Я достаточно размялся, чтобы начать выполнение ваших реквестов. Под Бастией попросили Крыжовку – что ж, вот она.
Вообще, не особо хотел писать про этот случай – он слишком известен и очень подробно расписан в разных источниках, ну да ладно. Зато он, между прочим, является наинагляднейшим примером эффекта кумулятивного действия (он же теория швейцарского сыра), так что именно с этой точки зрения мы его и рассмотрим. Итак, погнали считать дырки.
Дырка 1. Погода. Второго мая семьдесят седьмого в Минскую область резко пришла жара – до + 30°С в тени. Несмотря на своевременное предупреждение Геофизической станции БЖД дорожный мастер никаких мер не предпринял в результате чего возникла…
…дырка 2. Нагревшиеся рельсы замкнули изолирующий стык предвходного светофора 7702, в результате чего загорелся красный сигнал. Дежурная по путевому посту быстро сообразила, что светофор забарахлил, и отправила разобраться с неисправностью электромеханика, но…
…дырка 3. Больше никому об этом не сообщила. В результате кроме неё, да электромеханика о сбое светофора никто не знал. Тем временем, прибывший на место электромеханик обнаружил причину неисправности и доложил дежурной. Та отправила ему подкрепление в лице дорожного мастера и бригадира пути. Ремонт грозил затянуться, и во избежание сбоя в графике движения электромеханик пошел на грубое нарушение инструкций, создав…
…дырку 4. Он вручную переключал светофор на зеленый свет перед каждым проходящим поездом, возвращая красный после прохождения. Таким способом за пару часов было пропущено больше десятка составов. Что, в свою очередь привело к образованию…
…дырки 5. Замотавшийся электромеханик после прохождения электрички № 548 Олехновичи — Минск забыл переключить светофор обратно на красный. В результате предвходовой светофор на участке, занятом электричкой, по-прежнему горел зеленым. На станции тем временем возникла…
…дырка 6. Из-за упоминавшейся выше жары у стоявшей на станции электрички от перегрева задымился фазорасщепитель, что привело к задержке отправления и появлению…
…дырки 7 (Оцените, кстати, запас прочности системы! Сколько факторов потребовалось свести воедино для возникновения аварии!). Дежурная по путевому посту вышла на платформу посмотреть, что происходит, и не увидела, как…
…дырка 8. Как приближается пассажирский поезд № 280 Гродно — Орша, только что проскочивший неисправный светофор на зелёный свет. Табло на посту дежурной честно отобразило его приближение, но увы, старалось оно зря – дежурная была на платформе. Благодаря же…
…дырке 9 – изгибу путей перед путевым постом, поезд не был замечен с платформы вовремя, равно как и машинист поезда не смог оценить ситуацию на платформе. Кроме того, машинист был в кабине один (тогда как раз пытались внедрить новацию и обходиться без помогалы). В результате экстренное торможение было применено лишь тогда, когда составы разделяла лишь сотня метров.
В итоге в 17:10 пассажирский поезд № 280 Гродно-Орша на скорости 35 км/ч врезался в набитую битком электричку № 548 Олехновичи-Минск. У электрички ударом смяло два последних вагона, пассажирскому столкновение стоило разбитого и загоревшегося локомотива и сошедших с рельс двух первых вагонов. Не буду увлекаться описанием, смотрите фото. Для извлечения пострадавших и погибших вагоны пришлось резать автогеном, ибо выглядели они как скомканная бумага.
Катастрофа унесла жизни 22 пассажиров электрички, 82 было ранено. Пассажирам двухсотвосьмидесятого повезло больше: среди них никто серьёзно не пострадал. Завалы разгребали до утра следующего дня.
Под суд пошли электромеханик, дорожный мастер, машинист пассажирского и дежурная. Последняя получила условку, остальные – реальные сроки (Честно говоря не понимаю логику суда; дежурная и электромеханик нарушили инструкцию явно и намерено, машинист поезда оказался просто не в то время и не в том месте. Впрочем, следствие сочло, что экстренное торможение он применил слишком поздно и по их расчетам поезд должен был успеть полностью оттормозиться.). Крушение в Крыжовке на настоящий момент считается крупнейшей железнодорожной катастрофой в истории Белорусской железной дороги. Такие дела…
Автор: Даниил Ли
Комментарии (35)
chernish2
15.08.2024 14:36+5Да, непонятно чем машинист виноват в таком контексте.
vesowoma
15.08.2024 14:36+15Этот момент в статье (дырка 9) упущен. Машинист ошибочно посчитал, что электропоезд стоит на соседнем пути, и слишком поздно применил торможение. В суде эксперты привели расчетные данные, что примени машинист экстренное, то столкновения можно было или избежать, или оно произошло бы на околонулевой скорости. По этому крушению довольно много материалов стало впоследствии доступно и выложено на жд-транспортных сайтах. Кстати, машинист по показанию локомотивной сигнализации увидел несоответствие с разрешающим показанием предвходного светофора, но воспринял как сбой АЛСН и не придал значения (действовал по ИСИ), это ему не было предъявлено. Вскоре после крушения работа в одно лицо на БЖД была прекращена.
