Ноет, пульсирует, жжёт, мучительно болит… Боль сложно описать и невозможно увидеть. Так как же докторам измерить её? Джон Уолш рассказывает про новые методы оценки физических мук.



Как-то ночью в мае моя жена села в постели и сказала, «Мне ужасно больно вот тут». Она ткнула пальцем в живот и скорчила гримасу. «Такое ощущение, что что-то не в порядке». В сонном состоянии, отметив, что в этот момент было 2 часа ночи, я спросил её, как болит. «Как будто что-то постоянно кусает меня», сказала она.

«Держись», устало сказал я, «помощь идёт». Я принёс ей таблетки ибупрофена и воды; она выпила их и вцепилась в мою руку в ожидании затихания боли.

Через час она опять сидела в постели, крайне взволнованная. «Мне стало хуже, ужасно больно. Ты не мог бы позвонить врачу?». Случилось чудо, и семейный доктор ответил на звонок в 3 часа ночи, выслушал её жалобы и заключил, «это может быть аппендицит. У вас его удаляли?» Но у неё не было операций. «Это может быть аппендицит,- заключил он,- но в опасном случае боль была бы гораздо сильнее, чем у вас сейчас. С утра езжайте в больницу, а сейчас примите парацетамол и постарайтесь поспать».

Но буквально через полчаса ситуация стала критической. Она вновь проснулась, с дикой болью, заставлявшей её выть, будто ведьму на костре. Время успокоительного бормотания и супружеской прокрастинации кончилось. Я вызвал такси, с трудом забрался в одежду, завернул её в халат и мы помчались в госпиталь Св. Марии в Паддингтоне без чего-то 4 утра.

Из-за суматохи и отвлекающих дел боль немного ослабла, и мы часами сидели в очереди, пока врачи таскали нам разные формы для заполнения, измеряли давление и проводили тесты. Работник регистратуры тыкала иголкой в запястье жены и спрашивала, «а так больно? А так? А сейчас?», прежде чем заключить «у вас впечатляюще высокий болевой порог».

Оказалось, что причиной болей стало воспаление поджелудочной железы, когда желчные камни вышли из желчного пузыря и, на манер сбежавших заключённых, прокладывали себе путь в поджелудочную, вызывая сильную боль. Ей выписали антибиотики, и через месяц сделали операцию по удалению желчного пузыря.

«Это лапароскопия», успокаивающе сказал хирург, «поэтому вы очень быстро восстановитесь. Некоторые люди чувствовали себя так хорошо, что ехали домой сразу после операции». Но его оптимизм был преждевременным. Моей дорогой супруге, с необычно высоким болевым порогом, пришлось остаться на ночь, и вернулась она лишь на следующий день, накачанная обезболивающими. Когда их действие прошло, её просто скручивало от боли. Через три дня она позвонила специалисту, только чтобы услышать: «Дискомфорт у вас не из-за операции – он из-за воздуха, который накачали внутрь вас, чтобы разделить органы перед операцией». Как и большинство хирургов, они потеряли интерес сразу после того, как операция была признана успешной.

В период выздоровления, когда я наблюдал за тем, как она искажает лицо и скрипит зубами, а также изредка вскрикивает, пока комбинация из ибупрофена и кодеина не возымеет своё действие, у меня появилось несколько вопросов. Главный из них: может ли какой-нибудь врач компетентно рассуждать о боли? Замечания и предложения семейного врача и хирурга были осторожными, обобщёнными, неосведомлёнными. Имел ли право доктор говорить моей жене, что её уровень боли не похож на аппендицит, не зная, какой болевой порог присущ моей жене? Имел ли он право советовать её оставаться в постели с риском перехода аппендицита в перитонит? Как хирурги могут предполагать, что пациенты будут испытывать лишь «дискомфорт» после операции, если у жены была сильная боль – боль, усиленная страхом того, что операция прошла неудачно?

Также мне было интересно, существуют ли общепринятые термины, по которым доктор мог бы понять боль, испытываемую пациентом. Я вспомнил о своём отце, терапевте, работавшем в 1960-х на юге Лондона, всегда удивлявшемся красочным описаниям боли: «Будто меня степлером атаковали», «будто бы по моему позвоночнику кролики бегают», «будто бы кто-то раскрыл у меня в пенисе зонтик для коктейлей». Мало какие из этих описаний, по его словам, соответствовали текстам из медицинских учебников. И как же он должен был поступать? Строить догадки и выписывать аспирин?

