Перед выходом в офлайн команда Онтико устроила онлайн-квартирник и поговорила о коронавирусе с врачом Университетской клиники Хельсинки Ильёй Кирилкиным. Обсудили мифы вокруг коронавируса, узнали, какие меры защиты эффективны, а какие нет и  когда можно ждать окончания пандемии. Илья не только поделился ссылками на статистику и исследования, но простым языком рассказал, о том, что творит коронавирус в организме человека, как действуют вакцины и лекарства от коронавируса.

Илья не связан напрямую с исследованиями вокруг коронавируса, но тема эта интересна ему с точки зрения пересечения фармакобизнеса, фундаментальной науки и организации медицины. Разнообразный опыт позволяет Илье посмотреть с разных точек зрения на историю самой крупной эпидемии за последнее столетие. 9 лет после окончания медфака ПетрГУ Илья посвятил научным исследованиям в области нейробиологии в лаборатории Хельсинкского университета и в компании, которая делает исследования для крупной фармы. С 2014 года Илья работает в Университетской клинике Хельсинки, где начинал как врач общей практики, а сейчас специализируется на судебной психиатрии. 

Беседа получилась интересной: Илья сумел объяснить самые сложные вещи простым языком, через понятные образы.

Илья, первый вопрос, наверное, самый важный для нас: есть ли вообще свет в конце тоннеля? Проглядывается он в России, в Европе?

Я хуже знаю ситуацию в России, чуть лучше — в Европе. И очень надеюсь, что летом–осенью будет снижение заболеваемости. Потому что прошлом году в Европе вирус показал очевидную сезонность. Летом практически нигде в Европе не было взрывных случаев, они были чуть ли не единичные. Может быть, сотни случаев заражений на всю Европу. Показатели снова начали расти в начале осени 2020 года. Я думаю, если Европа успеет привиться за лето (а похоже, что Европа успеет), то всё может закончиться летом–осенью. И новой волны осенью не будет.

Насчёт России всё очень неоднозначно. Есть такой R-коэффициент. Он показывает, сколько в среднем один заражённый человек заражает на данный момент других людей:

• Если R = 1, то один заражённый заразил одного здорового. Это значит, что эпидемия ни растет, ни падает. 

• Если R > 1, то эпидемия растет (а растёт она всегда экспоненциально). Даже если R = 1.01, она просто медленно экспоненциально растет.

• Если R < 1, то эпидемия падает.

В России есть регионы, в которых R-коэффициент выше 1. А привито сейчас чуть больше 6% населения. Для сравнения, Германия и Франция стремятся к 20%, Финляндия уже перешла за 20%, в Англии привили почти 50%, в Израиле 60%. Если не учитывать детей (сейчас  прививают в основном взрослых) получается, что в Израиле привито больше 80% взрослого населения.

Источник изображения: https://ourworldindata.org/covid-vaccinations 

В России прививок делается мало, процесс идёт медленно. Если посмотреть Германию и Францию, то они шли медленно, а в последнее время ускорились. Россия идёт линейно, не особо ускоряясь. Может, на таких масштабах мы не замечаем этого ускорения, но взрывного роста вакцинации в России пока не видно.

Второй момент. Для группового иммунитета не очень важно, получил человек иммунитет с вакциной или переболел. Большой вопрос, сколько переболевших людей в России. Нет хороших исследований, разные источники дают разные цифры. Но оценка, которая мне кажется правдоподобной — это порядка 30-40% переболевших. Чтобы эпидемия закончилась, нужно чтоб переболело около 70% населения. Если за лето большая часть россиян не привьётся, то можно ожидать резкий рост заболеваемости осенью.

Источник изображения: http://91-divoc.com/pages/covid-visualization/ 

Насколько я понимаю, иммунитет от COVID-19 не пожизненный. Тогда как оценить порог в 70%? Получается, что мы будем болеть бесконечно, потому что люди будут заболевать снова и снова. Кто-то уже переболел коронавирусом 2-3 раза. Или есть шанс, что мир (и Россия в том числе) перейдет один раз через этот порог и эпидемия, как минимум, сильно замедлит темпы?

Хороший вопрос. Здесь несколько факторов. 

Фактор номер раз. То, что антитела временно действуют, не совсем правда. Ветрянкой и корью мы болеем один раз и потом у нас на всю жизнь иммунитет от них. Оспу нам привили когда-то один раз, и все — больше не нужно прививаться. Вакцина против столбняка действует 10 лет. Есть мнение, что от коронавируса нам нужно будет прививаться каждый год. Но пока мы не знаем, насколько стойкий иммунитет будет от SARS-Cov-2. Точнее, насколько стойкий иммунитет дают коронавирусные вакцины, которые сейчас есть на рынке. 

РНК-вакцины вообще впервые использовали в клинических испытаниях примерно 9 месяцев назад. Первый раз в истории человечества используются вакцины такого типа! Иммунитет от них всё ещё держится. 9 месяцев, полёт нормальный. Сколько он продержится, мы не знаем. Вряд ли он упадет внезапно. Скорее всего, если говорить о пессимистичной оценке, он продержится год-полтора-два. Есть же вирусы, которые вызывают довольно короткий иммунный ответ.