VPryadchenko
15.08.2024 14:36+2Честно говоря, понятнее не стало. Виноват в том, что решил, что поезд на соседнем пути?
vesowoma
15.08.2024 14:36Если не вдаваться в подробности, то да. На станциях часто бывают случаи проезда светофора когда машинист ошибочно примет его за свой, а он по соседнему пути. Но в подавляющем большинстве это происходит у местных маневровых локомотивов, которые должны знать ТРА станции идеально
VPryadchenko
15.08.2024 14:36+1Ну это понятно, вопрос, это следствие халатности (не следовал каким-то инструкциям), или объективно не мог оценить ситуацию? Как надлежит действовать?
vesowoma
15.08.2024 14:36+2По всем формальным признакам он не прав. Пример не очень удачный, но вот например дорожный знак скрыт в кустах, если его не видят 99% водителей - это косяк того кто установил знак (или зеленстроя, не постригшего дерево), но если 99% водителей проехали знак корректно - значит вот этот один процент чего-то не доглядел (
Как действовать - смотреть в оба, у действующих железнодорожников это свойство подкрепляется финансово, но к сожалению отрицательно
VPryadchenko
15.08.2024 14:36+3Может контекста не хватает, чтобы понять, в чем он не прав. Я к тому, что, как я понимаю (с позиции обывателя, разумеется), ситуация, когда один состав приближается к станции, а на станции находится другой состав - вполне себе нормальная, при том, что светофор дает зеленый свет, давить по тормозам было бы, как мне кажется, не целесообразно (так же не делают?). Плюс в тексте указано только то, что:
Благодаря же…изгибу путей перед путевым постом, поезд не был замечен с платформы вовремя, равно как и машинист поезда не смог оценить ситуацию на платформе.
Вы также пишете, что
Машинист ошибочно посчитал, что электропоезд стоит на соседнем пути, и слишком поздно применил торможение.
То есть я так понимаю, что действия машиниста таковы: свет зеленый, вижу состав на других путях (и это нормально), а когда соображаю, что путь не другой - жму на тормоз, но уже поздно.
Пример про знак в кустах понятный, но, действительно не очень удачный - статистики то тут не собрать в данной ситуации. Эксперты, помимо расчета торомзного пути, делали выводы о возможности/невозможности в той ситуации адекватно вовремя оценить, что поезд находился на тех же путях?
DGN
15.08.2024 14:36Очень сложно провести следственный эксперимент. Нужно гонять электровоз с ничего не знающими машинистами и переставлять электричку. Тогда будет понятно, допустима ли такая ошибка или это халатность. Потому, что о том, что машинист перепутал, мы знаем только с его слов. Так то, расхождение показаний светофора и системы должно было насторожить.
blik13
15.08.2024 14:36"Прикол" следственного эксперимента в том, что при его проведении гоняли бы знающих об опасности машинистов. Так делают при дтп. С точки зрения науки это дичь. Для суда норм.
vadimk91
15.08.2024 14:36Возможно требования безопасности и автоматика были на другом уровне. Совсем недавно смотрел видео машиниста из Нидерландов, как он проехал на красный, благо ведется видеозапись. Светофор переключился с зеленого на красный буквально за пару секунд до его проезда, пути были свободны. Торможение состава (не экстренное), вызов диспетчера. Переговоры заняли минут пять, при этом остановили встречный состав на втором пути, далее диспетчер разрешил следовать на участке только со скоростью 40 км/ч (обычно там 100-140). В результате вывод - сбой автоматики. Т.е. любая запрещающая сигнализация (либо визуальная, либо локомотивная) - безусловный останов.
ImagineTables
15.08.2024 14:36например дорожный знак скрыт в кустах, если его не видят 99% водителей - это косяк того кто установил знак (или зеленстроя, не постригшего дерево), но если 99% водителей проехали знак корректно - значит вот этот один процент чего-то не доглядел (
В корне неправильная логика.
99% местных могут знать о наличии знака от отца и деда, а 1% поедет, ориентируясь на знаки, и попадёт. Но зачем тогда знаки вообще, если знания передаются изустно?
Никогда не попадались менты, шьющие незнание разметки подо льдом? Мне один раз такие упыри сказали: «Незнание разметки не освобождает от ответственности... И вообще, не знаете нашу разметку, сидите у себя дома, нечего сюда к нам ездить!» (другой регион той же страны).
