— Пациент, вам так больно? А так?

Если стоматолог вас так спрашивает, то поздравляю: он не очень много понимает в своей работе. Либо вы находитесь в ОМС-клинике, и у врача просто нет подходящих инструментов для работы. Привычка спрашивать, больно или нет, характерна для интернов, которые ещё не до конца знают, что делают. В современной стоматологии пациенту не должно быть больно вообще в принципе. Достаточно долгое обезболивание, КТ, рентген, операционный микроскоп (а мы работаем только под ними) позволяют достаточно полно увидеть картину и не спрашивать. Как сказал один из моих пациентов с хорошим полисом: «Я больше никогда не вернусь в ОМС-стоматологию, потому что у вас быстро и вообще не больно». Так и должно работать.

— Этот инструмент уже не новый, но всё ещё рабочий. Можно его использовать? Ведь это экономно!

Это ещё одна «профдеформация» студента. В вузах жёстко не хватает учебных материалов, поэтому студенты стараются максимально долго использовать то, что у них есть. И вид хирурга, который может распечатывать офтальмологический скальпель за три тысячи рублей, сделав ровно один надрез, а потом выкинуть — для них это шок. А на самом деле это рекомендованная протоколом процедура, потому что дальше после дезинфекции скальпель потеряет нужную для такого же надреза остроту.

— Я не знаю, сколько времени это займёт, но сделаю как можно лучше.

Тоже неправда. Опытный врач может управлять временем визита, а пациентам в нашем сегменте это важно.

В общем, давайте расскажу, с чем мы сталкиваемся в подходе наших джунов-интернов и чему переучиваем.

Про боль коротко принцип такой: при лечении нижних жевательных можно обезболить «на глаз» сверху, а можно пройти к нерву, что довольно долго и болезненно, поэтому надо обезболивать ещё саму точку входа для укола для анестезии. Это достаточно сложно, поэтому при ограниченном времени приёма врачи в ОМС, бывает, предпочитают обезболить неточно, а потом ориентироваться на показания мычащего пациента.

— Меня всему научили. Когда приступать?

Это даже близко не так. Молодые врачи приходят примерно в том же виде, в каком приходят другие молодые специалисты из вузов. Не знаю, как у вас в разработке, но знаю, что почти везде в медицине вчерашний студент никак не приспособлен к реальной жизни. Это обычная проблема образования. Мы сейчас сталкиваемся с такой ситуацией, когда реальный мир, реальные технологии, запросы наших пациентов и даже возможности существенно опережают то, чему учат.

— Я знаю, как это делается, сейчас сделаю!

Наши специальности очень прикладные, сродни ремеслу. Есть некоторые вещи, которые невозможно просто узнать и сделать, потому что ты видел, как их кто-то делает. Многое нужно тренировать сотнями повторений, чтобы достичь реального уровня. И проблема даже не в том, что студент получит устаревший метод, проблема в том, что у него не будет нужных мануальных навыков сразу после выхода из вуза. Зато будет много иллюзий того, что он что-то умеет на практике. Я слышал похожее у пилотов: можно быть просто мастером на тренажёре, но на реальном самолёте всё вообще по-другому. Это примерно как научиться быть хирургом дома по лекциям с Ютуба: в теории возможно, но на практике лучше сначала попрактиковаться на тренажёрах и кадаврах.

— У вас тут всё как в ОМС, только вежливее!

Есть разница в подходах, есть отставание в том, как мы образовываем врачей в России в среднем и в том, чего от них ждут в клиниках такого уровня, как у нас. Условно для ОМС-клиник студенты отлично подходят, потому что вообще вся система ОМС спроектирована так, чтобы её можно было реализовать максимально просто, эффективно и дёшево, то есть с помощью квадратно-гнездового подхода и проверенных шестидесятыми годами прошлого века легко реализуемых методов. Это в вузах хорошо дают.

В нашем же случае ожидания и требования к врачам самые высокие. Особенность нашего образования в том, что в медицинских вузах изучается очень много базовых предметов, таких, например, как биохимия, анатомия, патологическая анатомия, физиология. Конечно, и в этих дисциплинах много чего меняется, но хотя бы не так скоро появляются новые исследования. Это фундаментальные области, они дают хороший базис, но почти не затрагивают напрямую передний край медицины. База у студентов очень приличная, тут вопросов вообще никаких нет.

Будущие стоматологи, например, могут в военном госпитале быть очень эффективны, что, кстати, сейчас во многих регионах мы наблюдаем по венерологам, лечащим вас от COVID-19. Очень сильная травматология, есть опыт работы с ожогами в ожоговых центрах, есть занятия по акушерству и гинекологии, чтобы врач в северном посёлке мог принять роды, и плевать, что это «зубнюк». Когда я учился, студенты могли побывать на любой операции, а также в клиниках ортопедии не стоматологической. Я лично участвовал в восстановлении позвоночника и устранении последствий серьёзных ДТП. Все эти подходы очень помогают понять, что именно делается на переднем крае позже, потому что это даёт широкие фундаментальные знания.

Но вот с практикой есть сложности. Студенты стоматологического вуза примерно с третьего курса имеют возможность изучать свою специальность в клиниках. Как правило, это ОМС-учреждения, где работает кафедра медицинского вуза. Вот тут у нас пост про обучение на фантомах: в зависимости от вуза это будут либо натыренные зубы пациентов, либо то, что принёс патолог из анатомички, либо 3D-печать искусственных зубов, либо целые учебные головы с имитацией щёк, языка и слюны. Начинается всё с того, что студент учится препарировать твёрдые ткани, то есть пилить зуб. Потом он принимает пациентов на осмотре (пациентов предупреждают, что они попадут на студенческий приём), обычно там опытный врач и три-четыре интерна, и они работают в кросс-ревью в реальном времени. Позже это уже постревью, то есть опытный врач смотрит на снимки, фотофиксацию, данные исследований и сопоставляет с диагнозом.