Второй фактор. Антитела в крови будут, я считаю, минимум, от года до трёх — это минимальная оценка. Если мы все человечество привьём в течение этого года, мы год будем более-менее защищены. 

Насколько изменится вирус за это время, успеет ли он мутировать, выползти из-под иммунитета? Когда часть людей привита, а часть — нет, вирус размножается в непривитых и ищет себе новые жертвы. И у кого-то из непривитых людей может возникнуть вирус, ушедший из-под иммунитета. Значит, те антитела, которые есть в когорте привитых, на него уже не подействуют. 

Но опять же, это вероятностный процесс. Мы не очень хорошо знаем, как это работает, как это произойдет с коронавирусом и насколько быстро. Но точно знаем, что мутация не произойдет на раз-два, и вирус не уползет из-под иммунитета завтра. Процесс (если он запустится) растянется на месяцы. 

Попытаюсь это все сложить. Скорее всего, нам придется перепрививаться от коронавируса, но как часто — пока непонятно. Плохой вариант — каждый год, как в случае с гриппом, будут делать новую вакцину. Вполне возможен более оптимистичный сценарий, когда нам нужно будет прививаться раз в 3-5 лет. 

Изначально были какие-то группы населения, которые считались более уязвимыми. Это люди старше 65 лет, люди с определенным набором хронических заболеваний, онкобольные и т.д. А потом как-то всё смешалось, и начали болеть люди совершенно разного возраста. Сейчас существует ли такое понятие, как уязвимая группа населения? На данные момент кто в неё входит?

По данным компании Statista шанс умереть от ковида для людей младше 49 лет очень незначительный, но дальше он начинает расти. Для 80+ это уже почти 15%, для 70-79 — около 10%. Раньше считалось, что дети не болеют, сейчас уже понятно, что болеют все. Но до сих пор считается, что дети и молодые люди переносят ковид легко, тяжёлые осложнения у них бывают редко.

Но, допустим, миллион молодых людей заболеет, кто-то из них непременно умрёт, потому что 0,2% — это не 0. Если пересчитать, то 0,2% от миллиона — это 2000 человек, то есть достаточно большое количество людей.

Источник изображения: https://www.statista.com/chart/20860/coronavirus-fatality-rate-by-age/ 

Люди преклонного возраста всё ещё в группе риска по ковиду, их шанс умереть гораздо выше. Так же как у людей с диабетом, с лёгочными и психиатрическими заболеваниями. Люди с психиатрическими диагнозами, в группе риска потому, что у них есть лёгочные и метаболические болезни, они обычно много курят, у многих есть диабет.

Я живу на Кипре и, судя по статистике, здесь  изменилась возрастная группа людей, которые находятся в больнице. Пожилых людей практически нет, но довольно много появляется людей среднего возраста, есть и тридцатилетние, и даже те, кому 17-18 лет. Почему, на твой взгляд, это происходит? Из-за того, что многих пожилых людей уже привили и естественным образом начали помогать тем, кто помоложе, в больницах? Или это потому что вирус мутировал и сейчас не очень понятно, кого он больше поражает?

Первое предположение ближе к истине — пожилых людей привили. Действительно, во всех европейских странах пожилые люди перестали болеть и попадать в больницы. 

Второе — надо смотреть данные по Кипру. Цифры заболеваемости на Кипре очень большие. 

Источник изображения: http://91-divoc.com/pages/covid-visualization/ 

Так как пожилые привиты, то большая часть больных — это молодые. Эпидемия сейчас очевидно нарастает, поэтому в больнице оказываются люди не старше 50. 

На графике видно, что заболевших намного больше, чем было год назад. Сейчас болеют в основном молодые (мы же помним, что старшее поколение привито). Это не значит, что молодёжь переносит болезнь тяжелее, чем раньше. Просто общее количество заболевших больше. В 2020 году болели, например, 100 человек до 49 лет, и тяжело болел один. Если сейчас их 1000, а значит, и тяжелобольных — уже 10. Это сказывается и на ситуации в больницах.

Насчет того, поменялась ли политика в больницах на Кипре и кого там лечат в первую очередь, ничего сказать не могу — не знаю.

Еще один вопрос у меня связан с точностью ПЦР тестов, экспресс-тестов и вообще любых тестов, которые выявляют ковид. Есть такой популярный в интернете миф, что в России очень неточные тесты, очень много и ложноположительных, и ложноотрицательных результатов. Многие говорят, что не имеет смысла даже сдавать эти тесты, потому что получается пустая трата денег. Насколько это правда?

В принципе, всегда, когда мы сдаем тест, мы должны думать — зачем? Просто так сдавать тест не имеет большого смысла. Если вам этот результат зачем-то нужен, смысл есть. 

Я в Финляндии с начала эпидемии сдал тест один раз, когда у меня были симптомы и мне нужно было решать, должен я идти на работу или нет. Я не знаю здесь людей, которые сдавали больше, чем один тест.