Короче, знак, скрытый в кустах, это всегда косяк дорожных специалистов. Просто бегать и их искать т.н. «суду» может быть неинтересно, особенно при наличии уже пойманного водителя. (Если кусты бамбуковые, выросшие внезапно за 24 часа из семян проезжавшего мимо ботаника, тогда все курят бамбук, это форс-мажор и виновных нет).
DGN
15.08.2024 14:36+2Да, это электричка, она одинаковая спереди и сзади, сходу не очевидно где стоит, особенно с поворота.
Но сотня метров? Это очень близко и таких крутых поворотов не бывает. Машинист отвлекся на что-то.
Egorkkk
15.08.2024 14:36Вообще у электрички должны гореть сзади стопсигналы и причём разные, в зависимости от пути. Так что вполне возможно, что машинист не зря сел.
chernish2
15.08.2024 14:36Кажется, тут можно вести иерархию дырок. По крайней мере дырки 2 и 6 являются прямым следствием дырки 1.
vladpriv
15.08.2024 14:36+2Спасибо за интересную статью! Очень оригинальный и интригующий способ рассказать о довольно сложном происшествии, для возникновения которого сложилось множество различных обстоятельств.
rexen
15.08.2024 14:36+1Да, типичная схема развития катастрофы в любой крупной системе - чем система крупнее, тем больше у неё защит, и чтобы "пробить", нужно вот так вот попасть подряд аж в 9 дырок (не зря ЖД считается самым безопасным транспортом (по крайней мере - наземным)).
forever_live
15.08.2024 14:36+4Дыркой 9 было бы логичней назвать отсутствие помощника. Изгиб дороги - долгосрочная особенность, которая должна была быть известна машинисту. А вот отсутствие помощника - нововведение, которое помешало высматривать проблему на дороге в четыре глаза. Или эти две проблемы можно было бы отнести к разным дыркам. Тогда их стало бы 10.
agat000
15.08.2024 14:36+1Дырка 1. Погода. Второго мая семьдесят седьмого в Минскую область резко пришла жара – до + 30°С в тени. Несмотря на своевременное предупреждение Геофизической станции БЖД дорожный мастер никаких мер не предпринял в результате чего возникла…
Чисто для интереса - что он должен был предпринять в такой ситуации и есть ли это в инструкции? Дополнительный осмотр, режим повышенного внимания? Были ли до этого практичесике прецеденты - "жара - критический сбой автоматики"?
…дырка 2. Нагревшиеся рельсы замкнули изолирующий стык предвходного светофора 7702, в результате чего загорелся красный сигнал.
Там что, миллиметровые неизолированые зазоры?
AxialBox
15.08.2024 14:36+1Там из-за теплового расширения рельсов продавило изоляцию изостыка и - пошло-поехало.
ksbes
15.08.2024 14:36Чисто для интереса - что он должен был предпринять в такой ситуации и есть ли это в инструкции?
Не знаю как инструкции - но по здравому смыслу погнать человека на осмотр путей, особенно стыков - на предмет выхода за нормативы (рельсы со временем смещаются вперёд/назад) можно было бы. А то так не только со сфетофором могли возникнуть проблемы - но и сами рельсы погнуться.
Там что, миллиметровые неизолированые зазоры?
Изостык - это не просто два разнесённых рельса - это куда более сложная конструкция (рельсы -то должны быть механически "связаны"). И да зазор там - сантиметра-полсантимера.
vesowoma
15.08.2024 14:36Для стыков рельсовых цепей зазор не должен превышать 22 мм, что для материала (сталь углеродистая) при длине рельса в 25 м дает дельту по температуре в 70 градусов. На самом деле годовые колебания температуры больше - зимой в Сибири может быть и -50, а летом там же на солнце рельс нагреется выше +70, но в таких случаях делают сезонные регулировки "разрядки". При необходимости разрядки делают чаще. Вот такую разрядку и не провели на том участке. Почему - в статье приводится информация, что не хотели перекрывать движение по нагруженному участку ("окно").
Для бесстыковых цепей все еще сложнее, но и там стараются оставлять вставки по 12,5 - 25 м, которыми можно компенсировать удлинения или расширения путем установки зимой и летом вставок разной длины.
Буду рад, если меня поправит профессиональный путеец, сам я ненастоящий сварщик (с)
Uryy
15.08.2024 14:36Дырка 1 (погода) - неустранимая.
Дырка 2 (КЗ) - неустранимая.
Дырка 3 (неуведомление других управляющих лиц) - устранимая: надо просто не штрафовать за ложноположительные срабатывания и штрафовать за их утаивание (это касается всей вертикали управления).
Дырка 4 (необходимость иногда действовать не по протоколу) - неустранимая.
Дырка 5 (человеческие ошибка) - неустранимая.
