Мягко стелет, да жестко спать – так можно сказать про закон о телемедицине, вступивший в России в силу с 1 января 2018 года. На первый взгляд, в нём всё довольно хорошо описано, но при внимательном прочтении возникает вопрос, как тот или иной пункт будет работать на практике. Чтобы прояснить ситуацию, мы пообщались с руководителем отдела правового обеспечения ООО «Мед-ЮрКонсалт», медицинским юристом Яной Алексеевой.
Из Федерального закона № 242-ФЗ: «Телемедицинские технологии – применяемые при оказании медицинской помощи информационно-коммуникационные технологии, обеспечивающие дистанционное взаимодействие участников информационного обмена в процессе оказания медицинской помощи, в том числе их идентификацию и обмен медицинской документацией в электронном виде».
Устранение визитов к врачу
Ожидание: чихнул – набрал по скайпу терапевта – терапевт собрал консилиум – консилиум поставил диагноз и назначил лечение – ты получил официальный больничный на две недели и лечишься. В реальности, согласно новому закону, нужно как минимум один раз прийти на приём к врачу. Без первичного осмотра врач не имеет права ставить диагноз, как следствие – назначить лечение. Где здесь телемедицина?
Комментарий юриста: По статистике, отношение первичных визитов ко вторичным составляет примерно 3:7, то есть 2/3 визитов считаются повторными, причём по одному и тому же заболеванию. Телемедицинская консультация ориентирована на них. При телемедицинском контакте после первичного приёма врач может скорректировать назначенное лечение и выписать электронный рецепт, назначить дополнительное обследование, выдать справку в электронной форме. Если пациент хочет получить консультацию дистанционно, то он может её получить, после чего ему выдадут медицинское заключение, но без предварительного диагноза и назначения лечения. В самом заключении могут быть прописаны рекомендации: как личный визит к врачу, так и проведение предварительных обследований для личного визита к врачу.
Кроме того, без первичного осмотра не обойтись, потому что в ряде случаев врач должен видеть пациента. Например, в номенклатуре услуг по первичному осмотру у неврологов есть такая услуга, как пальпация, которую провести дистанционно невозможно, то есть в настоящее время оказание консультации невролога без проведения пальпации может быть оценено как некачественное оказание услуги.
Компетентность и компетенция телемедицины
Законом не предусмотрена выдача лицензии на оказание телемедицинских услуг как таковых. Означает ли это, что предоставлять медицинскую консультацию дистанционно имеет право любой, кто посчитает себя врачом? Нет. Вести подобную деятельность на законных основаниях могут только профильные медицинские организации с лицензией на оказание традиционной медицинской помощи и только по тем видам медицины, которые в этой лицензии прописаны.
Комментарий юриста: С 1 января вступил в действие приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.11.2017 г. № 965н «Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий», который устанавливает правила телекоммуникационного взаимодействия медработников между собой, врачей с пациентами и их представителями.
Телемедицина сама по себе не лицензируется как отдельная услуга. Она представляет собой «соуслугу» и не выносится отдельным пунктом. Такая услуга может оказываться в любом направлении по специальности. Но если у клиники есть лицензия только на предоставление услуг по офтальмологии или неврологии, то за этот перечень выходить нельзя.
Медицинская помощь оказывается только через Единую государственную информационную систему и только по тем услугам, на которые у конкретной клиники имеется действующая лицензия, и только при условии, что она идентифицирована в этой системе. Также для участия в телемедицине пациенты и врачи должны быть идентифицированы через другую ИС, которая называется почти так же – Единая система идентификации и аутентификации. Кроме того, медицинские работники должны быть внесены в специальный федеральный регистр. Это утверждено в статье 91.1 Федерального закона № 323.
Но какой правовой статус имеют частные телемедицинские сервисы вроде «Яндекс.Здоровье»? Зарегистрированы ли они в такой системе?