В России, как я вижу по своей ленте в соцсетях, тесты сдают очень много раз, так как это доступно и сравнительно недорого. Я ничего не могу сказать о точности этих тестов. ПЦР — хорошая технология. Но любая технология, имеет свои пределы применимости. В принципе, любой тест дает какую-то часть ложноположительных и ложноотрицательных ответов. Вы нигде не найдёте тест более точный, чем ПЦР. Но просто «для успокоения души» я не вижу смысла сдавать. 

А как быть с масками? Есть очень стойкий миф, что медицинские маски не помогут защититься от коронавируса. Более того, они не помогут предотвратить заражение других людей. И якобы маски рекомендуют носить только потому, что не знают, как справиться с пандемией, а делать что-то надо. Это такая псевдо-мера.

Есть такое понятие — «театр безопасности». Это когда мы что-то такое делаем, и как будто чувствуем себя в безопасности. Проблема с масочными исследованиями в том, что их довольно трудно сделать. Представьте — вы считаете, что маски, скорее всего, помогают, и ради эксперимента должны заставить половину людей их не носить. Насколько это этично? Или вы начали исследование, а у вас поменялась эпидемиологическая ситуация. Как проследить, правильно люди носили маски или нет? Тем не менее, по поводу масок есть исследования, указывающие на то, что они эффективны. Поэтому научный консенсус по маскам есть: они наиболее эффективно защищают от передачи вируса другому человеку и в некоторой степени от того, чтобы получить вирус.

В одном из самых серьезных научных американских журналов Proceedings of the National Academy of Sciences (PNAS) недавно вышел большой обзор, который суммирует эти данные и говорит, что маски помогают.

Я работаю в Хельсинки в университетской клинике. Проблема с масками решилась здесь мгновенно. У нас отслеживаются все ситуации заражения с самого начала вируса, особенно в больнице. 

Наша университетская клиника — довольно большая организация. Только сотрудников 20 тысяч и столько же пациентов. Соответственно, и статистика довольно большая. Плюс у нас  очень чёткое отслеживание всех эпидслучаев. По каждому зараженному мы ищем, откуда это пришло, кого он ещё заразил и т.д. Так вот, в нашей клинике не было ни одного случая заражения, когда оба человека носили маски. Поэтому мы решили, что не имеет смысла спорить — маски работают.

Здорово, хоть что-то успокоительное мы знаем про коронавирус! Спасибо. А что насчет перчаток?

А перчатки не нужны — это глупость.

А почему перчатки — глупость? Я читала, что они могут быть даже грязнее, чем руки. Потому что всё-таки руки мы почаще моем, чем стираем перчатки. Это так?

Да, перчатки не нужны — это глупость. Они совершенно не помогают. По этому поводу сделано огромное количество исследований, потому что как раз эффект от перчаток в больницах легко проверить.

Проводили исследования, чтобы проверить, помогает ли ношение перчаток предотвратить передачу бактериальных инфекций, устойчивых к антибиотикам. Это большая больничная проблема — устойчивые к антибиотикам инфекции. И в итоге пришли к выводу, что перчатки действительно не помогают, потому что у нас, во-первых, на коже рук находится куча разных химических веществ (пот, жир и т.д.), многие из них неблагоприятны для вирусов и бактерий. Второе — у нас есть «чувство загрязненности рук», брезгливость, благодаря которой мы моем руки. С перчатками, если их не менять каждые 5 минут, история такая же, как с немытыми руками. Сначала дотронулись до носа, потом до какого-то предмета, а потом до этого предмета дотронулся другой человек в перчатках, потом до своего носа. В общем, перчатки вообще никак не работают. 

У меня ещё есть вопрос о любопытной истории. Простые люди, не исследователи, заметили и начали тут же трубить в интернете о том, что коронавирус в этом году сильно затрагивает те регионы и страны, которые в прошлом году не очень сильно пострадали от него. То есть чем меньше регионы и страны пострадали в прошлом году, тем больше они страдают сейчас.

Я примерно представляю, откуда у этого мифа растут ноги. Из наблюдений, которые были сделаны во времена предыдущей пандемии (испанка в 1918 году). Тогда действительно было замечено, что в городах, где заболевших было мало в первую волну, в следующий сезон заболеваемость была очень большая. 

Но в случае с испанкой есть логичное объяснение: болели практически все, очень мало было действенных ограничительных мер. Поэтому когда в регионе переболела куча людей, образовался групповой иммунитет, и в следующем сезоне регион легче перенёс очередную волну пандемии.

С ковидом это не так. Есть страны, которые больно ударило дважды. Есть страны, где первый раз было легко, а второй тяжело. Например, так было в  Чехии. А вот Финляндия перенесла и первую и вторую волну примерно одинаково, в Швеции много людей переболело и в первую, и во вторую волну. 

Сейчас это не работает. Современные ограничительные меры были настолько сильные, что в большинстве стран количество людей переболевших и получивших таким образом иммунитет, сейчас намного меньше, чем нужно для формирования группового иммунитета. 