В обсуждении боли людьми существует какая-то пропасть. Мне захотелось выяснить, как в медицинской среде понимают боль, какой язык используют для описания чего-то невидимого, что нельзя измерить, кроме как по субъективному описанию страдающего от боли, и что нельзя лечить, кроме как с использованием производных опиума, берущих своё начало ещё в Средних веках.

Основным клиническим методом исследования боли [в англоязычных странах] служит опросник болевой опросник Макгилла. Его разработали в 1970-х двое учёных, Рональд Мелзак и Уоррен Торгерсон, из канадского Университета Макгилла. Опросник до сих пор является главным инструментом измерения боли в клиниках мира.

Мелзак и его коллега Патрик Уолл из госпиталя Св. Томаса в Лондоне оживили область исследований боли в 1965 году со своей плодотворной "теорией входных ворот" [gate control theory], инновационным объяснением того, как физиология влияет на ощущение телом боли. В 1984 они написали «Учебник боли» [Textbook of Pain], самый полный справочник в этой области медицины. Его переиздавали пять раз, и сейчас в нём более 1000 страниц.

В начале 1970-х Мелзак начал собирать слова, используемые пациентами для описания боли, и классифицировал их в три категории: сенсорные (включавшие тепло, давление, пульсацию), эмоциональную (относящуюся к эмоциональным эффектам, таким, как «изматывающая», «тошнотворная», «истощающая» или «пугающая») и оценочная (от «раздражающей» и «доставляющей неудобства» до «ужасной», «невыносимой» и «мучительной»).

Не нужно быть гением лингвистики, чтобы увидеть недостатки этого лексического набора. Некоторые слова в эмоциональной и оценочной категориях взаимозаменяемы. Нет разницы между «пугающей» и «ужасной» или между «утомляющей» и «раздражающей». И вообще, все эти слова очень похожи на жалобы герцогинь по поводу разочаровавшего их бала.

Но матрица мучений Мелзака сформировала основу того, что превратилось в болевой опросник Макгилла. Пациент слушает, как ему зачитывают описания боли, и ему нужно лишь уточнить, описывает ли произнесённое слово его боль, а также поставить рейтинг эффективности. Врач получает число, с которым можно оценивать, помогает ли пациенту лечение, или же ему становится хуже.

Более свежим вариантом является шкала оценки качества боли [Pain Quality Assessment Scale, PQAS] от Национального общества контроля боли. Пациентов просят оценить по шкале от 1 до 10 интенсивность испытываемых им болевых ощущений за последнюю неделю.

Проблема такого подхода в неточности оценки чувства по шкале от 1 до 10, где 10 – это «самая интенсивная боль из тех, что можно представить». Каким образом пациент может представить наихудшую боль и назначить своему ощущению число? Британец из среднего класса, никогда не участвовавший в боевых действиях, вряд ли представит себе нечто более ужасное, чем зубная боль или теннисная травма. Рожавшие женщины могут оценивать все остальные ощущения после родов на 3-4.

Я опросил своих друзей по поводу того, что они думают о самых сильных болевых ощущениях. Они, естественно, описали самое страшное, что случалось с ними. Один поставил на первое место подагру. Он вспомнил, как лежал на диване, с поражённой недугом ногой на подушке, когда мимо него прошла бывшая у него в гостях тётя. Её шифоновый шарф соскользнул с её шеи и слегка прикоснулся к его стопе. Это была «невыносимая агония». Зять поставил на первое место боль после пломбировки зуба с удалёнными нервами. Он сказал, что в отличие от болей в спине или мышцах, от такой боли нельзя избавиться, поменяв позу. Она была «неустанной». Друг признался, что из-за геморроидэктомии у него развился синдром раздражённой толстой кишки, в результате чего дневные спазмы он ощущает, будто «кто-то заснул мне в задницу насос и яростно накачивает туда воду». По его описанию, боль получается «безграничной, будто она не закончится до тех пор, пока я не взорвусь». Знакомая женщина вспомнила, как кайма штанов её мужа зацепилась за её большой палец и вырвала из него ноготь. Для описания эффекта она использовала музыкальную аналогию: «Я рожала ребёнка, я ломала ногу – и это я вспоминаю, будто стонущие шумы, похожие на виолончель; а вырванный ноготь отозвался мучительной болью, будто высокий, оглушающий визг психопатических скрипок, ничего подобного я раньше не слышала и не ощущала».