Дырка 6 (задержка в отправлении поезда) - неустранимая.
Дырка 7 (дежурный покинул свой пост) - устранимая: опять бюрократы штрафуют линейных работников в случае возникновения ЧП, а штрафовать надо за их сокрытие.
Дырка 8 - устранимая (см. Д.7). (я бы объединил 7 и 8)
Дырка 9 (траектории) - устранимая: скорость на любом участке должна быть меньше, чем необходимая до полного торможения при обнаружении препятствия.
Итого: имеем "непробиваемые" слои, которые препятствуют любым авариям с человеческим фактором.
vesowoma
15.08.2024 14:36Дырка 9 (траектории) - устранимая: скорость на любом участке должна быть меньше, чем необходимая до полного торможения при обнаружении препятствия.
Вы наверное очень далеки от ЖД, чтобы такое предложить, это надо еле плестись, поезда так не могут. Рельсовый транспорт имеет гораздо больший тормозной путь чем шинный, с учетом веса поезда, он будет больше блок-участка, а для тяжеловесов и 2-3 блок-участка. Но есть такое:
2.19. На участках с автоблокировкой условно-разрешающий сигнал проходного светофора, расположенного на затяжном подъеме, подаваемый щитом с отражательным знаком прозрачно-белого цвета в виде буквы "Т" (рис. 2.22), разрешает грузовому поезду проследование светофора с красным огнем со скоростью не более 20 км/ч с особой бдительностью и готовностью немедленно остановиться, если встретится препятствие для дальнейшего движения.Вот хорошее доступное изложение ИСИ
https://trainzup.com/wp-content/instrukcii/ISI/sig.htm
Uryy
15.08.2024 14:36Да, я далек от ж/д, но я все равно не понимаю, зачем так носиться с угрозой для жизни. На автодорогах кажется это уже начали понимать...
vvzvlad
15.08.2024 14:36Да, я далек от ж/д, но я все равно не понимаю, зачем так носиться с угрозой для жизни. На автодорогах кажется это уже начали понимать...
Для этого автоматика и существует
Uryy
15.08.2024 14:36Нет, автоматика существует, чтобы снизить влияние человеческого фактора, а не чтобы повышать скорость передвижения.
venanen
15.08.2024 14:36Затем, что в таком случае "носиться" - это примерно километров 20 в час для пассажирского состава и километров 5 в час для груженого грузового. И то, я почти уверен, что в сто метров их тормозной путь не влезет. А вот путь в вагоне из суток станет неделей.
На самом деле прямой угрозы для жизни нет - в метро поезда едут с очень маленьким интервалом относительно тормозного пути - и ничего. Да, бывают катастрофы, как и с самолетами, и кораблями - но они следствие не высокой скорости или маленького интервала, а нарушений в протоколах управления на уровне личного состава.Uryy
15.08.2024 14:36Затем, что в таком случае "носиться" - это примерно километров 20 в час для пассажирского состава и километров 5 в час для груженого грузового
Длинна тормозного пути пассажирского поезда со скорости 140 км/ч более 1,5 километров
Я не предлагаю, чтобы поезд тормозил при любом случайном человеке, переходящем ж/д-пути, это невозможно. Но на пересечениях с автомобильными переездами, или на разветвлениях путей это делать можно и нужно. Это ненамного замедлит общую скорость, но на порядок повысит безопасность.
Да, бывают катастрофы ... - но они следствие не высокой скорости или маленького интервала, а нарушений в протоколах управления на уровне личного состава
Я все-таки сторонник той точки зрения, что пассивная безопасность уже должна закладываться в изначальные расчеты схем и режимов работы транспорта. Там потери времени будут на уровне единиц процентов, ничего страшного для экономики не случится.
venanen
15.08.2024 14:36Вы представляете себе сколько автомобильных переездов по пути следования поезда?
Uryy
15.08.2024 14:36Сбросить до 60 км/ч не будет проблемой.
khajiit
15.08.2024 14:36Сбросить до 60 со 120 — это 75% общей кинетической энергии состава. Которую потом еще надо вдуть обратно. Со 140 — уже 82%.
При этом у Ласточки не экстренный тормозной путь все еще будет в разы больше длины состава.
Считаем дальше: на маршруте Москва–НН каждая дополнительная минутная остановка добавляет около 10 минут к общему времени следования. Пусть, грубо говоря, каждое такое замедление будет добавлять всего лишь 5 минут, для простоты счета. Так же не забудем, что населенные пункты имеют свойство располагаться близко друг к другу, и между ними нельзя будет разогнаться до крейсерской скорости.
Вопрос: удобно ли вам будет спать в кресле эконом-класса? Потому как времени выспаться вам хватит.
Audrius_P
Стрелочника посодили а начальнику дали мелальку ?