Многие говорят о том, что непонятно же, где вы заразитесь коронавирусом. И даже жёсткие локдауны не работают в полную мощность. Мало того — они попирают права людей. Есть ли какие-то исследования, которые показывают, что на рабочих местах, в школах, в детских садах заражаются гораздо больше, чем через случайные встречи на улице или если кто-то к кому-то пришёл в гости?

Систематических исследований я не видел. Скорее всего, они появятся. В Финляндии время от времени говорят, где именно выявили основное количество заболевших. Но в общем, нужно понимать, что всякий раз, когда мы куда-то не сходили, мы убрали одну возможность заражения. И неважно, откуда мы ее убрали. 

Понятно, что мы не можем медицинскому персоналу запретить ходить на работу. Кто тогда будет лечить? Водителям грузовиков невозможно запретить ходить на работу — экономическая жизнь общества встанет. Но мы предполагаем, что большая часть офисных сотрудников может находиться дома. Также можно не ходить в бары и рестораны, и это не сильно повлияет на уровень жизни, не приведет к катастрофическим последствиям для общества. Поэтому срезаем места общения там, где можно срезать. 

В Финляндии это работает. Здесь в начале марта ввели запрет на работу ресторанов, баров и спортзалов, то есть практически всех необязательных точек. На графике отлично видно, как всё пошло вниз после этого.

Источник изображения: http://91-divoc.com/pages/covid-visualization/ 

Да, локдауны очень неприятны и никому не нравятся, но они весьма действенные. Примеров того, что локдаун коррелируется со снижением заболеваемости, очень много.

Существует ли сейчас лекарство с доказанным действием, которым можно лечить ковид? Год назад, конечно, была полная паника и неразбериха с этим.

Насколько понимаю, сейчас в широкой клинической практике нет работающих противовирусных препаратов от ковида с доказанным действием. Что-то сейчас испытывают. Но есть другие препараты, которые используют при ковиде, и они сильно изменили прогноз. Год назад мы совершенно не умели лечить ковид, а сейчас как-то научились. Используются препараты вроде метилпреднизолона, влияющие на иммунную систему и снижающие её активность. Это бывает нужно, чтобы гиперактивация иммунной системы, так называемый цитокиновый шторм, не привел к смерти пациента.

Второй тип препаратов — это препараты гепарина, которые снижают свертываемость крови. Ковид может привести к тромбозам, диссеминированному внутрисосудистому свертыванию (ДВС) крови и другим нарушениям свёртываемости крови. Все эти неприятные феномены увеличивали смертность от ковида. Сейчас врачи в стационарах научились пользоваться препаратами гепарина. Их, конечно, нельзя принимать дома без назначения врача, потому что у всех есть серьезные побочные эффекты.

И третье. Некоторое время тому назад заговорили про моноклональные антитела. Это когда мы в пробирке создаем антитела к ковиду, которых в организме ещё нет, и вводим их человеку. Про них я не готов сказать, они не пришли ещё в широкую клиническую практику. По идее они должны быть эффективны. Я не очень понимаю, почему их сейчас широко не используют. Возможно, такие препараты дороги и сложны в производстве, поэтому их не очень много. Их кололи Трампу, когда он заболел. (Прим. ред. В феврале 2021г. в США было разрешено использование нескольких препаратов на основе моноклональных антител для лечения ковида у взрослых и детей старше 12 лет).

Противовирусных препаратов от ковида с доказанной эффективностью нет. Самое близкое к ним, что может быть сейчас действенно — это моноклональные антитела. Но применяют их не часто, только в тяжёлых случаях и в больничных условиях. Но есть другие способы лечения именно последствий инфекции.

Ты сказал, что против ковида сработает только коллективный иммунитет — от переболевших или вакцинированных людей. Сейчас на рынке предлагают несколько вакцин, причем что-то уже доказанно вызывает тромбозы. А кто-то вообще уверен, что с помощью вакцин нас чипируют. Чем же тогда вакцинироваться? Каково твоё мнение как медика?

Вакцина — это точно не чипирование. В Европе все очень просто — за тебя решают регуляторы. 

Я как врач первую прививку получил уже давно, это была AstraZeneca. Это векторная аденовирусная вакцина, про которую теперь известно, что она вызывает тромбозы у исчезающе малой доли привитых. И сейчас в Европе (во всяком случае в Финляндии) AstraZeneca больше не прививают людей младше 65 лет. Мне вторую дозу уколют, наверное, Pfizer, когда я дождусь. В общем и целом, все вакцины, которые зарегистрированы в Европе — и Pfizer, и Moderna, и AstraZeneca — действенные и безопасные. 

В Англии был проведён анализ, показавший, что только у людей младше 30 лет и только когда эпидемия не очень активна. Риск заразиться ковидом и умереть от него, ниже, чем риск неблагоприятных последствий от AstraZeneca. Тут нужно учитывать 2 фактора, когда мы сравниваем: риски от вакцины и риски от самой инфекции. Риск заболеть зависит от того, насколько серьезная эпидемиологическая ситуация. А риск перенести заболевание тяжело зависит в основном от возраста, как мы уже выяснили.