Мой знакомый писатель-романист, специализирующийся на Первой мировой войне, обратил моё внимание на мемуары Стюарта Клойта [Stuart Cloete] «Викторианский сын» (1972), в которых автор описывает время, проведённое им в полевом госпитале. Он поражался стоицизму раненных солдат. «Я слышал, как парни на носилках жалобно стонут, но просили они только воду или сигареты. Исключением был только человек с простреленной кистью руки. Мне кажется, это самая мучительная рана из всех, когда сухожилия руки сокращаются и тянут плоть, будто дыба».

Так ли это? Глядя на сцену распятия в «Изенгеймском алтаре» произведение немецкого художника Северного Возрождения Маттиаса Грюневальда, написанное в период примерно с 1506 по 1515, можно увидеть, как напрягаются пальцы Христа, скручиваются вокруг больших головок гвоздей, прибивших его руки к дереву, и поверить, что это действительно большое мучение.



Жаль, что такие красочные описания низводятся в опроснике до слов вроде «пульсирующая» или «острая», но его задача – просто присвоить боли число, которое, при определённой удаче, уменьшится после лечения, при повторном опросе пациента.

Такая процедура не производит впечатления на профессора Стивена Макмэхона [Stephen McMahon] из Лондонского болевого консорциума, организации, возникшей в 2002 году для продвижения международных исследований боли. «При попытках измерить боль появляется множество проблем,- говорит он. – Думаю, что одержимость числами – это чрезмерное упрощение проблемы. Боль не одномерна. Она не измеряется по шкале, у неё свой „багаж“: насколько сильно она угрожает, как влияет эмоционально, как действует на возможность концентрации. Навязчивая идея измерений, скорее всего, принадлежит регуляторам, считающим, что для понимания лекарств необходимо демонстрировать эффективность. А в американском Управлении по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов не любят оценки „качества жизни“ – они любят точные числа. Поэтому мы отброшены на позиции, где необходимо назначать боли числа и подсчитывать их. Потраченное на это время оказывается потерянным, потому что мы отслеживаем только одно из измерений боли.

Боль может быть острой или хронической, и эти слова не означают, как некоторые думают, „плохо“ и „очень плохо“. „Острая“ означает временное или однократное чувство дискомфорта, которое обычно лечат лекарствами. Хроническая боль сохраняется, с ней нужно жить, как с недоброжелательным спутником. Но из-за того, что у пациентов вырабатывается сопротивление лекарствам, необходимо искать другие виды лечения.

Центр управления и нейромодуляции боли в госпитале Гая и Св. Томаса в центре Лондона – крупнейший центр по изучению боли в Европе. Тамошнюю команду возглавляет доктор Аднан Аль-Кэйси, изучавший медицину в университете Басры в Ираке, а затем работал анестезиологом в специализированных центрах Англии, США и Канады.

Кто его пациенты, и от какой боли они обычно страдают? „Я бы сказал, что 55-60% пациентов страдают от болей в нижней части спины,- говорит он. – Причина в том, что мы не обращаем внимания на запросы, выдвигаемые нам жизнью, на то, как мы сидим, стоим, ходим и т.п. Мы часами сидим за компьютером, и тело сильно давит на небольшие сочленения в спине“. Аль-Кэйси считает, что Британии количество случаев хронической боли в пояснице за последние 15-20 лет сильно возросло, и что „стоимость, пересчитываемая на потерянное рабочее время, составляет ?6–7 миллиардов“.

Кроме того, в клинике лечат и другие виды болей, от хронических головных болей до травм от несчастных случаев, воздействующих на нервную систему.

Используют ли они до сих пор опросник Макгилла? „К сожалению, да,- говорит Аль-Кэйси. – Это субъективное измерение. Но боль может усилиться из-за семейной ссоры или проблем на работе, поэтому мы выясняем подробности жизни пациента – как они спят, как они ходят и стоят, их аппетит. Вопрос не только в его состоянии, но и в его окружении“.

Задача состоит в преобразовании полученной информации в научные данные. „Мы работаем с профессором Рэймондом Ли, председателем департамента биомеханики в Университете Саут-Банк, пытаемся выработать объективное измерение неработоспособности пациента из-за болей,- говорит он. – Они пытаются разработать инструмент, что-то типа акселерометра, дающего точное представление об активности или неработоспособности пациента, и определить причину боли по тому, как они сидят или стоят. Мы стремимся уйти от практики простого опроса пациентов об их боли“.

