и той нет — мы сначала обезболиваем аппликационно, то есть сначала смачиваем обезболивающим участок, куда будет вводиться игла. Иглы у нас очень тонкие и со специальной формой заточки, чтобы легко входили в ткани, раздвигая их, их мы возим из Японии.
И да, мы не говорим, что будем делать укол. Вместо этого используем формулировки вроде: «сделаем снежинку», «положим ледышку», «дадим мороженку за щёчку». Шприц всегда прячем — например, в перчатку, чтобы ребёнок его не заметил. Перед инъекцией используем гель, который обезболивает десну. Сам укол почти не чувствуется, но детям бывает неприятно ощущение распирания.
Если анестезия будет чувствительной, предупреждаем: «Здесь может быть неприятно». Так ребёнок чувствует себя уверенно: его предупредили и он знает, что всё под контролем.
Но никогда не говорим: «Будет больно». Это разрушает доверие.
Шум бормашины мы объясняем просто: «Это щёточка, она работает от электричества, поэтому шумит. Как пылесос или чайник». Сначала показываем на своей руке, потом на игрушке, потом на руке ребёнка. И только потом — на зубе. Современные бормашины довольно тихие и мягкие, но даже они могут напугать, если ребёнка заранее не подготовить.
Если вдруг ребёнок или взрослый будет дёргаться, у нас всё схвачено: при выходе за расчётную ось срабатывает автоотключение, оно же — при попадании мягких тканей на рабочую часть. То есть десну или щёку не просверлим даже в крайнем случае, если кто-то внезапно запаникует. Чаще так делают взрослые. Если машина без таких систем безопасности, опаснее всего хватать врача за ногу и резко дёргать. По возможности не повторяйте этот опыт в стоматологиях.
Наушники для детей мы почти не используем. С ними сложно общаться, а с ребёнком нужно разговаривать. Они подходят только тем детям, которые уже полностью доверяют врачу и не боятся. А испуганный ребёнок просто начнёт их снимать.
Современные материалы почти не пахнут, и антисептик дети воспринимают спокойно.
Но, как ни странно, часто боятся воды. Мы объясняем — это то же самое, что чистить зубы или мыться. Преподносим это как «душ для зуба».
Не используем белые халаты, носим мягкую корпоративную форму, которая не вызывает ассоциаций с поликлиническим ужасом. Но вот перчатки, маски и шапочки всё равно могут напугать. Поэтому встречаем детей без всего этого «снаряжения», а в кабинете предупреждаем: «Сейчас надену шапочку, потому что мне холодно». Простое объяснение — и больше никаких слёз.
Пока лечим зубы, ассистент может покрасить ребёнку ногти. Был случай, когда девочка долго не соглашалась на лечение, но стоило предложить ей лак для ногтей, как всё получилось: пока ассистент делал маникюр, я полечила девочке зубы.
Работают и мультики, и подарки, и угощения. Мы вместе выбираем мультфильм на потолке, подбираем колечки и подарки, а после приёма — мороженое. Всё это создаёт у ребёнка позитивные ассоциации.
Мороженое, если что, входит в стандартный протокол и для взрослых. Оно вызывает правильное изменение кровотока к лицу, и это помогает убрать вазоконстриктор-адреналин из обезболивающего от внешних сосудов, то есть быстрее снять эффект заморозки.
А ещё можно сказать, что на зубах появится секретный рисунок, который увидит только мама под нашим фонариком. Или добавить блёстки, как для макияжа. Особенно девочки от этого в восторге — блестящие зубы, как в сказке!
Что делать, если зуб болит, а ребёнок не готов лечиться
Бывает, что ребёнок вообще не открывает рот, устраивает истерику и никакие адаптационные механики не помогают.
Насильно мы не лечим. Есть клиники, где лечат с удержанием, но мы такие протоколы не используем. Оборудование позволяет чётко контролировать состояние ребёнка: дыхание, давление, уровень кислорода. Если раньше родители боялись наркоза, то сейчас этот страх постепенно уходит. Всё больше клиник отказываются от «удержания» детей.