В возрастных группах 30+ шанс, что ты умрешь от тромбоза, гораздо ниже, чем шанс заразиться коронавирусом и умереть от его осложнений. Поэтому если предлагают привиться, нужно идти и прививаться.

По российским вакцинам данных мало. Больше всего мы знаем про Спутник V. Была публикация в Lancet. Её используют в Аргентине, где, как выяснилось, очень хорошо следят за эффективностью вакцин. Оттуда приходят довольно интересные результаты по эффективности, безопасности и всему прочему, чего, к сожалению, нет в России. 

СпутникV относится к тому же типу вакцин, что и AstraZeneca — это аденовирусная вакцина. Всего сейчас существует три векторных аденовирусных вакцины. Расскажу что это такое. Мы берем аденовирус, который сам по себе вирус, вызывающий простуду, и внутрь этого аденовируса, в его геном, вкладываем кусочек, который кодирует S-белок, то есть фрагмент белка коронавируса. Этот аденовирус при попадании в клетку производит не только все свои белки, которые он должен производить как аденовирус, но еще и S-белок (surface protein — поверхностный белок коронавируса). Этот поверхностный белок выходит на мембрану клетки, а там наша иммунная система его встречает и начинает на него отвечать.

Так вот, все эти аденовирусы не способны к размножению. До того, как туда добавить фрагмент ДНК, который кодирует S-белок коронавируса, их изменили так, что сами по себе они не могут размножаться. То есть когда аденовирус попадает в клетку, он там просто умирает. И ничего не делает кроме того, что производит S-белок.

Это сравнительно старая технология. Её использовали в биологии для того, чтобы всячески манипулировать молекулярной биологией клеток. Допустим, мы хотим, чтобы у мышки в мозгах определенный светящийся белок выработался, которого там нет. Мы можем этот аденовирус с геном светящегося белка мышке вколоть, и у неё он будет там светиться. 

Аденовирусных вакцин сейчас на рынке три: AstraZeneca, СпутникV и Janssen (фармакологическое подразделение компании Johnson & Johnson). 

AstraZeneca использует аденовирус шимпанзе, потому что со всеми прочими человеческими аденовирусами мы, скорее всего, встречались, и у нас уже есть к ним иммунитет. Предположение создателей AstraZeneca: эффективность вакцины на человеческих аденовирусах может быть низкой из-за того, что наша иммунная система убьёт эти аденовирусы до того, как они успеют инфицировать наши клетки.

СпутникV и Janssen используют человеческие аденовирусы. Хитрый Спутник задействовал два аденовируса (первая доза — один, вторая доза — второй) опять же для того, чтобы иммунный ответ, который выработался после первой дозы, не помешал действию второй дозы.

У вакцины AstraZeneca проявилось осложнение в виде тромбоза и тромбоцитопении. То есть у человека одновременно возникает два противоположных состояния: образуются тромбы и количество тромбоцитов в крови падает. Это уникальная комбинация, обычно у людей такого не бывает, поэтому её быстро и легко связали с вакциной. Проявляется это так: в одной из частей организма активируется процесс свёртывания крови, тромбоциты идут туда и образуют там тромб. Поэтому в кровотоке их становится мало. Грубо говоря — мы все тромбоциты собрали, они по стенкам расползлись, их нет в крови. Это и называется тромбоцитопения — снижение количества тромбоцитов в крови.

Когда это осложнение заметили в AstraZeneca, подумали, что это обезьяний аденовирус так нехорошо себя ведет. Но потом появилась похожая история с вакциной Janssen. И если с AstraZeneca на 100% понятно, что осложнения связаны с вакциной, с Janssen пока ничего не ясно. Этих осложнений выявили примерно один на миллион. И до конца не понятно, действительно ли они связаны с вакциной Janssen или можно как-то по-другому это объяснить. Но так как все уже обожглись на AstraZeneca, на Janssen начали дуть заранее. Его применение в Америке сразу же приостановили. И пока не будет результатов точных исследований, которые объяснят, что происходит, производитель Janssen решил не проводить вакцинацию.

Соответственно, тут же все начали переживать насчёт СпутникаV. Потому что эта вакцина действует по тому же принципу. Может, такой побочный эффект свойственен всем векторным аденовирусным вакцинам? Со СпутникV есть большая проблема. Не очень понятно, как работает система отслеживания побочных эффектов в России, когда препарат уже на рынке. 

В случае с AstraZeneca это быстро и красиво сработало — появились первые случаи, о них быстро стало известно, начали искать похожие случаи. Сигнал очень быстро засекли. Это очень редкий побочный эффект. При вакцинации AstraZeneca — один на 100 тысяч. Причём речь идёт не о смерти, а о случаях самого тромбоза с тромбоцитопенией, смертельные случаи встречаются ещё реже.

В случае со СпутникомV у нас мало данных по России, но есть данные из Аргентины. Последнее, что я читал — в Аргентине нашли два случая тромбоцитопении. Но тут важно понимать — это другое состояние, не тромбоз в связке с тромбоцитопенией. 