У некоторых прибывающих пациентов боль гораздо серьёзнее, чем боли в пояснице, и требует особого лечения. Аль-Кэйси описывает пациента,- назовём его Картер,- страдавшего от ужасной невралгии подвздошно-пахового нерва. В этом состоянии пациент ощущает жжение и колющую боль в паху. „Ему проводили операцию в области яичек, и разрезали этот нерв. Боль была мучительной: когда он прибыл к нам, он принимал 4-5 видов лекарств, опиаты в крупных дозах, противосудорожные препараты, опиумные пластыри, плюс парацетамол и ибупрофен. Вся его жизнь перевернулась, работа была под угрозой“. Серьёзно больной Картер стал одним из успехов Аль-Кэйси.

С 2010 года госпиталь Гая и Св. Томаса в центре Лондона предлагает курс лечения для тех пациентов, чью боль не удалось вылечить в других клиниках. Пациенты прибывают на 4 недели, находятся вне обычного окружения, и их осматривает разношёрстная компания психологов, физиотерапевтов, специалистов по гигиене труда, специалистов-медиков, разрабатывающих для них стратегии по управлению болью.



Многие стратегии используют „нейромодуляцию“, термин, который часто встречается в кругах специалистов по боли. Проще говоря, это отвлечение мозга от постоянной обработки болевых сигналов, получаемых им с „периферии“ тела. Иногда отвлечением служит умело проведённая электрошоковая терапия.

»Мы стали первым центром в мире, применившим стимуляцию спинного мозга,- гордо сообщает Аль-Кэйси. – При боли гиперактивные нервы отправляют импульсы с периферии на спинной мозг, а оттуда – в головной мозг, регистрирующий боль. Мы пытаемся отправить небольшие электрические импульсы в спинной мозг, вставляя проводник в эпидуральную область. Напряжение достигает всего 1-2 В, поэтому пациент ощущает небольшую щекотку вместо боли. Через две недели мы оснащаем пациента аккумулятором с дистанционным управлением, чтобы он мог включать его, когда ощущает боль, и продолжать заниматься своими делами. Это нечто вроде кардиостимулятора, подавляющего повышенную возбудимость нервов через подпороговую стимуляцию. Пациент чувствует только уменьшение боли. Операция неинвазивная – обычно мы отправляем пациентов домой в тот же день".

Когда Картеру, товарищу с болями в паху, не смогли помочь другие методики лечения, Аль-Кэйси обратился к своим уникальным методам. «В его случае мы использовали стимуляцию спинального ганглия. Это что-то вроде небольшой распределительной коробки, располагаемой под одной из костей позвоночника. Она перевозбуждает спинной мозг и отправляет импульсы на него и в головной мозг. Я опробовал инновационную технику, расположив в ганглии небольшой провод, соединённый с внешним питанием. За 10 дней интенсивность болей уменьшилась на 70%, по собственным ощущениям пациента. Он написал мне очень милое электронное письмо о том, как я изменил его жизнь, как боль прошла и как он возвращается к нормальной жизни. Он сказал, что его работа была спасена, как и семья, и он хочет вернуться к спортивной активности. Я ему написал: 'Не торопитесь, не нужно прямо сразу карабкаться на Гималаи',- радостно рассказывает Аль-Кэйси. – Это потрясающий результат. Другие терапии такого не дадут».

Крупнейший из недавних прорывов в оценке боли, согласно профессору Ирен Трейси, главе департамента клинической нейробиологии Оксфордского университета, позволил понять, что хроническая боль – это особое явление, существующее в отрыве от других симптомов. Она объясняет это так: «Мы всегда думали, что это просто продолжительная по времени острая боль – и если хроническая боль, это просто долговременная острая, давайте просто починим то, что причиняет острую боль, и тогда хроническая уйдёт. Такой подход с треском провалился. Теперь мы думаем, что хроническая боль – это сдвиг в другую область, с другими механизмами, такими, как изменения в экспрессии генов, выработка химических соединений, нейрофизиология. У нас появились совершенно новые методы оценки хронических болей. Это сдвиг парадигмы в области лечения боли».