Комментарий юриста: На самом портале Яндекс.Здоровье указано, что консультации и информационные услуги оказывают партнёры. При проведении детального анализа выясняется, что ООО «Клиника Яндекс.Здоровье» не имеет лицензии на осуществление медицинской деятельности и не может оказывать телемедицинские услуги. О чем прямо сообщается в условиях использования сервиса Яндекс.Здоровье. При этом в договорах оферты таких сервисов партнеров как: doc+, доктор рядом, идет речь о передаче врачебной тайны сервису Яндекс.Здоровье, что противоречит п2. ст. 13 Федерального закона № 323.
Возможность получения электронного больничного листа
В теории пациент может получить больничный лист в электронном формате, предоставить его по месту работы, и документ будет котироваться наряду с привычным бумажным. Документ хранится в личном кабинете больного и заверен цифровой подписью лечащего врача и медучреждения. А на практике…
Комментарий юриста: Выдача электронных больничных листов предусмотрена Федеральным законом от 29 декабря 2006 г. № 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством». Но для этого требуется, чтобы медицинская организация и работодатель застрахованного лица, то есть самого пациента, были участниками системы информационного взаимодействия. Для этого на сайте фонда социального страхования есть личный кабинет. Там должны быть зарегистрированы медицинская организация (врач регистрируется и получает электронный ключ для подписи) и работодатель. А пациент должен в письменном виде предъявить согласие на формирование листка нетрудоспособности. При этом закон не принуждает участников регистрироваться – это происходит по желанию трёх сторон. Пока что мы наблюдаем переходный период.
Об ответственности за телемедицинские ошибки…
…пока ни слова. Кто будет нести ответственность за глюк mHealth-сервиса или неправильный дистанционный диагноз?
Комментарий юриста: В соответствии с уже упомянутым приказом № 965н Минздрава РФ существуют три вида оказания медицинской помощи:
- экстренная помощь с угрозой для жизни – должна быть оказана в течение 30-60 мин;
- экстренная без угрозы для жизни – от 3 до 24 часов;
- плановая – 1-4 дня.
Трактовать этот момент нет возможности, поскольку совершенно чётко ответственность не определена. Не описана отдельная ответственность за оказание телемедицинской консультации в противовес классической консультации. Это так и остаётся открытым вопросом, в который далее наверняка будут вноситься какие-либо дополнения со стороны законодательства, однако произойдет это после претензий, исков, выплат со стороны медицинских организаций. Так как судиться с медицинскими организациями и врачами пациенты и следственные органы в России любят.
Поправки и уточнения
Интеграция информационных технологий в медицину в России происходит постепенно. Более того, помимо ряда технических вопросов, не уйти и от правовых. Получить дополнительную информацию о новых технологиях в медицине и законности методов в частности можно будет 3 апреля на M-Health Congress, где Яна Алексеева выступит в качестве спикера с темой «Правовая безопасность и особенности применения информационных технологий и цифровых помощников в медицине».
Комментарий юриста: Эту тему я выбрала не просто так – введение телемедицины поднимает многие дополнительные вопросы о правах врача и пациента. К примеру, помимо оценки полноты предоставляемых пациентами данных, необходимо правильно построить защиту передаваемой информации по сети Интернет и содержащуюся врачебную тайну. Здесь есть очень интересный вопрос: согласно статье 13 о врачебной тайне федерального закона № 323, врач может сохранить тайну и не передавать информацию стороннему лицу. На мой взгляд, такая обязанность должна быть у самого пациента. Но в договор с пациентом мы не можем внести пункт о врачебной тайне, потому что это будет ущемление прав пациента. Кроме того, существует особенность оформления договорных отношений, согласие на обработку персональных данных как с самими пациентами, так и с их представителями. Именно об этом я и хочу рассказать.
Комментарии (19)
Rusli
13.03.2018 19:11Что за идиотизм! Именно первичный прием и надо делать дистанционным. Ведь очень часто первичный прием нужен только для того, чтобы определить, к какому специалисту направить пациента, а лечение при этом еще не назначается, то есть цена ошибки меньше. Запрещение дистанционного первичного осмотра сразу убивает огромный процент профита от телемедицины.