Кстати, вопрос набора клинической практики решается проще, чем в других странах. На пациентах учиться гораздо проще, чем на сложных системах.

— Вуз даёт лицензию, а учиться надо на стороне

И да и нет.

Интересно, что конкурс в медицинские вузы сейчас высокий, а вот качество обучаемости студентов (по словам многих преподавателей) упало. В медицинской среде есть мнение, что студенты воспринимают медицинский вуз как нечто, что даёт тебе документ, право на то, чтобы вести практическую деятельность, получить сертификат врача-стоматолога. А вот уже настоящую специальность они будут узнавать из каких-то дополнительных курсов. Особенность в том, что в стоматологии этих курсов наибольшее количество, и у нас очень большой рынок дополнительного образования.

Вопрос в том, что дополнительные курсы без хорошего базиса вуза малоэффективны, но и вуз, который врач окончил с красным дипломом, не даёт ничего в жизни без постоянного обучения и углубления знаний. Постоянного — это не «раз в году несколько дней» и не «почитаю вечером», а прямо в рамках рабочего процесса, и часто это занимает до 30 % времени, особенно в случае, если врач занимается наукой и исследованиями.

— Старые преподаватели ничего не понимают

Медицинский вуз вполне можно закончить на тройки. Это нормально. Ну то есть вы обычно не ждёте, что придёте к хирургу, у которого в дипломе «удовлетворительно» по хирургии, но это случается. И, более того, зная некоторую специфику, я не смотрю на эти оценки, а смотрю на подготовку специалиста.

Одну и ту же задачу, как я говорил, можно решать десятками разных способов. И когда студент использует подход 2018 года на экзамене с комиссией 1950 года рождения, вряд ли он столкнётся с пониманием и поддержкой. Преподаватели часто спрашивают не то, что нужно учить, не то, что применимо на практике, и тройки в дипломе часто означают только то, что представления о том, что нужно знать и что считает правильным преподаватель, разнятся.

Хороший студент, конечно, выучит и то, что нужно, и то, что спросит преподаватель, даже если этот метод устарел лет 30 назад. И я часто понимаю преподавателей, потому что в медицине нет правильных и неправильных подходов, есть применимые в данных обстоятельствах. Например, то, что мы делаем с санацией корневых каналов здесь в Москве в операционной даже близко не применимо в фельдшерских пунктах на Дальнем Востоке, где нужно максимально быстро удалять весь зуб, чтобы не ухудшить состояние пациента. И это как раз те места, где врачи творчески используют скрепки и детали разных механизмов, вообще не предназначенных для стоматологии в своей работе. Я каждый раз ужасаюсь, видя эти результаты здесь, но понимаю, что в своих условиях они сотворили прекрасную и очень умную работу во многом благодаря глубокому пониманию анатомии, которое можно получить только в фундаментальной науке.

— Можно научиться у производителя…

Учитывая наш огромный рынок дополнительного образования и очень высокие цены на нём (потому что те же хирурги с мировым именем просто могли бы оперировать вместо лекций и практикумов), производители часто делают «почти такие же» курсы, только на порядок дешевле. Им это выгодно, потому что они обучают работать именно на своём оборудовании и применяя свои материалы в расчёте на то, что доктор или клиника выберет именно этого производителя.

— Психология? Пациенты на кафедре её не требовали…

Очень многие молодые специалисты неуспешны в работе. Причём ломаются они не на мануальных навыках или теории, а на том, что в специальности нужно много разговаривать с людьми. Почти всегда пациент в кресле — в стрессе, часто враждебен к врачу, если пациент успел застать Советский Союз — ещё и считает нас личными врагами и представителями Инквизиции попеременно. А в нашей работе очень важно не только делать что-то в этой обстановке, но и грамотно объяснять, что именно происходит, почему, что будет дальше сделано и как, какие есть варианты и так далее.

В нашем сегменте психология и вообще отношение врача к окружающим очень важны. Поскольку у нас командная работа и узкоспециализированные врачи передают пациента друг другу, нужно доверять коллегам как профессионалам и иметь высокие навыки коммуникации друг с другом и с пациентами. Перед собеседованием я могу пригласить врача на приём, который будет наблюдать за приёмом другого врача. Я увижу, стоит он или сидит в кабинете, сидит ли в телефоне, интересуется ли тем, что врач записал в карту или что врач сказал пациенту, обращает ли этот врач внимание на работу ассистента, замечает ли он вообще ассистента, как с ним общается, здоровается ли, в конце концов, с медперсоналом и так далее. Ну и по ходу всего этого я смогу прикинуть, посадил ли бы я к нему в кресло пациента, который 10 лет у меня наблюдается и который мне доверяет.

Резюмируя

В наши клиники приходят собеседоваться как молодые специалисты почти только из вузов, так и опытные врачи. Естественно, мы отдаём предпочтение опытным, но джунов без клинического приёма тоже постоянно берём, дообучаем под руководством наставника, используем в научной работе и так далее. Мало уметь делать функциональные вещи, нужно уметь делать всё правильно в сложных условиях. Когда молодой врач начинает понимать, как всё устроено, учится правильно управлять рисками, принимать решения в сложных ситуациях — тогда он становится самостоятельным врачом. О враче судят по его лучшим работам и по тому, как он может исправлять свои ошибки.

P.S. Если вы дойдёте до наших клиник, то говорите, что вы с Хабра, будет скидка 5%.