В некоторых СМИ Трейси называют «Королевой боли». До недавнего времени она была профессором анестезиологии в Наффилдском колледже Оксфорда. Она эксперт в области технологий нейровизуализации, изучающих реакцию мозга на боль. Несмотря на своё прозвище, в жизни она совсем не страшная: с горящими глазами, полная энтузиазма, гостеприимная и активная женщина 50 лет, а её рассказы о боли связаны с личными переживаниями. У неё нет проблем с определением «максимальной боли» по шкале опросника Макгилла: «Я три раза рожала, и мои 10 баллов сильно отличаются от 10 баллов до родов. Моя шкала совершенно по-другому откалибрована». Но как она может объяснить сильную боль нерожавшим людям? «Я говорю: 'Представьте, что вы ударили по руке дверью автомобиля – это 10 баллов' ».

Личный пример она использует для описания того, как ощущения и окружение способны влиять на восприятие боли, а также явления «гедонического переворота», в результате которого боль из области неприятных ощущений может перейти в область ощущений, которые вы не прочь испытывать. «Я в этом году бежала марафон. Он требует множества тренировок, длительного бега, ваши мускулы ноют, и на следующий день вам очень больно – но это приятная боль. Я не мазохист, но я ассоциирую мускульную боль с такими мыслями, как „Я сделала для своего тела нечто, улучшающее здоровье“, „Я тренируюсь“, и „Всё идёт хорошо“.

Я спросил её, отчего существует разрыв между понятиями боли у пациентов и врачей. „Это очень сложно понять, поскольку вся система начинает работать не так, от места травмы, включая нерв, отправляющий сигнал в спинной мозг, который затем передаёт его в головной, который отправляет сигнал обратно – и у всего этого есть ужасные последствия. Поэтому пациент может сказать: “У меня ужасная боль вот здесь», и я пытаюсь понять, откуда она взялась. Тут-то и возникает проблема, поскольку я не могу найти ни повреждений, ни кровоподтёков. Поэтому мы говорим «ой, да вы преувеличиваете, не может быть, чтобы было так больно». А это неправильно – это культурные предубеждения, с которыми мы выросли, не замечая их".

Недавно, по её словам, произошёл прорыв в понимании того, как мозг участвует в обработке боли. Нейровизуализация помогает объединять субъективную боль с объективным восприятием. «Она помогает заполнить пустоту между тем, что вы видите, и тем, что вам говорят. Мы можем закрыть этот провал и объяснить, почему пациент страдает от боли, даже если ничего не видно на рентгене или где-то ещё. Мы помогаем открыть правду и обосновать жалобы этих несчастных, страдающих от боли, которым никто не верит».



Но светящуюся и пульсирующую боль нельзя просто увидеть на экране. «Нейровизуализация дала нам информацию по нейросетям мозга и принципах их работы,- говорит она. – Это не устройство для измерения боли. Это инструмент, позволяющий заглянуть в анатомию, физиологию и нейрохимию вашего тела, и сказать, почему вы испытываете боль, и где это необходимо исправлять».

Некоторые способы, по её словам, удивительно прямолинейные и механические – такие, как провод для стимуляции спинного мозга от Аль-Кэйси. «Существуют устройства, которые надеваются на голову и управляют частями мозга. Их можно носить, как шапочки для душа. Это портативные и разрешённые устройства для стимуляции мозга. Пациентам легко с ними обращаться, и в клинических испытаниях уже доказывают, что хорошо справляются с инсультами и реабилитацией. Они проводят параллель с игровой индустрией, которая изготавливает устройства, надевающиеся на голову, с помощью которых дети могут передвигать шарики. Индустрия игр в качестве развлечения продвигает идею о том, что при использовании мозга возникает электрическая активность. Они очень быстро разрабатывают эту технологию, и мы можем использовать её в медицинских целях.

Согласно Международной ассоциации по изучению боли, боль определяется, как „неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с реальным или возможным повреждением тканей, или же описываемое в терминах такого повреждения“. Это очень широкое определение, намекающее на глобальную природу боли и на диапазон факторов, способных влиять на её восприятие нами. И если не во всех случаях причина бывает физической, то стандартные лекарства всегда будут служить чем-то вроде грубого инструмента.