И еще бросается в глаза концентрация внимания на «больничном». Прежде всего надо разрабатывать систему для лечения, улучшения здоровья, а больничные и т.д. должны быть на сотом месте.Alozar
13.03.2018 19:31В случае с терапевтом как раз первичный приём не получится делать дистанционным, т.к. банальные сопли/кашель могут быть вызваны, как простым насморком, так и инфекционным заболеванием, что естественно это нельзя выявить через монитор.
Rusli
13.03.2018 19:54Именно поэтому не надо делить приемы на «первичный» и " вторичный", это нисколько не помогает делу. Надо делить по признакам «назначен прием у специалиста», «назначены диагностические процедуры», «назначено лечение», «назначено лечение препаратами с существенными побочными эффектами или вызывающими привыкание» и т.д.
Тогда становится понятно, что можно без особого риска доверить телемедицине, а где не обойтись без визита в клинику.
Gryphon88
14.03.2018 00:52Вы лихо предлагаете пересмотреть всю юридическую и организационную практику медицины. Я не знаю, насколько предложенные тикеты разумны, но этого никогда не будет. Обсуждаемый закон о телемедицине писали и пропихивали около 12 лет, с 2006 минимум.
Rusli
15.03.2018 21:04Конечно предлагаю. Когда-то говорили, что и перехода на единый выпускной экзамен никогда не будет, но ЕГЭ ввели. Да, это было очень сложно, да, это потребовало изменения всей системы аттестации, и к тому же вызвало массу протестов. Это была огромная работа, но она была сделана.
Введение реальной телемедицины и ее полная интеграция в систему здравоохранения будет не менее сложной, чем введение ЕГЭ. Но это надо делать.
Да, кое-как приспособить возможности интернета к существующей системе медицины можно и не меняя особо юридическую и организационную практику медицины. Сейчас так и пытаются закрыть вопрос. Но это просто костыль, и потенциальная польза от телемедицины будет использована на 10%. А чтобы использовать по полной — да, все надо перерабатывать, как в случае с ЕГЭ.
Zhuck
15.03.2018 22:59есть первичный приём и повторный, вторичного не существует. А далее приемы делятся по целям. То что предлагаете — это результат посещения, это и так есть на 90%. Но удаленно поставить грипп у вас или орви ни один доктор не возьмётся. Именно поэтому первичный прием необходим, именно от качественно поставленного диагноза зависит начало лечения. А то что вы предлагаете — это "изгнание сущностей в виде гномика", не более.
vp7
14.03.2018 02:44С первичным всё совсем неоднозначно, лучше бы вернули возможность самостоятельно записываться к специалистам, а не проходить фильтр «врачей общей практики».
Пусть даже со штрафами — к примеру, дважды за пол года записался к специалисту без оснований и добро пожаловать на фильтр ВОП'а перед специалистом.
Если пациент с обострением хорошо известного ему заболевания с чётко понятными симптомами, то можно и правда назначить ему дистанционное лечение.
Иначе же… вот сидит перед камерой (в 0.3 мегапикселя) скайпа 30-50 летний мужик, морда красная, жалуется на общую слабость и температуру 37,5. И что может врач увидеть по камере, без возможности измерить давление, перепроверить температуру, глянуть горло или провести какие-то стандартные проверки? Тут на выбор ОРВИ, похмелье, зашкаливающее давление и ещё масса причин.Rusli
15.03.2018 20:50ОК, а как же врач на обычном приеме определяет, что здесь — ОРВИ, похмелье, зашкаливающее давление и ещё масса причин? На обычном приеме есть какая-то секретная технология?