Есть состояние, которое называется «аутоиммунная тромбоцитопения». Оно само по себе достаточно часто встречается. Это просто снижение количества тромбоцитов. В этом случае тромбов не образуется, но у человека повышается риск кровотечения. Потому что тромбоциты нужны как раз для свертывания крови. 

К сожалению, то, что пришло из Аргентины, это не научные данные, а только информация о зафиксированных случаях, которые связали с действием СпутникаV. Отчёт Минздрава Аргентины не на английском, и не всё понятно до конца. Но то, что описывается, похоже на обычную аутоиммунную тромбоцитопению. А это другая болезнь, не то же самое, что в случае AstraZeneca. 

Причём, осложнения возникли после вакцинации, и это не обязательно вследствие. Обычное аутоиммунное снижение количества тромбоцитов — это довольно частая вещь, она может сама по себе произойти. То, что у двух человек из нескольких сот тысяч, которым ввели Спутник, это явление наблюдали — еще не факт, что это как-то связано с вакциной.

Про иностранные вакцины я уже сказал, что они все эффективны и безопасны. Если регулятор говорит — колоться, значит, нужно колоться. Там специально люди отдельно посчитали, что риски не уколоться выше, чем риски уколоться. В России, если ты не очень доверяешь регулятору, приходится как-то дополнительно думать.

Что касается эффективности Спутника, скорее всего, вакцина эффективна. Об этом говорят публикации в Lancet, и данные, которые приходят из Аргентины. Скорее всего, СпутникV безопасен. Никаких повальных случаев и серьёзных проблем мы не видим. И у Спутника пока что не нашли (даже в Аргентине, где, вроде бы, достаточно эффективно отслеживают), побочного эффекта (тромбозов с тромбоцитопенией), который встречается у других векторных вакцин. Побочные эффекты, связанные с тромбоцитопенией, у Спутника менее серьёзные.

Это только моё оценочное суждение, но всем своим родственникам в России я его посоветовал, они все получили вакцину.

Две другие российские вакцины (КовиВак и ЭпиВакКорона) сделаны по другому принципу. КовиВак — просто убитый вирус. Это один из самых старых типов вакцин, когда мы берём возбудителя, убиваем его и вкалываем. Такие вакцины, кроме России и Китая, нигде пока не одобрены. Китайские вакцины вроде эффективны, но хороших публикаций по этому поводу нет. Я не могу сказать ничего определённого про эффективность КовиВака или других вакцин этой группы.

ЭпиВакКорона — вакцина, в которой уже готовый S-белок. Как я уже говорил, в случае с векторной вакциной S-белок производится нашей клеткой. В ЭпиВакКороне S-белок доставляют как отдельный белок, вкалывают нам, и иммунная система должна на него реагировать.  Опять же, мы не знаем ничего про эффективность этих вакцин. 

В общем, если есть выбор, я бы укололся Спутником.

Спасибо. Я тоже убедилась в том, что надо прививаться. В связи с этим вопрос. Нужно ли и обязательно ли делать ПЦР до вакцинации?

Нет. Нет никаких оснований переживать из-за того, что вы получите вакцину, когда вирус у вас уже есть. Это не является противопоказанием. Я не вижу большого смысла делать тест  перед прививкой.

А имеет значение, где прививаться? Сейчас в России, например, есть пункты прививок в торговых центрах.

Не знаю, не буду врать. Это технические вещи. Новостей о том, что где-то плохо прививают, я не слышал. Решение, где прививаться, каждый принимает сам.

В социальных сетях есть миф: чтобы не заболеть, поддержать иммунитет и легче перенести коронавирусную инфекцию, нужно регулярно пить витамин С в дозировке тысячи миллиграмм, цинк, витамины группы В. Есть ли эффективность от этого или просто достаточно иметь хорошую иммунную систему, а витамины нужны чисто для её поддержания?

Единственное исследование, которое, я встречал говорит, что витамин Д помогает легче перенести ковид. По другим витаминам я исследований не встречал.

Правда ли, что коронавирусная инфекция, скорее всего, идёт как хроническое заболевание? Есть мнение, что после коронавируса могут быть ещё дополнительные осложнения по тем больным точкам, которые у тебя есть в организме. У кого-то аллергия, у кого-то проблемы с печенью или почками возникают, и т.д.

Уточним, что ковид как инфекция заканчивается довольно быстро — это не хроническая инфекция, как например, гепатит С. Коронавирус не остаётся в организме годами, месяцами или неделями, как мы себе сейчас это представляем. Сама инфекция проходит достаточно быстро. Но у порядка 20% людей есть так называемый долгий ковид — отложенная долгая симптоматика, связанная обычно с утомляемостью и проблемами с дыхательной системой (например, одышка). Этот долгий ковид сейчас исследуется, про него начинают больше понимать. 