Исследователи из Лаборатории исследования человеческой боли в Стэнфорде работают над улучшением понимания индивидуальных реакций на боль с тем, чтобы сделать лечение более прицельным. Центр был создан в 1995 году человеком с говорящей фамилией, доктором Мартином Ангстом [Martin Angst; angst (англ.) – тревога, беспокойство, боязнь, страх] из Департамента анестезиологии. Сначала он искал надёжные методы количественного анализа боли. Затем Ангст (вместе с ассистентом с не менее говорящей фамилией, доктором Мартой Тингл [Martha Tingle; tingle (англ.) – покалывание, пощипывание, жжение]) начал изучать вопросы опиатной фармакологии, например, то, как быстро в теле возникает привыкание к лекарствам.

В США боль превратилась в большую область исследований по простой причине. От хронической боли страдают более 100 миллионов американцев, и стоит она стране более полутриллиона долларов в год, в пересчёте на потерянные рабочие часы – поэтому большой бизнес и правительство охотно финансируют исследования в этой области.

В лаборатории параллельно идёт изучение нескольких видов боли – мигрень, фибромиалгия, лицевая боль, и другие. Но львиная доля изысканий приходится на боли в пояснице. Национальные институты здоровья выделили ей грант в $10 млн для исследования альтернативных, нелекарственных методов борьбы с болью в спине. Конкретные методы – медитации, акупунктура, когнитивно-поведенческая психотерапия и нейровизуализация в реальном времени. Диапазон широк, но лаборатория серьёзно относится ко всем исследованиям и рекрутирует целую армию пациентов для построения большой базы данных.

Они планируют изучить переносимость боли 400 человек за пять лет, в диапазоне от добровольцев, не испытывающих болей до хронически страдающих от болей пациентов, не нашедших помощи у других специалистов. Всех испытуемых осматривают (для исключения людей, принимающих необычные лекарства или людей с суицидальными наклонностями), а затем подвергают тщательному сенсорному тестированию. Испытуемые держат ногу в ведре с ледяной водой до появления болевых ощущений; специальный аппарат постепенно разогревает нервные окончания до появления болевых ощущений; их кожу тыкают иголками (без проникновения) пока они не почувствуют дискомфорт.

Идея в том, чтобы обнаружить среднюю величину переносимой боли (всех просят оценить болевые ощущения), чтобы получить базовое значение. Все испытуемые проходят неинвазивную терапию – медитации, акупунктура, и т.п. – после чего их снова подвергают тем же тестам, чтобы выяснить, как изменилась переносимость боли. В обеих сессиях используется МРТ-сканирование, чтобы врачи имели возможность визуально оценивать изменения в снабжении кровью различных частей мозга.

Также испытуемым выдают очки за психологическое состояние: их уровень депрессии, тревожности, гнева, физического функционирования, поведения при болях и степени вмешательства боли в жизнь. Это должно помочь врачам использовать эту информацию для назначения лечения. Полученные данные хранятся на информационной платформе CHOIR — Collaborative Health Outcomes Information Registry [реестр информации о коллективных результатах исследования здоровья]. В ней хранятся истории болезни 15000 пациентов, 54000 истории первичных посещений и 40000 историй последующих визитов.

Большой босс лаборатории исследования боли – доктор Шон Мэки [Sean Mackey], профессор анестезиологии, периоперационных и обезболивающих лекарств и нейробиологии в Стэнфорде. У него есть опыт в области биотехнологий, и под его руководством центр управления болью Стэнфорда дважды получал звание лучшего центра по версии Американской ассоциации боли (APS). Этот высокий, общительный, добродушно-весёлый человек часто получает письма от юридических компаний с просьбой выступить экспертом на суде и определить, страдает ли их клиент от хронических болей. Его ответ удивляет.

»В 2008 году юридическая фирма попросила меня выступить по делу о производственной травме в Аризоне. Бедняге на руку попал горящий асфальт. Он жаловался на невропатическую боль и жжение. Сторона истца привела специалиста по когнитивистике, просканировавшего его мозг и рассказавшего о доказательствах наличия у пострадавшего хронических болей. Защита просила меня прокомментировать это заявление, и я сказал: 'Это вздор, мы не можем использовать эту технологию с такой целью'. Вскоре после этого я выступал с докладом о боли, нейровизуализации и законах, объясняя, почему это невозможно. В боли слишком много индивидуальности, и технология не обладает сенсорной спецификой. Но в конце я сказал, 'Если и заниматься этими вещами, то нужно использовать машинное обучение – как в тех случаях, когда используют изображения со спутника, чтобы определить, видно ли на фотографии танк или грузовик'. Кто-то из моих студентов спросил, 'Не выделите ли вы нам под это грант?'. Я ответил, 'Да, но это сделать невозможно'. Но они разработали эксперимент, и открыли, что используя полученные изображения мозга, можно с 80% точностью предсказать, испытывает ли человек боли, связанные с тепловым воздействием".