Да нет, методы диагностики вполне обычные:
— опрос (сделать по скайпу очень легко)
— Замер давления (если у пациента нет прибора, то это уже его проблемы, телеприем заканчивается с результатом «вам надо подъехать в поликлинику и померить давление»
— анализ крови и т.д. — их можно назначить удаленно. К тому же сейчас место приема пациентов и место сдачи анализов часто не совпадают. Зачем заставлять ехать пацианта в поликлинику, если диагноз все равно можно будет поставить после сдачи анализов? Пусть сразу едет сдавать анализы.
dvl0per
14.03.2018 09:46Телемедицина взлетит, только если пациент на другом конце провода весь обвешан мед.гаджетами вроде измерения давления, пульса, температуры и подобными. Причём должны быть общепризнанные стандарты по автоматическому съему информации с этих гаджетов и отправки специалисту.
Иначе это как чинить падающий код на незнакомом сервере без доступа к логам, когда из вводных о проблеме только слова пользователя «у меня оно сломалось».denkle
14.03.2018 11:14Ну тут скорее тот случай когда человек приходит с артефактами видео из-за перегрева карточки со своим сервером к программисту со словами: «тыжпрограммист, чини». А там за дверью у человека реально с кодом проблемы, а к еще тебе там очередь девушек с новенькими ноутбуками у которых цвет иконок не такой и она там на форуме прочитала, что это страшный смертельный вирус от которого ноутбук взорваться может.
JabbaTheHutt
14.03.2018 16:52Телемедицина в России имеет смысл специально для получения рецептов на лекарства, которые просто так свободно в аптеке не продают. Например на антибиотики.
Т.е. схема следующая:
- Пишешь врачу в телеграм список лекарств, на которые хочется получить рецепт
- Врач называет цену за рецепт
- Оплачиваешь ему на левую карту
- Он тебя записывает на повторный телеприем
- За пять минут пишет подходящий диагноз
- Выписывает электронный рецепт
- Распечатываем и бежим в аптеку получать вожделенные таблетки
Ugrum
15.03.2018 16:28Т.е. схема следующая:
Вы её излишне усложнили.
1. Пишешь фармацевту в телеграм список нужных лекарств 2. Фармацевт называет цену за них. 3. Оплачиваешь ему на левую карту 4. Фармацевт присылает адрес/координаты "Аптеки" 5. Бежишь в "Аптеку" получать вожделенные таблетки
Так короче и проще.
"Доктор едет, едет, сквозь снежную равнину....."
Alozar
Может телемедицина нужна не для первичного осмотра у терапевта, а когда нужна консультация узкопрофильного специалиста, которого сейчас нет в конкретной больнице, а вопрос нужно решить «вот прям щас»?
Gryphon88
Экстренные (в течение часа) консультации мало кто оказывает. Плюс до сих пор нет полной ясности с ответственностью
SchmeL
Если нужно что-то экстренное, то есть скорая. Если как выше чихнул — проконсультировался, то это имеет право на жизнь. Пару раз пользовался сервисом яндекса, когда не хотелось брать больничный, а лечиться надо было. Вполне неплохо…
Но ответственность — тут на свой страх и риск, особенно если маленький ребенок. Но для себя — узнать какие анализы сдать, какие снимки сделать и что попить — сервис вполне помогает сократить время.
Moog_Prodigy
А сократить ответственность он поможет, если близкий человек на грани смерти, а скорую ждать 2-4 часа? (Из норм конечно это выбивается, но кто определяет, есть угроза для жизни или нет? Словесные признаки, данные родственником?).
Chelyuk
Лучше опцию иметь, чем не иметь. Silver bullet никто не обещал, но если даже нескольким людям это поможет спасти жизнь, будет уже круто. Разумеется, адекватный врач, по телемедецине не будет давать брать на себя ответственность. Он может советовать, но не более. Принимать решение делать или нет может только кто-то на месте.
Zhuck
Если близкий человек на грани смерти, то собери хоть всех топовых врачей перед камерой — ни чего не поможет. Что неподготовленный человек сможет описать и сделать кроме криков: "да помогите же скорей!"?
А вот для наблюдения за ходом лечения самое то, пациенту лишний раз не выходить из дома.