Мы в таких случаях предлагаем закись озота или наркоз пропофолом.
Как работает закись озота? На ребёнка надевают маску, через которую подаётся газ. Маску можно ароматизировать вкусами вроде клубники или апельсина, чтобы было приятнее.
Ребёнок остаётся в сознании, может разговаривать, но при этом чувствует себя более расслабленным. Снимается напряжение и удлиняется время, которое он может спокойно провести в кресле. Трёхлетний ребёнок может концентрироваться всего две-три минуты, а с закисью азота — до 15. За это время можно провести нужные манипуляции.
А ещё газ также подавляет рвотный рефлекс, который у детей довольно сильный. Это делает процесс проще и для ребёнка, и для врача.
Закись озота не подойдёт, если ребёнок дышит ртом (например, из-за аденоидов), газ просто не сработает — он должен дышать носом. У детей с психическими, неврологическими или кардиологическими проблемами (например, пороки сердца) газ тоже используется с осторожностью. Тут обязательно консультируемся у лечащего врача: невролога, психиатра или кардиолога, иначе реакция может быть непредсказуемой. Это как шампанское: на кого-то действует успокаивающе, а на кого-то наоборот. Если видим странную реакцию, сразу отключаем газ. Серьёзных последствий обычно не бывает, но ребёнку может стать некомфортно.
Седацию (медикаментозный сон, он же неглубокий наркоз) используем при сильных страхах или множественном кариесе, особенно у маленьких детей до 4 лет. Основные препараты — севоран и пропофол. У них очень хороший профиль безопасности, это далеко не те средства наркоза, к которым вы привыкли по 90-м, когда приходилось ловить «вертолёты» после.
Как готовимся к наркозу
Во-первых, консультация. Составляем план лечения: сколько зубов нужно полечить, что именно предстоит сделать. Если ребёнок вообще не открывает рот (такое случается), план составляется уже под наркозом.
Во-вторых, анализы. Сдаётся стандартный набор: кровь, моча, плюс дополнительные по показаниям. Допуск даёт педиатр, а если ребёнок состоит на учёте у психиатра — его заключение тоже обязательно.
Третий шаг — оценка анестезиолога. Он изучает анализы, обсуждает с родителями все нюансы и принимает решение, можно ли проводить процедуру.
И последний — режим натощак. Перед наркозом ребёнок ничего не ест и не пьёт, чтобы процедура прошла максимально безопасно.
Время лечения зависит от количества зубов. Обычно — от 1 до 3 часов, максимум — 3,5–4, даже если нужно вылечить все зубы. В детской стоматологии важно работать быстро и качественно, чтобы ребёнок находился под наркозом как можно меньше времени.
Что ещё поменялось
Самый большой прорыв случился с материалами. Раньше большой проблемой была слюна — она постоянно попадала в зуб, принося с собой микробы. Теперь используется коффердам — латексный платок, изолирующий зуб от слюны. В итоге всё чисто, стерильно и пломбы не отваливаются. Накладывание коффердама бесплатное, входит в наши стандартные протоколы, сильно уменьшает шансы на любые осложнения и увеличивает качество лечения.
Сами пломбы тоже изменились. Вместо цементных, выпадающих при каждом удобном (и неудобном) случае, мы ставим световые, из отвердевающего фотополимера. Полимер лучше тем, что при воздействии холодного или горячего, расширяется или сжимается одинаково с тканями зуба, а не растрескивается сам или растрескивает окружающие ткани.
В общем, задача детского стоматолога сегодня — не только поставить пломбу, но и сохранить ребёнку здоровую психику. Показать, что визитов к врачу не стоит бояться. Этот опыт часто важнее, чем просто вылеченный зуб. Потому что потом, во взрослом виде, человек не будет ждать до последнего, чтобы обратиться к врачу, а будет знать, что врач неопасный и очень хорошо помогает. В случае стоматологии это банально дешевле раз в 10, в случае других врачей — иногда может спасти жизнь.