В итоге Мэки опубликовал работу с описанием эксперимента. Повлияли ли открытия на решения судов? «Нет. Меня всё время просят адвокаты, и я отвечаю, 'В суде это бессмысленно обсуждать в 2016 году, и будет бессмысленно обсуждать и в 2020-м.' Люди хотят, чтобы мы говорили, что существует объективный биомаркер наличия у человека боли. Но исследования проводятся в лабораторных условиях. Их нельзя обобщить на всю популяцию. Я сказал адвокатам 'Это слишком большое обобщение'. Не думаю, что существует достаточно клинических инструментов, чтобы в суде или в большинстве клинических случаев был доступен некий измеритель боли».

Мэки даёт разъяснение о современных представлениях о природе боли. «Теперь нам известно, что боль – это баланс между поднимающейся из тела информации и опускающимися тормозящими системами мозга. Мы называем поднимающуюся информацию „ноцицептивной“, от латинского „nocere“, что значит „причинять боль“. Это значит, что реакция сенсорной нервной системы на потенциально опасные стимулы идёт от нашей периферии, отправляет сигналы в спинной мозг и доходит до мозга с ощущением боли. Опускающиеся системы – это тормозящие, или фильтрующие, нейроны, существующие для отфильтровывания неважной информации, гасящие поднимающиеся сигналы о боли. Главная цель боли – быть мотиватором, сообщить вам о том, на что нужно обратить внимание, на чём сконцентрироваться. Когда Мартин организовывал свою болевую лабораторию, он не мог работать с двумя этими динамическими системами, а мы теперь можем».

Мэки чрезвычайно гордится своей массивной базой CHOIR – записывающей уровни терпимости боли и то, как на них влияет лечение – и дал к ней бесплатный доступ для других клиник, как к «платформе для общественной работы», сотрудничает с научно-исследовательскими медицинскими центрами по всему миру, чтобы «прилив поднимал все лодки». Но он достаточно скромен, чтобы признавать – наука не может сказать нам, где на теле находятся места, ответственные за наихудшую боль.

«На боли в спине жалуются больше всего людей, но известно, что плотность нервов выше в руках, лице, гениталиях и ступнях, чем в других местах тела. Существуют условия, в которых страдавшие от боли покончили с собой, чтобы избавиться от неё: такие, как постгерпесная невралгия, жгучее ощущение в нервах, возникающая после опоясывающего лишая, и она ужасна. Ещё бывают кластерные головные боли – некоторые пациенты задумывались о том, чтобы высверлить себе в голове дырку дрелью, лишь бы избавиться от этих болей».

Как и Ирэн Трейси, он с энтузиазмом относится к транскраниальной магнитной стимуляции («представьте, что вы подключили 9 В батарейку к скальпу»), но на вопрос о конкретных успехах отвечает рассказами о простых решениях. «На заре карьеры я концентрировался на периферийных участках, очевидных местах возникновения боли. Я занимался медицинскими вмешательствами, и некоторым людям становилось лучше, но многим это не помогало. Поэтому я начал прислушиваться к их страхам и тревогам и работать с ними, и в результате начал концентрироваться на мозге. Я заметил, что если в вашем колене защемлён нерв, то болеть может вся нога, но если применить к нему локальное обезболивающее, боль уходит».

«Ко мне как-то пришла женщина с ужасным жжением в руке. Она всегда была опухшей – она не могла терпеть прикосновения к ней, для неё они ощущались, как горелка». Мэки заметил у неё шрам от операции для избавления от кистевого туннельного синдрома. Он предположил, что в этом и был корень её проблем, и ввёл ей ботокс в это место. «Через неделю она пришла, обняла меня и сказала, 'Впервые за два года я смогла поднять своего ребёнка. Я не могла этого сделать с момента его рождения'. Опухлость исчезла. Это научило меня, что дело не только в части тела и не только в мозге. Дело в них обоих». Как же контринтуитивно такое открытие, ведь после столетий лечения болей опиатами сознание может соперничать в этом с морфином.