Ковид может вызывать серьёзные, в том числе, и неврологические осложнения. Последние исследования говорят о том, что примерно 12-13% людей получают, причём впервые после ковида, разного рода психиатрические и неврологические диагнозы: депрессия, тревожные расстройства, инсульты, деменция у пожилых людей, посттравматические стрессовые расстройства. 

12-13% — это достаточно большая цифра. Коронавирус оставляет шрамы, и эти шрамы бывают разные. Если мы говорим о «долгом ковиде», то это симптомокомплекс: длительное утомление, одышка, мышечная слабость, головная боль, субфебрильная температура, когнитивные нарушения. С другой стороны есть, например, психиатрические и неврологические последствия у ковида, к сожалению. Ковид — не хроническая болезнь, но он вызывает осложнения, с которыми ещё долго приходится справляться.

Вопрос про мутацию вируса. Вакцинированные люди, хоть сами и не болеют, но могут быть переносчиками. И вот вопрос: если заразный человек столкнётся с вакцинированным, то вирус сядет на вакцинированного, там мутирует, а потом перепрыгнет на непривитого. Такое может быть?

Это примерно то, о чём я уже говорил. Это выглядит таким образом: есть человек привитый и есть много непривитых заболевших людей. В каждом из этих непривитых заболевших людей вирус мутирует, перескакивая с клетки на клетку. Может случайным образом образоваться мутация, которая потом вернётся к человеку привитому. Допустим, на него чихнуло 10 человек, и у каждого своя мутация. Из этих 10 иммунитет с 9 справился, а один вирус — так мутировал, что выполз из-под иммунитета. Его S-белок настолько изменился, что этот вирус антитела больше не узнают.  Вирус с  такой мутацией вернётся к привитому и, привитый, вроде как, должен заболеть.

Во-первых, это не факт. Пока что нет было ни одного вируса, который бы полностью выходил из-под иммунитета. А прививка дает очень высокий титр, то есть антител генерируется очень много. Даже если эти антитела плохо узнают изменившийся S-белок, иммунитет будет работать.

Как я сказал, есть шанс, что мы будем прививаться раз в год от новых вирусов. Скорее всего, следующие вакцины будут поливалентные. То есть там будет не один S-белок, а 10-20 разных, чуть-чуть отличающихся друг от друга. Чтобы наши антитела были разнообразными и лучше реагировали на будущие или уже присутствующие вариации коронавируса.

В общем, мутация — это проблема, о которой много говорят и думают сейчас, её учитывают и хорошо отслеживают. Я бы по этому поводу сильно не переживал. Моя умеренно-оптимистическая позиция состоит в том, что эти мутации будут достаточно медленными, с одной стороны, а с другой стороны, мы будем успевать менять вакцины для того, чтобы с этими мутациями справляться.

Давай ещё про аутоиммунные заболевания поговорим. Во-первых, вопрос про прививку: можно ли мне прививаться, если я не вышла в ремиссию?

Это очень специфический вопрос, я не специалист по аутоиммунным заболеваниям. Прямого противопоказания нет. Но нужно проконсультироваться с лечащим врачом. У него может быть какая-то неофициальная информация или опыт других пациентов, как это происходит. Не могу ничего рекомендовать, тем более живому человеку.

Мои лекарства от ревматоидного артрита очень похожи на то, что применяется от ковида. Это иммуносупрессоры, то есть они целиком понижают активность моей иммунной системы. Но я вроде как ещё не заболела. Эти лекарства меня защищают или, наоборот, создают угрозу?

Они не должны защищать. Насчёт того, создают они угрозу или не создают, я не знаю. Мне неизвестно, насколько серьёзно они снижают твой иммунный статус. Но точно не могут защищать от коронавируса. Смотри, что происходит с коронавирусом: ковид — это довольно хитрая болячка, и у неё есть две волны, когда она попадает в человека. 

На первом этапе коронавирус живой и размножается внутри клеток. И у него есть уникальные механизмы, снижающие иммунный ответ. Но они действуют, пока вирус жив. Поэтому у многих заболевших в первую неделю все нормально. Потом больного немножко отпускает, и следом накрывает вторая волна. В эту вторую волну весь коронавирус уже умер, но в кровь вышло много убитых клеток, обломки коронавирусов — куча антигенов. На эти антигены и остатки клеток иммунная система начинает активно реагировать. Возникает цитокиновый шторм. 

Многие люди погибают в тот момент, когда в организме развивается цитокиновый шторм, а живого коронавируса уже нет. Иммуносупрессоры назначают, чтобы подавить этот цитокиновый шторм.

Препараты, подавляющие иммунитет, нельзя применять как профилактику. 

Вопрос по поводу вакцины. Если нет никаких симптомов после того, как человек вакцинировался, это о чем говорит?

На самом деле ни о чём не говорит. Есть миф, что если нет симптомов, то у человека нет иммунного ответа. Не факт. Один компонент иммунного ответа вызывает местное воспаление, покраснение или увеличение температуры тела, другой компонент иммунного ответа способствует выработке антител. Как сильно они связаны друг с другом — непонятно. У разных людей эта связь, вероятно, разной силы. 

Специальные молекулы — интерлейкины — вызывают и местную, и глобальную реакцию. У одного человека, допустим, немножко интерлейкинов выбросилось, но при этом его личная иммунная система выработала огромное количество антител. У другого человека, наоборот, огромное количество интерлейкинов выбросилось, есть серьёзная реакция, а антител не выработалось. В принципе, вакцины, про которые я сейчас говорю (в России — Спутник V, в Европе — AstraZeneca, Pfizer и Moderna), вызывают иммунный ответ у всех. 

Есть особые редкие заболевания, врожденные иммунодефициты. У людей с такими диагнозами вакцины могут не сработать, и антитела не появятся совсем. Но такие люди знают свою особенность заранее, а не потому, что не было реакции на вакцину.

Не может ли быть, как ты говорил, что наша иммунная система хорошо распознала человеческий аденовирус и убила на подлёте?

Похоже, что так не происходит. Нет такой субпопуляции людей, у которых не работает российский СпутникV. Обычно наш иммунитет к аденовирусам слабенький, он не успевает сильно убить эту вакцину. 

Aденовирусную вакцину вкалывают в дельтовидную мышцу в плечо. Там, до того, как его атакуют антитела, аденовирус быстро заражает мышечные клетки и клетки соединительной ткани. В ответ, эти клетки начинают вырабатывать антигены вируса (S-белок). Он появляется на поверхности клеток, а там уже наши иммунные клетки понимают, что это неродной белок. Начинается выработка антител, которые убивают клетки, показавшие на себе чужеродный белок. 

Соответственно, то, что мы чувствуем после прививки — это реакция организма на убийство иммункой тех наши клеток, которые произвели неродной белок. У некоторых людей они умирают с большей помпой, у некоторых — с меньшей. То есть одни из них умирают и делают из этого трагедию, выбрасывая огромное количество интерлейкинов в кровоток — а это повышает температуру и даёт прочие симптомы. Другие умирают потише. Это, скорее, индивидуальная особенность иммунного ответа, я бы не сказал, что она как-то связана с эффективностью вакцины.

То есть получается такая закрытая битва в песочнице для обучения наших иммунных клеток?

Да, ровно так. У некоторых людей бывает, что подмышкой может вылезти лимфоузел, это значит, «раненые клетки отползли» туда.

Может ли эта битва давать какие-то побочные эффекты на другие части нашего тела —  головные боли, например?

Очень интересно на этом спекулировать — люди любят прислушиваться к себе и делать разные выводы. Но насколько я знаю, неизвестно, чтобы побочка как-то соотносилась с титром антител. Я уверен, что эти корреляции пытались исследовать. Слава богу, это не первая вакцина, их уже десятки было. И если бы какая-то корреляция была, то мы бы знали: например, у кого выше титры антител, у тех и температура выше. Но мы такого не знаем, и, скорее всего, это никак не связано.

Все эти эффекты — местная боль, температура, головная боль — формально называются побочными эффектами вакцины и в клинических испытаниях они учитываются. Хотя на самом деле это влияние интерлейкинов — специальных веществ, которые вырабатываются из мембраны клетки, когда там происходит воспаление. Их количество зависит от иммунного ответа. Если иммунные клетки решают, что часть организма нужно оградить, сообщив при этом организму, что происходит что-то нехорошее, а потом еще и температуру поднять для лучшей иммунной реакции, то выбрасывают интерлейкины. Те идут из плеча в общий кровоток и, в том числе, влияют на головную боль и повышение температуры. 

Со слов докторов, которые начинали практиковать в 70-х годах, грипп был практически тем же самым по эпидемиологическим признакам. Не знали, как его лечить, много людей заболевало и умирало. После того, как мы долго и упорно прививались от гриппа и почти его задушили, вылез коронавирус. Как ты считаешь, не значит ли это, что после того, как мы привьём коронавирус, вылезет ещё более страшный вирус?

Человеческая популяция живёт, потихонечку на нас запрыгивают разные вирусы. Не думаю, что от того, что мы привили грипп, появился коронавирус. Это не связано никак. 

Участников квартирника было не много, так как команда Онтико готовилась к выходу в офлайн (после долгого перерыва — это почти как выход в открытый космос). Но слушали целыми семьями. Илья убедил нас в том, что стоит привиться или хотя бы наконец дойти до лечащего врача.

Ближайшая конференция Онтико — HighLoad++ 2021 — пройдёт уже 17-18 мая в Крокус Экспо. На всех наших офлайн площадках мы соблюдаем антиковидные меры:

• Все сотрудники конференции сдают тест ПЦР и ходят в масках. 

• Участникам выдаём комплект медицинских масок, санитайзеры. Медицинские маски и санитайзеры в любой момент можно взять у организаторов. 

• Во всех помещениях конференции и в фойе работают мощные рециркуляторы воздуха. 

• Каждый микрофон мы протираем спиртовыми салфетками, прежде чем передать его участнику.

• В зоне кофебрейков и обедов соблюдаются нормы социальной дистанции.

Будем рады видеть вас на конференциях 2021 года!